Tema 4.

Tcnicas cognitivas (Temas 19, 22, 23 de Labrador)

1. Introduccin
Caractersticas comunes de las tcnicas cognitivas: Enfoque cognitivo-conductual de la MC: aos 70. Reconocimiento del papel mediador de los procesos cognitivos: percepciones, creencias, expectativas, atribuciones, interpretaciones, auto-instrucciones esquemas cognitivos, en el desarrollo de las disfunciones emocionales y conductuales. Objetivo del terapeuta: detectar, analizar y modificar las variables cognitivas desadaptadas y sustituirlas por otras ms adaptadas.

Clasificacin de las tcnicas cognitivas (Mahoney y Arnkoff, 1978): Terapias racionales y de restructuracin cognitiva (T. cognitivas): ensear a identificar las cogniciones desadaptadas, reconocer el impacto perjudicial que provocan y sustituirlas por otras. Terapias de solucin de problemas: ensear a resolver problemas con una metodologa sistemtica. Terapias de manejo de situaciones (T. afrontamiento): ensear habilidades que permitan hacer frente a una diversidad de situaciones estresantes.

2. Terapia Racional Emotiva-Conductual de Ellis 2.1

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Fundamentos tericos y empricos

Base terica: las personas tienen ideas irracionales que mantienen dogmticamente produciendo alteraciones emocionales y conductuales. La causa de los problemas psicolgicos estara en la manera que tiene el sujeto de interpretar su ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre s mismo, sobre los otros y sobre el mundo en general. El elemento principal es el sistema de creencias de los sujetos, que se caracteriza por patrones de pensamientos irracionales: Falsos (distorsionan la realidad interpretaciones incorrectas de lo que sucede, no se sostienen con la evidencia disponible). Disfuncionales (dificultan la consecucin de metas, y producen o pueden producir patologas). Automticos (el sujeto no conoce su existencia ni sabe el papel mediador que desempean en todo lo que siente y hace). 1

Modelo A-B-C: este esquema representa las reacciones emocionales y conductuales de los individuos, partiendo de la teora central de que las cosas que ocurren no son las que producen las perturbaciones, sino que stas se generan por la interpretacin que las personas tienen sobre ellas: A: acontecimiento activador, suceso real y externo. B: creencia, valoracin que hace el sujeto del evento acontecido. C: consecuencia emocional o conductual del sujeto. (A no provoca C, sino que C lo provoca B)

Creencias racionales // irracionales:

RACIONALES Probabilsticas-relativas. Se expresan en trminos de deseos o gustos. Si no se consiguen no provocan sentimientos negativos. No impiden conseguir nuevos objetivos.

IRRACIONALES Rgidas, dogmticas y extremas o absolutistas. Inconsistentes con la realidad social. Ilgicas. Se expresan en trminos de obligacin o necesidad imperiosa (tengo que, debo de, estoy obligado a). Producen sentimientos disfuncionales negativos (por ejemplo: depresin, culpa, ira, ansiedad) cuando los objetivos y propsitos no se consiguen. Impiden el logro de nuevos objetivos Conllevan consecuencias conductuales disfuncionales: aislamiento, conductas de evitacin, abuso de sustancias

Ideas o creencias irracionales: Existen 11 ideas irracionales bsicas: tengo que ser amado y tener la aprobacin de todas las personas importantes de mi entorno; soy una persona valiosa, tengo que ser siempre competente, suficiente y capaz de conseguir todo lo que me propongo conllevan peticiones de carcter absoluto sobre s mismo (tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobacin pos mi forma de actuar), sobre los otros (todas las personas deben actuar de forma agradable conmigo y si no deben ser castigados)y sobre lo que l espera del mundo (las condiciones de la vida deben ser buenas para poder conseguir lo que quiero sin esfuerzo). La no consecucin de estas peticiones genera una 2

tensin emocional (disfunciones emocionales) en el sujeto que produce una ansiedad patolgica de dos tipos: ansiedad del yo y ansiedad perturbadora, provocando la primera conductas de evitacin o comportamiento no asertivo y la segunda provoca una baja tolerancia a la frustracin producida por las demandas que no suceden y el catastrofismo asociado y baja tolerancia al malestar. La ansiedad del yo se produce cuando se altera la imagen de uno mismo; cuando el individuo se auto-condena por no satisfacer las peticiones absolutas que se hace a s mismo (por ejemplo las autoevaluaciones negativas), esto puede llevarle a evitar situaciones en las que el fracaso o la desaprobacin puede ocurrir y la aparicin de problemas tales como desarrollar un comportamiento no asertivo debido al miedo a lo que los dems puedan pensar. La ansiedad perturbadora tiene lugar cuando no se satisfacen las peticiones dogmticas que crean bienestar y condiciones de vida cmoda. Este tipo de ansiedad es provocada por las demandas que el individuo dirige a los otros o al mundo. Estas peticiones generan distorsiones cognitivas: resaltar en exceso lo negativo del suceso; exagerar lo insoportable de la situacin, condenar a las personas o al mundo si no consigue lo que se merece. El objetivo es detectar estas ideas irracionales para cambiarlas por otras ms racionales y as podr conseguir metas, aumentar la auto-aceptacin y tolerar la frustracin y al malestar.

2.2
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Procedimiento bsico

Proceso de la TRE (4 fases): Fase I: evaluacin de los problemas, explicacin del esquema A-B-C y del mtodo teraputico que va a seguir. Tcnicas: entrevistas. Averiguar el tipo de problemas que presenta el paciente y vamos a clasificar sus problemas en problemas internos y externos. Los externos son las situaciones ambientales que han provocado los problemas tanto a nivel emocional como conductual (preocupaciones profesionales, los problemas especficos de la vida y las dificultades de relacin con personas concretas) y los internos son las consecuencias, comprenden los sntomas que presenta el cliente, es decir, las perturbaciones emocionales y las conductas desadaptadas que manifiestan tales como ansiedad, depresin, ira, culpa; dentro de stos estn los primarios (aquellos que aparecen directamente como consecuencia del problema externo, por ejemplo: me despiden (A) y me deprimo (C)) y los secundarios (efectos de la interpretacin que yo hago del problema primario, por ejemplo: sentimientos de vergenza). En el momento de la intervencin empezaremos por las creencias que 3

provocan los problemas secundarios y despus intervenimos en las creencias que provocan los problemas primarios. Una vez clasificados los problemas le explicaremos al paciente el esquema de tratamiento. El objetivo de la intervencin siempre ser la interpretacin de las situaciones, es decir, las creencias (B) porque son las culpables de los problemas, por tanto en el ejemplo no intervenimos en la depresin sino, en las ideas que han ocasionado la depresin.

El objetivo final: el cliente debe comprender y asumir que: Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta. Actualmente, la causa de sus problemas no son las experiencias negativas vividas en un pasado que generaron la aparicin de esas ideas. Slo podr superar el problema modificando las ideas irracionales. No bastar con conocerlas y saber la influencia que ejercen sobre la conducta. Que se acepte como es, con sus problemas emocionales.

Fase II: deteccin de las ideas irracionales y explicacin del papel que juegan en los trastornos emocionales y conductuales. Tcnicas: dilogo didctico (qu pensabas en ese momento o en esa situacin? me ests contando que eres un fracasado y que todo lo que te has propuesto en la vida te ha salido mal?), cuestionarios y autorregistros. Ayudar al paciente a descubrir sus ideas irracionales y el papel que desempean en sus problemas emocionales y conductuales: Pensamientos automticos: afirmaciones imperativas y exigentes de s mismo, frases absolutistas e imprescindibles. Tendencia a ver el mundo algo deformado y generalizaciones acerca de lo que ha ocurrido y probablemente ocurrir y que distorsionan la realidad. Una vez encontradas las exigencias internas, se est en condiciones de descubrir las formas de pensamiento 4

irracional, revisando las principales manifestaciones de irracionalidad: pensar que alguien o algo debera, sera necesario o tiene que ser distinto de lo que es; calificar la situacin como horrenda, terrible, horrorosa (tremendismo); pensar que no es posible sufrir, soportar o tolerar a esa persona o cosa (insoportabilidad) y afirmar que no debera haber sucedido as; ante los errores cometidos, afirmar que e que los comete merece reprobacin y puede calificrsele de canalla, pernicioso y despreciable. Tareas para casa: autorregistros de A-B-C.

Fase III: debate y cambio de las ideas irracionales. Debatir y eliminar las ideas irracionales: A travs de preguntas que susciten la discusin y el debate y que cuestionen la veracidad de sus pensamientos, analizando: aspectos a favor y en contra; tipo de argumentos ilgicos y falsos que utiliza para mantenerlo; cmo puede generar creencias racionales que le sirvan de alternativa; qu beneficios encontrar al adoptar creencias racionales en lugar de las irracionales que mantiene, motivndole a que adquiera un mayor grado de compromiso y responsabilidad al hacer suyas las nuevas ideas racionales que vaya adoptando. Ellis aconseja seguir en este debate: o Debate hipottico-deductivo: empirismo (aceptar como realidad solo aquellos hechos que pueden ser observados y comprobados), lgica (aceptar como vlidas solo aquellas proposiciones que se derivan de forma lgica, sin contradicciones, de otros principios o proposiciones), flexibilidad (disposicin a cambiar las ideas y teoras propias en funcin de nuevos hechos y nueva informacin), ausencia de valoracin moral (dado que la ciencia no hace valoraciones sobre la bondad o maldad de los hechos, no se puede condenar o premiar en trminos absolutos y universales por actuar de una u otra forma), probabilismo (la ciencia no garantiza con total certeza que se consigan determinados objetivos si se realizan 5

determinadas acciones, solo se puede establecer la mayor o menor probabilidad de que eso ocurra). Reduccin al absurdo: asumir la creencia irracional como cierta y llevarla hasta su extremo lgico, de forma que lo ilgico se haga patente y lleve al cliente a ver la necesidad de reformularla. Autorregistros:

Es importante detectar si el cliente manifiesta resistencias o miedos para dejar de pensar de forma en que lo hace habitualmente. Miedos ms frecuentes (Grieguer): perder la identidad por asumir ideas nuevas que surgen de otros, volverse fro emocionalmente por pensar racionalmente, convertirse en mediocre por abandonar las ideas perfeccionistas y perder las gratificaciones que obtiene con su forma patolgica de pensar y actuar. Si se descubre alguno de estos miedos, se deber centrar la atencin teraputica en ellos considerndolos importantes distorsiones cognitivas.

Fase IV: aprendizaje de una nueva filosofa de vida. Arraigar de manera permanente y estable las nuevas creencias racionales que se han aprendido en la fase anterior. Para ello el terapeuta animar al cliente a que encuentre la forma de convencerse de la validez y del valor pragmtico de lo que ha aprendido, esto es fortalecer el hbito: Tareas programadas para casa: o o o Interiorizar las nuevas creencias + procedimientos Tareas de enfrentamiento a acontecimientos activadores Autorregistros de A-B-C-D-E

2.3
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Otras Tcnicas a utilizar

Imaginacin racional emotiva: A-B-C-D-E en imaginacin. Ejercicios para atacar la vergenza (C). Entrenamiento en auto-instrucciones: pacientes con dificultades para debatir-refutar y generar nuevos pensamientos. Tcnicas conductuales: rol-playing, entrenamiento en HHSS, exposicin, entrenamiento en solucin de problemas, refuerzos y castigos. Tcnicas humorsticas: disminuir la exageracin, dramatismo, a travs de chistes, irona, lenguaje exagerado Tareas para casa: autorregistro, formularios de autoayuda, exposiciones, escuchar y debatir grabaciones, biblioterapia, ensear la tcnica a otra persona

2.4
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Caractersticas del terapeuta

Aceptacin incondicional del cliente. Genuino y abierto, facilitando al cliente las informaciones personales que le demande. Emptico. Activo-directivo, para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales y corregirlas. Adems intentar persuadirles para que realicen tareas o actividades concretas demandando con firmeza su cumplimiento como parte importante del proceso teraputico. Activo verbalmente, interpretando las cosas que dicen los clientes, discutiendo sus ideas y actitudes irracionales y facilitando que el cliente se exprese. Didctico, utilizando un lenguaje sencillo y claro, as como el material que crea conveniente. Modelo racional de sentir y comportarse, sin ansiedad ni hostilidad ante los enfados, la no aceptacin o las exigencias de los clientes. Con sentido del humor, que utilizar como mtodo didctico para combatir las exageraciones y para conseguir que los clientes no se tomen las cosas tan seriamente y que se acepten a pesar de sus fallos y dificultades. Evitar: interaccin demasiada emotiva y amigable con pacientes histricos; estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivos-compulsivos; estilo demasiado directivo con pacientes dependientes, estilo demasiado activo con pacientes pasivos

2.5
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Variante: Terapia Racional Sistemtica de Goldfried

Adecua la TRE de Ellis a un procedimiento de autocontrol y tiene como objetivo ensear a los clientes habilidades de afrontamiento y manejo de situaciones problemticas. Se diferencia de la TRE de Ellis en:

 Pone ms nfasis en hacer consciente al cliente de sus pensamientos o auto manifestaciones inadecuadas y el papel que desempean en sus problemas que en buscar ideas irracionales bsicas. En la forma de llevar a cabo el procedimiento de intervencin: 4 fases: 1. Explicacin de cmo actan los pensamientos como mediadores del malestar emocional: de forma general, sencilla y ejemplificada y que acepte esta premisa como vlida. 2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias: utilizando de forma exagerada algunas de las creencias de Ellis y pidindole al paciente que busque argumentos para refutarlas y posteriormente analizar las relacionadas con sus problemas. 3. Identificacin de auto-manifestaciones no realistas que determinan emociones no adaptativas: elaborar una lista de situaciones que generan ansiedad jerrquicamente y los pensamientos que desencadenan, discutiendo la irracionalidad de estos y las implicaciones que tiene esa forma de pensar. 4. Modificar creencias no realistas: pondr en prctica lo aprendido y reevaluar los pensamientos de forma ms racional antes y durante la situacin que genera ansiedad. Ensayos en imaginacin y luego in vivo.

1. Terapia cognitiva de Beck 3.1

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Fundamentos tericos y empricos

Postulado central: los trastornos emocionales y/o conductuales son el resultado de una alteracin en el procesamiento de la informacin fruto de la activacin de esquemas cognitivos latentes. Elementos clave:

Esquemas cognitivos bsicos: cuerpo almacenado y organizado de conocimientos, derivados de la experiencia previa de aprendizaje, que interacta con el procesamiento de nueva informacin: Creencias nucleares: incondicionadas, duraderas y globales sobre uno mismo (soy incapaz), los otros (la gente es mala) y el mundo (el mundo es peligroso). Supuestos: creencias condicionadas expresadas como proposiciones (si me equivoco, pensarn que soy tonto), normas (debo evitar las cosas difciles) o actitudes (es terrible equivocarse).

Sesgos-errores o distorsiones cognitivas: errores sistemticos en el procesamiento de la informacin facilitados por los esquemas (inferencia arbitraria, sobregeneralizacin, abstraccin selectiva, personalizacin, pensamiento dicotmico, magnificacin o minimizacin). Pensamientos automticos: cogniciones negativas (verbalizaciones o imgenes) producto de la interpretacin errnea de la situacin: Sin proceso de razonamiento previo Tienen la apariencia de vlidas y plausibles para el emisor Son involuntarias, irracionales e inadecuadas

Objetivos: corregir los errores en el procesamiento de la informacin; modificar las creencias disfuncionales que mantienen las conductas y emociones desadaptativas y proveer de las habilidades y experiencias necesarias para creas un pensamiento adaptativo.

3.2
Fases:

Procedimiento bsico

1. Fase inicial: evaluacin, conceptualizacin y justificacin de la terapia. Establecer una buena relacin teraputica Evaluar los problemas del paciente (anlisis funcional) Compartir el modelo explicativo con el paciente (formulacin del caso) y acordar metas especficas Explicar en lneas generales y justificar al paciente la terapia cognitiva como tratamiento a seguir Valorar **Riesgo de suicidio y la existencia de reforzadores en su entorno de los sntomas depresivos

2. Fase intermedia: activacin conductual y cuestionamiento de cogniciones. 9

A. Planificacin de actividades: Registrar actividades y estado de nimo Programar actividades para aumentar el nivel de actividad, satisfaccin y logro Descomponer las actividades en pasos ms pequeos B. Cuestionamiento de pensamientos automticos: Registrar situaciones, emociones y pensamientos automticos negativos Cuestionar verbalmente los pensamientos negativos (pruebas a favor y en contra, interpretaciones alternativas, utilidad): cul es la evidencia? qu puntos de vista alternativos existen? estoy cometiendo algn error (sesgo) de pensamiento? qu efectos tiene pensar del modo en que lo hago? Realizar experimentos para someter a prueba los pensamientos negativos

C. Cuestionamiento de supuestos y creencias: Identificar supuestos y creencias Cuestionar verbal y conductualmente (experimentos) los supuestos y creencias. 3. Fase final: prevencin de recadas. Revisar lo aprendido y destacar la necesidad de seguir practicando. Sealar la posibilidad de contratiempos y recadas. Identificar las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y los primeros sntomas depresivos que podran surgir. Elaborar una lista de estrategias que el paciente considera tiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los primeros signos de depresin.

4. Entrenamiento en auto-instrucciones: Meichenbaum

10

4.1

Fundamentos tericos y empricos

Se desarrolla a mediados de los aos 70 de la mano del modelo cognitivo-conductual, Meichenbaum (1977). Auto-instrucciones: rdenes o instrucciones que el sujeto se da a s mismo para el manejo de su propia conducta durante la actuacin. El entrenamiento en auto-instrucciones: tcnica cognitiva de cambio de conducta en el que se modifican las auto-verbalizaciones internas o pensamientos de un sujeto ante una determinada tarea, sustituyndolas por otras que son ms tiles para la realizacin de sta. Antecedentes: trabajos de Luria sobre los procesos de control de la conducta motora a travs de las verbalizaciones: 1. La conducta del nio es controlada y dirigida por las instrucciones verbales emitidas por los adultos. 2. El nio regula su conducta mediante auto-instrucciones sub-vocales encubiertas (hiperactivos, esquizofrnicos). 3. En personas sin trastorno, a medida que se enfrentan a tareas ms complejas las auto-instrucciones se hacen ms patentes.

11

4.2
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Procedimiento

Objetivo: ensear a la persona a instruirse a s mismo para enfrentarse de forma efectiva a situaciones difciles. Procedimiento: Requiere el uso combinado de tcnicas cognitivas y conductuales (modelado, moldeado, auto-observacin, autorrefuerzo, castigo, desvanecimiento, etc.) Antes de aplicar la tcnica: Evaluar las auto-verbalizaciones que forman parte del repertorio del sujeto. Preservar y potenciar las tiles. Eliminar las que interfieran negativamente en el desarrollo de la conducta. Conocer que auto-verbalizaciones tiles no posee para instaurarlas (generadas por el propio sujeto) -> autobservacin y registro del dilogo interno del paciente.

Fases: 1. 2. 3. 4. 5. Modelado cognitivo Gua externa en voz alta Auto-instrucciones en voz alta Auto-instrucciones enmascaradas Auto-instrucciones encubiertas

Las auto-instrucciones sirven para facilitar la ejecucin de una tarea, pero tambin para guiar la conducta de un individuo en un proceso de solucin de problemas o afrontamiento de situaciones de estrs (forma parte del entrenamiento en inoculacin de estrs): Preparacin para una situacin de estrs: s que puedo hacerlo, he entrenado la tcnica, todo ir bien. Afrontamiento de la situacin: estoy en el asiento del avin, he de respirar 4 o 5 veces, expulsar el aire Prevencin de las crisis durante el afrontamiento: no pasa nada, si no consigo tranquilizarme siempre puedo tomar un lexatn. Recompensas por una ejecucin correcta: que bien lo he hecho, soy genial. Afrontamiento de recadas o fracasos: no he practicado lo suficiente la respiracin y por eso no ha funcionado, en el viaje de regreso lo har mejor y funcionar. Las auto-instrucciones se ponen en prctica primero en imaginacin y luego en role-playing en consulta y finalmente en la vida real. 12

5. Aplicaciones
TRE de Ellis: carece de investigaciones que afirmen que los patrones de pensamiento son los responsables de los trastornos, y su modificacin, la causa de la mejora teraputica. Terapia Cognitiva de Beck: trastornos depresivos, de ansiedad, de personalidad, problemas de pareja. Entrenamiento en auto-instrucciones: Problemas secundarios a la impulsividad: hiperactividad. Problemas secundarios a auto-instrucciones negativas o inadecuadas: problemas de ansiedad, estrs, depresin. Problemas referidos a la falta de autocontrol: control de peso, ingesta de alcohol, prevencin de recadas en drogodependencias, conductas delictivas. Dificultades de aprendizaje.

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