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DEL PROCESO PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General Mtro. Salomn Chertorivsky Woldenberg Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. David Kershenobich Stanlikowitz

Vocales Titulares: Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretara de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Universidad Nacional Autnoma de Mxico Vocales Auxiliares: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Instituto Politcnico Nacional Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C. Fundacin Mexicana para la Salud, A. C. Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin Dr. David Kershenobich Stanlikowitz Secretaria Tcnica de la Comisin Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata

Comisionados: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de Mxico Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Dr. David Kershenobich Stanlikowitz Secretario del Consejo de Salubridad General Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata Directora General Adjunta de Articulacin Telfono: 52.63.92.70 | 20.00.34.00 ext.59070 Correo electrnico: hilda.reyes@salud.gob.mx Dr. Lino Campos lvarez Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext.59073 Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx Lic. ngel Fernando Galvn Garca Director de Desarrollo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx Dra. Sara Fonseca-Castaol Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores Telfono: 52.63.92.79 | 20.00.34.00 ext.59035 Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz Subdirectora de Programacin de Auditoras Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext.59037 Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com Dra. Brisa Itzel Amparn Limas Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 | 20.00.34.00 ext.59517 Correo electrnico: bial_dov@hotmail.com Ing. Adriana Gonzlez Balderas Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext.59519 Correo electrnico: agb_romand@live.com.mx

Pg. INTRODUCCIN SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES PLAN ESPECFICO DE AUDITORA Conferencia de Apertura Presentacin del Hospital Revisin de Documentos Rastreador de Paciente Rastreador del Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos Rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones Recorrido por las Instalaciones Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones Rastreador Indeterminado Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados Revisin de Expedientes del Personal Clnico Revisin de Expedientes del Personal No Clnico y Directivos Sesin de Retroalimentacin Rastreador del Sistema de Uso de la Informacin para la Gestin de Calidad Sesin de Liderazgo Sesin de Clausura y Entrega del Reporte Preliminar de Auditora ANEXO 1: Evaluacin del Desempeo del Equipo Auditor por el Director del Hospital ANEXO 2: Evaluacin de Expedientes Clnicos Cerrados 6 11 15 17 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41

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El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes. Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes: Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la atencin, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud. Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal de la unidad y la sociedad. Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta calidad. Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente. Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin. En el caso de los hospitales privados, pueden: Formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES). Tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora. Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por cualquier Dependencia o Entidad de la Administracin Pblica, de los tres ordenes de gobierno. En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud: Podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud.

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El Consejo de Salubridad General

El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se encuentra fundamento en el artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado y el

artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente por el Presidente de la Repblica. El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales. El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y recibir atencin. El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin mdica en cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados. En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando. Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, an no se contaba con alguna instancia reconocida ni con

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estndares o criterios de evaluacin que permitieran comparar el desempeo y resultados de las instituciones ni entre los sectores pblico y privado. Como antecedentes inmediatos se tena que: En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS entre 1983 y 1985. En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretaria de Salud. Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica. A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin: Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999. Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de junio de 2000. Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del ao 2000.

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Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se respondi a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un Organismo Certificador. Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343 hospitales. En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron: Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002. Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003.

Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente. Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son: Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad. Fortalecimiento permanente de los Auditores. Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones. Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin. Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener vigente el Modelo de Certificacin.

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En este tenor, se decidi homologar los estndares del Consejo de Salubridad General con los de Joint Comission International (JCI), paro lo cual se integr un Comit Tcnico con representantes de Instituciones Pblicas y Privadas que brindan atencin a la salud y con miembros de JCI, integrndose una Cdula de Evaluacin de Hospitales, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias.

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del Proceso de Certificacin de Hospitales

El proceso para certificar hospitales est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el Consejo de Salubridad General evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son: Inscripcin y Autoevaluacin. Auditora. Dictamen.

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Para que un hospital se inscriba al SiNaCEAM, debe: Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento. Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios que correspondan a los servicios que brinda. No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios o con las reas de regulacin sanitaria de las entidades federativas. En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud. Los hospitales de alta complejidad clasificados as por la Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de Gobernacin debern contar con al menos una evaluacin interinstitucional de la lista de verificacin de acuerdo al protocolo de visitas de evaluacin hospitalaria del Programa Hospital Seguro. Dicha informacin la podrn consultar en los siguientes vnculos: http://www.proteccioncivil.gob.mx/work/models/ProteccionCivil/Resource/59/2/images/lhcr.pdf y http://www.proteccioncivil.gob.mx/work/models/ProteccionCivil/Resource/59/2/images/psehn.pdf. La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de 2011; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican los requisitos de personal, estructura y equipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos y sistemas de informacin que son obligatorios para los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital. Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y Convenientes. Para que los Hospitales accedan a la fase de Auditora, deben haber cumplido el 100% de los estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes.
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El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria y la Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina web: http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director del hospital que ha aprobado esta primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de certificacin, en cuyo caso se puede expedir en el momento en que as sea solicitada una constancia. En caso de cancelar o diferir la auditora que programe el Consejo de Salubridad General, se le eliminar del listado de establecimientos en proceso de certificacin que se publica en la pgina web de este organismo; asimismo, en los casos que apliquen se cancelar la constancia otorgada. Por otro lado, se informar de la referida situacin a la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, a la Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros y a las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, no siendo posible reinscribirse en los siguientes seis meses; si la solicitud de cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas previas a la auditora, se considerar como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de haber transcurrido un ao a partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.

SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de los estndares centrados en el paciente, estndares centrados en la gestin, metas internacionales de seguridad de los pacientes y estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en la Autoevaluacin del Hospital. La Auditora se desarrolla con rastreadores, los cuales pueden ser de tres tipos: Rastreador de Paciente Rastreador de Sistemas Rastreador Indeterminado Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que: Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompaados por una persona que labore en el hospital (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de rastreo. De esta funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en el hospital. Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicar las observaciones de auditora que realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad. Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los aspectos positivos y las observaciones de auditora y hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si el cuerpo de gobierno, jefes de servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles. Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms relevantes encontradas durante la auditora.

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CANCELACIN O DIFERIMIENTO POR PARTE DEL HOSPITAL En caso de cancelar o diferir la auditora programada, se le retirar del listado de Establecimientos en Proceso de Certificacin publicado en la pgina web del Consejo de Salubridad General; en su caso, se comunicar formalmente la cancelacin del documento firmado por el Secretario del Consejo de Salubridad General donde se hace constar que se encuentra en Proceso de Certificacin y no se podr volver a inscribir en los prximos seis meses. Si la cancelacin o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la Auditora programada, se considerar como agravante, por lo que no se podr volver a inscribir hasta haber transcurrido un ao. Si la cancelacin es por parte de un hospital privado, dicha situacin se comunicar a la Asociacin de Hospitales Privados (ANHP), Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES). La descripcin de cada una de las actividades que conforman la auditora se detalla en el Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales versin 2012.

TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de haber revisado puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si un Hospital es Certificado o es No Certificado bajo las siguientes 11 REGLAS DE DECISIN, aprobadas en la 8. Sesin Ordinaria del Consejo de Salubridad General, celebrada el 28 de junio de 2010: Se dictamina como CERTIFICADO un hospital cuando: 1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin: 1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que brinden y de acuerdo a la normatividad vigente. 1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales. 1.3. Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la prestacin de servicios de atencin mdica. Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a: 2.1 Cinco para cada estndar. 2.2 Seis para cada apartado. 2.3 Cinco en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria).

2.

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Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan o cumplan parcialmente estndares ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora relevantes (situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores del hospital o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9 pero incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Una vez que el hospital notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda al numeral 3 y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a 9 e incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles que, despus de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su cumplimiento, el resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra cumplir el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.

4.

5.

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La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas: 7. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 5.0 y 5.9, la vigencia del Certificado ser de 1 ao con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 5.9, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la vigencia del Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la vigencia del Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.

8.

9.

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10. El Hospital que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la Comisin podr inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el hospital para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.

11. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el hospital, segn aplique, deber: 11.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente programe el Consejo de Salubridad General. 11.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin. 11.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad institucional.

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del Proceso de Certificacin de Hospitales

El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los hospitales:

1. Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin organizacional. 2. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente garantizando la continuidad de la atencin. 3. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los procesos de atencin, sustentada en la educacin adecuada a su contexto sociocultural. 4. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y responsabilidades que tienen a su cargo. 5. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con criterios de seguridad para los pacientes que atienden. 6. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que garanticen un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin. 7. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los pacientes con base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los eventos centinela, adversos y cuasifallas. 8. Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del personal que ah labora. 9. Puedan brindar atencin mdica, en forma planificada y efectiva, durante y despus de una emergencia y/o desastre. 10. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de Primero no daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.

El director de un hospital que desee incursionar en el proceso de certificacin debe asegurarse, desde el momento en que inscribe a su establecimiento ante el Consejo de Salubridad General, que cumple la totalidad de los Estndares para la Certificacin de Hospitales ya que reconoce que el incumplimiento de alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente y/o para su personal.

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REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE AUDITORA

El Director del establecimiento de atencin mdica deber: a) Destinar un rea exclusiva y privada dentro del Hospital para Equipo Auditor que cuente con lo siguiente: Al menos tres equipos de cmputo con acceso a internet. Impresora y un paquete de 500 hojas tamao carta. La Documentacin requerida para la Sesin de Revisin de Documentos impresa o en electrnico. Los alimentos de los auditores debern proporcionarse en esta rea en los horarios establecidos en el Plan especfico de Auditora y adicionalmente en los horarios requeridos por el Lder de Auditora. b) Realizar o hacerse cargo del traslado de los auditores hacia el Hospital de conformidad con la logstica solicitada por el Auditor Lder. c) Cuando as le sea requerido por parte del Consejo de Salubridad General, deber hacerse cargo del hospedaje, traslado en avin y alimentacin del equipo auditor. d) Asignar un secretario por auditor que ser responsable de: Guiar al auditor por las diferentes reas del Hospital Tomar nota de todos los comentarios, hallazgos y observaciones que realice el auditor Explicar los avances en la implementacin de polticas, procedimientos, planes y programas cuando el auditor se lo solicite. Por lo anterior los secretarios debern tener un perfil profesional acorde a los procesos que se van a evaluar; por ejemplo, cuando el auditor evale el control de calidad de los servicios subrogados, deber estar realizando la funcin de secretario, un administrativo, abogado o un contador; o en el caso de estar evaluando el desempeo del personal de enfermera deber realizar la funcin una enfermera. Es recomendable que cada da los secretarios se renan con el director del Hospital y el Responsable de Calidad para que comuniquen los hallazgos y observaciones realizadas por cada uno de los miembros del equipo auditor. e) Al finalizar la primera actividad de cada da de evaluacin, sealada en el Plan Especfico de Auditora, el Coordinador del Proceso de Auditora deber entregar al Auditor Lder un censo actualizado de todos los pacientes y la programacin quirrgica del da que contenga, como mnimo, la siguiente informacin: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso. Al finalizar la auditora el director del hospital deber evaluar el desempeo del equipo auditor en el formato del Anexo 1, el cual podr entregarlo directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a hilda.reyes@salud.gob.mx o sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.

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PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante un mnimo tres das con tres diferentes enfoques: Medicacin. Infecciones. Instalaciones. El nmero de auditores y das de evaluacin se determinarn segn la complejidad y tamao del hospital. El Plan Especfico de Auditora seala las actividades diarias de evaluacin por cada enfoque, el cual ser enviado al director del hospital con un mnimo de 2 semanas de antelacin a la fecha de inicio de la Auditora; cualquier modificacin en el alcance de la auditora, sea por los horarios, actividades y/o das de auditora ser sealada oportunamente por el Auditor Lder y tendr como motivo el profundizar la revisin y anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar y/o trabajador del hospital. La auditora se llevar a cabo mediante la Metodologa Rastreadora con las siguientes actividades: Rastreadores de paciente. Rastreadores de sistemas. - Manejo y uso de medicamentos. - Prevencin, control y reduccin de Infecciones. - Administracin y seguridad de las instalaciones. - Uso de la informacin para la gestin de calidad. Rastreadores indeterminados. Revisin de expedientes del personal. Revisin de expedientes clnicos cerrados. Recorrido por las Instalaciones. Sesin de Liderazgo. Las actividades antes mencionadas se basarn en la informacin que presente el hospital en la sesin de Revisin de Documentos, ya que durante los rastreadores los auditores evaluarn la consistencia en la operacin de lo que el establecimiento ha definido en sus polticas, procedimientos, planes y programas; cabe destacar, que es muy importante que los documentos solicitados describan cmo se lleva a cabo en el hospital lo solicitado en los propsitos de los estndares correspondientes. A continuacin se presenta un ejemplo de Plan Especfico de Auditora, lo que no significa que al disear el correspondiente a cada hospital siga los mismos horarios ni los mismos das de evaluacin, ya que esto depende del tamao y complejidad del hospital.

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HORARIO

08:30 09:00

ENFOQUE DE LOS AUDITORES PREVENCIN, CONTROL MANEJO Y USO DE Y REDUCCIN DE MEDICAMENTOS INFECCIONES Conferencia de Apertura
(Lder de Auditora)

ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

09:00 10:00

Presentacin del Hospital Contexto general del Hospital Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad Metas Internacionales de Seguridad del Paciente( polticas, implementacin, avances)
Revisin de Documentos Las Polticas, procedimientos y otros documentos que solicitan por escrito deben encontrarse ya sea en formato electrnico o impresos.

10:00 13:00

13:00 14:30 14:30 - 15:30 15:30 17:00 17:00 17:30

Rastreador de Paciente

Rastreador de Paciente

Recorrido por las Instalaciones

COMIDA DEL EQUIPO AUDITOR Y SESIN DE PLANEACIN Rastreador del Sistema de Recorrido por las Manejo y Uso de Rastreador de Paciente Instalaciones Medicamentos Reunin del equipo auditor con el coordinador del proceso de auditora para coordinar la logstica del da siguiente

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HORARIO

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

ENFOQUE DE LOS AUDITORES PREVENCIN, CONTROL Y REDUCCIN DE INFECCIONES

ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

08:30 09:00

SESIN DE RETROALIMENTACIN CON LOS DIRECTIVOS DEL HOSPITAL Revisin de Expedientes del personal Clnico (mdicos y otros profesionales de la salud) Rastreador de Paciente

09:00 10:30

Rastreador de Paciente Revisin de Expedientes del personal Clnico (enfermera) Rastreador del Sistema de Prevencin, Control y Reduccin de Infecciones Recorrido por las Instalaciones

10:30 12:00

12:00 14:00

Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados

Revisin de Expedientes del personal Administrativo y Directivo

14:00 15:00

COMIDA DEL EQUIPO AUDITOR Y SESIN DE PLANEACIN Rastreador del Sistema de Administracin y Rastreador Indeterminado Rastreador Indeterminado Seguridad de las Instalaciones Reunin del equipo auditor con el coordinador del proceso de auditora para coordinar la logstica del da siguiente

16:30 17:00

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ENFOQUE DE LOS AUDITORES HORARIO PREVENCIN, ADMINISTRACIN Y MANEJO Y USO DE CONTROL Y SEGURIDAD DE LAS MEDICAMENTOS REDUCCIN DE INSTALACIONES INFECCIONES SESIN DE RETROALIMENTACIN CON LOS DIRECTIVOS DEL HOSPITAL Rastreador del Sistema de Uso de la Informacin para la Gestin de Calidad Revisin de Indicadores de QPS.3.2 a QPS.3.22 Revisin de Gua Clnica y/o Protocolo de Atencin (QPS.2.1) Revisin de la Herramienta Proactiva (QPS.10) Rastreador Rastreador Rastreador Indeterminado Indeterminado Indeterminado Sesin de Liderazgo COMIDA Y PREPARACIN DEL REPORTE PRELIMINAR DE AUDITORA Sesin de Clausura Entrega del Reporte Preliminar de Auditora

08:30 09:00

09:00 11:00

11:00 12:00 12:00 12:30 12:30 15:00 15:00 15:30

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CONFERENCIA DE APERTURA
PROPSITO
Que el Auditor Lder transmita al Cuerpo de Gobierno las expectativas que tiene el Consejo de Salubridad General del hospital que se audita. Para ello, presentar el objetivo, alcance y mtodo de evaluacin, enfatizar el principio de transparencia que tiene la auditora y la forma de darle cumplimiento; posteriormente explicar, conforme se encuentra sealado en el Plan Especfico de Auditora, cada una de las actividades de la auditora, puntualizando el objetivo de cada una de ellas y los requisitos de logstica que debern cumplirse.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Presencia de todos los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital. Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine. Todos los asistentes a la Conferencia de Apertura debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para que el hospital cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de participantes.

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PRESENTACIN DEL HOSPITAL

PROPSITO
El Director del hospital deber presentar el contexto general del establecimiento de atencin mdica al equipo de auditora, entre otros puntos, deber explicar su historia, misin, visin, estructura organizacional, servicios que ofrece, poblacin que atiende, estadsticas y otros temas que considere de importancia para que el equipo de auditora conozca la organizacin. Asimismo, debe presentar de manera general el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente, basado en los estndares que solicita el apartado de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS), y tambin debern presentar las polticas y los avances en la implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP). Esto le proporcionar al Equipo Auditor informacin bsica sobre la organizacin y sobre el plan de mejora de la calidad y seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades subsecuentes de la Auditora.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Presentacin con diapositivas. No est permitido que la presentacin del hospital sea solamente con un discurso. Presencia al menos del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Deber ser la misma rea en donde se lleve a cabo la Conferencia de Apertura.

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REVISIN DE DOCUMENTOS

PROPSITO
Que el equipo de auditora conozca: a) Las polticas y procedimientos establecidos por la organizacin para respaldar, estandarizar y sistematizar la atencin que se brinda en el hospital. b) Los planes y programas que tiene la organizacin para gestionar la calidad y seguridad. Es importante recalcar que las polticas, procedimientos y otros documentos que se solicitan por escrito deben describir claramente cmo se llevar a cabo lo solicitado en el propsito del estndar correspondiente.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Contar con la documentacin (impresa o en electrnico) requerida para la auditora, ordenada por apartados, la cual forma parte de la Autoevaluacin y es ponderada como INDISPENSABLE). En caso de que llegara a faltar alguno de estos documentos y sea solicitado por algn miembro del Equipo Auditor, la organizacin solamente tendr como plazo el primer da de la auditora para entregarla. Los documentos debern ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin en el rea privada asignada para ellos y debern permanecer ah durante toda la auditora. Adems de los documentos citados con anterioridad, es necesario contar con: Formatos que se utilizan en el expediente clnico. Plano actualizado de las instalaciones del hospital. Copia simple de todas las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que proporciona el hospital. La documentacin requerida para esta sesin es la mnima indispensable para realizar la auditora, lo cual no debe entenderse como la nica documentacin que debe presentar el hospital, ya que los Auditores pueden solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la auditora para clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de polticas, procedimientos y desempeo del hospital.

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RASTREADOR DE PACIENTE

PROPSITO
El rastreador de paciente es un mtodo de para evaluar la atencin otorgada al paciente, utilizando al expediente clnico como gua..

Durante este rastreador, el auditor realiza lo siguiente: Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del establecimiento. Evaluar las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o unidades, y los servicios que estn siendo brindados. Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integracin y coordinacin de diferentes procesos interrelacionados. Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes.

Durante este proceso de rastreo, los auditores podrn entrevistar a: a) Cualquier miembro del equipo multidisciplinario que otorga atencin al paciente, siempre y cuando no se interrumpa el proceso de atencin. b) Familiares y pacientes, siempre y cuando su condicin de salud lo permita y estn de acuerdo.

El rastreador inicia en Servicio Clnico donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente Clnico, el auditor puede rastrear todo el proceso de atencin del paciente desde su ingreso hasta su alta.

Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora para verificar la consistencia de algn hallazgo.

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Los pacientes rastreados sern seleccionados del censo de pacientes y/o de la programacin quirrgica del da correspondiente.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Censo actualizado de todos los pacientes y la programacin quirrgica del da, que contenga como datos mnimos: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso, de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora. Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora.

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RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar la integracin de todas las fases que conforman el manejo y uso de medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de un error de medicacin.

Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin, almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y control de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y anlisis de los errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de manejo de medicamentos y su relacin con otros procesos y con otros apartados de la Cdula, por ejemplo: QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente) con respecto a los Indicadores de Mejora con Enfoque Clnico referente a Errores y Cuasifallas de medicacin y Uso de medicamentos y con SQE (Calificaciones y Educacin del Personal) con respecto a la autorizacin sobre quin tiene permitido prescribir y administrar medicamentos.

El rastreador del Sistema de manejo y uso de medicamentos ser realizado por el auditor(es) con el enfoque en Medicacin, mediante un anlisis grupal en donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisin del sistema, adems de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo; la informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en otras actividades de la auditora.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes. Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisin documentada de todo el sistema de medicacin (MMU.1).

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RASTREADOR DEL SISTEMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar cmo se ha conformado un sistema de prevencin y control de infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea respaldado por los lderes y por un Plan o Programa efectivo de prevencin y control de infecciones que est integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente.

Se evaluar en este rastreador cmo se ha llevado a cabo el desarrollo, implementacin y evaluacin del Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del paciente y del personal al identificar riesgos y disear estrategias para reducirlos.

El rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones ser realizado por el auditor(es) con el enfoque en Prevencin y Control de Infecciones, mediante un anlisis grupal en donde debe estar presente el personal que es responsable del Plan o Programa, miembros del Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN), personal responsable de realizar la vigilancia y personal operativo. El equipo auditor puede solicitar la participacin de cualquier otro miembro del personal operativo, administrativo o directivo.

La informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en los rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes. Contar con el Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones y la Evaluacin de Procesos asociados a riesgo de Infeccin (PCI.5, PCI.7)

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RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES

PROPSITO
Que el auditor realice una inspeccin fsica de las instalaciones para conocer el estado en que se encuentran y del personal para observar su equipo de proteccin; asimismo, realizar entrevistas a personal del hospital para conocer: La forma en que procederan ante algn riesgo identificado. La capacitacin que ha recibido en materia de seguridad hospitalaria. El resultado de los simulacros en que ha participado.

El recorrido inicia en la azotea y termina en la planta baja o stano, segn corresponda. Los seis temas que se revisan son: Seguridad y proteccin. Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos. Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias. Seguridad contra incendios. Mantenimiento de equipo mdico. Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Inspeccin documentada y vigente de las instalaciones. Planos de las instalaciones. Mapa de Riesgos del establecimiento. Acompaamiento de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional. Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del hospital que participen en el recorrido.

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RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

PROPSITO
El rastreador del sistema de administracin y seguridad de las instalaciones tiene como propsito evaluar la precisin que tiene el personal del hospital en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento y desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del hospital tenga una respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes.

Los seis temas que se revisan son: Seguridad y proteccin. Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos. Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias. Seguridad contra incendios. Mantenimiento de equipo mdico. Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Contar con los seis programas de seguridad de las instalaciones sealados en el apartado Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y con la documentacin que seale el auditor respectivo. Presencia de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes.

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RASTREADOR INDETERMINADO

PROPSITO
Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes, por alguna o varias de las siguientes razones: Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de pacientes y de sistemas. Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y justicia, el grado de cumplimiento. Es estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica.

El rastreador indeterminado tiene la caracterstica de indeterminado en el momento en que se disea e l Plan Especfico de la Auditora (aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la auditora), pero una vez que el equipo auditor va conociendo al hospital, estar en condiciones de decidir qu estructura, proceso o resultado evaluar, teniendo siempre como alcance los Estndares para la Certificacin de Hospitales. Para que la organizacin pueda preparar la informacin y logstica correspondiente, en la Sesin de Retroalimentacin con los Directivos del Hospital el Auditor Lder sealar el rea o proceso que se revisar, as como las personas y documentos que requiere para hacer la evaluacin.

Algunos ejemplos de los rastreadores indeterminados son: Gestin de quejas. Control de Calidad de Servicios Subrogados. Estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica. Diagnstico de Necesidades de Capacitacin.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Los que en su momento seale el Auditor Lder.

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REVISIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS

PROPSITO
Evaluar la sistematizacin de la documentacin y registros que se solicitan en los Estndares para la Certificacin de Hospitales con el objetivo de que el expediente clnico sea una herramienta de comunicacin entre todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atencin del paciente. Durante esta revisin tambin se evala el grado de apego a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Se evaluar la consistencia en la documentacin de al menos lo cuatro meses previos al inicio de la auditora. En esta sesin se revisan expedientes clnicos cerrados de pacientes que ya fueron egresados y la revisin se realiza de acuerdo al Anexo 2.

Adems se evaluar lo relacionado la revisin de expedientes clnicos abiertos y cerrados por parte del establecimiento segn lo solicitado en el apartado de MCI (Manejo de la Comunicacin y la Informacin) y su relacin con el apartado de QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente).

Un da previo a la realizacin de la revisin de expedientes, durante la sesin de coordinacin de la logstica del da de siguiente, se solicitarn los expedientes seleccionados de acuerdo a los criterios que el equipo auditor seale, el nmero de expedientes seleccionados depender de la complejidad del hospital y de los estndares relacionados con documentacin en el expediente clnico que el equipo auditor requiera de evaluar de manera ms profunda.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin de al menos un miembro del Comit del Expediente Clnico que explique al auditor(es) cul es el mtodo de revisin de expedientes clnicos, sus resultados, avances y las estrategias que han implementado para mejorar la calidad del expediente clnico para coadyuvar a la continuidad de la atencin y a la comunicacin entre profesionales.

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REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL CLNICO

PROPSITO
En esta sesin se analiza el proceso de reclutamiento, orientacin, capacitacin y evaluacin del personal clnico del establecimiento (mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud). Adems, se profundizar en el proceso de evaluacin de acuerdo a su descripcin del puesto y/o privilegios y su vinculacin con el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente y en lo solicitado por la Seccin de Estndares Centrados en el Paciente acerca de la descripcin del puesto y la capacitacin del personal, por ejemplo, las responsabilidades y capacitacin del personal que realiza evaluaciones y revaloraciones.

Un da previo a la realizacin de la revisin de expedientes, durante la sesin de coordinacin de la logstica del da de siguiente, se solicitarn los expedientes seleccionados de acuerdo a los criterios que el equipo auditor seale, el nmero de expedientes seleccionados depender de la complejidad del hospital y de los estndares relacionados calificaciones y educacin del personal que el equipo auditor requiera de evaluar de manera ms profunda.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin del personal que participe en el proceso de reclutamiento, induccin, asignacin y evaluacin de cada uno de los grupos de personal clnico: mdicos, enfermera y otros profesionales de la salud, por ejemplo, nutrilogos, psiclogos, entre otros.

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REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL NO CLNICO Y DIRECTIVOS

PROPSITO
Constatar en los expedientes de personal administrativo y directivo el cumplimiento de las competencias y la realizacin de, al menos, una evaluacin del desempeo por ao, as como la documentacin de la capacitacin que ha recibido.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Contar con la siguiente documentacin: o Manual de Organizacin. o Perfiles de puesto, descripciones de puesto o profesiograma. o Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. o Expedientes de personal solicitados por el auditor. o Programa de Educacin del Personal.

Presencia de: o Responsable de Recursos Humanos. o Director de Administracin. o Director General. o Dueo, representante del Consejo de Administracin o Junta de Gobierno o representante del corporativo del grupo hospitalario que realice la evaluacin del desempeo directivo.

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes.

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SESIN DE RETROALIMENTACIN

PROPSITO
Dar a conocer a los directivos del hospital las observaciones de auditora y hallazgos ms relevantes desde el punto de vista del equipo de auditora, derivadas de las actividades de evaluacin realizadas el da anterior. Asimismo se reiterarn, para el da que corresponda, las actividades sealadas en el Plan Especfico de Auditora, puntualizando los requisitos de logstica.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Presencia de todos los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital. Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine. Todos los asistentes a la sesin debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para que el hospital cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura.

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RASTREADOR DE USO DE LA INFORMACIN PARA LA GESTIN DE CALIDAD

PROPSITO
Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los pacientes a partir de: El uso de indicadores con enfoque de mejora en los procesos clnicos y de gestin establecidos en el plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS.3 a QPS.3.21). La adopcin, adaptacin, difusin y monitorizacin de, al menos, una gua de prctica clnica o un protocolo de atencin al ao (QPS.2.1).

Durante la sesin, el equipo auditor evaluar lo siguiente: La confiabilidad del plan de monitorizacin de los indicadores. La profundidad del anlisis de la informacin derivada de la medicin de los indicadores. La comparacin de los datos con otras organizaciones, mejores prcticas y estndares reconocidos. Las decisiones que se tomaron para mejorar. La difusin y estandarizacin de las mejoras logradas

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Indicadores del Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. Debe presentarse un indicador por cada Meta Internacional de Seguridad del Paciente (QPS.3.2) y por cada uno de los estndares de QPS.3.3 a QPS.3.21, es decir, se presentarn los grficos o tablas de 25 indicadores.
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La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso. Cada indicador deber ser presentado por la persona responsable del proceso que se est midiendo.

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La gua clnica o protocolo de atencin deber ser presentado por la persona responsable de su difusin y monitorizacin. Presencia obligada del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el rastreador, de acuerdo al nmero de participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura

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SESIN DE LIDERAZGO

PROPSITO
Conocer la forma en que el cuerpo de gobierno del hospital participa activamente en la promocin e impulso de una cultura de calidad y seguridad de los pacientes. La Sesin de Liderazgo se desarrolla mediante una entrevista donde, a raz de preguntas especficas que formulen los auditores, los directivos expondrn sus avances, logros y retos en materia de calidad y seguridad, as como la forma en que atienden y resuelven temas relacionados con el desempeo del hospital.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Presencia obligada del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.

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SESIN DE CLAUSURA Y ENTREGA DEL REPORTE PRELIMINAR DE AUDITORA

PROPSITO
Cerrar el proceso de Auditora, haciendo entrega del Reporte Preliminar de Auditora al Director del hospital, por parte del Auditor Lder, quien adems informar sobre la Fase de Dictamen.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de participantes.

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ANEXO 1

DEL EQUIPO AUDITOR POR EL DIRECTOR DEL HOSPITAL

Con el propsito de mejorar la calidad de los procesos de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica que realiza el Consejo de Salubridad, se estn efectuando distintas evaluaciones. Por ello le pedimos que conteste este cuestionario para conocer su opinin respecto al desempeo del equipo de auditores que evaluaron el establecimiento de atencin mdica que Usted dirige. La informacin que nos brinde es muy importante para identificar oportunidades de mejora, en el entendido de que ser manejada con estricta confidencialidad.

Esta Evaluacin podr entregarla directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a hilda.reyes@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.

Nombre del Hospital Fecha de Auditora Nombre del Auditor Lder evaluado

Lea cuidadosamente y anote en el parntesis la calificacin que corresponda al nivel de cumplimiento que Usted considere corresponde a la actuacin del Auditor Lder durante la visita de auditora. ( 0 ) No cumpli. ( 1 ) Cumpli parcialmente. ( 2 ) Cumpli totalmente ( 3 ). No aplica 1. PUNTUALIDAD 1.1 El equipo inici con puntualidad la reunin de apertura de la auditora 1.2 Concluyeron en el tiempo previsto las actividades de auditora 2. ORGANIZACIN 2.1 El auditor lder present el plan de trabajo al inicio de la auditora 2.2 En caso de presentarse modificaciones al plan de trabajo, el auditor lder le inform al respecto 2.3 Se cumpli con el alcance de la auditora? 2.4 Se realiz la reunin de cierre ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

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3. INTERACCIN 3.1 Se presentaron los integrantes del equipo de auditores a las autoridades de la Unidad 3.2 Los integrantes del equipo se condujeron con respeto hacia todo el personal de la Unidad 3.3 Usaron Gafete que los identific como Auditores del Consejo de Salubridad General 4. Fue profesional la imagen que proyect el equipo de auditora? Si ( ) No ( ) En caso negativo describa por qu

( ) ( ) ( )

5. Fue resuelta cualquier duda manifestada por el personal del Hospital? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo: Quin fue el Auditor que no le pudo resolver su duda?

Cul fue la duda?

5. El equipo auditor extrajo alguna informacin del hospital en documentos, medio electrnico o tomando fotografas? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo describa qu informacin:

6. Algn miembro del equipo Auditor inform si el hospital iba a Certificar o No Certificar? Si ( ) No ( ) 7. Previamente a la visita de auditora, Conoca usted a algn miembro del Equipo de Auditora? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo Por qu lo conoca?

CONSIGNE LOS COMENTARIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES

Nombre Completo, Firma y Fecha

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ANEXO 2

EVALUACIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS

Expediente Clnico No. 1 ESTNDAR DOCUMENTACIN REQUERIDA No. Dx. Si Historia Clnica AOP.1.2 Evaluacin Psicolgica de tamizaje Evaluacin social y econmica AOP.1.8.1 AOP.1.8.2 PFR.1.1. (AOP.1.2) AOP.1.7 Criterios para planificar el alta Evaluacin y Revaloracin del Dolor Identificacin de valores y creencias Evaluaciones Especializadas Evaluacin inicial de enfermera en las primeras 24 hrs AOP.1.5 Evaluacin mdica inicial en las primeras 24 hrs Valoracin Nutricional de tamizaje AOP.1.6 Valoracin Funcional de tamizaje Valoracin Exhaustiva AOP.2 PFE.2 ASC.3 ASC.4 PFE.2.1 Disposicin para Aprender Evaluacin inicial del Dolor Deteccin de Necesidades de Educacin Evaluacin Presedacin Evaluacin Preanestsica Barreras del Aprendizaje No NA Expediente Clnico No. 2 No. Dx. Si No NA Expediente Clnico No. 3 No. Dx. Si No NA

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Expediente Clnico No. 1 ESTNDAR DOCUMENTACIN REQUERIDA No. Dx. Si PFR.6.3 Consentimiento de ingreso Procedimientos Quirrgicos PFR.6.4 (Consentimiento Informado) Anestesia y Sedacin Sangre y Hemoderivados Procedimientos y Tratamientos de Alto Riesgo ASC.6.4.1 Consentimientos Especiales Riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia (Formato de Consentimiento Informado) Riesgos, beneficios y potenciales complicaciones de los procedimientos quirrgicos e invasivos (Formato de Consentimiento Informado) Investigacin Plan de anestesia Registro transanestsico Nota postanestsica Nota prequrrgica Nota Postquirrgica Nota de tcnica quirrgica quirrgica Hora de ingreso y egreso de recuperacin No NA

Expediente Clnico No. 2 No. Dx. Si No NA

Expediente Clnico No. 3 No. Dx. Si No NA

ASC.5.1

ASC.7.1

PFR.8 ASC.5 ASC.5.3 ASC.6 ASC.7 ASC.7.2 ASC.7.2 ASC.6

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Expediente Clnico No. 1 ESTNDAR DOCUMENTACIN REQUERIDA No. Dx. Si MMU.4.5 Lista de medicamentos que tomaba el paciente antes de la admisin Registro de medicamentos prescritos y administrados Partograma Justificacin de la Cesrea (Primera Vez) Notas Mdicas cada 24 horas AOP.1.4.1 Notas de enfermera cada 24 horas MCI.19.3 ACC.3.2.1 Fecha, hora y firma en todas las notas Resumen de egreso No NA

Expediente Clnico No. 2 No. Dx. Si No NA

Expediente Clnico No. 3 No. Dx. Si No NA

MMU.4.3 COP.8 COP.8.1 (COP.8.1.1)

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Homero 213 Piso 2 Col. Chapultepec Morales C.P.: 11570 Del. Miguel Hidalgo, Mxico DF Tel.: 52 63 92 50 Ext. 1098 y 1065 20 00 34 00 Ext. 59036 y 53522 www.csg.gob.mx

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