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Cncer gstrico INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estmago, hablamos de cncer gstrico

para referirnos a los adenocarcinomas gstricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas. En nuestro pas el cncer gstrico ocupa un importante lugar en las muertes por cncer, siendo la primera causa de muerte por cncer en hombres. En las ltimas dcadas ha habido importantes variaciones en la epidemiologa del cncer gstrico a nivel mundial y en nuestro pas, con una disminucin significativa en su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 aos) y en determinadas localizaciones (cardias y unin gastroesofgica). Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro pas el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos en la poblacin general de pacientes con cncer gstrico. La ciruga radical sigue siendo la nica opcin teraputica con intencin curativa. Adems, procedimientos quirrgicos menores pueden ser importantes en la paliacin de sntomas en pacientes con enfermedad ms avanzada.

ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme. Regiones como la sptima, sexta y RM tienen la ms alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la incidencia en nuestro pas no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes, sino ms bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. La incidencia de cncer gstrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad, pero en los ltimos aos ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 aos. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cncer gstrico. La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico. Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en gomas o expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor. Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos y los pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 aos antes.

PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4. G1: tumor bien diferenciado. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma epidmico), en pacientes de edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena. Tipo difuso Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica. Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica. 1. Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) a. Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%. b. Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%. 2. Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae. (El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms) La frecuencia de cnceres incipientes vara enormemente en diferentes series. En Japn se alcanzan cifras de 50%, gracias a polticas de diagnstico precoz, mientras que en nuestro pas estos no superan el 10% o menos. Desde el punto de vista macroscpico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentacin en diferentes tipos. Cncer incipiente

Cncer avanzado (Clasificacin segn Borrman)

La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared (figura)

La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas: hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas. La va hematgena da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn, suprarrenales,etc. Esta es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo intestinal segn Lauren. La va celmica es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.

La va linftica es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso segn Lauren y est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio superior y del tercio inferior del esfago. Adems de la diseminacin a grupos ganglionares perigstricos los tumores del fondo gstrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el anlisis de los ganglios linfticos del estmago y hacer comparables los resultados teraputicos se han creado sistemas de clasificacin y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Compartimento I Incluye los ganglios perigstricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfticos en relacin a arterias regionales, hilio heptico e hilio esplnico (grupos 7 a 12). Compartimento III Incluye los ganglios linfticos retropancreticos y de la raz mesentrica (grupos 13 -16) CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a su localizacin (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis. Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia) T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linftico regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos. Metstasis a distancia (M) Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis.

ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio II Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1,T2,T3 T4 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 N1,N2,N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Cualquier T Cualquier N M1

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de sospecha, especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer gstrico son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms incipientes. He ah la importancia de programas de deteccin precoz de la enfermedad en pases de alta incidencia como los desarrollados en Japn, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiolgicos contrastados. Esto permite la deteccin de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curacin. En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva. La forma de presentacin vara en forma importante de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros rganos. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unin gastroesofgica. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy distensible. En general consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas. Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los ms comunes son adenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un ndulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de vista clnico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de

un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara mucosa del estmago y la eventual extensin a esfago , ploro o duodeno. La incorporacin de un transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopios diseados especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga gstrica previa. En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie permite buena visualizacin del parnquima heptico en busca de metstasis y la presencia de adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes. En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plstica) puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no detectadas por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico.

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin, hemorragia masiva). En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasin en la pared mediante la endosonografa. Sin embargo, sta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones ms limitadas. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a reseccin endoscpica o laparoscpica (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas: a. Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. b. Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm.

Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos de mal pronstico obligan a una reseccin ms radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiaran de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a ciruga radical. En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a ciruga con intencin curativa (sin tumor residual). En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastsica o diseminada. En ellos el tratamiento est orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de la ciruga es lograr mrgenes de reseccin macroscpica y microscpicamente negativos (reseccin R0). Para esto se incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linftico. El lmite distal de seccin est ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El lmite proximal de seccin depende de la localizacin del tumor y de algunas caractersticas histolgicas. En ocasiones, luego de una reseccin puede haber enfermedad residual microscpica (reseccin R1) o macroscpica (reseccin R2). En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso segn la clasificacin de Lauren (aprox. 10 cm). Independiente del tipo de reseccin y del tipo histolgico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificacin y podra permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categora pN (compromiso ganglionar en el estudio histolgico) se requiere de la evaluacin de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectoma en trminos teraputicos es aun tema de controversia. Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes tcnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectoma total las tcnicas ms usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podra tener algunas ventajas metablicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos tcnicas. En los pacientes sometidos a una gastrectoma subtotal las tcnicas de reconstruccin del trnsito ms usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Para evaluar los resultados de la ciruga en pacientes con cncer gstrico hay que distinguir los resultados inmediatos en trminos de morbimortalidad , estada hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida. La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de

impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el manejo mdico de muchos de estos pacientes. En el esquema a continuacin se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a ciruga como tratamiento nico: Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en el preoperatorio (neo adyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es un motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en trminos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitirn evaluar nuevas terapias y establecer esquemas teraputicos y grupos especficos de pacientes que se beneficien de ellos.