Fernndez, Elvira Anestesiologa

MANEJO DE VIA AEREA EN TRAUMA

En trauma el tiempo es esencial. Se debe actuar rpido y de manera eficiente para disminuir las secuelas neurolgicas o la muerte del paciente. Dar prioridad a la va area. A Airway ( a area! " #ontrol #olumna #ervical $ $reat%ing ( entilacin! # #irculacin " #ontrol %emorragia &b'etivos( ). Desobstruir *. &+igenar ,. entilar si fuera necesario. -. .roteger la columna cervical /. Evitar la aspiracin y la in'uria al S0# .rofila+is de la aspiracin( Se entiende por aspiracin pulmonar a la contaminacin del rbol respiratorio por material proveniente del estmago1 intestino1 orofaringe o nari2 (secreciones1 contenido gstrico1 intestinal1 biliar1 sangre! o cuerpos e+tra3os. 4egurgitacin( pasa'e pasivo del contenido gstrico al rbol respiratorio por falta de tono del esfnter esofgico inferior (por lesiones1 drogas o depresin neurolgica!. mito El contenido gstrico es e+pulsado por un acto refle'o 5ue provoca contractura de la prensa abdominal y el diafragma1 esto %ace aumentar abruptamente la presin intragstrica1 venciendo el tono del esfnter esofgico inferior y arro'ando el contenido estomacal a la cavidad orofarngea. Paciente inconciente + estmago lleno = Alto riesgo de aspiracin .oblacin de riesgo( Anestesia de urgencia. Disminucin de vaciamiento gstrico1 reflu'o1 D$6 1 Dolor1 drogas. 6cnicas para disminuir el riesgo de aspiracin #olocacin de Sonda gstrica( 7til para evacuar el estmago y disminuir la presin intragstrica. Su colocacin es mal tolerada por el paciente conciente1 no me garanti2a el vaciamiento gstrico debido a 5ue puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes con sospec%a de lesin de base de crneo1 la sonda debe colocarse por boca. Se puede colocar luego de la intubacin para descomprimir al estmago y proteger la va area al momento de la e+tubacin o mientras el paciente est intubado (considerar la posibilidad de rotura del manguito del tubo!. .roteccin farmacolgica( Dependiendo la gravedad del trauma se podr esperar o no unas %oras de ayuno y se dar tiempo a las drogas de lograr su accin. 1. 8etoclopramida( (9.* mg : ;g. iv!. Es un antagonista dopaminrgico central. Disminuye el volumen gstrico al aumentar la motilidad del tracto gastrointestinal. 4ela'a el esfnter pilrico y aumenta el tono del esfnter esofgico inferior. Acelera el vaciamiento gstrico y disminuye la actividad del centro del vmito. Efecto pico a los <9 min1 vida media -%oras 2. Ranitidina: in%ibe la secrecin gstrica cida. Se necesita alrededor de una %ora para lograr el efecto. Si la gravedad del caso re5uiere una intubacin inmediata1 las drogas las %ar luego de la intubacin.

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8aniobra de Sellic;( Es el procedimiento ms rpido1 efica2 y fcil para proteger va area. 4educe la posibilidad de aspiracin por dos mecanismos( en primer lugar evita la regurgitacin gstrica y en segundo lugar evita la insuflacin del estmago durante la ventilacin con bolsa y mscara. Se presiona con los dedos ndice y pulgar en forma de 7 el cartlago cricoides %acia la columna cervical1 comprimiendo el esfago entre la tr5uea y la columna cervical.

.osicin del paciente( #olocar al paciente en anti =6rendelemburg evita la regurgitacin en el paciente inconsciente pero no el vmito. Est indicada en 6E# (disminuye la presin intracraneal! y contraindicada en la %ipovolemia.

Desobstruccin
.osicin de la cabe2a y el cuello. Apertura de la va area. >a obstruccin alta de la va area en pacientes inconcientes es el resultado de la prdida de tonicidad en los m?sculos 5ue sostienen la lengua y en forma indirecta a la epiglotis. El despla2amiento posterior de la lengua produce oclusin de la faringe y el de la epiglotis de la laringe. >a tcnica para abrir la va area consiste en abrir la boca1 despla2ar el ma+ilar inferior %acia adelante@ de ser necesario se movili2a el cuello. Si %ay sospec%a de lesin cervical la movili2acin del cuello debe reali2arse de manera delicada con un ayudante 5ue mantenga traccin cervical. 4ecordemos 5ue es prioridad la apertura de va area. Siempre debemos reali2ar la maniobra de apertura antes de utili2ar cual5uier elemento accesorio.

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Obstruccin

#nula orofarngea Es un accesorio para mantener abierta la va area1 separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Aacilita la aspiracin de secreciones y previene 5ue el paciente muerda y ocluya el tubo endotra5ueal. Son de plstico duro y descartables. Bnsercin( >impiar la boca de secreciones1 sangre o vmito con aspiracin. Se introduce en la boca siguiendo el paladar en posicin invertida1 cuando nos acercamos a la pared posterior de la faringe se rota )C9 grados para ubicarla en la posicin correcta. &tros ba'an la lengua con un ba'alenguas y la introducen directamente. #omplicaciones( Si no est bien ubicada o el tama3o es incorrecto puede despla2ar la lengua %acia atrs empeorando la obstruccin. En pacientes semiconscientes puede estimular el vmito y el laringoespasmo1 por lo tanto1 debe usarse en pacientes inconcientes.

&+igenacin En trauma( 0ecesidad de aumentar la fraccin inspirada de o+geno (Ai&*! por encima de 9.< = 9.C. o sea se deben administrar concentraciones inspiradas de &* por encima del <9D y en casos graves lo ms cercano al )99D. Esto se logra con el empleo de diferentes dispositivos. >as cnulas nasales pueden aportar %asta --D de &* con flu'o de < l:min. Es un sistema de ba'o flu'o1 el volumen inspirado resulta del &* proveniente de la cnula ms aire ambiental. 8ayor flu'o de &* no es aprovec%ado en el tiempo inspiratorio. 7til en pacientes concientes con traumatismos leves1 por lo tanto no usar en traumatismos graves. En estos casos1 reempla2arla por dispositivos 5ue permitan administrar una mayor concentracin de &*.

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>os sistemas tipo enturi no son capaces de elevar las fracciones inspiradas mas all de /9D. .ermiten suministrar o+geno suplementario a concentraciones fi'as (*-D1 *CD1 ,/D1 -9D y /9D!. 7til en pacientes con ventilacin espontnea1 traumatismos moderados1 E.&#.

>as mscaras faciales a flu'os de <=)9 l:min consiguen fracciones inspiradas de o+geno superiores al <9D. 7til en pacientes con ventilacin espontnea 8scaras faciales con reservorios( En este sistema un flu'o constante de &* ingresa al reservorio unido a la mscara. #on)9 a )/ l:min de &* obtenemos concentraciones de E/ F )99D en el aire inspirado. 7til en pacientes con ventilacin espontnea

&+igenacin y entilacin >a forma ms elemental de o+igenacin y ventilacin en la emergencia es la respiracin boca a boca. Es un mtodo peligroso para el rescatador al tener contacto con secreciones y aire espirado de la vctima. Se pueden aportar vol?menes adecuados1 pero la limitacin es la capacidad vital y la reducida concentracin de &* en el aire espirado del reanimador ()GD! E+isten en el mercado dispositivos para reali2ar ventilacin boca=mscara 5ue utili2an vlvulas unidireccionales entre la vctima y el operador1 evitan el contacto con fluidos y aire espirado del paciente. >as mscaras deben ser transparentes para detectar regurgitacin1 adaptarse %ermticamente a la cara y tener un portal de &*. 8scara facial( Se utili2a para administrar ventilacin a presin positiva. arios tama3os disponibles. Debe adaptarse a la cara con una mano (en casos dificultosos como en los obesos1 con las dos manos! de tal manera 5ue al presionar la mascarilla contra la mandbula1 5uede un sellado perfecto. 8antener abierta la va area despla2ando el ma+ilar %acia arriba.

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>as unidades vlvula=bolsa sin reservorio pueden administrar %asta <9D de &* con un flu'o de < a )9 l:min. 6iene una vlvula unidireccional 5ue impide la rein%alacin pero el sistema ideal para o+igenar y ventilar al paciente %asta lograr el control definitivo de la va area es la unidad vlvula=bolsa con reservorio de &* 5ue permite aportar concentraciones cercanas al )99 D.

Se debe tener acceso a un dispositivo de aspiracin de secreciones siempre 5ue manipulemos la va area. El sistema codo=bolsa de ventilacin usado en anestesia1 no posee bolsa autoinflable. Hay tres factores a tener en cuenta para administrar un volumen de insuflacin suficiente( la apertura de la vlvula1 la adaptacin de la mscara a la cara del paciente y el flu'o de o+geno otorgado. Si el paciente reali2a movimientos ventilatorios se transmiten a la bolsa.

Se recomienda reali2ar ventilacion a presin positiva de ) segundo1 poco volumen1 5ue apenas levante el tra+1 evitando la distensin del estmago1 a una frecuencia de apro+imadamente C a )9 ventilaciones por minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellic; ante va area indefensa. Actualmente el A#>S recomienda en 4#. ciclos de * ventilaciones( ,9 compresiones (al intubar el paciente no se reali2an ciclos1 se ventila y comprime de manera contnua!

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Dispositivos supraglticos En personal no entrenado en intubacin son ?tiles por la facilidad de colocacin. En personal entrenado en intubacin son ?tiles como alternativa ante una va area difcil en caso de no poder intubar al paciente. 0os referiremos a la 8scara larngea y al #ombitube. 8scara >arngea (8>!

Se introduce en la faringe %asta percibir una resistencia1 esta indica 5ue el e+tremo distal se encuentra en la %ipofaringe a nivel de la unin entre los tractos respiratorios y digestivo1 donde forma un sello circunferencial de ba'a presin en torno a la glotis. enta'as( = Bntroduccin a ciegas1 sin aparatos especiales ni necesidad de visuali2ar glotis. = 0o %ay necesidad de colocar la cabe2a en una posicin particular. = 7til en lesiones cervicales inestables. = .uede utili2arse para ventilacin espontnea1 manual o mecnica = Disponible en varios tama3os1 se puede usar en neonatos. Desventa'as( = 0o protege la va area de la broncoaspiracin. = 0o se puede ventilar con presiones inspiratorias mayores a *9 cm H*& por el riesgo de distensin gstrica. = 0o permite avan2ar una sonda para aspirar y descomprimir la cmara gstrica. En la urgencia lo com?n es utili2ar la mscara laringea descripta anteriormente1 el la 8> com?n. E+iste una mscara larngea especial 5ue permite intubar. Es conocida como 8> Aastrac%1 est dise3ada con un arma2n de acero y mango para facilitar la insercin en faringe con mnima movili2acin del cuello y permite adems de la ventilacin1 la intubacin orotra5ueal a ciegas a travs del conducto de la mscara. 4e5uiere entrenamiento. Actualmente tambin disponemos de modelos especiales de mscaras larngeas 5ue nos brindan proteccin de la aspiracin del contenido gstrico y se colocan de la misma manera 5ue la mscara laringea com?n( 8> .roseal: Se diferencia de la mscara larngea com?n por poseer un conducto adicional 5ue termina en la punta de la mscara1 a travs del cual se puede avan2ar una sonda %asta la cmara gstrica1 lo 5ue la %ace ?til en pacientes con estmago lleno para disminuir el riesgo de aspiracin al permitir evacuar estmago. Esta mscara tambin permite la ventilacin con presiones ms elevada (%asta de ,9cm H*9! lo 5ue la %ace ?til en paciente difciles de ventilar por obesidad1 embara2o o disminucin de la distensibilidad pulmonar. 8> Supreme( #omparte algunas caractersticas como el tubo de drena'e gstrico con la pro= seal1 pero a diferencia de la otras 8>1 permite reali2ar pruebas para verificar el sellado de la va area y tiene incorporado un mordillo en su estructura.

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#ombitube Dispositivo bilumen 5ue se inserta a ciegas sin necesidad de movili2ar la columna cervical. Se consigue en dos tama3os( n?meros ,G y -) Ar. Slo se emplea en pacientes con talla mayor a )1/9 m olumen a inflar en el baln farngeo( )99 ml de aire olumen a inflar en el baln distal( )9 ml de aire

En el E<D de los casos el orificio distal 5ueda en esfago. Se ventila siempre inicialmente por el tubo a2ul. El &* administrado por este tubo1 sale por los orificios a nivel farngeo1 entre los balones1 lo 5ue permite ventilar al paciente. El baln distal sella parcialmente el esfago1 disminuyendo el riesgo de broncoaspiracin. Se puede avan2ar una sonda para aspirar el contenido gstrico a travs del tubo 5ue 5ueda libre.

En el -D restante se obtiene intubacin endotra5ueal a ciegas1 comportndose como cual5uier otro tubo endotra5ueal.

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Desventa'as( 0o permite la aspiracin de secreciones laringofaringeas. 4iesgo de laceracin esofgica1 en especial cuando se reali2an compresiones torcicas e+ternas. 0o se puede utili2ar en neonatos1 ni3os o adultos pe5ue3os

Easytube( Es tambin un dispositivo bilumen similar al combitube1 pero a diferencia de ste1 el

tubo a2ul termina en un solo orificio entre los dos balones. #uando 5ueda colocado en esfago permite el uso de dispositivos de fibra ptica1 pasa'e de catteres de succin. .roduce menor lesin 5ue el combitube por menor dimetro en el e+tremo distal. Disponible en ms tama3os 5ue el #ombitube.

INTUBACION TRAQUEAL Es la colocacin de un tubo en la tr5uea. .ermite el mane'o definitivo de la va area y debe ser reali2ada por personal entrenado. >os tubos tra5ueales son de . #1 de forma curvada para facilitar la maniobra1 disponibles en varias medidas. .or lo general se utili2an tubos G1/ u C en mu'eres y C u C1/ en varones. Este n?mero nos indica el dimetro interno en milmetros. .oseen un manguito de ba'a presin con un baln e+terior. >os laringoscopios pueden ser de rama curva (8ac;intos%! o recta (8iller!. Se utili2an para reali2ar la laringoscopa directa con el ob'etivo de visuali2ar la glotis. >a glotis es el espacio entre las cuerdas vocales1 a travs de ese espacio pasaremos el tubo endotra5ueal.

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Bndicaciones( =.aro cardaco con compresiones torcicas en progreso. - .aciente conciente con compromiso respiratorio para ventilar adecuadamente. - Bncapacidad del paciente para proteger la va area. Ilasgow menor a C.

.osicin de la cabe2a para la intubacin endotra5ueal Jposicin de olfateoK. >a reali2acin e+itosa de la laringoscopia directa para ver la glotis re5uiere la alineacin de los e'es oral1 farngeo y larngeo. >a colocacin de una almo%ada permite alinear los e'es farngeo y larngeo. #on la e+tensin posterior de la cabe2a a nivel de la articulacin atlantooccipital se obtiene la distancia ms corta a una lnea recta entre los dientes incisivos y la glotis1 alinea el e'e oral.

>a preo+igenacin previa a la apnea en la induccin anestsica1 pretende despla2ar al nitrgeno alveolar sustituyndolo por o+geno1 para conseguir una reserva intrapulmonar de o+geno 5ue permita el m+imo tiempo de apnea con la menor desaturacin. Esa reserva depende principalmente de la capacidad residual funcional. 6cnica de intubacin( .reo+igenar al paciente. .reparar el e5uipo necesario (fuente de o+geno1 laringoscopio1 tubos1 mandril1 'eringa1 aspiracin1 pin2a de 8agill1 aparatos de monitoreo1 drogas! Solicitar la aplicacin de presin cricoidea (Sellic;! Bntubacin( 6omar el laringoscopio por el mango con la mano i25uierda1 introducir a nivel de la comisura labial derec%a despla2ando la lengua %acia la i25uierda %asta ubicar el e+tremo de la pala curva en el surco glosoepigltico. Siempre se tracciona siguiendo el e'e del mango %acia arriba1 no reali2ar movimientos de palanca para visuali2ar la glotis. Esto puede provocar rotura de dientes.

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Se introduce el tubo tra5ueal a travs de la glotis y se insufla el manguito para aislar la va area. #onectar a bolsa de ventilacin #onfirmar la posicin correcta del tubo( auscultacin1 e+pansin torcica1 capnografa. Ai'acin del tubo1 colocacin de mordillo. entilacin >a capnografa o capnometra (deteccin de #&* en aire espirado! me certifica 5ue el tubo est colocado en va area. 8uy ?til en pacientes E.&#1 obesos mrbidos y en todos a5uellos cuadros en los cuales la e+pansin torcica es mnima o la auscultacin es dificultosa. #omplicaciones( Bntubacin esofgica. 6raumatismos por el tubo o mandril. >iberacin de catecolaminas Bntroduccin en un bron5uio principal. >a evaluacin clnica de la va area tiene como ob'etivo1 identificar los factores relacionados con la intubacin tra5ueal difcil. Aactores de riesgo de Bntubacin 6ra5ueal Difcil = #uello corto y grueso1 = 8ovilidad cervical limitada = 8andibula corta. = Bncisivos superiores prominentes. = >imitacin en la apertura de la boca L-cm = 8aroglosia = &tros. >a intubacin tra5ueal dificil (B6D! es una causa importantes de morbi mortalidad. >os predictores de va area difcil como la clasificacin de 8allampati1 y la e+tensin del cuello no tienen utilidad en situaciones de urgencia pues se re5uiere la activa colaboracin del paciente@ sin embargo constituyen una %erramienta clnica relevante en situaciones en 5ue se sospec%e o anticipe un acceso pronto a la va area como por e'emplo pacientes con un progresivo deterioro en su estado de conciencia o 5ue %an empeorado sus parmetros respiratorios (Hipo+emia y:o Hipercapnia! El presentar , o ms de los factores de riesgo1 supone una sensibilidad como test predictivo de B6D cercano al )99D. El %ec%o de detectar una intubacin tra5ueal difcil nos permite preparar una serie de mecanismos alternativos para el mane'o de va area. .redictores( Movilidad atlanto occi!ital. El ngulo normal es de ,/M. 7n ngulo menor puede dificultar la posicin de NolfateoN para la intubacin y limitar la visin laringoscpica.

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>a distancia tiro"entoniana1 es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides %asta la punta del mentn con la cabe2a en %ipere+tensin. #uando es inferior a <1/ cm. se relaciona con una mayor frecuencia de intubacin tra5ueal difcil.

El test de Malla"!ati clasifica la dificultad de intubacin en - grados seg?n la visuali2acin de las estructuras farngeas (.ilares1 ?vula1 paladar blando! con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al m+imo sin reali2ar fonacin >a Clasi#icacin de Cor"ac$1 valora en - grados la dificultad de intubacin1 seg?n la visuali2acin de las estructuras larngeas. A continuacin el es5uema nos muestra la correlacin entre ambas donde la clase o grado ) y * no presentan dificultad y los , y - s la presentan. 4esumiendo( las clases , y - de 8allampati predicen una intubacin difcil al anticipar una mala visuali2acin de la glotis.

Induccin en secuencia r%!ida &I'R(

Si no %ay presuncin de A dificultosa se reali2ar la intubacin en secuencia rpida. Ante una va area dificultosa lo recomendable es reali2ar una intubacin vigil si el estado del paciente lo permite1 de lo contrario tener a mano dispositivos alternativos para ventilar al paciente (mscara larngea o combitube! y tener presente la posibilidad del aborda'e cervical de la va area. >a BS4 reduce al mnimo el tiempo de va area desprotegida y proporciona condiciones adecuadas para la laringoscopa directa y la intubacin orotra5ueal. = .reparacin1 preo+igenacin. = Bnduccin de la anestesia. = 8aniobra de Sellic;. = Bntubacin tra5ueal. = Sellado de A.

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>a disponibilidad1 la eleccin de frmacos1 la dosificacin y las pautas de administracin son variables y e+isten m?ltiples alternativas
Droga 8ida2olam Aentanilo 6.S .ropofol Petamina Present )/mg: ,ml /9mcg: ml )gr *99mg: *9ml /9mg: ml Dosis 91*mg: ;g ,mcg: ;g /mg: ;g *mg: ;g *mg: ;g ) mg: ;g 70 kg )-mg *)9mcg ,/9mg )-9mg )-9mg G9mg

Succinilcolina )99 mg

Adecuar dosis 0 eleccin de dro*as al estado cl/nico del !aciente1

'i no se !uede o)i*enar ni ventilar: Qu+ ,ace"os- Se encuentran en dic%a situacin a5uellos pacientes 5ue estn en apnea o intentan respiraciones infructuosas e insuficientes contra una obstruccin parcial o total de tipo( ). &rgnica( edema de glotis total1 colga'os de te'idos1 lesiones nerviosas1 impactacin de te'idos seos1 cogulos *. #uerpos e+tra3os alo'ados en alg?n territorio de la va area( barro1 prtesis1 golosinas1 vidrios1 restos alimenticios1 etc. >a caracterstica del cuadro es 5ue a pesar de tomar las medidas adecuadas para desobstruir (tales como posicin correcta de la cabe2a y el cuello1 barrido digital de la orofaringe1 aspiracin con cnulas gruesas1 colocacin de cnulas farngeas o intento de ventilacin con bolsa y mscara!1 el cuadro no me'ora. El diagnstico se corrobora por5ue pese a stas medidas se instaura la %ipo+ia y los movimientos del tra+ son inadecuados. Se usan dispositivos supraglticos como el #ombitube o la 8scara >arngea y no se puede ventilar. .ersonal entrenado intenta intubar y es imposible. El paciente empeora su obstruccinOEl paso siguiente es el aborda.e cervical de la v/a a+rea1 5ue podr ser por cricotirotoma percutnea con agu'a o por dilatacin@ o por cricotiroideotoma 5uir?rgica.

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Cricotiroideoto"/a con a*u.a Es una medida de emergencia para el paciente %ipo+mico con imposibilidad para ventilarlo por otros medios1 es decir en trgicas situaciones de 0& ventilacin 0& intubacin. Es un mtodo transitorio y se lo utili2a para administrar ventilacin 'et. = .revia asepsia1 se pun2a la membrana cricotiroidea en sentido perpendicular con un catter venoso grueso (0o. )-!1 el cual est conectado a una 'eringa de / ml y 5ue contiene unos , ml de lidocana. En la medida 5ue se avan2a %acia la tr5uea1 se aspira %asta obtener burbu'as1 lo 5ue indica se lleg a va area. = Se redirige la agu'a del abbocat% en sentido caudal y se avan2a slo el catter de tefln (similar a la canali2acin de una vena perifrica!. Se procede a o+igenar con sistemas de alto flu'o ( entilacin 'et! Bnconvenientes( a! Dimetro pe5ue3o1 por lo 5ue se genera muc%a resistencia para la espiracin y por tanto e+iste el riesgo de producir barotrauma por sobredistensin pulmonar. b! .ermite o+igenar de una manera limitada1 es inadecuado para permitir la e+%alacin de #&*1 y por tanto el paciente puede desarrollar acidosis respiratoria a los pocos minutos de estar empleando este dispositivo. entilacin Qet: .uede ser reali2ada en pacientes con obstrucciones de %asta R del dimetro gltico. Est contraindicada cuando e+iste una obstruccin completa debido a 5ue la espiracin es pasiva a travs de la va area superior. Si sta se obstruye totalmente la espiracin es imposible y producimos un barotrauma. Es necesario tambin evitar la obstruccin de la va area por la lengua colocando la cabe2a en la posicin adecuada. 8aniobra de apertura de va area. 6res sistemas recomendables( )= entilacin Qet con vlvula tipo Sanders 8anu'et ( Se conecta una manguera a una fuente de o+geno 5ue pueda brindar una presin de , a - A68. El sistema posee un manmetro y un gatillo 5ue permite regular la presin transmitida al paciente desde )./ a - A68. #ada ve2 5ue el operador oprima el gatillo1 enviar un 'et a la presin previamente seleccionada1 %acia la cnula 5ue estar colocada a travs de la membrana cricotiroidea. Se necesita una frecuencia de )/ a ,9 Qet por minuto para ventilar adecuadamente a un adulto. *= entilacin Qet con m5uina de anestesia ,= entilacin Qet con flu'metro: Es el sistema ms precario y menos efectivo1 pero a?n servira en la emergencia. Se prepara colocando el flu'metro a )/ l por minuto1 conectado a una manguera 5ue tenga una pie2a en S o un orificio 5ue se pueda tapar con el dedo. El e+tremo se conecta a la cnula de tefln de Abbocat% )- y se inicia un ciclo de uno o dos segundos de oclusin por tres a cuatro de apertura. #on ste sistema se mantendr por pocos minutos una .&* normal y el #&* arterial aumentar progresivamente a valores de %ipercapnia peligrosos luego de los *9 minutos de uso. 0inguno de los sistemas protegen del riesgo de aspiracin en el paciente con estmago ocupado. #ual5uiera de ellos son mtodos temporarios1 %asta 5ue se resuelva definitivamente la va area. .ero en casos de emergencia1 en 5ue el destino final es la tra5ueostoma1 permite al ciru'ano reali2arla con un paciente o+igenado y ventilado. #uando el episodio de %ipo+ia cede sin necesidad de otras medidas ms invasivas1 ste %abr sido un mtodo rpido1 transitorio y de poco riesgo para asegurar la vida del paciente. Si al cabo de unos minutos el paciente no me'ora o empeoraOcolocar cnula de cricotiroidoto"/a !or dilatacin1

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Se reali2a una pe5ue3a incisin con bistur en la membrana cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la cnula de cricotiroideotoma montada sobre un dilatador1 al introducir en va area se lo retira y se fi'a la cnula.

Cricotiroidoto"/a 2ercut%nea con T+cnica de 'eldin*er: Es la tcnica de eleccin en situaciones de 0& intubacin 0& ventilacin por obstruccin total1 particularmente ?til en personal asistencial 0& ciru'ano por ser una tcnica fcil y rpida. 6cnica ( se pun2a la membrana cricotiroidea en sentido perpendicular con la agu'a del set conectada a una 'eringa de / ml 5ue contiene unos , ml de lidocana. En la medida 5ue se avan2a1 se aspira %asta obtener burbu'as1 lo 5ue indica lleg a la lu2 de la va area. = Se retira la 'eringa = A travs de la agu'a1 se avan2a una gua de alambre atraumtica (cuerda de piano! en sentido caudal. = Sirviendo esta gua como tutor1 se avan2a un e5uipo percutneo de cricotirodotoma por dilatacin1 previa incisin vertical en la piel de unos 9./ cms. = >os set tienen cnulas con baln inflable para evitar prdidas y proteger contra la aspiracin.

Cricotiroideoto"/a Quir3r*ica: Este procedimiento permite abordar la va area a travs de la membrana cricotiroidea con cnulas de mayor calibre 5ue las utili2adas para la ventilacin 'et. Se usa en obstrucciones totales en la emergencia. Se pueden colocar cnulas o tubos endotra5ueales desde las medidas -./ mm %asta <./ mm (dimetro interno!1 incluso algunos con baln para aislar la va area. 6cnica #lsica( preconi2ada por A6>S. 7tili2a como elementos bsicos una %o'a de bistur con su respectivo mango y un tubo endotra5ueal calibre /1/ con manguito. A travs de la membrana cricotiroidea se reali2a una incisin medial y transversal de apro+imadamente / mm. >uego se coloca el borde romo del mango del bistur sobre la incisin1 y se gira )C9T a fin de dilatar el orificio. A continuacin se coloca el tubo endotra5ueal1 se insufla el manguito y se procede con la asistencia respiratoria.

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Tra4ueosto"/a( >a apertura 5uir?rgica de la tra5uea y la introduccin del 66 debe ser reali2ada por personal idneo (ciru'ano! en condiciones controladas en 5uirfano. Se proceder siempre posteriormente a la cricotirotoma 5uir?rgica o por puncin para brindarle al ciru'ano un paciente bien o+igenado.

.or regla en la emergencia siempre se indica la cricotiroideotoma no la tra5ueostoma. E+isten situaciones especiales como rotura de va area1 fractura de cartlagos larngeos o tumores 5ue impiden la reali2acin de la cricotiroideotoma1 pero son e+cepcionales.

NOTA: El mane'o de va area en trauma1 es un tema amplioO si surgen dudas o re5uieren mayor e+plicacin de alg?n tema en particular escribir a elvi#er5ar*entina1co"