¿LE MANDO AL OPTÓMETRA?

por María José de Luis Flores Maestra de Audición y Lenguaje y Psicopedagoga

Cuando un profesional sale de la facultad lo hace con una “base” de conocimientos que le abren las puertas al mundo laboral del ámbito para el que se ha formado, pero para todos es sabido que siempre hay que seguir formándose dado que muchas veces en la carrera vemos muchas cosas pero no se profundiza en nada o casi nada. Como maestra especialista en Audición y Lenguaje y psicopedagoga, tuve que estudiar y estudio sobre temas relacionados con las dificultades de aprendizaje, a la vez que se me advierte de la importancia del sentido del oído en el desarrollo del habla, del lenguaje y en el aprendizaje, la importancia de lo neurológico, de los procesos atencionales y de otras muchas cosas, pero echo en falta en mi formación como especialista en el ámbito de las dificultades de aprendizaje, un abordaje más profundo en temas relacionados con el sentido de la vista, que a mi parecer, se pasa por él muy “de puntillas” si lo comparamos con otros aspectos mencionados antes y, llama la atención, si tenemos en cuenta que gran parte de la información que reciben nuestros alumnos entra por la vista. La cuestión es que llevo tiempo interesándome por el tema de las dificultades de aprendizaje “asociadas” a disfunciones visuales porque observo que cada vez es más frecuente, dentro de nuestro propio ámbito de trabajo, que compañeros (orientadores, psicólogos, psicopedagogos…) recomienden acudir a un optómetra ante casos de dificultades de aprendizaje, y especialmente cuando estos se dan en el área de la lectoescritura, argumentando grandes beneficios. Tenía y sigo teniendo muchas dudas con respecto a la necesidad o no de estas y otras terapias “novedosas” en casos de dificultades de aprendizaje, pero entiendo que somos profesionales que trabajamos a diario con niños con estas características y, en algún momento, nos podemos ver en la tesitura de tener que orientar o aconsejar a una familia sobre la existencia de ciertas terapias alternativas a las convencionales, la conveniencia, o no de realizar una evaluación a través de estos medios a fin de saber si es conveniente, o no, someter a su hijo/a a una terapia de este tipo. Siempre que nos pidan opinión, claro está. Como no conozco en profundidad el tipo de actividades que se llevan a cabo en estas terapias ni conozco el funcionamiento del sistema visual a la perfección (porque no soy ni óptico ni oftalmólogo) he decidido indagar, leer opiniones y recopilar información. En esa búsqueda de información me encuentro con defensores del uso de estas terapias ante casos de dificultades de aprendizaje desde diferentes ámbitos (fundamentalmente optómetras, pero también psicólogos, psicopedagogos, maestros, algún logopeda, algún que otro pediatra, alguna enfermera, algún oftalmólogo..), al

igual que con otros escépticos (oftalmólogos, neurólogos, neuropediatras, pediatras, psicólogos, algún logopeda…) Estas líneas son únicamente una reflexión personal, por lo que antes de empezar quiero dejar claro que este escrito no es en ningún caso una manifestación en contra del trabajo que desempeñan los optómetras, trabajo que por otro lado, considero que puede ser de gran ayuda en algunos casos que, detallaré más adelante. Y aprovecho desde ya para pedir disculpas si alguno de mis comentarios provoca alguna suspicacia, puesto que entiendo que este tema es un tanto controvertido, a la vez que asumo que tras la publicación de este escrito me puede caer “la del pulpo” por aquellos que defienden este tipo de intervenciones. Días atrás una compañera nos preguntaba si conocíamos algún optómetra porque a un conocido (niño/a) le habían dicho que tenía lateralidad cruzada y, en consecuencia, debía acudir a uno de estos especialistas. El concepto de lateralidad cruzada nos resulta familiar cuando trabajamos con alumnos con dificultades de aprendizaje. Hay quienes consideran que una mala lateralización o una lateralización no homogénea da como resultado dificultades de aprendizaje y otros que no ven esta condición como determinante. Indagando me encontré con un artículo escrito por un oftalmólogo que cuestiona el concepto de lateralidad cruzada y fundamenta su idea en que en individuos que no tienen problemas visuales (estrabismos, ambliopías o diferencias importantes de graduación sin detectar, entre otros) no existe dominancia ocular puesto que ambos ojos trabajan a la vez y es “nuestro cerebro el que, a la hora de integrar la imagen, decide fusionar, anular o dominar la información de forma selectiva y para cada minúsculo punto de nuestro campo visual”, y sostiene que “eso cambia a cada instante”. Cuestiona también la validez y eficacia de los test que se utilizan para valorar esa dominancia ocular puesto que en ellos la persona se ve “obligada” a elegir con qué ojo mirar, ya que no es posible mirar con los dos a la vez (1). Algunos optómetras por su parte, cuestionan estas afirmaciones comentando que ellos sí que encuentran en sus consultas esa dominancia ocular, basándose en distintos métodos de evaluación donde observan la dominancia motora, sensorial y direccional. Tras contrastar muchas fuentes y variados argumentos no he encontrado un consenso sobre si realmente existe esa dominancia ocular que explicaría algunos casos de lateralidad cruzada cuando no hay problemas visuales como ojo vago, estrabismos…etc. De hecho visitando algunos foros de optometría me encuentro, sorprendentemente, con que no existe consenso ni entre los propios optómetras. De igual modo que tampoco existe acuerdo sobre si hay que trabajar para cambiar esa lateralidad ocular cuando esta no coincide con la lateralidad manual (2, 3 y 4). Asomándome a nuestro propio ámbito me encuentro con que en una de las opiniones consultamente (concretamente en el blog del orientador Juan Cruz Ripoll) se expone lo siguiente (5): - Es dudoso que los problemas de lateralidad produzcan dificultades de rendimiento escolar.

Se abusa de la etiqueta “lateralidad cruzada”, aplicándola a campos donde es bastante forzado establecer que existe una dominancia (ojo y, sobre todo, oído). - No hay pruebas de que las intervenciones para solucionar los problemas de lateralidad cruzada produzcan mejoras en el rendimiento escolar. Mientras, por contra, en la red existe gran cantidad de información donde se atribuye una gran influencia negativa de la lateralidad cruzada sobre el rendimiento de nuestros alumnos. En mi opinión, la lateralidad cruzada por sí misma no tiene por qué ser un problema. Hay niños con lateralidad cruzada que no tienen ningún problema en los aprendizajes, hay otros que no tienen lateralidad cruzada y tienen dificultades de aprendizaje y hay otros que tienen dificultades de aprendizaje y tienen lateralidad cruzada pero sus problemas no son sólo achacables a esa supuesta lateralidad cruzada. Hay, en definitiva, para todos los gustos. Existen otros trastornos como la dislexia o el TDAH ante los que se recomiendan este tipo de terapias asegurando “que les vienen muy bien” y que se obtienen muy buenos resultados, pero no he encontrado artículos en los que aparezcan estudios científicos que concluyan que estas técnicas sean útiles a la larga. Durante estos días he leído afirmaciones de optómetras como que “el 73% de los niños con dificultades de aprendizaje tienen un problema visual” o “muchas veces la dislexia está relacionada con una limitación de la calidad visual del paciente que con terapia visual se soluciona”, mientras, otros exponen en su blog testimonios de padres de niños que resultaban estar casualmente “mal diagnosticados” con dislexia o TDAH y todos ellos resultan no ser tales y que sin embargo si tienen un problema visual que no se ha detectado (¿¿¿???) (6). Esta última circunstancia es la que más me preocupa, porque si bien en mi opinión reconozco que el TDAH puede estar sobrediagnosticado y, en ocasiones, se emite este diagnóstico muy a la ligera, creo que no es tan fácil “confundir” un cuadro como el TDAH con los síntomas de desatención que pudiera manifestar un alumno por tener una disfunción visual, y lo mismo ocurre con la dislexia. Si es cierto que, como estos profesionales sostienen, desde nuestro propio ámbito de trabajo a la hora de diagnosticar se “confunden” ambas problemáticas con otras dificultades de origen visual, creo debemos reflexionar seriamente. Cuando un niño tiene un problema de origen visual no podemos hablar ni de dislexia primaria ni de TDAH y por tanto no termino de entender muy bien la entrada en escena de un optómetra en la intervención con alumnos que tienen estas dificultades de aprendizaje. Otra cosa es que el niño además de TDAH o dislexia tenga casualmente una disfunción visual que deba tratarse, entendiendo ambas entidades problemas independientes aunque puedan coexistir. Podemos aceptar que un problema visual puede hacer al niño rendir por debajo de su grupo de iguales, pero este no causa ni TDAH ni dislexia, ni todos los niños con TDAH o dislexia tienen que tener necesariamente un problema visual. Por tanto, si un niño presenta un cuadro de dislexia, TDAH u otro problema y además tiene una disfunción visual, si va al optómetra, irá a tratarse de esa disfunción visual y no del TDAH, dislexia, autismo…etc.

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Al hablar del funcionamiento visual tenemos que tener muy presente que un niño puede tener unos ojos perfectamente sanos y alcanzar en las pruebas de agudeza visual un 100% de visión, o no tener problemas refractivos (hipermetropías, miopías, astigmatismos) pero existen otro tipo de problemas que sí que pueden condicionar los aprendizajes (o no) y ante los que puede ser beneficioso una estimulación a nivel visual para que el niño aprenda estrategias que permitan compensar sus dificultades, aprenda a hacer un uso eficaz de su sistema visual (en la medida de sus posibilidades) y así minimizar las dificultades y el esfuerzo para acceder a los aprendizajes. Estas dificultades a las que hago referencia tienen que ver con problemas de convergencia, problemas de binocularidad, problemas de acomodación y problemas oculomotores. Aquí si veo bien el trabajo del optómetra, pero con matices, y me explico: Si el niño tiene un bajo rendimiento escolar y se demuestra que “sólo” tiene un problema visual que se puede tratar con terapia visual, de acuerdo, el trabajo es competencia exclusiva de un optómetra, y una vez tratado el problema, las dificultades que este estuviera provocando desaparecerán o se reducirán, o no, según el caso y el tipo de problema. Si el niño tiene dislexia, TDAH u otra condición y además un problema visual (que tenga un problema de rendimiento/eficacia visual no excluye necesariamente otros diagnósticos psicopedagógicos). En estos casos la intervención ha de ser multidisciplinar, es decir, no servirá de mucho el trabajo de un optómetra si no hay otro profesional del ámbito de las dificultades de aprendizaje (psicólogo, psicopedagogo…) que trabaje de forma paralela con ese niño en los procesos neuropsicológicos y cognitivos implicados en el aprendizaje.

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Discrepo enérgicamente de afirmaciones como (cito textualmente a través de algunos tweets de optómetras) “Muchas veces la dislexia está relacionada con una limitación de la calidad visual del paciente que con terapia visual se soluciona” o “Los problemas de rendimiento visual van asociados a hiperactividad y/o déficit de atención” o “La terapia visual puede mejorar problemas de aprendizaje”, “La dislexia en muchas ocasiones viene causada por problemas binoculares”, “un problema oculomotor se podría confundir con dislexia” por citar algunas (7), porque una cosa es que pueda existir cierta comorbilidad en un porcentaje más o menos elevado de casos (lo desconozco y por tanto no lo discuto), es decir, niños con dislexia que además tienen un problema de rendimiento/eficacia visual o niños con TDAH que además tengan un problema de rendimiento/eficacia visual, y otra cosa decir que la dislexia y el TDAH son consecuencia de un problema visual, “vender” sus terapias como una “alternativa” a la medicación (8 y 9) y que algunos se “atrevan” a cuestionar la “existencia”· de estas patologías o un diagnóstico de otro profesional de otra disciplina, en la que las dificultades de aprendizaje es su especialidad. Algunos incluso “cuestionan” la forma en la que se evalúa desde el ámbito psicopedagógico a los niños con dificultades de aprendizaje y/o del desarrollo y las pruebas que se utilizan para ello (10). En relación a esto último, me choca especialmente el hecho de que se cuestionen los criterios diagnósticos del DSM IV o V para el TDAH (11), por ejemplo, o como he citado anteriormente las propias pruebas psicopedagógicas. No seré yo la que

defienda “a capa y espada” estos criterios diagnósticos ni las pruebas psicopedagógicas, porque efectivamente, si nos “sentáramos” a hablar de ello, encontraríamos muchos aspectos cuestionables de ambos instrumentos, pero lo peligroso es que se eche por tierra la validez o fiabilidad de nuestra forma de proceder por un colectivo que, en principio, tiene una formación “discutible” en aspectos neuropsicológicos, psicopedagógicos (pruebas incluidas) y del desarrollo infantil y cognitivo. No digo, ni mucho menos, que esto lo haga todo un colectivo de profesionales como son los optómetras bien formados y que trabajan con ética profesional y a conciencia para conseguir la calidad visual de los pacientes que tratan. Sólo expongo algunas de las cosas que me he ido encontrando y que me han hecho pensar mucho y ante las que debemos estar alerta. Cierto es que antes de diagnosticar cualquier dificultad de aprendizaje se deben descartar problemas sensoriales (visuales y auditivos), pero además hay que saber que hay una serie de síntomas que pueden hacernos pensar que pueda haber un problema visual y que cuando hacemos una evaluación psicopedagógica deberíamos observar y preguntar a la familia: tales como si el niño se queja de dolor de cabeza, tiene ojos rojos tras esfuerzo visual, se tumba sobre la mesa, le molesta la luz, parpadea en exceso, se queja de que le escocen los ojos, afirma que se “mueven” las letras, adopta posturas corporales anómalas, se queja de visión borrosa, se frota los ojos, guiña los ojos, cierra o se tapa un ojo cuando trabaja de cerca, sólo es capaz de leer durante cortos periodos de tiempo, sujeta las cosas muy cerca, mueve la cabeza cuando lee, se pierde en el texto, sigue con el dedo al leer, mueve los labios cuando lee, se queja de visión doble, se marea… Y si hay un número amplio de respuestas positivas yo mandaría primero al oftalmólogo y luego ya si es necesario al optómetra, porque por otro lado, yo me pregunto: ¿somos nosotros los que debemos mandar al optómetra, o debe ser el oftalmólogo el encargado previa valoración? Algunos optómetras lo tienen claro y afirman que los oftalmólogos “sólo” evalúan la agudeza visual y descartan enfermedades oculares, mientras que ellos estudian cómo un individuo usa su sistema visual y si lo hace correctamente. Yo no lo tengo tan claro porque muchos de las alteraciones que ellos dicen observar en sus evaluaciones (estrabismo, ojo vago, problemas de acomodación/enfoque, problemas oculomotores….) pueden ser detectadas por un oftalmólogo y están perfectamente capacitados para ello. Claro, eso si, eso va a depender del oftalmólogo o del optómetra con que uno se encuentre…., pero como todo en la vida… Otros aspectos que abordan los optómetras comportamentales en sus programas terapéuticos tienen que ver con los reflejos primitivos. Todos nosotros sabemos que los reflejos primitivos son aquellos movimientos involuntarios y automáticos, que son imprescindibles para la supervivencia del recién nacido y estos van siendo integrados a medida que el bebé crece, pues bien, los profesionales que se dedican a la terapia visual defienden que si estos reflejos no se integran debidamente ocasionan en el niño inquietud motora, dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura, problemas para controlar esfínteres, escaso desarrollo de la motricidad fina y gruesa, entre otros. Efectivamente si un niño presenta signos de no haber integrado correctamente los reflejos primitivos es indicativo de que algo no funciona

bien y por tanto puede acarrear consecuencias de distinta índole si no se trata, si bien me vuelven a surgir algunos interrogantes, ¿es tan alto, como aseguran, el porcentaje de niños diagnosticados con dislexia o TDAH que no tienen integrados los reflejos primitivos?, ¿es tan fácil como dicen “confundir” un cuadro de dislexia o TDAH con una falta de integración de los reflejos?, ¿pueden ser ambas entidades independientes aunque coexistan?, ¿son los optómetras los encargados de evaluar este aspecto, o un neurólogo?, ¿deben los optómetras llevar a cabo programas terapéuticos que tengan como objetivo integrar los reflejos que aún no lo están?, ¿qué tienen que decir al respecto los psicomotricistas, tienen algún papel en este sentido?. Creo que ante cualquier problema que manifieste un alumno la evaluación debe ser multidisciplinar y a conciencia, lo que dará como resultado un profundo conocimiento de la naturaleza de la dificultad para saber si esta es causa o consecuencia. En caso de que la dificultad tenga un origen visual o en los reflejos primitivos debemos valorar qué problemas están ocasionando y, en consecuencia, el tipo o los tipos de terapia que el alumno necesita. Con este escrito hago pública una opinión y reflexión personal. No pretendo estar en posesión absoluta de la verdad, ni convencer a nadie con mis palabras. Cada uno es libre de obrar según su criterio, válido como cualquier otro, y con sus razones para hacerlo. Aporto algunos enlaces de sitios consultados para aquel que le interese. Por supuesto, es una pequeña muestra dentro del amplio abanico de sitios que se pueden consultar. Dicho esto, sí que me gustaría conocer vuestra opinión sobre el tema (no sobre lo que yo opino) y vuestras experiencias en este sentido, si es que las habéis tenido.

Enlaces citados en el texto:
1. “Lateralidad cruzada” (Ocularis, 20-09-2010): http://ocularis.es/blog/?p=536 2. “Foro Conferencia sobre dominancia ocular” (2010) http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=63&t=3399 3. “Foro Conferencia sobre dominancia ocular” (2010) http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=63&t=1704 4. “Foro Búsqueda Información Científica Lateralidad” (2013) http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=4&t=12542 5. “El mito de la lateralidad” (Juan Cruz Ripoll, 10-10-2013) https://educaciontdah.wordpress.com/2013/10/10/el-mito-de-la-lateralidad/ 6. “TDAH o alta capacidad: la aventura de un diagnóstico” (9-1-2011) http://visionyaprendizaje.blogspot.com.es/2010/12/testimonio-tdah-o-alta-capacidadla.html 7. Algunos ejemplos de Tweets que he encontrado recientemente.  @pvergarag: “El 73% de los niños con problemas de aprendizaje tienen un problema visual.”  @terapeutavisual: “Muchas veces la dislexia está relacionada con una limitación de la calidad visual del paciente que con terapia visual se soluciona”  @confort_vision: “Los problemas de rendimiento visual van asociados a hiperactividad y/o déficit de atención”.  @terapeutavisual: “La terapia visual puede mejorar problemas de aprendizaje”.  @terapeutavisual: “La dislexia en muchas ocasiones viene causada por problemas binoculares”  @terapeutavisual: “Un problema oculomotor se podría confundir con dislexia” 8. ¿"TDA"? : ¿Medicar o terapia optométrica comportamental? (6-2-2013): http://www.visionyaprendizaje.blogspot.com.es/2013/02/tda-medicar-o-terapiaoptometrica.html 9. “Foro Efectos Oculares Tratamiento TDAH” (2011): http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=63&t=5818 10. “Pruebas de evaluación” (4-06-2013): http://aprendizajeyvision.wordpress.com/2013/06/04/pruebas-de-evaluacion/ 11. “¿Déficit de atención con hiperactividad o problema visual?” (4-4-2011): http://pensandovisualmente.blogspot.com.es/2011/04/deficit-de-atencion-conhiperactividad.html

Otros enlaces consultados:
1. Anna Sans Feito (2012) ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Edebe. 2. Algunos enlaces sobre la Terapia visual: http://ocularis.es/blog/?p=642 http://www.clinicadyto.com/2011/ejercicios-optometria-ninos/ http://www.saludocular.com/node/46 3. Evidencias científicas, terapia visual para el tratamiento de problemas de lectura: http://clbe.wordpress.com/2011/12/19/falta-de-evidencias-sobre-la- terapia-visual-parael-tratamiento-de-problemas-de-lectura/ 4. Problemas de aprendizaje: http://neurologo-pediatra.blogspot.com.es/2013/03/problemas-de-aprendizaje-dislexiay.html http://www.cverges.com/enfermedades/problemas-del-aprendizaje.htm http://drgarcia-tornel.blogspot.com.es/2011/04/dislexia-y-trastornos-de-la-vision.html 5. Sobre terapias pseudocientíficas: http://www.conducta.org/articulos/terapias_pseudo.htm http://www.opticos-optometristas.com/foro/viewtopic.php?f=1&t=12654 http://tubiologia.wordpress.com/2012/01/22/tratando-a-un-dislexico-con-pseudocienciao-de-como-partirle-la-cabeza-con-un-martillo/ http://autismodiario.org/2013/12/03/autismo-curas-milagrosas-y-los-presuntos-culpables/ *************************************************************************** Puedes encontrarme en Linkedin (María https://twitter.com/Marijosedlf

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