CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B

SECRETARIA DE SEGURIDAD AEREA

INVESTIGACION DE ACCIDENTES AEREOS

INFORME DE ACCIDENTE DE AVIACION

AVIACION CIVIL PRIVADA

HK-4374X

DC9 82 (MD-82)

CALI VALLE

10 DE NOVIEMBRE DE 2013

Aeropuerto el dorado Tel (57-1) 4139500/4251000 Telex 044620044840 A.A. (P.O. Box) 151755/12307 www.aerocivil.gov.co Bogota, D.C. - Colombia

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ADVERTENCIA

El presente INFORME FINAL es un documento que refleja los resultados de la investigacin tcnica adelantada por la Unidad Administrativa Especial de Aeronutica Civil, en relacin con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la misma, con sus causas y consecuencias. De conformidad con los Reglamentos Aeronuticos de Colombia (RAC) Parte Octava y el Anexo de OACI, El nico objeto de las investigaciones de accidentes o incidentes ser la prevencin de futuros accidentes e incidentes. El propsito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad. Consecuentemente, el uso que se haga de este INFORME FINAL para cualquier propsito distinto al de la prevencin de futuros accidentes e incidentes areos asociados a la causa establecida, puede derivar en conclusiones e interpretaciones errneas.

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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE AERONAUTICA CIVIL SECRETARIA DE SEGURIDAD AEREA

GRUPO INVESTIGACION DE ACCIDENTES

INFORME ACCIDENTE DE AVIACION

MATRICULA:

HK-4374X

MARCA:

MD 82

MODELO:

DC9 82

PROPIETARIO:

MK AVIATION S.A.

EXPLOTADOR:

WEST CARIBBEAN AIRWAYS

FECHA DEL ACCIDENTE:

15 DE AGOSTO DE 2005

HORA DE ACCIDENTE:

03:47 H.L.

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1.0 INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 1.1 RESEA DEL VUELO La aeronave despego inicialmente del aeropuerto Jos Mara Crdoba de Rio negro, Antioquia, Colombia, el da 15 de agosto de 2005 con numero de vuelo WCAT01, con dos (02) tripulantes de mando, cuatro (04) tripulantes de cabina, un (01) mecnico a bordo; aterrizo a las 05:19 UTC, en el Aeropuerto de Tocumen en Panam. Luego de realizar el respectivo papeleo fue aprobado el permiso de operacin por parte de Transporte para iniciar vuelo sobre la ruta desde Tocumen (MPTO) hasta el Aeropuerto Internacional Le lamentin Fort de France (TFFF), Martinica. El despegue se program en panam para las 03:50 UTC (22:50 HLC). Una vez suministrado el combustible, embarcados los pasajeros y la carga sale del puesto de aparcamiento nmero 28 a las 05:54 UTC, despegando con una demora de dos horas diez minutos (02:10 hrs), con un peso en plataforma de 149.023 lbs. (Segn manifest de peso y balance). Se inicia el despegue efectivo a las 05:58:13 UTC, e iniciaron el ascenso a un nivel de vuelo de 310 (31.000 pies de altitud). A las 06:04:30 UTC, el piloto automtico es conectado, navegando a la posicin ESEDA autorizados por el Control de Panam. Faltando aproximadamente 30 millas para pasar por dicha posicin, la tripulacin contacto a Control Panam y solicito cambio de frecuencia con Control Barranquilla, una vez autorizada la tripulacin y hecho el cambio con Control Barranquilla, se mantuvo el ascenso hasta el nivel de vuelo FL310 (31.000 pies); posteriormente la tripulacin solicito un nivel de vuelo superior en el espacio areo de Barranquilla. A las 06:33:32 UTC y a las 06:34:18 UTC el copiloto solicita al controlador areo cambios de trayectoria para evitar formaciones tormentosas. A las 06:39:13 UTC, la tripulacin solicita nivel de vuelo de 330, diez segundos ms tarde la aeronave comienza el ascenso con un Mach de 0.75, se activa el modo conservacin de Mach en el piloto automtico y se activa el control automtico de aceleracin en el modo de conservacin del EPR de ascenso, a las 06:42:30 UTC, el capitn de la aeronave solicita al primer oficial desconectar el anti hielo de los motores. A las 06:56:59 UTC, con un Mach de 0.62, el copiloto solicita al controlador areo la autorizacin para descender al nivel de vuelo 310, el ngulo de ataque llega a los
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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B 7.2. A las 06:57:10 UTC, el capitn desactiva el piloto automtico, la velocidad alcanza los 0.60 Mach, el ngulo de ataque llega a las 7.7. No hay alarma audible. A las 06:57:44 UTC, mientras la aeronave se encuentra a 31.700 pies y descendiendo con una velocidad vertical aproximada de 2.500 pies por minuto, el valor del EPR se reduce bruscamente hasta 1.8. Simultneamente se percibe el vibrador de la palanca de mando, seguido por el aviso de la alerta de prdida o Stail. A las 06:58:00 UTC, el copiloto comunica dos veces al capitn que se trata de una entrada en perdida, a las 06:58:18 UTC, a solicitud del capitn el copiloto anuncia al controlador areo que la tripulacin continua el descenso a nivel de vuelo, con una velocidad vertical acercndose a los 5.000 pies por minutos. A las 06:58:50 UTC, el control de Maiqueta pregunta a tripulacin si tiene algn problema a bordo, el copiloto bajo solicitud del capitn responde que tienen flame out en ambos motores, se autoriza a la tripulacin descender a discrecin dado que llevan una velocidad vertical de aproximadamente 7.000 pies por minuto. A las 07:00:01 UTC, el copiloto reitera al controlador areo que la aeronave esta incontrolable y llevan 152 personas a bordo, el alor de EPR es de 1.88 y la posicin del compensador del elevador es de 10.8 nariz arriba, que en el momento las alarmas de STICK SHAKER ALTITUDE ALERT, STALL WARNING estn presentes. A las 07:00:22 UTC, se registran las alertas de Ground Proximity Warning System (GPWS) la altitud era de 3105 pies y la posicin del compensador del elevador es de 12.5 nariz arriba. A las 07:00:31 UTC, se termina la grabacin del CVR, y a las 07:00:32 UTC, termina la grabacin del FDR.

1.2 LESIONES A PERSONAS

LESIONES MORTALES GRAVES ILESOS TOTAL TRIPULACION DE VUELO 2 0 0 2 TRIPULACION DE CABINA 6 0 0 6 PASAJEROS 152 0 0 152 OTROS 0 0 0 0 TOTAL 160 0 0 160

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1.3 DAOS A LA AERONAVE:

La aeronave quedo totalmente destruida luego del impacto, excepto el estabilizador horizontal, el cual quedo casi completo.

1.4. OTROS DAOS: Destruccin de la vegetacin y rboles en la zona del impacto, contaminacin del cao que atraviesa la finca en aproximadamente unos 57.750 metros cuadrados.

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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B 1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL: La informacin de la tripulacin fue suministrada por la empresa West Carribbean Airways S.A. y por parte de la Aeronutica Civil Colombiana.

1.5.1 PILOTO AL MANDO (CAPITAN):

SEXO: EDAD: NACIONALIDAD: LICENCIA:

Masculino 40 aos Colombiana Piloto Transporte de Lnea (N PTL 2072), emitida el 22 de noviembre de 2002.

CERTIFICADO MEDICO: RESTRICCIONES MEDICAS:

Valido hasta el 25 de enero de 2006 Uso de lentes correctores

ANTECENDENTES MEDICOS: Historia mdica desde 1990 con diagnstico de dislipidemia mixta e hipertrigliceridemia a repeticin; lipomas mltiples subdermicos. Sin antecedentes previos registrados las ltimas 72 horas previas al accidente. HABILITACIONES: Capitn del DC-9-82 desde el 17 noviembre de 2004 HORAS TOTALES EN EQUIPO: 422:19 horas totales como capitn de DC-9-82

HORAS TOTALES: 5.942,07 horas totales como piloto profesional, con una experiencia acumulada de 14 aos. ULTIMA EVALUACION DE SIMULADOR: Entrenamiento y chequeo de simulador para la aeronave DC9-82, realizado el 24 junio 2005, con resultados satisfactorios.

EXPERIENCIA LABORAL:
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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B Obtuvo la licencia de Piloto Comercial (N PCA 5671) expedida el 01 de marzo de 1991. Entre los aos 1993 y 1998 laboro para la empresa Intercontinental de Aviacin S.A., donde logro acumular un total de 2.539,00 horas como copiloto de la aeronave DC-9-15 y cumpla con todos los entrenamientos semestrales dictados por la empresa. OBSERVACIONES: El piloto tiene 1128.47 horas como capitn al mando, de las cuales 706.28 horas son como capitn de DC-9 y 422 horas como capitn de MD 82. El piloto tiene registro de entrenamiento recurrente en el equipo, efectuado menos de 2 meses antes del siniestro. En los ltimos 90 das antes del siniestro las horas voladas en este equipo por el piloto, fueron aproximadamente 56 horas. En los ltimos 90 das se observa baja frecuencia de vuelo en el equipo MD-82. 1.5.2 COPILOTO (PRIMER OFICIAL): SEXO: EDAD: NACIONALIDAD: LICENCIA: de 2003 Masculino 21 aos Colombiano Piloto comercial avin (N PCA-8092), emitida el 31 de enero

CERTIFICADO MEDICO: Valido hasta el 07 de enero de 2007 RESTRICCIONES MEDICAS: Ninguna ANTECENDENTES MEDICOS: Historia mdica desde el ao 1990, con antecedentes de hipermetropa leve y sobrepeso reportados en noviembre de 2003. Ultimo chequeo mdico realizado el 5 de julio de 2005, sin antecedentes previos registrados las ltimas 72 horas previas al accidente. HABILITACIONES: Copiloto de LET-410UVP-E, DC-9 Y DC-9-82, desde el 25 de Marzo de 2004.
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HORAS TOTALES EN EL EQUIPO: 862,1 horas totales como copiloto de DC-9-82.

HORAS TOTALES: 1.341,3 horas totales como copiloto. ULTIMA EVALUACION Entrenamiento y chequeo de simulador en DC-9-82, DE SUMULADOR satisfactorios. realizado el 22 de julio de 2005, con resultados

EXPERIENCIA LABORAL: Se grada como piloto comercial el 14 de diciembre de 2002. Para el mes de marzo de 2003 comienza su relacin laboral con la empresa West Caribbean Airways S.A.; en julio del mismo ao obtiene la habilitacin como copiloto de la aeronave bimotores LET-410UVP-E, posteriormente entre el 13 de febrero y 04 marzo realiza su experiencia operacional como copiloto de la aeronave DC-9-81/82, cumplimiento con todos entrenamientos semestrales dictados por la empresa. OBSERVACIONES: El copiloto tiene registro de entrenamiento recurrente en el equipo, efectuado 2 meses antes del siniestro. En los ltimos noventa (90) das antes del siniestro, las horas voladas en este equipo por el copiloto fueron aproximadamente 155 horas. El copiloto muestra un registro de 40 horas de simulador en un periodo comprendido entre 22 enero 2004 hasta 04 de febrero de 2004.

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1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE:

Construida por McDonnell Douglas (MD-82) en abril de 1986, por pedido de continental Airlines INC, serial de fuselaje 49484, siendo su primer vuelo el 10 de diciembre de 1986, ese ao se incorpor a la flota de Continental con las siglas N72824.

1.6.1. DATOS DE LA AERONAVE: MARCA: MODELO: McDonnell Douglas DC9-82 (MD-82)

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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B N DE SERIE: MATRICULA: CERTIFICADO DE MATRICULA: VENCIMIENTO: CAPACIDAD DE PAX Y TRIPLNTS: AO DE FABRICACION: CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD: VENCIMIENTO: EXPLOTADOR: ULTIMA INSPECCION DE MANTENIMIENTO: ULTIMO SERVICIO DE MANTENIMIENTO: 27 DE JULIO DE 2005 SUC 1A 17 DE JULIO DE 2005 - FIAA N 12918 21-08-2005 West Caribbean Airways S.A. 157 incluyendo la tripulacin 1986 N R000966 21-08-2005 49484 HK-4374X

1.6.2 DATOS DE LOS MOTORES: Motor N 1 Fabricante Pratt & Whitney Modelo JT8D-217 N de serial P708600 Tiempo total 43.896,26 Ciclos totales 22.977 Tiempo desde la ltima 4.552,26 visita al taller Ciclos desde la ltima 3.657 Motor N 2 Pratt & Whitney JT8D-217 P717378 46.457,08 23.606 9.546,08 5.778

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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B visita al taller Ultimo reacondicionamiento

Realizado el 14 de Marzo Realizado el 14 de Marzo de 2000 de 2000

1.7 INFORMACION METEOROLOGICA: La informacin del estado meteorolgico fue emitida por la NTSB acerca de las condiciones meteorolgicas cercanas al sitio del accidente, la cual arroja como estudio final la descripcin de un sistema de baja presin baromtrica en su centro de 1008 HPa sobre el oeste de Venezuela, muy cerca al sitio del accidente, lo cual sugiere que la baja presin propicio la formacin de nubes del tipo Cumulo Nimbos con precipitaciones dispersas. Se reportaron tormentas en Panam y sobre el oeste de Venezuela y a lo largo de toda la costa Caribe.

1.8 AYUDAS PARA LA NAVEGACION: Sin reporte de problemas con las radio ayudas

1.9 COMUNICACIONES: Antes del accidente servicio de control de trnsito areo de Barranquilla, en espacio areo Colombiano, Frecuencia 124,2 MHz y durante la emergencia con el servicio de trnsito areo de Maiqueta, en espacio areo Venezolano, Frecuencia 128,7 MHz; las dos frecuencias sin ninguna anomala.

1.10 INFORMACION SOBRE EL AERDROMO: No aplicable

1.11 REGISTRADORES DE VUELO: El registrador de datos de vuelo (FDR) es modelo Allied Signal UFDR (4100), numero de parte 980-4100 DXU?, serial N 8665; el registrador de voz de cabina (CVR) es modelo Fairchild A100A, numero de parte 93-A100-83 serial N50703.
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1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO: La aeronave se desfragmento por completo, sin embargo se pueden apreciar grandes partes de la aeronave a pesar del gran impacto, as como marcas de quemaduras producto del combustible incendiado. Se encontraron ambos motores sin sus capotas, todas sus partes daadas, alabes partidos desde la raz.

1.13. INFORMACION MDICA Y PATOLOGICA: Los certificados mdicos estaban vigentes, adicional a eso las autopsias practicadas no evidenciaron el uso de sustancias que afectaran el rendimiento de la tripulacin.

1.14 INCENDIO: En un rea de aproximadamente 350 mts de dimetro y a una altura de 30 mts, se observa un grupo de rboles y vegetacin con quemaduras; se presume que no se propago un incendio post impacto, debido a que la zona estaba mojada por el desbordamiento del rio y estaba lloviendo en el instante del accidente. Solo se determin la existencia de pequeos incendios localizados en algunas zonas.

1.15 SUPERVIVENCIA: No hubo sobrevivientes.

1.16 ENSAYOS E INVESTIGACION: No aplicable.

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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B 1.17. INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION: West Caribbean Airways fue una sociedad annima constituida el 28 de diciembre de 1988, su objeto social principal era la explotacin de transporte publico areo de correo, carga y pasajeros, comercial troncal, en la modalidad de regular de acuerdo con el Manual de Reglamentos Aeronuticos, en el territorio nacional y en el exterior.

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1.18 INFORMACION ADICIONAL: No se encontraron testigos presenciales del accidente.

1.19 TECNICAS DE INVESTIGACION UTILES Y EFICACES: Estudio del comportamiento (perfomance) de la aeronave, basado en el estudio emitido por la oficina de investigacin e ingeniera de la NTSB de fecha 19 Abril del 2006.

2.0 ANALISIS La aeronave inicio vuelo con retraso en la hora estipulada. Tuvo un ascenso inicial sin novedades. La tripulacin mantuvo siempre comunicacin con los puntos de control. Despus de cierta altura y debido a la tormenta se empiezan a presentar irregularidades en el vuelo. Se presenta perdida de la velocidad desde el nivel 330. La tripulacin pierde el control total de la aeronave, se observa una prdida de potencia en ambos motores, existe tambin una variacin del flujo de aire de entrada lo que afecta las alas afectando el ngulo de ataque. El uso del sistema anti hielo bajo las condiciones de rendimiento establecidas no era conocida por la tripulacin. No existe una comunicacin asertiva entre los miembros de la tripulacin, quiz
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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B por la diferencia generacional, lo cual no permito que el flujo de la informacin se diera adecuadamente. Nos encontramos con poco entrenamiento en cuanto a situaciones similares por parte de los miembros de la tripulacin, la falta de capacitaciones impidi que identificaran que pasaba realmente. La tripulacin posea bajo estado de alerta, debido a la fatiga creada por la demora del vuelo, por el atraso de los pagos salariales y el exceso de horas de vuelo prestadas. No hubo un correcto pesaje de la carga incluida en la aeronave. Para efectos de la organizacin se obtuvo que la empresa presentaba problemas financieros que afectaban sus operaciones, as mismo las sanciones por sobrepeso, as mismo no se estaban dando entrenamientos reglamentarios a sus tripulantes y por inconsistencias en los registros de los libros de vuelo de las aeronaves.

3.0 CONCLUSIONES: Desde mi perspectiva profesional como contadora puedo llegar a las siguientes conclusiones: A pesar de los contables problemas por los cuales atravesaba la empresa, esta debi buscar formas de refinanciamiento bien sea a travs de una entidad bancaria en cuanto al prstamo de dinero, la fusin con otra aerolnea con capacidad financiera superior o el incremento del capital aportado por los socios, lo cual hubiera permitido cubrir en parte las deudas que posea, de esta manera la tripulacin no hubiera estado tan desmotivada por la falta de remuneracin, hubieran contado con mejor abastecimiento y mantenimiento de la aeronave, as mismo se hubieran destinado recursos para la capacitacin del personal en los distintos tipos de situaciones areas lo cual habra evitado que pasara lo que sucedi, por otra parte se hubieran evitado los sobrepesos de equipaje que segn determino pudieron haber sido para adquirir ms dinero. Con esta situacin se dejaron de pagar impuestos a la nacin debido a la falta de flujo de efectivo de la empresa, as mismo el aporte de los parafiscales de los
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CDBR VERGARA OVIEDO TATIANA CEO 13B empleados no se estaba haciendo porque no haba dinero para hacerlos, se paralizaron las actividades con terceros. A nivel de la economa nacional fueron afectados ciertos factores pues, al no tener solvencia la empresa no cumpla con sus obligaciones con terceros. Debido a las multas por sobrepeso la empresa proyecto una imagen poco confiable frente a futuros inversionistas tanto nacionales como internacionales. 4.0 RECOMENDACIONES: Exigir a la tripulacin una instruccin adecuada o en el debido caso tratar de proporcionarla, todo con el fin de que exista una aptitud apropiada para cada eventualidad o circunstancia. As mismo considerar un sistema de evaluacin para el personal en lo referente a las horas en los entrenamientos de simulador, lo cual permita verificar que estn debidamente capacitados para realizar operaciones areas. Recordarle al personal la importancia de mantener una alerta situacional siempre activa, que la pericia de los aos no les reste esta actitud area. As mismo recalcarle al fabricante la importancia de confirmar que la informacin frente a las advertencias y sugerencias haya sido debidamente distribuida al personal, su responsabilidad debera extenderse no solo a la fabricacin del artefacto, sino tambin al seguimiento y prevencin de accidentes que en este se puedan producir.

Vo Bo

Coronel (r) DIANA LUCIA VARON ESCOBAR

Secretaria Tcnica Consejo de Seguridad Aeronutica

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Doctora TATIANA VERGARA OVIEDO

Directora Unidad Administrativa Especial Aeronutica Civil

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