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CAPITULO 15 APARATO GENITAL

Dra. M. Anglica Montenegro R. 201 1. INTRODUCCI!N

El sexo gentico se establece con la fecundacin, sin embargo, para que ese sexo gentico se manifieste en las caractersticas anatmicas y conductuales del individuo, deben ocurrir una serie muy ordenada de eventos durante el perodo fetal, en los cuales estn involucrados enzimas, hormonas y receptores hormonales. En las etapas tempranas del desarrollo, los embriones de ambos sexos presentan gnadas indiferenciadas, dos pares de conductos los conductos mesonfricos, que son propios de los varones y originarn las vas genitales masculinas y los conductos paramesonfricos que son propios de la mu!er y desarrollarn las vas genitales femeninas. "os genitales externos son similares e indiferenciados durante un largo perodo de la vida fetal. En ambos sexos se distinguen las mismas estructuras que son tubrculo genital, 2 pliegues labiouretrales y # pliegues labioescrotales. $or otra parte, el hipotlamo tambin debe diferenciarse durante el periodo fetal, para que en el futuro, el individuo pueda identificarse, correctamente a s mismo, como varn o como mu!er. En todos los casos, el embrin tiende a diferenciarse %espontneamente& en sentido femenino, en cambio, para que un individuo evolucione en sentido masculino deben existir niveles determinados de hormonas y receptores hormonales. 2. ETAPA INDI"ERENCIADA

"a g#na$a in$i%erencia$a est constituida por las cre&ta& genitale& que son dos eminencias longitudinales ubicadas en la regin ventromedial del mesonefros '(igs. ) y #*. "as crestas genitales estn formadas por # partes a. +n e&'o(o &o)*tico constituido a su vez por la proliferacin del epitelio del celoma y una condensacin del mesnquima subyacente b. "as cl+la& ger)inale& ,ri)or$iale& que migran desde el saco vitelino hacia la gnada indiferenciada. "as clulas germinales llegan a la gnada por movimientos amebodeos siguiendo el mesenterio dorsal del intestino. ,olonizan la gnada a la -. y /. semana. Estas clulas pueden quedar retenidas en su migracin normal y localizarse en sitios ectpicos originando los terato)a&, que son tumores formados por distintos te!idos dispuestos en forma desordenada.

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En la gnada, se forman cordones sexuales primitivos por proliferacin del epitelio celmico y las clulas germinales migran al interior de estos cordones '(ig. 0*.

"ig+ra 1.

Corte transversal de embrin. Se observa la gnada indiferenciada en posicin ventral y medial al mesonefros y los conductos mesonfricos y paramesonfricos.

$aralelo a los con$+cto& )e&on%rico& 'conductos de 1olff*, se forman los con$+cto& ,ara)e&on%rico& 'conductos de 23ller* como una evaginacin longitudinal del epitelio celmico en el extremo craneal y lateral del mesonefros. ,audalmente llegan al seno urogenital. $rimero se sit4an por fuera de los conductos mesonfricos, despus los cruzan ventralmente y en la lnea media se ponen en contacto ntimo y se fusionan '(ig. -*.

"ig+ra 2.

Complejo urogenital (mesonefros-gnada) en un corte transversal y longitudinal de embrin de la 5 semana de desarrollo.

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"os genitale& e-terno& in$i%erencia$o& se organizan alrededor del seno urogenital y de la membrana cloacal. El mesnquima de la regin migra en direccin craneal y !unto con el ectoderma forma el tubrculo genital. 5 ambos lados del seno urogenital se forman los pliegues labio6uretrales y ms externamente los pliegues labio6escrotales. . DI"ERENCIACI.N MA/CULINA

"a diferenciacin de la gnada indiferenciada en testculo depende exclusivamente del cromosoma %7&. En el brazo corto del cromosoma %7&, hay genes que codifican para el %actor $eter)inante te&tic+lar0 el cual organizar la gnada como testculo. 8i el espermatozoide no contiene cromosoma 9, ni tampoco 7, el resultado ser un individuo 9: y se formar una gnada incapaz de formar espermatozoides, ni ovocitos. En los mamferos el cromosoma ;7; es el factor crucial en la determinacin del sexo. <esde el descubrimiento, en )=-=, de las frmulas cromosmicas 997 en el s!ndrome de "linefelter y 9: en el s!ndrome de #urner$ qued demostrado que en la especie humana el cromosoma %7& es el portador de un factor gnico capaz de determinar la formacin de testculo, sin importar el n4mero de cromosomas 9 presentes. +na persona con cinco cromosomas 9 y un cromosoma %7& '999997* ser masculina. 5dems, se demostr que en ausencia del cromosoma %7 %se desarrolla un fenotipo femenino

"ig+ra

Gnada en la cual se %an formado los cordones sexuales primitivos .

$or efecto de este factor determinante testicular, los cordones sexuales primitivos proliferan originando los cordones seminferos. Estos cordones testiculares pierden contacto con el epitelio superficial y quedan separados de l por una capa de te!ido conectivo fibroso llamada al'+g1nea '(ig. 0*.

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"os cordones seminferos estn formados por dos tipos de clulas las cl+la& &+&tentac+lare& '8rtoli* y las cl+la& ger)inale&. "as clulas germinales se multiplican y originan las espermatogonias. Entre los cordones seminferos se diferencian gran cantidad de cl+la& inter&ticiale& '"eydig* que producen testosterona desde los -# das en adelante. "as clulas sustentaculares producen la 2or)ona anti)3lleriana o substancia inhibidora de 23ller que provoca regresin del conducto paramesonfrico. "a testosterona producida por las clulas intersticiales de "eydig, es responsable del desarrollo 'virilizacin* de los conductos mesonfricos en conducto epididimario, conducto deferente, vescula seminal y conducto eyaculador '(ig. /*. En el seno urogenital, la testosterona se convierte en dihidrotestosterona, por efecto de una enzima y sta es responsable de la masculinizacin de los genitales externos, de la prstata, de la uretra y de las glndulas asociadas.

"ig+ra 4. &iferenciacin del test!culo

El tubrculo genital se alarga originando el %alo. El falo tira hacia delante los pliegues uretrales, de modo que se forma un &+rco +retral, el cual no llega al glande. 5l final del 0 er mes, los dos pliegues labio6uretrales se cierran formando la uretra peneana. "a porcin ms distal de la uretra se forma por proliferacin del ectodermo de la punta del tubrculo genital, el cual penetra formando un cordn epitelial que luego se canaliza, originando la uretra balnica. De&cen&o $e lo& te&t1c+lo& "os testculos no permanecen en su lugar de origen, sino que migran desde su localizacin intraabdominal hacia el escroto. ,omo es sabido los testculos son estructuras retroperitoneales y su descenso se produce por detrs del epitelio peritoneal. El descenso testicular se ha dividido en tres fases la primera est asociada con el crecimiento de los testculos y la regresin de los mesonefros lo cual causa un desplazamiento caudal de los testculos. "a segunda fase lleva a los testculos por deba!o del nivel del anillo inguinal pero no hasta el escroto. El control de esta fase se ha atribuido al factor antim3lleriano y a la regresin de los conductos paramesonfricos.

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"a tercera fase implica tanto la accin de la testosterona como la direccin del ligamento inguinal del mesonefros 'el cual pasara a llamarse gubernculum testis*. 54n no esta claro si el gubern'culum testis tira activamente del testculo hacia el escroto o si slo act4a fi!ndolo mientras los dems te!idos crecen. El descenso testicular propiamente tal comienza al sptimo mes y es probable que no se complete al momento del nacimiento. ,onforme desciende hacia el escroto, el testculo se desliza por detrs de una extensin de la cavidad peritoneal llamada ,roce&o 5aginal.

"ig+ra 5.

Complejo urogenital indiferenciado.

4.

DI"ERENCIACION "EMENINA

"amentablemente es muy poco lo que se conoce en cuanto a los mecanismos involucrados en el desarrollo ovrico, lo cul ha llevado a decir clsicamente que la sola ausencia del factor determinante testicular da como resultado el desarrollo del ovario. En la mu!er, la presencia de clulas germinales es esencial para el desarrollo del ovario. <espus que las clulas germinales primordiales han llegado al futuro ovario, permanecen concentradas en la regin cortical. Estas clulas germinales primordiales, ahora llamadas ovogonias, proliferan por mitosis desde el momento en que colonizan la gnada hasta el inicio del cuarto mes de gestacin. "as clulas del epitelio celmico tambin proliferan y penetran en el mesnquima subyacente. "as ovogonias no estn encerradas en el interior de cordones bien constituidos como ocurre con las clulas germinales en los cordones seminferos del testculo. <e esta manera, inician la meiosis.

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5l tercer mes y medio, las ovogonias que estn ms prximas a la regin medular del ovario de!an de multiplicarse e ingresan a la etapa de profase de la primera divisin meitica. ,uando las ovogonias inician la fase de meiosis se denominan ovocitos >. "os ovocitos se asocian con clulas foliculares y forman los folculos primordiales. Entre tanto, las ovogonias de la regin cortical del ovario contin4an dividindose por mitosis. ?acia la semana ##, el desarrollo folicular est bastante avanzado en todo el ovario. "os ovocitos contin4an en meiosis hasta que alcanzan la etapa de diploteno de la profase de la primera divisin meitica entonces se detiene la meiosis y los ovocitos permanecen en esta etapa hasta unas pocas horas antes de la ovulacin en la pubertad. ,erca del trmino del embarazo, ms del =@A de las clulas germinales ha alcanzado el estado de ovocito >.

"ig+ra 6.

&iferenciacin de la v!a genital masculina derivada del conducto mesonfrico (as l!neas cortadas indican el conducto paramesonfrico involucionando.

Bodos los folculos se localizan en la corteza ovrica. 2uchos ovocitos > van degenerando a travs del desarrollo, de manera que el n4mero de folculos con que una mu!er nace, es mucho menor que la cantidad de ovogonias y ovocitos > que hay en los ovarios fetales. En la mu!er, la formacin de los conductos paramesonfricos (de )*lle r* se realiza a partir de una invaginacin del epitelio celmico, a nivel del borde lateral del mesonefros, lo que ocurre aproximadamente durante la octava semana post6fecundacin. 8u extremo craneal forma una estructura infundibuliforme que se abre en la futura cavidad peritoneal y constituir posteriormente el ostium abdominal y las fimbrias de las trompas uterinas '(igs. - y C*.

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En su porcin ceflica, los conductos paramesonfricos corren vertical y paralelos a los conductos mesonfricos hasta alcanzar la futura regin plvica del embrin. 5qu ellos cruzan ventral a los conductos mesonfricos. En fetos de nueve semanas, los extremos de los conductos de mesonfricos contactan con el epitelio endodrmico del seno urogenital, en medio de la llegada de los conductos mesonfricos. En este momento, las partes distales de los dos conductos paramesonfricos se fusionan, para formar el conducto tero-vaginal '(ig. D*. "os conductos paramesonfricos se diferencian, debido a la ausencia de factor antim3lleriano dando origen a las trompas uterinas y al conducto +tero-vaginal de donde se originan el 4tero y parte de la vagina, mientras que los conductos mesonfricos involucionan debido a la falta de testosterona. "os conductos paramesonfricos fusionados que originan el cuerpo y el cuello del 4tero, estn rodeados por una capa de te!ido mesenquimtico que constituir la t4nica muscular del 4tero o miometrio y su revestimiento peritoneal o perimetrio.

"ig+ra 7.

&iferenciacin de la v!a genital femenina derivada de los conductos paramesonfricos

El resto de la vagina deriva del seno urogenital. En efecto, el contacto entre el conducto 4terovaginal y el seno urogenital, induce la formacin de un par de proliferaciones endodrmicas llamadas bulbos sinovaginales$ los cuales se fusionan y forman la l'mina vaginal '(ig. D*. Esta lmina prolifera aumentando la distancia entre el 4tero y el seno urogenital.

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"a luz de la vagina se hace evidente debido a la muerte de las clulas 'apoptosis* que estn ubicadas en el centro de la lmina vaginal. 5l quinto mes de vida intrauterina, la vagina esta completamente canalizada. El lumen de la vagina est separado del vestbulo 'una cavidad derivada del seno urogenital* por el %imen que es una delgada membrana formada por el revestimiento epitelial del seno y una delgada capa de clulas vaginales. En la mu!er, pueden encontrarse algunos restos de los t4bulos excretores craneales y caudales del mesonefros que se localizan en el mesoovario formando el epoforo y el paraforo respectivamente. $arte del conducto mesonfrico puede persistir entre las capas del ligamento ancho a lo largo de la pared lateral del 4tero o en la pared de la vagina. Estos restos del conducto mesonfrico pueden originar los ,uistes de -artner.

"ig+ra 8. .. Corte sagital de la regin pelviana del feto. Se observan los conductos paramesonfricos fusionados ,ue originar'n el conducto +tero-vaginal. /ste conducto contacta con el seno urogenital. 0 y C. Conducto +tero-vaginal en una vista de frente

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En el desarrollo de los genitales externos femeninos, el tubrculo genital se inclina caudalmente y se forma el cl!toris. 8i bien en la mu!er, el tubrculo genital no se alarga mucho, es similar al del varn hasta las )D semanas de desarrollo. Es preciso destacar que los estrgenos no !uegan ning4n rol en la diferenciacin en la morfognesis temprana de los genitales en el sexo femenino. "os pliegues labio6escrotales crecen y forman los labios mayores, permaneciendo sin fusionar. "os pliegues labio6uretrales originan los labios menores y, por 4ltimo, la porcin inferior del seno urogenital da lugar al vest!bulo vaginal o introito donde desembocan la uretra y la vagina. "a uretra femenina, que se desarrolla desde la parte media del seno urogenital equivale a la uretra prosttica del varn. 5. DI"ERENCIACION DE LA IDENTIDAD /E9UAL

$ara que ocurra la diferenciacin del hipotlamo en sentido masculino y el individuo se identifique como varn a partir de la pubertad, se requiere que, el estradiol masculinize al sistema nervioso central durante el perodo crtico que se extiende entre las )/ y #D semanas de gestacin. $ara que sto ocurra, la testosterona se debe transformar en )C beta estradiol, por la accin de una enzima Esta conversin ocurre en el hipotlamo, rea del cerebro que regula la conducta reproductiva y hormonal. $or otra parte, la testosterona fetal inhibe el centro cclico hipotalmico, y lo hace acclico. En fetos femeninos, la diferenciacin hipotalmica ocurre espontneamente en el sentido correcto, es decir cclico. "a masculinizacin no ocurre a pesar de existir esteroides circulantes, esto puede explicarse, si se tiene presente que los estrgenos fetales quedan ligados por la alfa6feto6protena, la cul es producida por el saco vitelino y por el hgado fetalE esta protena impide la accin de los esteroides sobre el hipotlamo. 6. ALTERACIONE/ DEL DE/ARROLLO GENITAL

+n recin nacido con genitales externos ambiguos se denomina inter&e-+al o 2er)a%ro$ita. "os 2er)a%ro$ita& 5er$a$ero& tienen te!ido ovrico y testicular. "os ,&e+$o2er)a%ro$ita& pueden ser masculinos o femeninos seg4n si tienen tienen testculos u ovarios. Seudohermafroditismo femenino Bienen constitucin cromosmica F/ 99. 8on fetos femeninos con ovario normal, los genitales internos femeninos, pero presentan un grado variable de virilizacin de los genitales externos debido a la exposicin a un exceso de andrgenos Este exceso de andrgenos puede ser producido por una hiperplasia suprarrenal o por administracin de medicamentos andrognicos a la madre en el primer trimestre del embarazo. "os genitales externos son ambiguos, con hipertrofia del cltoris y fusin de los pliegues labio6escrotales. Seudohermafroditismo masculino Bienen una constitucin cromosmica F/ 97. 8on fetos masculinos, con testculos normales, vas genitales femeninas, genitales externos femeninos o ambiguos, con o sin vagina, generalmente ciega. Esta alteracin se puede deber a falta de testosterona o de sus receptores. ,on frecuencia el diagnstico se realiza recin en la pubertad cuando aparecen simultneamente los signos de virilizacin y ginecomastia que caracterizan la presentacin clnica de este defecto.

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Sndrome de insensibilidad andrognica o de feminizacin testicular Es un tipo de pseudohermafroditismo masculino. 8on varones F/ 97, sus testculos elaboran testosterona y hormona antim3lleriana, sin embargo, la falta del receptor de testosterona no permite una respuesta a la testosterona. 8u aspecto externo es el de mu!eres normales. "as trompas uterinas y el 4tero no existen o son rudimentarias debido a que la secrecin de hormona antim3lleriana es normal. "a vagina suele tener un extremo ciego y los genitales externos son femeninos. En la pubertad se presenta desarrollo de glndulas mamarias y caracteres sexuales secundarios femeninos, pero no ocurre menstruacin. "os testculos suelen encontrarse en el abdomen o en los conductos inguinales, pero tambin pueden descender hacia los labios mayores. Estas personas no son intersexuales debido a que sus genitales externos estn bien diferenciados como femeninos. Criptorquidia Es el descenso incompleto de uno o de ambos testculos Ectopia testicular "a insercin anmala del gubern'culum testis, puede hacer descender al testculo a sitios diferentes del normal ernia inguinal Go se produce el cierre del proceso vaginal y pueden descender asas intestinales en el escroto.

"ig+ra :. 1ipospadias

ipospadias "a uretra est abierta en la cara ventral del pene. $uede ser producida por deficiencia o insensibilidad a los andrgenos, lo que impide el cierre normal de los pliegues labiouretrales '(ig. =*. !imosis Es un estrechamiento del prepucio en el extremo distal del pene debido a la falta de andrgenos.

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"nomalas del tero# "a detencin del desarrollo del conducto 4tero6vaginal durante la octava semana, puede dar como resultado varios tipos de duplicaciones uterinas y anomalas vaginales, entre las cuales tenemos '(ig. )@* 6 El tero didelfo que resulta de la falta de fusin de la parte inferior de los conductos paramesonfricos. $uede estar asociado con vagina simple o doble. En algunos casos, el 4tero parece normal externamente, pero internamente est dividido por un delgado septo. 8i la duplicacin involucra slo a la parte superior del cuerpo del 4tero, esta condicin constituye el tero bicorne. 8i un conducto paramesonfrico se retarda en su crecimiento y no se fusiona con el otro, se desarrolla un 4tero bicorne con un cuerno rudimentario. "a falta de desarrollo de un conducto paramesonfric o, da como resultado un tero unicorne con una sola trompa uterina. - "lteraciones de la vagina# "a ausencia de vagina se presenta en ) cada F@@@ niHas IGJ. 8e produce por falta de desarrollo de los bulbos sinovaginales los cuales no forman la lmina vaginal. Esta anomala generalmente se asocia con ausencia de 4tero, ya que el conducto 4tero vaginal induce la formacin de la placa vaginal. "a falta de canalizacin de la lmina vaginal produce atresia de la vagina.

"ig+ra 10. .nomal!as del +tero