LE MANDO AL OPTMETRA?

por Mara Jos de Luis Flores Maestra de Audicin y Lenguaje y Psicopedagoga

Cuando un profesional sale de la facultad lo hace con una base de conocimientos que le abren las puertas al mundo laboral del mbito para el que se ha formado, pero para todos es sabido que siempre hay que seguir formndose dado que muchas veces en la carrera vemos muchas cosas pero no se profundiza en nada o casi nada. Como maestra especialista en Audicin y Lenguaje y psicopedagoga, tuve que estudiar y estudio sobre temas relacionados con las dificultades de aprendizaje, a la vez que se me advierte de la importancia del sentido del odo en el desarrollo del habla, del lenguaje y en el aprendizaje, la importancia de lo neurolgico, de los procesos atencionales y de otras muchas cosas, pero echo en falta en mi formacin como especialista en el mbito de las dificultades de aprendizaje, un abordaje ms profundo en temas relacionados con el sentido de la vista, que a mi parecer, se pasa por l muy de puntillas si lo comparamos con otros aspectos mencionados antes y, llama la atencin, si tenemos en cuenta que gran parte de la informacin que reciben nuestros alumnos entra por la vista. La cuestin es que llevo tiempo interesndome por el tema de las dificultades de aprendizaje asociadas a disfunciones visuales porque observo que cada vez es ms frecuente, dentro de nuestro propio mbito de trabajo, que compaeros (orientadores, psiclogos, psicopedagogos) recomienden acudir a un optmetra ante casos de dificultades de aprendizaje, y especialmente cuando estos se dan en el rea de la lectoescritura, argumentando grandes beneficios. Tena y sigo teniendo muchas dudas con respecto a la necesidad o no de estas y otras terapias novedosas en casos de dificultades de aprendizaje, pero entiendo que somos profesionales que trabajamos a diario con nios con estas caractersticas y, en algn momento, nos podemos ver en la tesitura de tener que orientar o aconsejar a una familia sobre la existencia de ciertas terapias alternativas a las convencionales, la conveniencia, o no de realizar una evaluacin a travs de estos medios a fin de saber si es conveniente, o no, someter a su hijo/a a una terapia de este tipo. Siempre que nos pidan opinin, claro est. Como no conozco en profundidad el tipo de actividades que se llevan a cabo en estas terapias ni conozco el funcionamiento del sistema visual a la perfeccin (porque no soy ni ptico ni oftalmlogo) he decidido indagar, leer opiniones y recopilar informacin. En esa bsqueda de informacin me encuentro con defensores del uso de estas terapias ante casos de dificultades de aprendizaje desde diferentes mbitos (fundamentalmente optmetras, pero tambin psiclogos, psicopedagogos, maestros, algn logopeda, algn que otro pediatra, alguna enfermera, algn oftalmlogo..), al

igual que con otros escpticos (oftalmlogos, neurlogos, neuropediatras, pediatras, psiclogos, algn logopeda) Estas lneas son nicamente una reflexin personal, por lo que antes de empezar quiero dejar claro que este escrito no es en ningn caso una manifestacin en contra del trabajo que desempean los optmetras, trabajo que por otro lado, considero que puede ser de gran ayuda en algunos casos que, detallar ms adelante. Y aprovecho desde ya para pedir disculpas si alguno de mis comentarios provoca alguna suspicacia, puesto que entiendo que este tema es un tanto controvertido, a la vez que asumo que tras la publicacin de este escrito me puede caer la del pulpo por aquellos que defienden este tipo de intervenciones. Das atrs una compaera nos preguntaba si conocamos algn optmetra porque a un conocido (nio/a) le haban dicho que tena lateralidad cruzada y, en consecuencia, deba acudir a uno de estos especialistas. El concepto de lateralidad cruzada nos resulta familiar cuando trabajamos con alumnos con dificultades de aprendizaje. Hay quienes consideran que una mala lateralizacin o una lateralizacin no homognea da como resultado dificultades de aprendizaje y otros que no ven esta condicin como determinante. Indagando me encontr con un artculo escrito por un oftalmlogo que cuestiona el concepto de lateralidad cruzada y fundamenta su idea en que en individuos que no tienen problemas visuales (estrabismos, ambliopas o diferencias importantes de graduacin sin detectar, entre otros) no existe dominancia ocular puesto que ambos ojos trabajan a la vez y es nuestro cerebro el que, a la hora de integrar la imagen, decide fusionar, anular o dominar la informacin de forma selectiva y para cada minsculo punto de nuestro campo visual, y sostiene que eso cambia a cada instante. Cuestiona tambin la validez y eficacia de los test que se utilizan para valorar esa dominancia ocular puesto que en ellos la persona se ve obligada a elegir con qu ojo mirar, ya que no es posible mirar con los dos a la vez (1). Algunos optmetras por su parte, cuestionan estas afirmaciones comentando que ellos s que encuentran en sus consultas esa dominancia ocular, basndose en distintos mtodos de evaluacin donde observan la dominancia motora, sensorial y direccional. Tras contrastar muchas fuentes y variados argumentos no he encontrado un consenso sobre si realmente existe esa dominancia ocular que explicara algunos casos de lateralidad cruzada cuando no hay problemas visuales como ojo vago, estrabismosetc. De hecho visitando algunos foros de optometra me encuentro, sorprendentemente, con que no existe consenso ni entre los propios optmetras. De igual modo que tampoco existe acuerdo sobre si hay que trabajar para cambiar esa lateralidad ocular cuando esta no coincide con la lateralidad manual (2, 3 y 4). Asomndome a nuestro propio mbito me encuentro con que en una de las opiniones consultamente (concretamente en el blog del orientador Juan Cruz Ripoll) se expone lo siguiente (5): - Es dudoso que los problemas de lateralidad produzcan dificultades de rendimiento escolar.

Se abusa de la etiqueta lateralidad cruzada, aplicndola a campos donde es bastante forzado establecer que existe una dominancia (ojo y, sobre todo, odo). - No hay pruebas de que las intervenciones para solucionar los problemas de lateralidad cruzada produzcan mejoras en el rendimiento escolar. Mientras, por contra, en la red existe gran cantidad de informacin donde se atribuye una gran influencia negativa de la lateralidad cruzada sobre el rendimiento de nuestros alumnos. En mi opinin, la lateralidad cruzada por s misma no tiene por qu ser un problema. Hay nios con lateralidad cruzada que no tienen ningn problema en los aprendizajes, hay otros que no tienen lateralidad cruzada y tienen dificultades de aprendizaje y hay otros que tienen dificultades de aprendizaje y tienen lateralidad cruzada pero sus problemas no son slo achacables a esa supuesta lateralidad cruzada. Hay, en definitiva, para todos los gustos. Existen otros trastornos como la dislexia o el TDAH ante los que se recomiendan este tipo de terapias asegurando que les vienen muy bien y que se obtienen muy buenos resultados, pero no he encontrado artculos en los que aparezcan estudios cientficos que concluyan que estas tcnicas sean tiles a la larga. Durante estos das he ledo afirmaciones de optmetras como que el 73% de los nios con dificultades de aprendizaje tienen un problema visual o muchas veces la dislexia est relacionada con una limitacin de la calidad visual del paciente que con terapia visual se soluciona, mientras, otros exponen en su blog testimonios de padres de nios que resultaban estar casualmente mal diagnosticados con dislexia o TDAH y todos ellos resultan no ser tales y que sin embargo si tienen un problema visual que no se ha detectado (???) (6). Esta ltima circunstancia es la que ms me preocupa, porque si bien en mi opinin reconozco que el TDAH puede estar sobrediagnosticado y, en ocasiones, se emite este diagnstico muy a la ligera, creo que no es tan fcil confundir un cuadro como el TDAH con los sntomas de desatencin que pudiera manifestar un alumno por tener una disfuncin visual, y lo mismo ocurre con la dislexia. Si es cierto que, como estos profesionales sostienen, desde nuestro propio mbito de trabajo a la hora de diagnosticar se confunden ambas problemticas con otras dificultades de origen visual, creo debemos reflexionar seriamente. Cuando un nio tiene un problema de origen visual no podemos hablar ni de dislexia primaria ni de TDAH y por tanto no termino de entender muy bien la entrada en escena de un optmetra en la intervencin con alumnos que tienen estas dificultades de aprendizaje. Otra cosa es que el nio adems de TDAH o dislexia tenga casualmente una disfuncin visual que deba tratarse, entendiendo ambas entidades problemas independientes aunque puedan coexistir. Podemos aceptar que un problema visual puede hacer al nio rendir por debajo de su grupo de iguales, pero este no causa ni TDAH ni dislexia, ni todos los nios con TDAH o dislexia tienen que tener necesariamente un problema visual. Por tanto, si un nio presenta un cuadro de dislexia, TDAH u otro problema y adems tiene una disfuncin visual, si va al optmetra, ir a tratarse de esa disfuncin visual y no del TDAH, dislexia, autismoetc.

Al hablar del funcionamiento visual tenemos que tener muy presente que un nio puede tener unos ojos perfectamente sanos y alcanzar en las pruebas de agudeza visual un 100% de visin, o no tener problemas refractivos (hipermetropas, miopas, astigmatismos) pero existen otro tipo de problemas que s que pueden condicionar los aprendizajes (o no) y ante los que puede ser beneficioso una estimulacin a nivel visual para que el nio aprenda estrategias que permitan compensar sus dificultades, aprenda a hacer un uso eficaz de su sistema visual (en la medida de sus posibilidades) y as minimizar las dificultades y el esfuerzo para acceder a los aprendizajes. Estas dificultades a las que hago referencia tienen que ver con problemas de convergencia, problemas de binocularidad, problemas de acomodacin y problemas oculomotores. Aqu si veo bien el trabajo del optmetra, pero con matices, y me explico: Si el nio tiene un bajo rendimiento escolar y se demuestra que slo tiene un problema visual que se puede tratar con terapia visual, de acuerdo, el trabajo es competencia exclusiva de un optmetra, y una vez tratado el problema, las dificultades que este estuviera provocando desaparecern o se reducirn, o no, segn el caso y el tipo de problema. Si el nio tiene dislexia, TDAH u otra condicin y adems un problema visual (que tenga un problema de rendimiento/eficacia visual no excluye necesariamente otros diagnsticos psicopedaggicos). En estos casos la intervencin ha de ser multidisciplinar, es decir, no servir de mucho el trabajo de un optmetra si no hay otro profesional del mbito de las dificultades de aprendizaje (psiclogo, psicopedagogo) que trabaje de forma paralela con ese nio en los procesos neuropsicolgicos y cognitivos implicados en el aprendizaje.

Discrepo enrgicamente de afirmaciones como (cito textualmente a travs de algunos tweets de optmetras) Muchas veces la dislexia est relacionada con una limitacin de la calidad visual del paciente que con terapia visual se soluciona o Los problemas de rendimiento visual van asociados a hiperactividad y/o dficit de atencin o La terapia visual puede mejorar problemas de aprendizaje, La dislexia en muchas ocasiones viene causada por problemas binoculares, un problema oculomotor se podra confundir con dislexia por citar algunas (7), porque una cosa es que pueda existir cierta comorbilidad en un porcentaje ms o menos elevado de casos (lo desconozco y por tanto no lo discuto), es decir, nios con dislexia que adems tienen un problema de rendimiento/eficacia visual o nios con TDAH que adems tengan un problema de rendimiento/eficacia visual, y otra cosa decir que la dislexia y el TDAH son consecuencia de un problema visual, vender sus terapias como una alternativa a la medicacin (8 y 9) y que algunos se atrevan a cuestionar la existencia de estas patologas o un diagnstico de otro profesional de otra disciplina, en la que las dificultades de aprendizaje es su especialidad. Algunos incluso cuestionan la forma en la que se evala desde el mbito psicopedaggico a los nios con dificultades de aprendizaje y/o del desarrollo y las pruebas que se utilizan para ello (10). En relacin a esto ltimo, me choca especialmente el hecho de que se cuestionen los criterios diagnsticos del DSM IV o V para el TDAH (11), por ejemplo, o como he citado anteriormente las propias pruebas psicopedaggicas. No ser yo la que

defienda a capa y espada estos criterios diagnsticos ni las pruebas psicopedaggicas, porque efectivamente, si nos sentramos a hablar de ello, encontraramos muchos aspectos cuestionables de ambos instrumentos, pero lo peligroso es que se eche por tierra la validez o fiabilidad de nuestra forma de proceder por un colectivo que, en principio, tiene una formacin discutible en aspectos neuropsicolgicos, psicopedaggicos (pruebas incluidas) y del desarrollo infantil y cognitivo. No digo, ni mucho menos, que esto lo haga todo un colectivo de profesionales como son los optmetras bien formados y que trabajan con tica profesional y a conciencia para conseguir la calidad visual de los pacientes que tratan. Slo expongo algunas de las cosas que me he ido encontrando y que me han hecho pensar mucho y ante las que debemos estar alerta. Cierto es que antes de diagnosticar cualquier dificultad de aprendizaje se deben descartar problemas sensoriales (visuales y auditivos), pero adems hay que saber que hay una serie de sntomas que pueden hacernos pensar que pueda haber un problema visual y que cuando hacemos una evaluacin psicopedaggica deberamos observar y preguntar a la familia: tales como si el nio se queja de dolor de cabeza, tiene ojos rojos tras esfuerzo visual, se tumba sobre la mesa, le molesta la luz, parpadea en exceso, se queja de que le escocen los ojos, afirma que se mueven las letras, adopta posturas corporales anmalas, se queja de visin borrosa, se frota los ojos, guia los ojos, cierra o se tapa un ojo cuando trabaja de cerca, slo es capaz de leer durante cortos periodos de tiempo, sujeta las cosas muy cerca, mueve la cabeza cuando lee, se pierde en el texto, sigue con el dedo al leer, mueve los labios cuando lee, se queja de visin doble, se marea Y si hay un nmero amplio de respuestas positivas yo mandara primero al oftalmlogo y luego ya si es necesario al optmetra, porque por otro lado, yo me pregunto: somos nosotros los que debemos mandar al optmetra, o debe ser el oftalmlogo el encargado previa valoracin? Algunos optmetras lo tienen claro y afirman que los oftalmlogos slo evalan la agudeza visual y descartan enfermedades oculares, mientras que ellos estudian cmo un individuo usa su sistema visual y si lo hace correctamente. Yo no lo tengo tan claro porque muchos de las alteraciones que ellos dicen observar en sus evaluaciones (estrabismo, ojo vago, problemas de acomodacin/enfoque, problemas oculomotores.) pueden ser detectadas por un oftalmlogo y estn perfectamente capacitados para ello. Claro, eso si, eso va a depender del oftalmlogo o del optmetra con que uno se encuentre., pero como todo en la vida Otros aspectos que abordan los optmetras comportamentales en sus programas teraputicos tienen que ver con los reflejos primitivos. Todos nosotros sabemos que los reflejos primitivos son aquellos movimientos involuntarios y automticos, que son imprescindibles para la supervivencia del recin nacido y estos van siendo integrados a medida que el beb crece, pues bien, los profesionales que se dedican a la terapia visual defienden que si estos reflejos no se integran debidamente ocasionan en el nio inquietud motora, dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura, problemas para controlar esfnteres, escaso desarrollo de la motricidad fina y gruesa, entre otros. Efectivamente si un nio presenta signos de no haber integrado correctamente los reflejos primitivos es indicativo de que algo no funciona

bien y por tanto puede acarrear consecuencias de distinta ndole si no se trata, si bien me vuelven a surgir algunos interrogantes, es tan alto, como aseguran, el porcentaje de nios diagnosticados con dislexia o TDAH que no tienen integrados los reflejos primitivos?, es tan fcil como dicen confundir un cuadro de dislexia o TDAH con una falta de integracin de los reflejos?, pueden ser ambas entidades independientes aunque coexistan?, son los optmetras los encargados de evaluar este aspecto, o un neurlogo?, deben los optmetras llevar a cabo programas teraputicos que tengan como objetivo integrar los reflejos que an no lo estn?, qu tienen que decir al respecto los psicomotricistas, tienen algn papel en este sentido?. Creo que ante cualquier problema que manifieste un alumno la evaluacin debe ser multidisciplinar y a conciencia, lo que dar como resultado un profundo conocimiento de la naturaleza de la dificultad para saber si esta es causa o consecuencia. En caso de que la dificultad tenga un origen visual o en los reflejos primitivos debemos valorar qu problemas estn ocasionando y, en consecuencia, el tipo o los tipos de terapia que el alumno necesita. Con este escrito hago pblica una opinin y reflexin personal. No pretendo estar en posesin absoluta de la verdad, ni convencer a nadie con mis palabras. Cada uno es libre de obrar segn su criterio, vlido como cualquier otro, y con sus razones para hacerlo. Aporto algunos enlaces de sitios consultados para aquel que le interese. Por supuesto, es una pequea muestra dentro del amplio abanico de sitios que se pueden consultar. Dicho esto, s que me gustara conocer vuestra opinin sobre el tema (no sobre lo que yo opino) y vuestras experiencias en este sentido, si es que las habis tenido.

Enlaces citados en el texto:

1. Lateralidad cruzada (Ocularis, 20-09-2010): http://ocularis.es/blog/?p=536 2. Foro Conferencia sobre dominancia ocular (2010) http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=63&t=3399 3. Foro Conferencia sobre dominancia ocular (2010) http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=63&t=1704 4. Foro Bsqueda Informacin Cientfica Lateralidad (2013) http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=4&t=12542 5. El mito de la lateralidad (Juan Cruz Ripoll, 10-10-2013) https://educaciontdah.wordpress.com/2013/10/10/el-mito-de-la-lateralidad/ 6. TDAH o alta capacidad: la aventura de un diagnstico (9-1-2011) http://visionyaprendizaje.blogspot.com.es/2010/12/testimonio-tdah-o-alta-capacidadla.html 7. Algunos ejemplos de Tweets que he encontrado recientemente. @pvergarag: El 73% de los nios con problemas de aprendizaje tienen un problema visual. @terapeutavisual: Muchas veces la dislexia est relacionada con una limitacin de la calidad visual del paciente que con terapia visual se soluciona @confort_vision: Los problemas de rendimiento visual van asociados a hiperactividad y/o dficit de atencin. @terapeutavisual: La terapia visual puede mejorar problemas de aprendizaje. @terapeutavisual: La dislexia en muchas ocasiones viene causada por problemas binoculares @terapeutavisual: Un problema oculomotor se podra confundir con dislexia 8. "TDA"? : Medicar o terapia optomtrica comportamental? (6-2-2013): http://www.visionyaprendizaje.blogspot.com.es/2013/02/tda-medicar-o-terapiaoptometrica.html 9. Foro Efectos Oculares Tratamiento TDAH (2011): http://www.opticosoptometristas.com/foro/viewtopic.php?f=63&t=5818 10. Pruebas de evaluacin (4-06-2013): http://aprendizajeyvision.wordpress.com/2013/06/04/pruebas-de-evaluacion/ 11. Dficit de atencin con hiperactividad o problema visual? (4-4-2011): http://pensandovisualmente.blogspot.com.es/2011/04/deficit-de-atencion-conhiperactividad.html

Otros enlaces consultados:

1. Anna Sans Feito (2012) Por qu me cuesta tanto aprender? Edebe. 2. Algunos enlaces sobre la Terapia visual: http://ocularis.es/blog/?p=642 http://www.clinicadyto.com/2011/ejercicios-optometria-ninos/ http://www.saludocular.com/node/46 3. Evidencias cientficas, terapia visual para el tratamiento de problemas de lectura: http://clbe.wordpress.com/2011/12/19/falta-de-evidencias-sobre-la- terapia-visual-parael-tratamiento-de-problemas-de-lectura/ 4. Problemas de aprendizaje: http://neurologo-pediatra.blogspot.com.es/2013/03/problemas-de-aprendizaje-dislexiay.html http://www.cverges.com/enfermedades/problemas-del-aprendizaje.htm http://drgarcia-tornel.blogspot.com.es/2011/04/dislexia-y-trastornos-de-la-vision.html 5. Sobre terapias pseudocientficas: http://www.conducta.org/articulos/terapias_pseudo.htm http://www.opticos-optometristas.com/foro/viewtopic.php?f=1&t=12654 http://tubiologia.wordpress.com/2012/01/22/tratando-a-un-dislexico-con-pseudocienciao-de-como-partirle-la-cabeza-con-un-martillo/ http://autismodiario.org/2013/12/03/autismo-curas-milagrosas-y-los-presuntos-culpables/ *************************************************************************** Puedes encontrarme en Linkedin (Mara https://twitter.com/Marijosedlf

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