Sndrome Nefrotico Congenito

El sndrome nefrtico idioptico es una enfermedad glomerular primaria en la que existe proteinuria >40 mg/m2/ hr, albuminemia <2.5 gr/dl y edema y que se va a presentar en nios entre 12 meses y 16 aos, descartando que este sea secundario a otra patologa o en nios en que se presenta en el primer ao de vida. Se clasifica como sndrome nefrtico congnito si la aparicin es en los primeros 3 meses de vida y en sndrome nefrtico infantil cuando es entre 3 y 12 meses de edad. Generalmente estos se asocian a anomalas en los genes codificadores de protenas especficas del podocito, por lo que condiciona un dao en la estructura y por tanto prdida de la barrera de filtracin glomerular. El sndrome nefrtico ocurre por alteracin de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, como manifestacin clnica de las alteraciones bioqumicas que se dan por lesin glomerular. Tiene como resultado una proteinuria masiva con hipoalbuminemia. Las lesiones glomerulares se clasifican en: lesiones mnimas, glomerulonefritis proliferativa mesangial, glomeruloesclerosis segmentaria focal, glomeruloesclerosis segmentaria focal con proliferacin mesangial, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis mesangiocapilar. Todas estas lesiones son de origen primario. En el 76% de los casos, el estudio histopatolgico demuestra que se trata de lesiones mnimas, encontrando afectacin de los podocitos y la estructura mesangial, con hiperactividad celular e incremento de matriz. La biopsia renal no est justificada inicialmente ni previo al manejo con corticoterapia. Las indicaciones absolutas de biopsia renal son: edad de debut menor a los 12 meses de edad, resistencia a corticoides, sndrome nefrtico con signos de nefropata evolutiva (deterioro del filtrado glomerular o signos clnicos y de laboratorio con sospecha de ser secundarios a enfermedades sistmicas o infecciosas, cambios desfavorables evolutivos y tratamiento mayor a 18 meses. Existen diferentes conceptos que nos sern tiles para determinar la evolucin clnica: remisin, remisin parcial, remisin total, recada y resistencia. Remisin se refiere a la desaparicin de proteinuria caracterizada por <4mg/m2/hr o ndice protena/creatinina <0.2, o tira reactiva negativa/indicios durante 5 das. Remisin parcial es la normalizacin de albumina a >3 gr/l con persistencia de proteinuria en rango no nefrtico con valores 4-40 mg/m2/hr. La remisin toral se refiere a la desaparicin de proteinuria con normalizacin de albumina. Recada es la aparicin de proteinuria medida por tira reactiva con resultado de +++ durante 5 das consecutivos en cualquier momento de presentacin del sndrome nefrtico. Resistencia se refiere a la persistencia de proteinuria en rangos nefrticos a pesar del tratamiento. El sndrome nefrtico se clasifica de acuerdo a la respuesta que tiene al tratamiento con corticoesteroides. Se dice que es corticosensible cuando se logra la remisin completa del sndrome clnico y bioqumico con el uso de prednisona. Esta a su vez puede clasificarse en recadas frecuentes y corticodependientes. Se dice que es sndrome nefrtico con recadas infrecuentes cuando el paciente es corticosensible con la primera manifestacin de sndrome nefrtico o cuando hay menos de 3 recadas

en 6 meses despus de la manifestacin inicial. Los pacientes corticodependientes presentan 2 recadas consecutivas al disminuir la dosis de prednisona o durante las 2 semanas siguientes posteriores a la supresin del sndrome nefrtico. Los pacientes que resultan ser corticorresistentes al tratamiento con prednisona suelen presentar persistencia del sndrome nefrtico clnicamente y/o bioqumicamente a pesar del manejo con corticoides. El tratamiento es prednisona con dosis inicial de 60 mg/m2/da con dosis mxima de 80 mg/da durante 4 a 6 semanas hasta que la proteinuria haya desaparecido durante 2 semanas. En el caso de recadas se debe mantener la dosis inicial hasta lograr una proteinuria negativa durante 5 das consecutivos. Posteriormente en ambos casos se continua con dosis de 40 mg/m2/da en das alternados durante 4 a 6 semanas y posteriormente la reduccin de la dosis hasta retirar la prednisona por completo. Si el sndrome nefrtico persiste despus de las primeras 6 semanas de tratamiento inicial, se administran 3 bolos de metilprednisolona IV a 30 mg/kg continuando con los das alternos de prednisona a 60 mg/m2/da. Una vez que la proteinuria desaparezca se continua solo con prednisona alternada a 40 mg/m2/da. Si no hay remisin se dice que hay corticorresistencia. Los pacientes corticodependientes se manejan con prednisona en das alternos a dosis de 0.5 a 1 mg/kg durante al menos 1 ao. Se debe agregar al manejo un inmunosupresor. El inmunosupresor de eleccin es la ciclofosfamida que se administra una vez conseguida la remisin con esteroides, en dosis de 2 a 3 mg/kg durante 8 a 12 semanas en una sola dosis diaria adems de la prednisona a 1mg/kg en das alternos. Los efectos secundarios son leucopenia, cistitis hemorrgica, alopecia, esterilidad a largo plazo y mayor riesgo de neoplasias. Otras alternativas con micofenolato de mofetil y ciclosporina. La corticorresistencia es de mal pronstico ya que el 50% evolucionan a insuficiencia renal crnica. La lesin ms frecuente es la glomeruloesclerosis segmentaria focal. El tratamiento consiste en administracin de pulsos de metilprednisolona a 30 mg/kg en infusin IV de 2-4 hrs en intervalos crecientes. Si no hay respuesta en 4 semanas de tratamiento se agrega ciclofosfamina a 2 a 3 mg/kg/da por 8 semanas. Tambin se puede utilizar ciclofosfamida con prednisona a dosis bajas de 0.5 mg/kg en das alternos. Si no hay remisin se inicia ciclosporina a 5 mg/kg/da. Puede administrarse como manejo conjunto, enalapril o losartan como medida antiproteinuria. Si nada funciona se procede a realizar nefrectoma.

Marcela Snchez