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ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO GLOBAL DEL ACN

VULGAR




Dra. M Victoria Fernndez Ochando
Dra. M Paz Gonzlez Pdflous

MASTER UNIVERSITARIO EN MEDICINA ESTTICA
Universitat Autnoma de Barcelona

Agosto de 2007


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INDICE DE APARTADOS
1. INTRODUCCIN........................................................................................................... 6
1.1. Justificacin e hiptesis de trabajo........................................................................... 6
1.2. Definicin.................................................................................................................... 6
1.3. Revisin histrica ....................................................................................................... 6
1.4. Epidemiologa............................................................................................................. 7
1.5. Anatoma ..................................................................................................................... 8
1.5.1. Unidad Pilosebcea............................................................................................. 8
1.5.2 Folculo Piloso ..................................................................................................... 8
1.5.3. Glndula Sebcea................................................................................................ 9
1.6. Fisiologa...................................................................................................................... 9
1.6.1. Flujo De Sebo ..................................................................................................... 9
1.6.2. Constitucin Del Sebo..................................................................................... 11
1.6.3. Variables De Control ....................................................................................... 12
1.6.4. Funciones De Los Lpidos De La Epidermis............................................... 13
1.7. Causas Del Acn....................................................................................................... 14
1.7.1. Obstruccin Folicular ...................................................................................... 14
1.7.2 Aumento En La Secrecin Sebcea ................................................................ 14
1.7.3. Proliferacin Microbiana ................................................................................. 14
1.7.4. Inflamacin........................................................................................................ 15
1.7.5. Otros Factores Que Pueden Desencadenar O Agravar El Acn .............. 15
1.8. Diagnstico Diferencial........................................................................................... 16
1.9. Diagnstico ............................................................................................................... 17
1.9.1. Anamnesis.......................................................................................................... 17
1.9.2. Exploracin Fsica ............................................................................................ 18
1.9.3. Clasificacin De Burke Y Cunliffe Del Acn Infamatorio......................... 19
2. MATERIAL Y MTODOS.......................................................................................... 21
3. RESULTADOS ............................................................................................................... 22
3.1. Tratamiento Aloptico............................................................................................. 22
3.1.1. Normas Generales............................................................................................ 22
3.1.2. Normas Especficas: Frmacos....................................................................... 22
3.1.2.1. Tratamiento tpico: .................................................................................. 22


3
3.1.2.1.1. Comedolticos y queratolticos: ....................................................... 23
A- Retinoides.................................................................................................. 23
B- Perxido de benzolo (PB)...................................................................... 26
C- cido azelaico........................................................................................... 27
D- Lactato de amonio................................................................................... 27
E- cido saliclico.......................................................................................... 28
F- Azufre......................................................................................................... 28
G- Alfa-hidroxi-cidos.................................................................................. 28
H- Dapsona.................................................................................................... 29
3.1.2.1.2. Antibiticos tpicos.......................................................................... 29
3.1.2.1.3. Tratamientos con efecto antiinflamatorio ..................................... 30
A- AINE tpicos ........................................................................................... 30
B- Nicotinamida............................................................................................. 30
C- Nieve carbnica........................................................................................ 30
D- Sales de zinc.............................................................................................. 31
E- Corticoesteroides tpicos........................................................................ 31
3.1.2.1.4. Otros tratamientos tpicos .............................................................. 31
A- Tratamientos tpicos tradicionales........................................................ 31
B- Antiandrgenos tpicos: ......................................................................... 31
3.1.2.1.5. Peelings mdicos en consulta .......................................................... 32
A- Preparacin domiciliaria de la piel: ........................................................ 32
B- Tipos de peeling ....................................................................................... 33
a) Superficiales .................................................................................................... 33
C- Aditivos para peelings.............................................................................. 33
3.1.2.2. Tratamiento sistmico: ............................................................................ 34
3.1.2.2.1. Antibiticos. ....................................................................................... 34
A. Tetraciclinas............................................................................................... 35
B. Lincosamidas............................................................................................. 36
C. Macrlidos ................................................................................................. 36
D. Sulfamidas ................................................................................................. 37
3.1.2.2.2. Antiandrgenos. ................................................................................ 37
3.1.2.2.3. Antiinflamatorios no esteroideos. ................................................... 37
3.1.2.2.4. Corticoesteroides. .............................................................................. 38
3.1.2.2.5. Dapsona (diaminodifenilsulfona; DDS). ...................................... 38
3.1.2.2.6. Isotretinona oral. .............................................................................. 38
3.1.2.2.7. Antihistamnicos. ............................................................................... 41
3.1.2.2.8. Otros ................................................................................................... 41
3.1.2.3. Pautas Teraputicas Alopticas............................................................... 42
3.1.2.3.1. Acn comedoniano ........................................................................... 42
3.1.2.3.2. Acn inflamatorio.............................................................................. 42
A- Grado I o leve .......................................................................................... 42
B- Grado II o moderado.............................................................................. 42
C- Grado III o severo................................................................................... 42
3.1.2.4. Derivacin.................................................................................................. 43
3.1.2.4.1. Grado I ............................................................................................... 43
3.1.2.4.2. Grado II.............................................................................................. 43
3.1.2.4.3. Grado III ............................................................................................ 43
3.2. Tratamientos Fsicos................................................................................................ 43


4
3.2.1. Manejo De Comedones ................................................................................... 43
3.2.2. Tratamiento Quirrgico................................................................................... 43
3.2.3. Crioterapia ......................................................................................................... 43
3.2.4. Fototerapia......................................................................................................... 44
3.3. Fitoterapia.................................................................................................................. 46
3.4. Teraputica Biolgica Y Antihomotxica Para Acn ......................................... 47
3.4.1. Tratamiento General ........................................................................................ 47
3.4.1.1. Medicamento bsico................................................................................. 47
3.4.1.2. Otros medicamentos compuestos .......................................................... 48
3.4.1.3. Nosodes (en casos rebeldes y tras medidas de drenaje intestinal y /o
heptico)................................................................................................................... 49
3.4.1.4. Medicamentos homeopticos simples ................................................... 50
3.4.2 Tratamiento Local ............................................................................................ 51
3.4.3. Repertorio Segn Tipo De Acn.................................................................... 51
3.4.3.1 Acn vulgaris .............................................................................................. 51
3.4.3.2 Acn I .......................................................................................................... 52
3.4.3.3 Acn II. La enfermedad............................................................................ 53
3.4.3.4 Acn II. El paciente................................................................................... 53
3.4.3.5 Acn. Nivel III ........................................................................................... 53
3.4.3.6. Cicatrices hipertrficas............................................................................. 54
3.4.4. Repertorio Segn Constitucin Del Paciente. .............................................. 54
3.4.4.1. Flurico = Silceo...................................................................................... 54
3.4.4.2. Phosphrico............................................................................................... 55
3.4.4.3. Carbnico................................................................................................... 56
3.4.4.4. Sulfrico ..................................................................................................... 56
3.4.5. Biomesoterapia.................................................................................................. 57
3.4.5.1. Medicamentos homeopticos empleados en la biomesoterapia ........ 57
3.4.6. Homeosiniatra.................................................................................................. 58
3.4.6.1. Puntos acupunturales de revitalizacin cutnea ................................... 58
3.4.6.2. Tratamiento para la regeneracin cutnea............................................. 58
3.5. Tratamiento Ortomolecular.................................................................................... 58
3.6. Oligoterapia Cataltica............................................................................................. 61
3.6.1. Tratamiento Bsico ......................................................................................... 61
3.6.2. Prevencin (3 meses como mnimo) ............................................................. 62
3.6.3. Complementarios.............................................................................................. 62
3.7. Recomendaciones Dietticas En Acn ................................................................. 62
3.7.1. Aumentar Alimentos Como ......................................................................... 64
3.7.2. Reducir O Eliminar .......................................................................................... 65


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3.7.4. Resultados Del Estudio Del Dr Seignalet..................................................... 66
3.8. Pronstico Y Seguimiento ...................................................................................... 68
3.9. Complicaciones......................................................................................................... 69
3.10. Errores Ms Frecuentes ........................................................................................ 69
4. DISCUSIN.................................................................................................................... 71
5. CONCLUSIONES.......................................................................................................... 72
6. ICONOGRAFA............................................................................................................. 73
6.1. Figuras........................................................................................................................ 73
Figura 1......................................................................................................................... 73
Figura 2......................................................................................................................... 74
6.2. Tablas ......................................................................................................................... 75
Tabla 1. ......................................................................................................................... 75
Tabla 2. ......................................................................................................................... 76
Tabla 3. ......................................................................................................................... 77
Tabla 4. ......................................................................................................................... 80
Tabla 5. ......................................................................................................................... 82
6.3 Imgenes..................................................................................................................... 83
Imagen 1. ...................................................................................................................... 83
Imagen 2. ...................................................................................................................... 83
Imagen 3. ...................................................................................................................... 84
Imagen 4. ...................................................................................................................... 84
Imagen 5. ...................................................................................................................... 85
Imagen 6. ...................................................................................................................... 85
Imagen 7. ...................................................................................................................... 86
Imagen 8. ...................................................................................................................... 86
7. BIBLIOGRAFA............................................................................................................. 88


6
1. INTRODUCCIN
1.1. Justificacin e hiptesis de trabajo
Cada da, en nuestra prctica clnica, encontramos pacientes con acn, habitualmente
adolescentes con acn juvenil, en ocasiones con repercusin psicolgica, que muchas
veces han consultado ya a otros mdicos y buscan una solucin eficaz y rpida al
mismo. Es frecuente que les preocupe menos qu efectos secundarios puedan tener y
suelen buscar una comodidad posolgica.
Nuestra mayor preocupacin es ofrecerles esa eficacia que buscan, con la mayor
comodidad posible, pero sobretodo y, como en cualquier paciente, pero todava ms
dada su juventud, tratamos de evitar al mximo los efectos secundarios.
Con el fin de mejorar nuestros conocimientos y nuestra prctica clnica decidimos
realizar una bsqueda bibliogrfica amplia, no slo en el sentido de buscar muchos
artculos similares, sino seleccionar algunos muy buenos que recopilaran el
tratamiento convencional del acn, y adems completarlo con otros enfoques que,
aunque en algunos casos carecen de consenso en la comunidad cientfica, aportan a
muchos pacientes ventajas en los resultados de su tratamiento, sin apenas efectos
secundarios, muchas veces en combinacin con los citados tratamientos
convencionales.
1.2. Definicin
El acn es una dermatosis polimorfa hormonodependiente crnica y autolimitada
que cursa con brotes inflamatorios, seborrea y alteracin de la queratinizacin del
folculo pilosebceo, con presencia de comedones, ppulas, pstulas, ndulos,
abscesos, quistes y/o cicatrices (1, 2, 3). Ver imgenes 1 a 8.
1.3. Revisin histrica
La palabra acn data del 600 a.C.: su primera aparicin escrita se atribuye a Aetius


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Amidenus, mdico del emperador Justiniano de Constantinopla. Desde entonces, se
producen variaciones de la terminologa por influencia grecolatina, hallndose
traducido como acnas, acn, acmas, acme (1, 4). La palabra cae en desuso
hasta el siglo XIX, reapareciendo en los textos ingleses para designar "manchas
pequeas y aisladas". Posteriormente la escuela francesa acua el trmino, con la
divisin clnica entre acn simple o vulgar y acn roscea (4).
1.4. Epidemiologa
Representa la enfermedad cutnea ms frecuente. Suele iniciarse entre los 13 y los 19
aos, edades en las que ms del 80% de la poblacin presenta lesiones significativas y
una etapa crtica el la que la imagen de s mismo y la autoestima se estn
desarrollando (2). Las lesiones evolucionan de un modo crnico, con remisiones y
recidivas mltiples, pudiendo persistir hasta despus de los treinta aos de edad.
Un 85% de los jvenes pueden padecer durante la adolescencia formas leves de acn.
Slo un 10% van a tener una forma patolgica, y de estos, slo un 2% tendr una
forma severa. Ciertas formas graves de acn se presentan asociadas a la poliquistosis
ovrica y al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (1, 4).
Afecta por igual a ambos sexos, siendo ms grave y de comienzo ms tardo en
hombres (2). Se acepta que existe una transmisin autonmica dominante con
penetrancia variable y que determinados factores ambientales, hormonales,
cosmticos, emocionales y alimentarios pueden influenciar el acn de algunos
adolescentes. El factor gentico es preponderante porque hay coincidencia
significativa de formas clnicas entre hermanos o antecedentes paternos; adems se
han descrito formas de cromosomas complementarios anormales XYY en pacientes
con formas graves de acn nodulo-qustico (1, 4). La influencia gentica en acn est
bien documentada en estudios de mellizos y en estudios genealgicos. Existe mayor
concordancia de acn en mellizos monocigotos que dicigotos y se cuadriplica la
coincidencia entre tasa observada/esperada en el grupo de mellizos monocigotos. En
mellizos adems se describen acn ndulo-qustico severo y acne fulminans, los que


8
se desarrollan en forma simultnea en ambos mellizos o con un mes de inicio de un
caso respecto del otro.
Otro factor conocido que influye en el acn es el hbito de fumar; los fumadores
activos presentan acn en 40.8% respecto a una poblacin comparable de no-
fumadores que presentan acn solo en un 23.5%. El acn es ms comn, de
presentacin ms precoz y de mayor severidad en razas hispnicas que en negras y
asiticas. El acn es menor en el grupo de mujeres usuarias de anticonceptivos orales.
El acn es una enfermedad de gran impacto psicolgico y emocional
desencadenando muchas veces alteraciones conductuales que se ven con mayor
frecuencia en el sexo femenino y que se correlacionan con la severidad del cuadro
clnico. A pesar de ello, estudios demuestran que solo un tercio de los pacientes
busca atencin mdica adecuada y un 74% demora ms de un ao en consultar (5).
1.5. Anatoma
(Figuras 1 y 2)
1.5.1. Unidad Pilosebcea: Est constituida por el folculo piloso y la glndula
sebcea, a excepcin de las reas apocrinas.
1.5.2 Folculo Piloso: tanto esta estructura como el pelo al que da lugar se forman
por interaccin entre elementos epidrmicos y drmicos hacia el tercer mes de la
gestacin. Partes:
Infundbulo: es la porcin ms superficial y se extiende desde la desembocadura en
la superficie cutnea hasta la zona donde emerge la glndula sebcea.
Istmo: est comprendido entre la desembocadura de la glndula sebcea y la
insercin del msculo erector del pelo.


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Zona inferior: se extiende desde la insercin del msculo hasta el bulbo.
Canal folicular: epitelio queratinizado, amplio en toda su longitud, que se contina
con la epidermis superior y va emergiendo gradualmente desde la zona inferior del
conducto. Est relleno de queratina, sebo y flora bacteriana-mictica:
Propionibacterium Acnes y Pityrosporum ovale.
1.5.3. Glndula Sebcea: situada en la dermis media, formada por clulas llenas
de lpidos que se desarrollan embriolgicamente en el 4 mes de gestacin, como una
gemacin epitelial del folculo piloso.
Se caracteriza por sintetizar el sebo, sustancia lipdica cuya funcin es la de lubricar y
proteger la superficie de la piel. Se encuentran en toda la piel, a excepcin de las
regiones palmo-plantares; Varan en tamao y nmero segn su localizacin: en la
cara y cuero cabelludo son grandes y numerosas (400 a 900 por cm2), en el tronco
son pequeas y menos abundantes, incrementndose en la parte anterior del trax y
lnea media de la espalda (1, 4).
1.6. Fisiologa
La piel es el rgano ms grande del cuerpo. Una de sus funciones es eliminar parte de
los productos txicos de desecho del organismo a travs del sudor. Si el organismo
tiene ms toxinas de las que los riones y el hgado pueden eliminar eficazmente, la
piel asume el control de la situacin. La salud de la piel resulta afectada cuando las
toxinas salen a travs de ella. ste es uno de los factores clave en muchos problemas
cutneos, incluido el acn (6).
La produccin del sebo y el flujo del mismo a travs del conducto pilosebceo son
dos variables importantes para comprender la etiopatogenia del acn (1).
1.6.1. Flujo De Sebo: La secrecin glandular es continua con cierta predominancia
durante el anagen del ciclo del folculo piloso. La secrecin de cada lbulo es de
carcter holocrino, es decir, con ruptura de las clulas individuales, drenando


10
desde los acinos al conducto sebceo principal que va a desembocar en el canal
piloso (4). No se demostr inervacin motora en las glndulas sebceas humanas. El
control se efecta por mecanismos de feed-back, entre su produccin y el grosor
de la pelcula de la superficie, cuando dicha pelcula es fina se incrementa la excrecin
sebcea y viceversa (1).
Adems, la secrecin sebcea tiene una regulacin endocrina en la que intervienen
andrgenos, estrgenos y otras hormonas (4).
Las glndulas aumentan de tamao desde la adrenarquia (7 a 8 aos) por influencia
de los andrgenos circulantes, existiendo adems a nivel de los sebocitos y de los
queratinocitos los mecanismos necesarios para metabolizar andrgenos,
principalmente la enzima 5-alfa reductasa que convierte sebocitos no diferenciados
en diferenciados y capaces de unirse a receptores andrognicos. Recientemente se ha
demostrado que los sebocitos expresan neuropptidos (especialmente la sustancia P)
lo que afecta el tamao de la glndula y el nmero de vacuolas de sebo,
contribuyendo a las anomalas en la queratinizacin y en la sntesis de lpidos y
podran explicar la relacin de factores neurognicos en la precipitacin o
agravamiento del fenmeno de inflamacin (5).
Andrgenos: Incrementan la produccin de sebo. En el varn, los andrgenos
circulantes provienen de la secrecin testicular y suprarrenal. En la mujer, el 50%
provienen de los ovarios y de las suprarrenales, y el otro 50% de una conversin
perifrica de dihidrotestosterona a partir de la androstendiona y la
dihidroepiandrosterona con la intervencin de la 5-alfa reductasa (relacin con la
grasa corporal).
El pelo y la glndula sebcea cambian de tamao en los distintos perodos de la vida.
Al nacimiento se encuentran aumentados de tamao en relacin a la edad prepuberal,
probablemente por influjo andrognico en el tero: esto explica el acn neonatal. En
la pubertad se desarrollan hasta alcanzar el tamao mximo, coincidiendo con el
inicio de los cambios sexuales secundarios.


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Tras la orquiectomia se produce una disminucin de la produccin del sebo, pero es
mayor en varones castrados que en pre-pberes, lo que indica un estmulo que puede
provenir de los andrgenos adrenales. En las mujeres castradas, la produccin es
menor que en mujeres premenopusicas. La hormona activa no es la testosterona,
sino la dihidrotestosterona. La supresin de la actividad adrenocortical con
prednisolona, disminuye la produccin de sebo. En situaciones de stress
(hipercorticaslimo adrenal), la seborrea se ve incrementada .En las mujeres pueden
jugar un papel importante, porque en ellas una gran proporcin de androstendiona es
convertida en testosterona.
Estrgenos (acciones):
Directamente en la piel: la administracin oral de etinilestradiol a pacientes castradas
inhibe la secrecin de sebo, sin alterar los niveles de andrgenos adrenales.
Indirectamente: al inhibir la liberacin de gonadotropinas.
Otras hormonas:
La tiroidectoma produce en ratas disminucin de la actividad sebcea, que puede ser
reversible con la administracin de hormona tiroidea.
En el hipopituitarismo se disminuye la produccin de sebo al disminuir las
gonadotropinas.
Se ha comprobado que la MSH, prolactina y hormona del crecimiento estimulan la
produccin de sebo, esta ltima permitiendo actuar a los andrgenos.
La progesterona in Vitro inhibe la actividad de la 5-alfa reductasa, indicando esto un
posible efecto antiandrgeno (1, 4).
1.6.2. Constitucin Del Sebo: El sebo intraglandular est formado
principalmente por triglicridos (60%), steres creos (20%) y escualeno (10%). La


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clula tambin sintetiza esteroles libres, fosfolpidos y cidos grasos de cadena larga
(C16). Estos ltimos se transforman en triglicridos que a su vez son metabolizados
por enzimas glandulares en diglicridos, monoglicridos y cidos grasos libres.
La composicin lipdica de la epidermis vara segn su localizacin y por diversos
factores :
- Los fosfolpidos predominan en la capa basal de la epidermis, siendo escasos en la
capa crnea.
- Los esfingolpidos aumentan proporcionalmente a la maduracin celular.
- Las ceramidas estn aumentadas en el estrato crneo.
- Los esteroles libres y esterificados se hallan muy aumentados en toda la epidermis. -
- Los cidos grasos libres estn aumentados sobre todo en el estrato crneo.
1.6.3. Variables De Control:
Factores Endocrinos.
Edad y sexo: El varn excreta ms sebo que la mujer, excepto en el grupo de 10-15
aos, por el desarrollo ms temprano de la pubertad en las mujeres.
Ciclo menstrual: disminucin progresiva del sebo durante la primera mitad del ciclo.
Embarazo: incremento en la produccin del sebo.
Temperatura de la piel: el fro aumenta la viscosidad del sebo y en poca invernal
disminuye su excrecin.
Dieta: La excrecin de sebo disminuye con el rgimen hipocalrico. Este hecho
puede explicarse de forma indirecta, dado que el ayuno disminuye la sntesis de
andrgenos. La dieta baja en grasas con aumento de carbohidratos como el


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almidn, disminuye la cantidad de triglicridos; cuando se cambia por sacarosa, se
produce un aumento.
Las dietas hipocalricas disminuyen el sebo, aumentando el escualeno.
Glndulas sudorparas: Los anticolinrgicos tpicos que inhiben la sudoracin,
disminuyen la excrecin de sebo. La hiperhidrosis de la queratina explica la patogenia
del brote premenstrual del acn y el empeoramiento de las lesiones con el calor en
algunos pacientes.
Variaciones circadianas: Se ha demostrado un incremento de la excrecin del sebo
en perodo diurno.
Obesidad: puede alterar la conversin perifrica de andrgenos.
Stress: se produce un aumento de cidos grasos libres con exacerbaciones de las
lesiones.
Antibiticos, como tetraciclinas, eritromicina, o clindamicina, disminuyen la
cantidad de cidos grasos de la superficie cutnea, aumentando los triglicridos.
Exgenas: Cosmticos, ungentos y jabones.
pH: cuando es demasiado alcalino se facilita el desarrollo de propinebacterium acnes
(1, 4).
1.6.4. Funciones De Los Lpidos De La Epidermis:
- Forman una barrera al agua, iones y molculas de gran tamao.
- Sirven para la cohesin de los corneocitos.



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1.7. Causas Del Acn
No se conoce la causa fundamental. Se han implicado cuatro factores:
1.7.1. Obstruccin Folicular: aumento de la cohesin de las clulas de epitelio
ductal y obstruccin de la luz del folculo con acumulacin de la secrecin sebcea
(2). As se forma la lesin bsica del acn: el comedn. El proceso se supone
relacionado con niveles bajos de cido linoleico en el sebo, inclusiones anormales de
lpidos por alteraciones en la diferenciacin o en la difusin de lpidos desde el lumen
del folculo hacia los queratinocitos. Influyen en el proceso citoquinas pro-
inflamatorias como IL-alfa. Este proceso es aparentemente cclico, lo que podra
explicar la desaparicin espontnea de comedones en algunos casos (5). Como
variante de este concepto etiopatognico tradicional, surge la teora de la "Deficiencia
primaria del cido pantotnico". Es sabido el papel crucial de esta vitamina en las
diferentes vas metablicas ya que interviene en la constitucin de la coenzima A y de
la protena transportadora de acilos. El dficit de AP ocasionara trastornos en la
biosntesis y oxidacin de ciertos cidos grasos. Son conocidas las alteraciones en la
piel como consecuencia de esta avitaminosis: hiperqueratosis, dermatitis, alopecia y
encanecimiento prematuro (4, 7).
En un principio se produce el comedn cerrado, pequea ppula blanquecina
(puntos blancos). Posteriormente se abre el comedn y se expone el sebo al efecto
oxidante del aire, lo que le confiere aspecto negruzco tpico del comedn abierto (2);
otros autores lo atribuyen a la oxidacin del pigmento melnico contenido en el
folculo piloso (puntos negros o espinillas) (4).
1.7.2 Aumento En La Secrecin Sebcea: se ha sugerido un aumento de la
sensibilidad de la glndula a los andrgenos como responsable de dicha alteracin (2).
1.7.3. Proliferacin Microbiana: la flora normal de la piel con Staphylococcus
epidermis es sustituida progresivamente en la pubertad por Propionibacterium acnes
(en el 75% de los pacientes), siendo ste el principal responsable del proceso
inflamatorio. Cuando los folculos se obstruyen, los microbios que causan el


15
acn proliferan en anaerobiosis y adems estn protegidos contra la accin
bacteriosttica de la luz del sol.
La actividad de la levadura lipfila P. orbiculare y de la bacteria P. acnes en el interior
de los comedones libera cidos grasos libres del sebo, produce inflamacin en el
interior del quiste y rompe su pared. Debido a la salida de restos oleosos y
queratsicos del quiste se produce una reaccin inflamatoria de cuerpo extrao (8).
Debemos recordar que el aumento de P.acnes en la superficie cutnea no se
correlaciona con la severidad del acn, sin embargo, la disminucin de P.acnes y de
sus mediadores inflamatorios influyen en la mejora del cuadro clnico.
1.7.4. Inflamacin: los micro-comedones, comedones abiertos y cerrados no
inflamados se convierten en ppulas, pstulas, ndulos y abscesos. El proceso
inflamatorio ocurre a partir de la formacin de ppulas en las que linfocitos CD4
invaden la pared folicular y luego ocurre una migracin de neutrfilos. La ruptura del
conducto folicular conlleva la extravasacin de lpidos, queratinocitos y bacterias
dentro de la dermis desencadenndose fenmenos inflamatorios e inmunes y
activacin de las vas directa y alterna del complemento. Existe liberacin de
citoquinas proinflamatorias por los PMN, activacin de receptores tipo Toll-like 2 y
de mediadores neuroinflamatorios que pueden jugar un rol en la inflamacin (5).
1.7.5. Otros Factores Que Pueden Desencadenar O Agravar El Acn:
Hormonas: incrementos hormonales en la pubertad, andrgenos exgenos,
progestgenos (algunos anticonceptivos, perodo premenstrual), ovario poliqustico,
esteroides tpicos o sistmicos, sndrome de Cushing, GH, TSH, a-MSH, tumores en
las glndulas suprarrenales o en los ovarios.
Frmacos: fenitona, barbitricos, litio, isoniacida, rifampicina, azatioprina,
halogenados (yoduros y bromuros), trimetadiona, vitamina B12, dantroleno sdico,
corticoides tpicos, fenobarbital.


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Cosmticos: especialmente los de base grasa, tambin los capilares. Lanolina,
vaselina, ciertos aceites vegetales y ciertos qumicos como el butyl estearato, lauryl-
alcohol y cido oleico, se han mostrado claramente comedognicos, pero esto
depende de la concentracin y los aditivos.
Contacto laboral con productos industriales: aceites minerales, breas, alquitranes,
hidrocarburos clorinados.
Estrs emocional
Algunas alergias
Excesivo consumo de comida rpida, grasas saturadas, hidrogenadas y productos
de origen animal.
Deficiencias nutricionales, especialmente de cidos grasos esenciales.
Lavados o fricciones excesivas de la piel: pueden producir ruptura de comedones
y estimulacin de la produccin sebcea.
La suciedad, el polvo, la grasa y la contaminacin obstruyen los folculos, pero se
remedia lavando correctamente la piel (2, 4, 5, 8).

1.8. Diagnstico Diferencial
La dermatitis perioral inducida por corticoterapia prolongada (erupcin monomorfa
papulopustulosa con eritema de fondo, sin comedones).
Roscea o acn roscea (ppulas, quistes y ndulos con ausencia de comedones, en
mejillas y nariz, que aparecen en la edad adulta). Son cuadros obstructivos e
inflamatorios de la glndula sebcea que no tienen relacin con el acn vulgaris o


17
juvenil como las erupciones acneiformes y una dermatosis especial con elementos
ppulo-pustulosos (4, 9).
Foliculitis de la barba pigenas, candidisicas o por gramnegativos (ppulas con
rodete eritematoso por inflamacin de los folculos de los pelos de la barba, limitados
por tanto a stos).
Lupus eritematoso (lesiones redondeadas discretamente sobreelevadas, de color rojo-
violceo y de tamao variable que afectan a reas expuestas a la luz UV: rea de
mariposa de la cara, frente, cuero cabelludo, orejas).
El sndrome carcinoide (episodios recidivantes de enrojecimiento facial y de otras
reas que al cronificarse dan lugar a estigmas de roscea, enrojecimiento escleral,
telangiectasias y cianosis faciales) (2).
1.9. Diagnstico
1.9.1. Anamnesis
Una anamnesis adecuada es esencial en pacientes con acn. Debemos determinar el
tiempo de evolucin, los tratamientos previos, los antecedentes familiares de la
enfermedad o de la tendencia al desarrollo de cicatrices, la ingesta de medicamentos
que pueden favorecer el desencadenamiento (vitamina B6 y B12, levadura de cerveza,
tuberculostticos, testosterona, progestgenos, yoduros, corticoesteroides,
hidantoinatos, etc.) o disminuir la eficacia terapetica, y otros factores especficos
como calor, menstruacin, cosmticos, alimentos, ejercicio, estrs o presin que lo
exacerban.
Las lesiones iniciales son comedones, ppulas y pstulas que se distribuyen
fundamentalmente en la cara, sobre todo en mentn, frente y mejillas, respetando la
zona periorbitaria, y posteriormente en la parte superior de espalda y pecho. Tambin
hay que destacar la presencia de elevaciones blancas, que corresponden a los


18
microquistes. Ms tarde se desarrollan lesiones ms profundas, ndulos, abscesos y
quistes.
La consideracin de factores adicionales como el compromiso psico-socional,
laboral y la respuesta inadecuada al tratamiento puede llevarnos a determinar que un
acn pueda ser considerado de mayor severidad en un paciente en particular (2, 3, 5).
1.9.2. Exploracin Fsica
En el examen inicial deben valorarse la extensin, el tipo y la intensidad de las
sesiones mediante la observacin y la palpacin.
La diferencia entre ppulas y ndulos radica en su tamao, segn sea menor o mayor
de 5 mm, respectivamente. Las lesiones se detallan en la tabla 1 (2).
Para la valoracin diagnstica se emplea la luz de Wood (luz UV entre 320-420 nm)
que destaca la presencia o no de:
- Fluorescencia emitida por el P. Acnes.
- Hipo o hiperpigmentaciones (drmicas o epidrmicas), en caso de acn del adulto
o lesiones residuales de acn.
Adems, para orientar el tratamiento es importante:
- Determinacin del fototipo cutneo, para valorar el tipo de peeling a realizar.
- Clasificacin de la Tipologa cutnea (anlisis del aspecto general, brillo, poros,
engrosamiento en zonas seborreicas, eritema, descamacin, tacto suave o untuoso,
quistes, comedones, tendencia a la irritacin, deshidratacin) (10).
Existen diferentes clasificaciones, la Academia Americana de Dermatologa (AAD)
clasifica el acn inflamatorio en tres tipos (Tabla 2) (2).


19
Existen variedades severas de acn que se denominan acns feroces: conglobata,
fulminans, hypoderma facial, tropical.
Segn la presencia predominante de estas lesiones elementales tambin se puede
clasificar en:
-Grado I: comednico.
-Grado II: ppulo-pustuloso.
-Grado III: nodular.
-Grado IV: flemonoso (1).
Ciertos autores agregan a esta clasificacin una forma incipiente de acn que
denominan "preacn" o "acn fisiolgico" (4).
1.9.3. Clasificacin De Burke Y Cunliffe Del Acn Infamatorio:
1- Lesiones superficiales: ppulas y pstulas con tamaos variables entre 0,1 (mnimo
halo eritematoso) y 0,5 cm (halo eritematoso bien definido).
a. Lesiones menos activas.
b. Lesiones activas.
2-Lesiones profundas: son ndulos con un tamao mnimo de 0,5 cm en los que la
palpacin es imprescindible para su reconocimiento, en ocasiones se palpan mejor
que se ven (1).
Puede ser muy til representar las lesiones mediante un dibujo y fotografiarlas antes
del tratamiento para comprobar su evolucin con el consentimiento escrito del
paciente o tutor (2, 10).


20
La mayora de los pacientes con acn tienen exmenes hormonales en el rango
normal o en el extremo superior de la normalidad. Muchas veces aunque haya
irregularidades menstruales o exceso de vello no se encuentran alteraciones.
Sin embargo, ameritan estudio hormonal las nias entre 3 a 7 aos con acn,
pacientes que responden mal al tratamiento y con signos de androgenizacin.
Tambin en acn que rebrotan con las menstruaciones, en casos de seborrea extrema,
y en acn inflamatorio localizado a la zona de barba. El estudio debe enfocarse en
causas de sobreproduccin andrognica de origen ovrico o adrenal congnita tarda.
En pacientes con hiperandrogenismo, ovarios poliqusticos, sobrepeso u obesidad se
debe descartar una resistencia a la insulina (5).


21
2. MATERIAL Y MTODOS
Para la obtencin del material necesario para la realizacin de este estudio hicimos
una bsqueda bibliogrfica en medline, de la cual seleccionamos varios artculos y
algunos de los que estos ltimos citaban.
Adems, consultamos diversos libros de medicina interna, atencin primaria,
nutricin, oligoelementos, medicina biolgica, vademcum, etc.
Por ltimo, aadimos a nuestras fuentes artculos y material cedido por nuestros
profesores del Master Universitario en Homotoxicologa Y Tcnicas Mdicas
Complementarias de la Universitat de Valncia. Ctedra Ateneo. 1 Edicin, octubre
2005-febrero 2007.


22

3. RESULTADOS
3.1. Tratamiento Aloptico
Diversos algoritmos se han publicado tratando de definir una lnea teraputica y son
todos discutibles. stos sirven en trminos generales, pero debemos analizar cada
caso en particular y lograr un tratamiento individual (5).
3.1.1. Normas Generales
Dadas las repercusiones psicolgicas de la enfermedad, especialmente en los
adolescentes, y la existencia de mitos (masturbacin, virginidad, regla) y actitudes
acientficas que con frecuencia agravan su curso, la educacin sanitaria es pieza clave
en el tratamiento. La funcin de la familia como apoyo del adolescente debe ser
alentada por los sanitarios, dado el gran componente psico-social de este proceso (2).
3.1.2. Normas Especficas: Frmacos
Lo ms importante es implantar un rgimen simple que incluya no ms de 3
medicamentos diferentes y que el tratamiento se adapte a la vida, a las actividades y a
las costumbres de nuestro paciente.
3.1.2.1. Tratamiento tpico:
Se expone en las tablas 3 y 4. Los tratamientos tpicos intentan secar la piel, reducir
la proliferacin de bacterias o normalizar el proceso de queratinizacin y deben ser
aplicados en todas las reas afectadas, requieren un cumplimiento estricto, son de uso
prolongado y muchas veces requieren la colaboracin de otra persona para su
aplicacin (5). Es aconsejable aplicar el tratamiento con la piel seca, al menos 30
minutos despus de lavarse con agua y jabn. Cuando se asocian varios tratamientos
tpicos se debe separar su aplicacin por lo menos una hora. El RD 1663/1998
excluy de la financiacin por el Sistema Nacional de la Salud las formulaciones de


23
perxido de benzolo y retinoides tpicos, quedando slo financiables los
antibiticos tpicos (2).
3.1.2.1.1. Comedolticos y queratolticos:
A- Retinoides
Los retinoides de uso actual en acn son: tretinona, isotretinona, adapaleno,
tazaroteno y retinaldehdo. En general todos tienen un efecto comedo-supresor en
diferentes grados; varan en su eficacia, potencial anti-inflamatorio y tolerancia.
Mecanismo de accin de los retinoides:
Inhibicin de la formacin y nmero de comedones.
Expulsin de comedones maduros (abiertos/cerrados)
Inhibicin de reacciones inflamatorias, de mediadores inflamatorios y de la migracin
de clulas inflamatorias
Incremento en penetracin de otros medicamentos tpicos
Disminucin grasos libres en microcomedn
Inhibicin en formacin de nuevos (tratamiento de mantenimiento)
Reducin de la hiperpigmentacin postinflamatoria con efectos favorables en el
proceso de cicatrizacin (5).
a) cido retinoico o tretinona
Es un derivado de la vitamina A y el comedoltico ms potente. Reduce la
hipercornificacin (2), aumenta el "turnover" de las clulas de la capa basal folicular,
produciendo una acantosis y disminucin del grosor del estrato crneo, que al perder
su cohesin no llega a generar el tapn folicular del comedn. Estudios


24
ultraestructurales indican que la prdida de adherencia entre las clulas de la capa
crnea es debida al despegamiento de los desmosomas, con una disminucin de los
tonofilamentos, mayor autlisis de los queratinocitos y depsitos intracelulares de
glucgeno. No parece influir de forma directa sobre la secrecin sebcea ni el P.
acnes (4).
Se ha demostrado en diversos estudios que a las 12 semanas de tratamiento existe
una reduccin del 33 al 81% de las lesiones no inflamatorias, del 17 al 71% de las
lesiones inflamatorias y del 22 al 83% de las lesiones totales. En estudios vehculo
controlado, con aplicaciones 1 vez al da de tretinona, se ha mostrado ms eficaz que
el vehculo en la reduccin de lesiones no inflamatorias e inflamatorias (5).
Normalmente el efecto teraputico aparece en 2-3 semanas y el efecto ptimo en 6-
10 semanas. Suele producir eritema y sequedad cutnea al principio, e incluso puede
empeorar el acn, pero se desarrolla tolerancia en unas semanas, por lo que se debe
comenzar con unas concentraciones de 0,025% cada 2 das en aplicacin nocturna
(produce fotosensibilidad). Posteriormente se puede aumentar la concentracin y la
frecuencia de la aplicacin, pero no se deben superar concentraciones de 0,1% (2).
Se crearon posteriormente frmulas galnicas que mejoran la tolerabilidad del
producto, como son la tretinona en microesferas y polimerizada y la que se
vehiculiza en poliol-prepolmero 2 que libera la tretinona en forma lenta y controlada
(5). Tambin se ha comprobado que tras la exposicin a los rayos UVA se
descompone ms del 50%, quedando productos residuales no activos en el acn (4).
Aunque no es necesario tomar medidas anticonceptivas durante su uso, no se
recomienda durante el embarazo (2).
b) Isotretinona
Se presenta en gel al 0.05%. Su accin es similar a la tretinona, aunque causa menos
irritacin por la isomerizacin con el tiempo a cido all-trans retinoico. Su eficacia
clnica est en rangos de reduccin de lesiones no inflamatorias entre 46 y 78% y


25
reduccin de lesiones inflamatorias de 24 a 55% a las 12 a 14 semanas de tratamiento
(2, 5).
Est contraindicada en embarazo, lactancia, nios y en pacientes con alergia a la
tretinona o con antecedentes personales o familiares de epitelioma (11).
c) Adapaleno.
cido naftoico con actividad retinoide que aplicado tpicamente a concentraciones
del 0,1% en forma de gel tiene beneficios similares al cido retinoico, pero con
menor irritacin cutnea. Su precio es superior y la experiencia con el producto es
menor. Se aplica por la noche. Tiene una accin antiinflamatoria anti AP-I, inhibe la
granulocitos de PMN, suprime la actividad quimiotctica de los PMN, reduce la
lipooxigenasa 5 y 15, desregula los receptores Toll-like 2 con disminucin en la
liberacin de citoquinas proinflamatorias, lo que representa ventajas frente a otros
retinoides. En Espaa est aprobado para el tratamiento de la psoriasis (2, 5).
Efectos secundarios: irritacin, escozor, calor, quemazn e hipersensibilidad (11).
d) Tazaroteno.
Es otro retinoide tpico recientemente aprobado por la FDA para tratamiento del
acn en concentracin 0,1% gel con mostrada eficacia clnica. Estudios demuestran
que tazaroteno usado en das alternos tendra una eficacia similar a adapaleno usado
diariamente en el manejo de lesiones no inflamatorias e inflamatorias. El uso de
tazaroteno una vez por da tiene eficacia similar a adapaleno usado diariamente en el
manejo de comedones cerrados, pero es ms eficaz en el tratamiento de las ppulas y
comedones abiertos. Estudios de Bersad y col. Han propuesto el uso de tazaroteno
en perodos de contacto corto (3 a 5 minutos) con excelentes resultados tanto en el
esquema de uso de una como de dos veces por da con gran reduccin de los efectos
irritativos locales, especialmente til en pacientes atpicos.



26
e) Retinaldehdo
ha demostrado una buena accin comedoltica en estudios en animales. Ha sido
estudiado en acn al 0.1% combinado con eritromicina tpica al 4% demostrando
buena eficacia clnica y excelente tolerancia. Est disponible en forma cosmtica al
0.05% (gel, emulsin y crema) combinado con agua termal y puede ser sugerido
como un buen humectante coadyuvante en el tratamiento del acn.
Para optimizar la eficacia de los retinoides, especialmente en presencia de lesiones
inflamatorias, se combinan con antibiticos tpicos, perxido de benzoilo o con
antibiticos orales y se ejerce una accin complementaria.
Una vez que el acn est controlado es recomendable el uso permanente de
retinoides tpicos con lo que se previene la formacin de microcomedones (5).
B- Perxido de benzolo (PB)
Acta sobre todos los mecanismos etiopatognicos, pero sobre todo contra P. acnes,
pues por accin de la cistena libera oxgeno creando un medio aerbico desfavorable
para la proliferacin de ste. Se puede utilizar como solucin, gel, crema y gel de
lavado, en concentraciones variables del 1% al 10%. Es seguro y efectivo, su efecto
empieza a notarse a partir de la primera semana de tratamiento, especialmente las
preparaciones de base alcohlica. Por ello, conviene empezar con concentraciones al
2,5% con una base acuosa a das alternos y aumentar la frecuencia y la concentracin
a medida que se desarrolla tolerancia. Aunque no hay datos sobre su teratogenicidad,
tampoco se recomienda su uso durante el embarazo. A diferencia de los antibiticos,
no produce resistencias de P. acnes y su accin predominantemente bacteriosttica y
posiblemente bactericida se mantiene a lo largo de aos de uso. Es til especialmente
para casos de acn moderado, pero reseca e irrita demasiado la piel (efectos dosis
dependientes) y puede provocar fotosensibilidad, reacciones alrgicas y eccema de
contacto. No se debe aplicar alrededor de los ojos ni de la boca. Puede decolorar la
ropa y el pelo. Carece de efectos secundarios sistmicos.


27

Puede combinarse con azufre, miconazol, isoconazol y eritromicina incrementando la
eficacia y favoreciendo la tolerancia comparativamente con PB solo.
Tambin se aconseja su uso combinado con otros productos antiacn con distintos
modos de accin. Por ejemplo, un retinoide en la noche y PB o un antibitico tpico
o un preparado combinado de PB/eritromicina o PB/ clindamicina por la maana
logrndose una mejor eficacia con menor riesgo de irritacin. No se debe aplicar al
mismo tiempo que el cido retinoico, dado que se inactivan entre s.
C- cido azelaico
Es un cido 9-dicarbnico que produce el Pityrosporum cuando oxida los cidos
grasos insaturados de la superficie cutnea. Tiene accin antiseborreica, levemente
antiinflamatoria va granulocitos neutrfilos, reduce la proliferacin de P. acnes y,
sobre todo, del Stafilococo epidermidis e inhibe la queratinizacin del folculo. Se
comienza con una aplicacin nocturna y se aumenta progresivamente hasta aplicarlo
2-3 veces al da. No presenta efectos teratognicos ni mutagnicos por lo que su uso
est permitido en el embarazo (categora B de FDA). Estudios demuestran una
accin ms lenta que PB pero similar despus de 12 a 16 semanas de tratamiento en
acn ppulo-pustular. Al parecer no genera resistencia bacteriana. Su uso combinado
con PB, clindamicina, tretinona y alfahidroxicidos aumentan su eficacia. Se
encuentra disponible principalmente en Europa y EEUU en forma de crema al 20%
y gel al 15% (2, 5,12).
D- Lactato de amonio
Utilizado en crema o emulsin tambin en xerosis, ictiosis, atrofia epidrmica
producida por tratamientos o envejecimiento, prurito asociado y queratodermia
climatrica (10).



28
E- cido saliclico
Modifica el patrn de descamacin epidrmica, impidiendo la formacin de
comedones (inhibe la comedognesis y promueve la descamacin epitelial folicular)
(13) y ayudando a la resolucin de los quistes preexistentes (8). Tiene un efecto
queratoltico (menos marcado que el del cido retinoico) y ligeramente
antiinflamatorio (superior al de la hidrocortisona al 0,1%) y en bajas concentraciones
es bacteriosttico y fungisttico. Incrementa adems la penetracin de otras
sustancias. En la prctica diaria son tiles las toallitas de limpieza y limpiadores con
solucin alcohlica de cido saliclico al 0.5-3% como complemento teraputico, una
o dos veces al da. Puede usarse en propilenglicol al 5 y en peelings al 15-35% para el
manejo de acn no inflamatorio.
Tambin puede asociarse a soluciones de resorcina y/o azufre.
F- Azufre
Es un ingrediente comn de preparados antiacn. Se han descrito propiedades
antispticas, antiparasitarias y antiseborreicas. Al 10% se comprob una reduccin de
los cidos grasos libres en la superficie cutnea. Su uso en terapias oclusivas se
mantiene hasta la fecha en preparados combinados y en concentraciones del 1 al 15%,
asociado al cido saliclico y/o resorcina (5). Muchos autores lo sealan como
francamente comedognico y lo contraindican en el acn. Su uso est en declive por
su capacidad irritativa, olor y color desagradables (4).
G- Alfa-hidroxi-cidos
cidos orgnicos dbiles con un grupo hidroxilo en posicin alfa presentes en la
naturaleza. Se producen sintticamente y se usan con fines teraputicos y cosmticos.
Su mecanismo de accin no est bien determinado; a bajas concentraciones
disminuyen la cohesin corneoctica, la adhesin de las clulas superficiales y la
adhesin de los corneocitos foliculares con un efecto exfoliativo y con disminucin
de la formacin de comedones. En concentraciones ms altas destechan las pstulas


29
y desprenden los corneocitos del epitelio folicular.
En acn se usan frecuentemente como coadyuvante en peelings a concentraciones de
25% al 70%. Los ms usados son los cidos gliclico y mandlico.
H- Dapsona
En gel a concentraciones del 3% y 5% ha sido usada en forma experimental. Se
demuestra una reduccin a la mitad de las lesiones no-inflamatorias e inflamatorias a
los 28 das de tratamiento (5).
3.1.2.1.2. Antibiticos tpicos
Adems de su accin bacteriosttica, ejercen cierta accin antiinflamatoria directa,
producen una disminucin de los cidos grasos libres en la superficie cutnea.
Los ms utilizados son la eritromicina (mayor nmero de resistencias) base del 1 al
3% en forma de solucin, gel y toallitas impregnadas y la clindamicina fosfato al 1%
en solucin alcohlica o acuosa. Ambos se aplican 2 veces al da. Debe evitarse el
contacto directo con las mucosas. Producen una disminucin de las lesiones a las 2-6
semanas, aunque su efecto mximo puede tardar 3 meses. La niacinamida tpica est
presente en algunos pases y es til como alternativa.
Por su lento inicio de accin no deben usarse como monoterapia por tiempos
superiores a 3 o 4 semanas debido al desarrollo de cepas resistentes de P.acnes y S.
aureus.
El desarrollo de formulaciones combinadas con zinc (mejora la penetracin de la
eritromicina en los comedones), PB y retinoides aumenta la tolerancia y la eficacia y
disminuye el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana.
En este sentido, al parecer la combinacin de tetrinona o PB al 5% y clindamicina al
1 % produce resultados superiores con mnima irritacin.


30
Los efectos secundarios son menores (eritema, descamacin, ardor, desecamiento) y
la sensibilizacin excepcional, aunque se describen casos de colitis pseudo-
membranosa tras tratamiento con clindamicina hidroclorhidrato y clindamicina
fosfato. Se recomienda no usar este antibitico tpico en pacientes con antecedentes
de enfermedad inflamatoria intestinal, diarreas de repeticin o hipersensibilidad a la
droga. Es segura su utilizacin durante el embarazo y la lactancia (categora B de
FDA) (2, 4).
3.1.2.1.3. Tratamientos con efecto antiinflamatorio

A- AINE tpicos
Poco utilizados.
B- Nicotinamida
Como agente fisiolgico se ha usado por sus propiedades antiinflamatorias en
diversos trastornos cutneos como la dermatitis herpetiforme, el penfigoide bulloso y
otros. En acn se ha utilizado como gel al 4% demostrando eficacia similar en
estudios comparativos con clindamicina gel al 1% en la resolucin de acn
inflamatorio moderado.
Su mecanismo de accin en acn no se conoce y al parecer ejerce su accin
antiinflamatoria mediante inhibicin de la quimiotaxis de neutrfilos, supresin de la
transformacin de linfocitos, inhibicin de la liberacin de histamina por los
mastocitos y por bloqueo de los receptores de histamina y de la actividad de la
fosfodiesterasa. No se asocia a la aparicin de cepas resistentes (5).
C- Nieve carbnica
Se trata de una mezcla de azufre, acetona y anhdrido carbnico que se aplica
semanalmente en forma de mscara, ayudando a resolver las lesiones inflamatorias


31
(14).
D- Sales de zinc
El rol del acetato de zinc en el tratamiento del acn es discutible. Se postula que
inhibe la quimiotaxis, la actividad de la 5-alfa reductasa y la produccin de FNT-alfa
ejerciendo un ligero efecto antiinflamatorio.. Usado por va tpica se plantea que
incrementa la entrega de un principio activo a travs del estrato crneo. Estudios in
vivo no demuestran mejoria en la penetracin de la eritromicina. Un estudio
randomizado, paralelo comparativo de 10 semanas para determinar la eficacia en
acn inflamatorio leve a moderado entre PB 5%/eritromicina 3% gel y eritromicina
4%/acetato de zinc 1.2% en solucin demuestran mejoras estadsticamente
significativas del primer preparado respecto del segundo en la mejora global y en la
resolucin de lesiones no inflamatorias e inflamatorias a las semanas 4 a 10 del
estudio (5,4).
E- Corticoesteroides tpicos
Se pueden usar para reducir la inflamacin en acn nodular severo por cortos
perodos de tiempo (5 a 7 das). Los corticoesteroides intralesionales (triamcinolona
2.5mg/ml) suelen se tiles en el manejo de lesiones nodulares teniendo la precaucin
que la infiltracin no sea muy superficial o muy profunda evitando as la atrofia.
3.1.2.1.4. Otros tratamientos tpicos
A- Tratamientos tpicos tradicionales
Los tratamientos de betanaftol y resorcinol han cado en desuso por los mltiples
efectos indeseables que poseen, ya que se absorben percutneamente en gran
proporcin.
B- Antiandrgenos tpicos:
Hasta el momento los resultados de las investigaciones han sido poco alentadores,


32
dada la alta capacidad de penetracin transcutnea que poseen.
Hay estudios prometedores con la 17-a-propilmesterolona y espironolactona (4).
3.1.2.1.5. Peelings mdicos en consulta
Tienen como objetivo destruir la capa crnea de la epidermis mediante agentes
qumicos y ejercer un control seborregulador. El protocolo de aplicacin de los
peelings vara en funcin del fototipo, la poca del ao, el estado infeccioso-
inflamatorio de la piel, la sensibilidad de la misma y de las cicatrices residuales que
presente.
Suele hacerse un peeling cada 15 das y en funcin de la evolucin o seborregulacin
que se produzca se acorta o se alarga, de modo que suelen hacerse unos 10 peelings
en total cada 7-15-30 das.
Ante un acn cicatricial al protocolo se aade mesoterapia y homeosiniatra tras el
peeling.
A- Preparacin domiciliaria de la piel:
15 das antes del peeling.
Limpieza diaria facial, maana y noche, con crema sin jabn a base de c. Saliclico
2%, gel de aloe y triclosn.
Tonificacin diaria, maana y noche, con una locin a base de ac. Azelaico 5% + 2%
de ac. Saliclico.
Hidratacin diaria con geles o cremas (dependiendo del tipo de piel) que contengan
ac. Gliclico (del 8-15%), ac. Saliclico (1,5%) azetoglicina o c. Azelaico 15-20%,
retinol, complejos seborreguladores, antioxidantes (en pieles maduras)


33
Protector solar diurno SPF mayor de 25 adecuado al tipo de piel (gel, crema, oil-free)
B- Tipos de peeling
a) Superficiales (profundidad de actuacin 0.06 micras aprox.)
cido gliclico 70% (acta en estrato crneo, epidermis y dermis superficial)
cido saliclico (efecto queratoltico) solucin al 30% en vehculo hidroalcohlico
(ph 2,9) til en acn inflamatorio y no inflamatorio, cicatrices de acn, discromas,
etc. Accin seborreguladora, comedoltica, antisptica, bacterioesttica y fungicida.
cido azelaico 25%. Accin antiinflamatoria, bacteriosttica. Inhibe la 5-alfa
reductasa, reduciendo el exceso de sebo en la cara.
cido mandlico 50%. Accin antibacteriana. Poco efecto irritante por peso
molecular mayor que el gliclico.
cido Kjico. inhibe la melanognesis, bloquea la radiacin solar, bacteriosttica y
fungiesttico, antimicrobiano.
b) Medio-superficial:
AHA + AKA: Etil piruvato 2% + AHA 70% + Ac. Azelaico 4%. Se transforma en
c. Pirvico y ac. Actico (base de propilenglicol, ph 0,6).
til en cicatrices de acn y pigmentaciones residuales.
cido retinoico: til en acn activo y cicatrices (15).
C- Aditivos para peelings
Nicotinamida (Vit B niacina): Antiinflamatorio


34
cido Saliclico: seborregulador, bacteriosttico e incrementador del recambio.
Aloe Vera: calmante natural, cicatrizante, regenerador cutneo, bactericida, protector
antirradicales libres (16).
Vitamina C: mejora el turnover y la regeneracin, aporta luminosidad (10).
3.1.2.2. Tratamiento sistmico:
3.1.2.2.1. Antibiticos.
Se indican en pacientes con acn inflamatorio generalmente de tipo moderado y
severo, con mala respuesta teraputica a antibiticos tpicos, en aquellos con
tendencia a formar cicatrices e hiperpigmentacin post-inflamatoria y en aquellos con
compromiso de acn en tronco y espalda con difcil acceso a las aplicaciones de un
tratamiento local. Mejoran el acn al inhibir el crecimiento de P. acnes y algunos
como las tetraciclinas y la eritromicina poseen una accin antiinflamatoria adicional.
Su uso hoy en da se ve limitado por la deteccin de cepas resistentes.
Se obtiene una mejora significativa a partir de la segunda semana, aunque su mximo
efecto teraputico se produce a los 2- 3 meses. Si existe mejora, a partir del segundo
mes se puede reducir la dosis a la mitad. Una vez resuelto el cuadro, dado que las
recidivas son frecuentes, muchos autores recomiendan un tratamiento profilctico a
dosis bajas hasta el final de la primavera, cuando suele mejorar el acn por accin de
los rayos solares. Hay que tener en cuenta que tomar antibiticos durante perodos
prolongados suele producir resistencia bacteriana no solo de P. acnes sino tambin
de S. aureus en las fosas nasales, estreptococos en la cavidad oral y enterobacterias en
el intestino, as como infecciones por cndida. Por eso es importante asociar alguna
clase de acidophilus. Algunos antibiticos sistmicos reducen la efectividad de los
anticonceptivos orales, aumentando el riesgo de embarazo durante el tratamiento



35
En general, se recomienda prescribir los antibiticos orales asociados a retinoides
tpicos o PB tpico para disminuir la aparicin de cepas resistentes de P.acnes.
Nunca se debe indicar un antibitico tpico y oral dismil por igual razn.

A. Tetraciclinas
Son los antibiticos de primera eleccin por su eficacia y bajo costo. Todas son igual
de eficaces, pero las ms utilizadas por su comodidad posolgica son la minociclina y
doxiciclina (ambas 100-200 mg/da en monodosis y luego disminuir a 50mg/da ).
Para una ptima absorcin deben ser ingeridas media hora antes de la comidas y
evitando el consumo simultneo de anticidos, calcio y productos lcteos, aunque la
interferencia es menor con la minociclina.
a) Minociclina: mayor eficacia y rapidez en la reduccin de elementos inflamatorios
y en el conteo de P. acnes, lo que se debera a que al ser mas lipoflica se concentra
en mayor proporcin en la unidad pilosebcea despus de su administracin oral. Su
mayor limitacin viene de sus efectos adversos, siendo los ms importantes la
hiperpigmentacin post-inflamatoria, alteraciones vestibulares, reacciones de
hipersensibilidad, sndrome lupus-like, nefritis intersticial, compromiso heptico y
eosinofilia sistmica.
En un estudio comparando la administracin de minociclina y gluconato de zinc, se
observ que ambos eran efectivos en el tratamiento del acn inflamatorio, siendo la
minociclina superior en un 17% (17).
b) Doxiciclina: las reacciones fototxicas son tambin comunes.
c) Limeciclina: nueva tetraciclina que se puede administrar con comidas, disponible
en algunos pases; su dosis de administracin es de 300mg/da en toma nica segn
respuesta clnica.


36

Efectos secundarios: gastrointestinales, candidiasis vaginal y reacciones fototxicas
son los ms comunes. Estn contraindicadas en el embarazo por el riesgo de
producir en el feto depsitos pigmentados permanentes en huesos y dientes.
B. Lincosamidas
La clindamicina es un antibitico muy eficaz pero produce colitis
pseudomembranosa cuando es usada por largos perodos de tiempo. Se recomienda
en dosis de 300mg tres veces al da. Es de uso excepcional.
C. Macrlidos
a) Eritromicina: en dosis de 1g/da puede ser considerada un tratamiento
alternativo especialmente en embarazadas, mujeres en lactancia y en nios menores
de 9 aos. Su eficacia es similar a las tetraciclinas, sin embargo, se evita su uso pues
induce altas tasas de resistencia bacteriana y provoca intolerancia gstrica en terapias
prolongadas.
b) Azitromicina: un estudio retrospectivo comparativo entre azitromicina 250mg 3
veces por semana versus tetraciclina, minociclina y doxiciclina en el tratamiento del
acn inflamatorio por 10 semanas demuestra eficacia con todos los antibiticos
usados a las 4 semanas, pero la azitromicina demostr mayor eficacia en la reduccin
de elementos inflamatorios con pocos efectos adversos. Otros autores han usado
pulsos de azitromicina 500mg/da por 4 das del mes comparada con doxiciclina
demostrando estadsticamente mejor eficacia con azitromicina.
c) Roxitromicina tambin se ha usado en dosis de 150mg dos veces al da y ha
demostrado acumulacin a niveles teraputicos en las unidades pilosebceas y accin
antiinflamatoria y antiandrognica.



37
D. Sulfamidas
Cotrimoxazol (trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al da) es
tambin eficaz en acn pero es considerado un antibitico de segunda lnea. Se usa
solo en casos resistentes a tetraciclina y eritromicina y en foliculitis por Gram
negativos, principalmente debido al posible desarrollo de erupciones toxicas cutneas
y discrasias sanguneas.
3.1.2.2.2. Antiandrgenos.
La ciproterona es el ms empleado. Acta disminuyendo la secrecin sebcea entre
un 12.5 a 65%. La forma ms utilizada es la asociacin de 2 mg de acetato de
ciproterona y 35 mg de etinilestradiol. Cuando existe oligo/ hipomenorrea o
sndrome de SAHA (seborrea, alopecia, hirsutismo y acn), es aconsejable aadir un
suplemento de 50 mg/ da de acetato de ciproterona durante los 10 primeros das del
ciclo. Una vez que se decide una terapia hormonal sta debe prolongarse al menos
por un ao y no debe usarse en mujeres que desean embarazarse por el riesgo de
desarrollo de malformaciones sexuales en los fetos.
Los principales efectos secundarios son los trastornos menstruales, elevacin de
transaminasas, disminucin de la libido y depresin. El efecto clnico mximo se
produce entre los tres y seis meses de tratamiento.
Tambin se utilizan el acetato de clormadinona, espironolactona y flutamida. La
espironolactona se debe dar en dosis de 50 a 200mg/da, puede producir
hiperpotasemia, hiponatremia, dolor mamario, irregularidades menstruales e
hipotensin arterial. Contraindicado en pacientes con trastornos renales. La flutamida
se usa en mujeres adultas, principalmente hirsutas, a dosis de 250 a 500 mg/da; y
necesita una monitorizacin cuidadosa de pruebas hepticas.
3.1.2.2.3. Antiinflamatorios no esteroideos.
Utilizados como coadyuvantes en casos con importante inflamacin.


38
3.1.2.2.4. Corticoesteroides.
Aunque controvertida, la prednisona oral en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/da se indica
para reducir el componente inflamatorio en acn severo y acn fulminans hasta que
acte el resto de la medicacin. Se debe prescribir por 4 a 6 semanas en dosis
decrecientes de isotretinona oral para evitar un empeoramiento del cuadro
inflamatorio o el desarrollo de cuadros de pseudos acn fulminans. Tiene accin
antiinflamatoria, inmunodepresora y frenadora de andrgenos adrenales (2, 5). La
prolongacin del tratamiento da lugar al acn esteroidal (4, 18).
3.1.2.2.5. Dapsona (diaminodifenilsulfona; DDS).
Frmaco con accin probada en lepra; posee actividad antiinflamatoria y se ha usado
en mltiples afecciones dermatolgicas. Hay trabajos que avalan su eficacia en acn.
Es especialmente til en el manejo de las lesiones inflamatorias severas con mejoras
marcadas a dosis de 50 a 100mg/da por 3 meses. Su uso ha sido reemplazado por la
isotretinona oral pero debemos tener en consideracin la dapsona para el manejo de
pacientes con bajos recursos, considerando siempre sus efectos adversos y un estudio
previo para detectar una deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
un hemograma, perfil bioqumico y examen de orina que deben repetirse durante el
tratamiento.
3.1.2.2.6. Isotretinona oral.
Es un retinoide sinttico considerado como la nica terapia que produce una tasa de
curacin del 70% y afecta los cuatro factores patognicos involucrados en el acn:
reduce la produccin de sebo, el tamao de la glndula sebcea en un 90%, inhibe la
diferenciacin terminal del sebocito y tiene accin antiinflamatoria al reducir P.acnes
mediante la alteracin del microclima folicular (5) que se mantiene una vez finalizado
el tratamiento. Tiene la capacidad de aumentar la mitosis de las clulas epidrmicas y
su recambio, produciendo una capa de clulas crneas menos cohesiva que se
descama con mayor facilidad (accin queratoltica) (4).
Se considera el tratamiento de eleccin para los acns severos refractarios a


39
todos los antibiticos y que potencialmente requieran correccin quirrgica, y en
aquellos pacientes con severos disturbios psicolgicos (5).
Se presenta en cpsulas de 2,5, 10 y 20 mg. La dosis diaria es de 0,5- 2 mg /kg/ da,
con una dosis total acumulada de al menos 120-150 mg/ kg de peso, lo que supone
alrededor de 6-12 meses de tratamiento. Se debe administrar en 1-3 dosis diarias y se
absorbe mejor en presencia de grasa. Dada su efectividad se suele utilizar como
tratamiento nico (2, 8).
Es preferible comenzar con dosis bajas pues en las primeras 4 semanas puede ocurrir
un agravamiento del cuadro clnico que generalmente mejora en forma espontnea:
en algunos requiere terapia adicional; principalmente corticoides orales en cursos
cortos que mejoran dramticamente el fenmeno inflamatorio. Como regla general
despus de 4 semanas un 50% de las pstulas se han resuelto y en la mitad de la dosis
total casi todos los pacientes se encuentran libres de lesiones. La resolucin de las
lesiones inflamatorias es siempre primero que la de los comedones; las pstulas
mejoran antes que las ppulas y ndulos y las lesiones de cara, brazos y piernas antes
que las de tronco. La mejora contina durante el periodo post-tratamiento. Para
minimizar los efectos adversos y prolongar la eficacia en aquellos pacientes varones
que han tenido acn severo, acn de tronco o respuesta lenta a la isotretinona oral,
una vez lograda la dosis de 120mg/kg se contina por varios meses con dosis bajas
de 10mg/ hasta lograr la dosis final de 150mg/kg.
Las recadas pueden ocurrir y generalmente son en los 12 meses posteriores al
trmino de la terapia. Cuando se usan esquemas de dosis bajas o por perodos cortos
estas recadas son ms frecuentes. En estudios de seguimiento a 10 aos despus de
recibir isotretinona oral a dosis de 1mg/kg/d ( 120mg/kg) el porcentaje de recadas
fue de 22 a 30% comparada con un 39 a 82% con dosis ms bajas.
Los factores que contribuyen a la necesidad de esquemas ms prolongados son la
presencia de acn severo, hiper-seborrea, compromiso extrafacial, historia
prolongada de la enfermedad, mujer mayor de 25 aos al inicio de terapia y haber


40
recibido terapias con dosis bajas (0.1 a 0.5mg/kg/d)
La utilizacin de isotretinona oral en pacientes con seborrea excesiva pero sin acn
es cada vez ms frecuente. La duracin del efecto sebosttico depende de la dosis
utilizada. Esquemas de 0.1 a 0.3mg/kg/d logran excelente resultado en 4 semanas
con un efecto sebosttico de 8 semanas. Se puede hacer un tratamiento de
mantenimiento sebosupresor de 5 a 10mg/da.
Su principal inconveniente radica en los efectos secundarios(19) (Tabla 5), que son
los relacionados con una hipervitaminosis A. El ms revelante lo constituye la
teratogenicidad (sobre todo hipoplasia del vermis del cerebelo y pabelln auricular),
que persiste a lo largo de todo el embarazo y hasta un mes despus de la suspensin
del tratamiento, por lo que una doble anticoncepcin un mes antes y hasta dos meses
post-tratamiento es requerida, siendo necesario el consentimiento informado por
escrito de la paciente sin ninguna excepcin; iniciar el tratamiento con un test de
embarazo negativo (que se repite al segundo mes) y durante los primeros das del
perodo menstrual. Lo ms frecuente de observar en el 95% de los casos son los
efectos mucocutneos (queilitis, dermatitis facial, xerosis, mucosas secas, conjuntivitis,
fragilidad de piel, descamacin, epistaxis, prurito, prdida de pelo), trastornos visuales
(fotofobia y luego xeroftalma, lceras en la crnea, alteracin en las glndulas de
Meibomio e incremento del S. aureus en la flora conjuntival), alteraciones en la
densidad sea con aumento de la fosfatasa alcalina, exacerbacin de eczemas,
descamacin, elevacin de lpidos sricos, riesgo de cardiopata isqumica e
hipertensin arterial (mayor si existe dficit de cido linoleico), alteraciones en
enzimas hepticas (20%), hiperostosis, periostosis, desmineralizacin, adelgazamiento
de los huesos, cierre prematuro de la epfisis (especial monitoreo en pre-adolescentes),
artralgias, mialgias, milisis excesiva en pacientes con actividad fsica intensa, cefaleas,
aumento de la ditesis hemorrgica (por accin fibrinoltica, contraindicado en
hemoflicos), astenia, adinamia, cambios de humor, depresin y otros menos
frecuentes. El monitoreo de laboratorio debe ser previo, al mes y posteriormente
cada tres meses, midiendo principalmente los niveles de enzimas hepticas y lpidos
sanguneos; posteriormente, si no hay alteraciones sricas, cada 2 a 3 meses (2, 5).
Los controles seos slo son necesarios en tratamientos de ms de 6 meses. Los


41
efectos adversos a largo plazo son muy raros.
Tambin presenta fotosensibilidad que hace aconsejable el uso de filtros solares. Ms
raramente produce cefalea e hipertensin intracraneal.
No se debe asociar al cido retinoico tpico, porque empeora la irritacin cutnea, ni
a tetraciclinas, porque disminuyen el efecto antiacneico y aumentan el riesgo de
hipertensin intracraneal. Adems de en el embarazo, est contraindicado en
insuficiencia heptica o renal.
En Espaa, es un medicamento de Especial Control Mdico, por lo que slo puede
ser indicado por el dermatlogo, que es responsable del seguimiento del paciente
(OM 13-5-85 del Ministerio de Sanidad y Consumo). Por ello, el paciente debe
derivarse en todos los casos a dicho especialista, aunque el mdico de familia puede
hacer sucesivas recetas y vigilar ms estrechamente la aparicin de los posibles
efectos secundarios (2, 11).
3.1.2.2.7. Antihistamnicos.
Se utilizan en casos de eczema sobreagregado y prurito. Terfenadina y loratadina a
dosis habituales son de eleccin, ya que no tienen efecto sedante.
Probablemente el prurito se deba a cambios del pH en el micro-ambiente del folculo,
lo que promovera la produccin de sustancias "histamino-like" por el P. acnes (4).
3.1.2.2.8. Otros
Los pacientes con cuadros depresivos o ansiosos por su acn requieren psicoterapia y
frmacos, y suelen ser necesario el manejo concomitante con psiquiatras y psiclogos
(5,20).


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3.1.2.3. Pautas Teraputicas Alopticas
3.1.2.3.1. Acn comedoniano
cido retinoico, perxido de benzolo, isotretinona tpica y cido azelaico pueden
ser utilizados. El cido retinoico es el comedoltico ms potente y, por tanto, es de
eleccin en acn no inflamatorio o comedoniano, salvo que exista intolerancia o
contraindicacin.
3.1.2.3.2. Acn inflamatorio
A- Grado I o leve
cido retinoico o adapaleno, perxido de benzolo y antibiticos tpicos pueden ser
utilizados solos o en asociacin. La asociacin de perxido de benzolo diurno y
cido retinoico nocturno acelera la mejora del acn, pero al precio de una mayor
irritacin cutnea, por lo que debe utilizarse con precaucin y evitarse en pieles
sensibles. Al ser el cido azelaico o el adapaleno menos irritantes, la asociacin con el
perxido de benzolo es ms segura, pero probablemente menos efectiva. Los
antibiticos tpicos pueden utilizarse conjuntamente con cualquiera de los productos
citados.
B- Grado II o moderado
Antibiticos sistmicos y cido retinoico o adapaleno o perxido de benzolo tpicos.
En mujeres valorar antiandrgenos.
C- Grado III o severo
O que no responde a tratamientos anteriores: isotretinona oral.
Aunque en el embarazo suele mejorar el acn, si es necesario su tratamiento, los
antibiticos tpicos (tanto la clindamicina como eritromicina) son de eleccin.


43
Tambin son el tratamiento adecuado para la lactancia.
3.1.2.4. Derivacin
Al dermatlogo, gineclogo o endocrinlogo, principalmente:
3.1.2.4.1. Grado I : no derivar, salvo dudas diagnsticas.
3.1.2.4.2. Grado II : derivar si no responde tras 3 meses de tratamiento.
3.1.2.4.3. Grado III : derivar siempre (sobre todo para valorar tratamiento con
isotretinona oral, de prescripcin exclusiva del dermatlogo) (2).
3.2. Tratamientos Fsicos
3.2.1. Manejo De Comedones
La extraccin mecnica de comedones abiertos puede ser de utilidad en el manejo del
acn comedoniano.
La electrocauterizacin de comedones de gran tamao es usada para provocar un
dao trmico que estimule el organismo a eliminar los comedones (5).
3.2.2. Tratamiento Quirrgico
- Fulguracin de los comedones cerrados bajo anestesia: los resultados son superiores
a los retinoides tpicos (21).
- Correccin quirrgica de las cicatrices por dermoabrasin e inyecciones de colgeno
bovino (4).
3.2.3. Crioterapia
El uso de nieve carbnica sola o combinada con azufre o con acetona


44
permite un eritema y descamacin que manejan el componente inflamatorio.
3.2.4. Fototerapia
Luz ultravioleta: El mecanismo de accin en el acn es a travs de un efecto
antiinflamatorio en las clulas de Langerhans foliculares y un efecto de excitacin de
las porfirinas bacterianas. La produccin de radicales libres de oxgeno conlleva la
destruccin de P. acnes. Puede tener un efecto comedognico al transformar el
escualeno en perxido de escualeno, lo que puede irritar los queratinocitos foliculares
y explicara el empeoramiento de comedones con la luz UV en algunos pacientes. La
luz UV no se utiliza en el tratamiento por sus efectos carcinognicos y de fotodao.
Luz azul: Los sistemas modernos utilizan la capacidad de las porfirinas producidas
por el P. acnes de absorber energa a espectros cercanos a la luz UV y luz azul lo que
conduce a una fotoexcitacin, produccin de radicales de oxgeno y destruccin
bacteriana con la exposicin repetitiva. La luz optimizada con espectro estrecho de
400 a 420nm y con filtros de UV tiene buen coeficiente de fotoexcitacin para las
porfirinas pero slo puede alcanzar a las bacterias en el infundbulo superior. Sin
embargo, las bacterias dentro de los folculos sebceos frecuentemente residen en
una profundidad de ms de 1 mm. Esto podra explicar los informes publicados
sobre la falta de reaccin en el 20% de los pacientes y la necesidad de mltiples
sesiones de tratamiento quincenalmente.
La destruccin de P. acnes puede reducir tanto el nmero como la proliferacin de
lesiones inflamatorias. Sin embargo, no existe evidencia alguna que indique que la
exposicin a este tipo de luz afecte a la estructura o funcin de la glndula sebcea.
Se requieren 1 o 2 tratamientos semanales de 15 minutos por cada rea afectada hasta
un periodo de 8 semanas. Las consecuencias del incumplimiento por parte del
paciente o un tratamiento incompleto significan un probable retorno a la
proliferacin de P. acnes. Finalmente, puesto que slo se destruyen las bacterias
existentes, la recolonizacin de nuevas bacterias es probable. No existe ninguna
evidencia de que la terapia de luz azul tenga ms que un efecto temporal y de


45
corta duracin en lesiones de acn (22). Otros estudios realizados en el espectro de
luz de 402-402 nm, han observado mejora progresiva hasta 8 semanas posteriores a
la finalizacin del tratamiento (23).
Podemos concluir que la luz azul es efectiva en el tratamiento del acn, siendo los
pacientes sin lesiones nduloqusticas los mejores candidatos a tratar (24).
La luz roja (660nm), que tambin se utiliza (usando como cromforo la
oxihemoglobina), tiene menor coeficiente de excitacin pero mayores propiedades
antiinflamatorias.
Un trabajo comparativo usando luz azul sola, luz azul/roja, luz blanca y PB
demuestra a los 3 meses una reduccin de un 76% de las lesiones inflamatorias con la
combinacin de luces, contra un 25% con la luz blanca. Este tratamiento no sirve en
el manejo de comedones.
Otros tratamientos utilizados recientemente en el manejo de acn inflamatorio son el
lser diodo (1 450nm), pulsado (PDL 585nm), luz de alta energa (LHE) y tambin la
radiofrecuencia asociada a crioterapia con nitrgeno lquido (5). La radiofrecuencia
no ablativa ha sido utilizada con resultados significativos y excelente respuesta (82%
de los casos) tras solo una sesin, utilizndose una fluencia de 72 J/cm2 bajo
anestesia tpica(25).
El lser de diodo est diseado para dirigirse a la causa del acn, la hiperfuncin de
la glndula sebcea y el infundbulo. Se escogi una longitud de onda de 1450 nm
para aumentar al mximo el efecto trmico tanto en la dermis superior como en la
glndula sebcea a una profundidad de aproximadamente 400-500 micras. Esta
longitud de onda es altamente absorbida por el agua, el cromforo dominante en la
dermis papilar superior de la piel. Al trasmitir la energa del lser, est es absorbida
por el agua dentro y alrededor de la glndula objetivo, y se genera calor. La epidermis
se refresca y protege con una pulverizacin de crigeno -antes, durante, y despus-
de la exposicin del lser.


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Se estn llevando a cabo estudios de investigacin para evaluar la seguridad y eficacia
en el uso del diodo de 1450 nm para el tratamiento de acn en la espalda por el Dr. E.
Vctor Ross. Muestran una lesin de la estructura de la glndula sebcea y el
infundbulo y siguen investigando si esta lesin trmica reduce la produccin de sebo.
Esto podra explicar la significativa reduccin en el nmero de lesiones y severidad
del acn observado en su estudio.
3.3. Fitoterapia
La raz de bardana y el trbol rojo son poderosos detoxificantes sanguneos, mientras
que la silimarina, es un importante depurador heptico y sistmico.
Las cataplasmas con chaparral, diente de len y raz de acedera amarilla se pueden
aplicar directamente en el rea afectada por el acn (el chaparral slo se debe usar
externamente).
Las hojas o los aceites esenciales de lavanda, trbol rojo y fresa se pueden utilizar
para hacer vaporizaciones en la cara. La lavanda es antisptica y estimula el
crecimiento de nuevas clulas. Tambin se pueden aplicar mascarillas de arcilla.
Advertencia: No se recomiendan los tratamientos de vapor si el acn se ha extendido
mucho o si est inflamado, porque el problema se podra agravar.
El aceite del rbol del t es un antisptico natural que se aplica sobre las lesiones de
acn puro o diluido. El jabn de este aceite tambin es provechoso. Un estudio
realizado por el Departament of Dermatology del Royal Prince Alfred Hospital de
New South Wale, Australia, encontr que en la mayora de los casos de acn una
solucin de aceite de del rbol del t al 5 % es igual de eficaz que el perxido de
benzoilo al 5 %, pero sin efectos secundarios.
Otras hierbas beneficiosas son alfalfa, cayena (capsicum), raz de diente de len,
echinacea y raz de acedera amarilla. El t de kombucha tiene propiedades


47
antibacterianas y mejora la funcin inmunolgica.
Tambin se utilizan fitopreparados de manzanilla, salvado de trigo y hametum para
administracin tpica; y preparados de ortiga, cola de caballo y diente de len para
administracin oral (16).
El dimethisulfxido (DMSO), un subproducto del procesamiento de la madera, se
puede aplicar en las reas afectadas por el acn para reducir la inflamacin y
favorecer la cicatrizacin. En casos de acn qustico severo, utilizar este producto
regularmente disminuye la probabilidad de que queden cicatrices.
NOTA: Con fines teraputicos slo se debe utilizar el DMSO que venden en las
herboristeras. Utilizar DMSO puede producir un olor corporal a ajo pasajero que no
debe ser motivo de preocupacin (1, 3, 27).
3.4. Teraputica Biolgica Y Antihomotxica Para Acn
En homeopata la curacin es de dentro a afuera, y si adems exfoliamos
superficialmente la piel desobstruyendo el folculo pilosebceo, seborregulamos la
piel y detoxicamos al paciente desde el punto de vista de sus aparatos gastrointestinal,
sistema heptico, biliar y urinario, ayudamos a esta curacin de dentro hacia fuera
(10).
Tratamiento Biolgico: terapia de estimacin, ayuno teraputico, dieta exenta de
toxinas suis (de cerdo), drenaje heptico, saneamiento intestinal, auto hemoterapia,
terapia auto-sanguis en fases (3).
3.4.1. Tratamiento General
3.4.1.1. Medicamento bsico
Traumeel S va oral, modulador de la inflamacin. (El acn juvenil, enfermedad


48
inflamatoria del folculo pilosebceo, se ubica en dos fases de reaccin)
Administracin especial:
AUTOHEMOTERAPIA: Traumeel S+1-2 cc. de sangre.
2 inyecciones I.M. a la semana durante 6 semanas y
1 inyeccin I.M. semanal durante otras 6 semanas.
Posteriormente, Traumeel S: 10 gotas 3 veces al da.
3.4.1.2. Otros medicamentos compuestos
Hormeel (regulacin de la secrecin sebcea, trastornos de la menstruacin,
lesiones no inflamatorias).
Cruroheel (pstulas, lesiones profundas).
Selenium Homaccord (acn conglobata)
Ledum-Injeel (acn conglobata nasofrontal).
Psorinoheel (casos crnicos, sudoracin maloliente)
Echinacea compositum (EC) o EC forte S (defensas antiinfecciosas)
Cutis compositum (cicatrices, trofismo cutneo)
Schwefheel,
Cutis compositum,


49
Berberis-Homaccord.
Ceanothus-Homaccord.
Thyroidea compositum.
Leptandtra compositum.
Ovarium compositum (estimulacin de las funciones glandulares y del tejido
conjuntivo de la mujer).
Sulfur-Heel (eccemas, dermatosis, prurito).
Lymphomyosot
Galium-Heel
Coenzyme Compositum en alternancia con Ubichinon Compositum (reactivan
sistemas enzimticos bloqueados).
Testis Compositum (estimulacin de las funciones orgnicas en el varn).
Graphites Homaccord (acn queloideo o conglobata).
Hepeel (hepatopatas).
3.4.1.3. Nosodes (en casos rebeldes y tras medidas de drenaje
intestinal y /o heptico)
Staphylococcus-Injeel,
Pyrogenium-Injeel (casos crnicos),


50
Variolinun-Injeel (acn pustuloso),
Comedones-Injeel
Adeps suillus-Injeel (seborrea, acn vulgar, acn necrtico).
Mercurius solubilis Hahnemanni.
Natrium muriaticum.
Sanguinarium nitricum.
Schwef-Heel.
Selenium (conglobata).
Silicea.
Viola tricolour.
Ledum (conglobata de predominio en la frente).
3.4.1.4. Medicamentos homeopticos simples
Sulfur jodatum e Hirudo de forma secuencial durante 4 semanas, cada uno,
especialmente en el acn conglobata;
Hepar sulfuris y Sulfur para la depuracin del tejido;
Tuberculinum, Medorrhinum y Luesinum, como medicamentos constitucionales;
Selenium en chicos;


51
Pulsatilla y Aristolochia, en chicas;
Agnus castus y Lachesis, despus de anticonceptivos orales;
Sepia y Cimicifuga, en caso de acn durante la menstruacin;
Antimonium crudum en caso de alteraciones de hgado, pncreas y de la digestin.
3.4.2 Tratamiento Local
Limpieza con soluciones jabonosas o geles que respeten el pH de la piel, ayudndose
con una esponja dermoabrasiva.
Calndula T. M. (tintura madre).
Dp/ Calndula T. M.
Salvia T. M.
Alcoholato de lavanda
Agua destilada
Aa 50 ml.
Traumeel S pomada (slo sobre papulo-pstulas aisladas o concluyentes) (3, 6, 28,
29).
3.4.3. Repertorio Segn Tipo De Acn
3.4.3.1 Acn vulgaris
Acidum fumaricum-Injeel.


52
Anthrachinon.
Chinhydron.
Natrium pyruvicum.
Ubichinon.
Adeps Suillus.
Anthracinum.
Luesinum.
Ovarialcyste.
Pyodermie Nosode.
Staphylococcus-Injeel.
Tuberculinum.
Cutis suis-Injeel. (rgano preparados Suis).
Ovarium suis. (rgano preparados Suis).
3.4.3.2 Acn I
Remedio bsico: Echinacea compositum forte o Traumeel.
Remedio de drenaje: Lymphomyosot.
Remedio sintomtico: Arsuraneel.


53
Remedio de tejido: Cutis compositum.
Remedio homaccord: Schwef-Heel o Graphites-Homaccord en acn queloideo.
3.4.3.3 Acn II. La enfermedad
Remedio bsico: Echinacea compositum forte.
Remedio homaccord: Schwef-Heel.
Organopreparado: Cutis suis.
Nosode: Comedones.
Catalizador: cidum fumricum
3.4.3.4 Acn II. El paciente
Constitucional: Silicea.
Nosode Constitucional: Luesinum.
Nosode Etiolgico: Staphylococcus nosode.
Tisular de rgano: Hepar compositum y Ovarium compositum.
Drenador: Berberis- Homaccord.
3.4.3.5 Acn. Nivel III
Antihomotxico bsico: Cutis compositum
Homeoptico clsico: Petroleum 30CH.


54
Oligo- diatsico: Zinc-cobre (1, 28,29)
3.4.3.6. Cicatrices hipertrficas
Graphites- Homaccord
Galium-Heel (8)
3.4.4. Repertorio Segn Constitucin Del Paciente.
3.4.4.1. Flurico = Silceo
- Aesculus Compositum (Ampollas, Gotas)
Mejora la circulacin perifrica (alternar con una ampolla semanal de Placenta
Compositum )
- Pulsatilla Compositum (Ampollas)
Acn durante la pubertad femenina.
- Echinacea Compositum (Ampollas y tabletas)
Acn con tendencia a la infeccin sobre agregada (una excelente combinacin para
infiltraciones locales peri lesinales: Echinacea Compositum + Cutis
Compositum, mezclar una ampolla de cada una).
- Mercurius Heel (Tabletas)
Acn con tendencia a las supuraciones. Fornculos.
- Staphylococcus Injeel Forte


55
Incrementa las defensas frente al acn tpicamente infeccioso
- Kalium Bromatum Injeel
Gran remedio para el acn pustuloso, sobretodo el de la cara.
3.4.4.2. Phosphrico
- Hepeel (Ampollas, Tabletas)
Acn en pacientes con trastornos de la funcin heptica.
- Syzygium Compositum (Gotas)
Trastornos hepato-pancreticos (hipoglucemia, diabetes)
- Ovarium Compositum /Testis Compositum
Remedios complementarios para el acn de la adolescencia en cada uno de los dos
sexos.
- Lachesis Injeel
Acn ligado al uso de los anticonceptivos orales.
- China Homaccord (Ampollas, Gotas)
Acn seborrico.
- Cimicifuga Homaccord (Ampollas)
Acn durante los periodos menstruales


56
3.4.4.3. Carbnico
- Carbo Vegetabilis Injeel
Acn y trastornos circulatorios. Piel helada. Manos y pies fros. Formas recientes del
acn simple en adolescentes.
- Nux Vomica Homaccord (Ampollas, Gotas)
Acn roscea de los alcohlicos. Acn + trastornos gstricos.
- Adeps Suillus Injeel
Acn en pacientes consumidores de cerdo y dems grasas animales. Es
imprescindible abolir el consumo de cerdo, al menos durante el tratamiento con
Adeps.
- Traumel (Ampollas, Gotas, Tabletas, Pomada)
Acn tipo inflamatorio. Zonas con comedones se deben friccionar con algodn
empapado en alcohol y luego aplicar capa fina de TRAUMEEL pomada, adems de
tabletas o ampollas va sublingual.
3.4.4.4. Sulfrico
- Sulfur Heel (Tabletas)
Medicamento estrella para todos los trastornos cutneos: dermatosis, eccemas,
prurito, acn. Gran drenador de piel.
- Selenium Homaccord (Ampollas, Gotas)
Acn conglobata. Acn seborrico con piel grasosa.


57
- Psorinoheel (Ampollas, Gotas)
Eccemas y trastornos de tipo alrgico. Acn pruriginoso. Olor corporal desagradable.
- Schweff Heel (Gotas)
Para todas las enfermedades de la piel, especialmente eccemas pruriginosos, po
dermitis, acn (estimula los mecanismos de defensa)
- Lycopodium Injeel
Acn en constipados y disppticos (1).
3.4.5. Biomesoterapia
La tcnica de inyeccin es manual o con pistola con jeringa de 2, 5 o 10 cc y aguja 30
G de 4 o 12 mm de longitud. La mesoterapia homeoptica no solo elimina cualquier
riesgo farmacolgico, si no que acta adems sobre el terreno del paciente.
3.4.5.1. Medicamentos homeopticos empleados en la
biomesoterapia
-Ovarium compositum: si se sospecha y confirma alteracin hormonal por la
analtica.
-Funiculus umbilicalis suis injeel + Coenzyme compositum: bajo las
depresiones cicatriciales en caso de acn cicatricial, rompiendo primero la depresin y
fibrosis con la aguja de mesoterapia e inyectando una pequea ppula del cctel a
continuacin.
-Cutis Compositum + Echinacea Compositum Forte S + Traumeel: Se
inyectan en todos los puntos, incluso en proximidad de las pstulas, para conseguir
una ptima accin de limpieza y reduccin en la inflamacin cutnea.


58
3.4.6. Homeosiniatra
Inyeccin subepidrmica y profunda de medicamentos antihomotxicos en puntos
de acupuntura para favorecer el metabolismo celular, activar la microcirculacin y
estimular el trofismo cutneo. El efecto del tratamiento acupuntural se ve potenciado
de este modo por el efecto del medicamento homeoptico.
El o los medicamentos indicados se inyectan directamente en la matrix extracelular a
la vez que la ppula consigue un estmulo sostenido sobre el acupunto. Se inyectan
0.3 cc por punto, siempre de forma bilateral.
3.4.6.1. Puntos acupunturales de revitalizacin cutnea
18 IG: En el centro del esternocleidomastoideo.
5 E: Reborde inferior de la rbita, a nivel de la lnea pupilar.
7 E: 1 cm lateral a la comisura de los labios.
23 TR: Depresin por encima de la cola de la ceja
1 VB: 1 cm por fuera del epicantus externo del ojo.
19 ID. Hueco situado delante del trago.
3.4.6.2. Tratamiento para la regeneracin cutnea
Cutis suis- Injeel + Embryo totalis-suis Injeel + Placenta suis- Injeel: estmulo
de la funcin cutnea, regeneracin celular, circulacin. Lab. Heel Ampollas (10).
3.5. Tratamiento Ortomolecular
-Picolinato de cromo: reduce las infecciones cutneas.


59
-cidos grasos esenciales (aceites de onagra y borraja). Proporcionan cido
gammalinolnico esencial (GLA), necesario para conservar la suavidad y la tersura de
la piel, reparar las clulas cutneas lesionadas y disolver los depsitos grasos que
obstruyen los folculos.
- Complejo vitamnico B 100 mg 3 veces al da. Mejora el tono de la piel
- Vitamina B3 (niacina) 100mg 3 veces al da. No sobrepasar esta cantidad
Mejoran el flujo sanguneo hacia la superficie de la piel. Evitarlo si se sufre de algn
trastorno heptico, hipertensin arterial alta.
- cido pantotnico (vitamina B5) 50 mg 3 veces al da.
- Vitamina B6 (piridoxina) 50 mg 3 veces al da. Interviene en la reproduccin celular.
Su deficiencia se ha asociado con el acn.
- Zinc 30-200 mg al da. Ayuda a curar los tejidos y a prevenir la formacin de
cicatrices. Elemento necesario para las glndulas sebceas. Se ha comprobado el
efecto antiinflamatorio del zinc a travs de su capacidad de inhibir la quimiotaxis de
los polimorfonucleares. La forma ideal es el glucuronato de zinc. Usado por va oral
en dosis de 50mg de zinc elemental (220mg/d de sulfato de zinc) tiene efectos en la
resolucin de lesiones inflamatorias en un 17% menos que la minociclina oral
(100mg).
-Plata coloidal. Administrar por va oral o aplicar tpicamente, segn indicaciones de
la etiqueta. Acta como antibitico y desinfectante natural.
- Ajo 2 cpsulas 3 veces al da con las comidas. Bactericida natural e
inmunoestimulante.
- Potasio 99 mg al da. Su deficiencia se ha asociado con el acn.


60
- Vitamina A 25.000 UI al da hasta curarse. Luego reducir la dosis hasta 5.000 UI al
da. En embarazadas no tomar ms de 10.000 UI al da. Fortalece el tejido epitelial
protector de la piel. Para mejorar asimilacin, utilizar en emulsin.
- Complejo carotenoide natural. Antioxidante y precursor de la vitamina A.
- Vitamina E 400 UI. Antioxidante que promueve la curacin.
- Acidophilus. Tomar con el estmago vaco. Repone las bacterias intestinales
esenciales. Especialmente tras tratamientos antibiticos.
- Clorofila. Ayuda a detoxificar y alcalinizar la sangre, lo cual previene las infecciones.
Adems, proporciona nutrientes necesarios.
- Complejos multienzimticos con cido hidroclrico (HCl). Tomar con las comidas.
Ayudan a la digestin. Advertencia: no utilizar HCl en caso de lcera gastro-duodenal.
- L-Cistena 500 mg al da con el estmago vaco. Tomar con agua o zumo, no con
leche. Para mejor absorcin, asociarla a 50 mg de vitamina B6 y 100 mg de vitamina
C. Contiene azufre, necesario para una piel saludable
- Lecitina 1200 mg 3 veces al da antes de las comidas. La lecitina es necesaria para
mejorar la absorcin de los cidos grasos esenciales
- Enzimas proteolticos. Tomar con las comidas y entre comidas. Son neutralizadores
de los radicales libres, modulan la inflamacin y la respuesta inmune. Ayudan a
descomponer en el colon las partculas no digeridas de los alimentos.
- Selenio 200 mcg al da. Favorece la elasticidad de los tejidos. Poderoso antioxidante.
- Cartlago de tiburn 1 g al da por cada 15 libras de peso corporal. Dividir esa dosis
en 3 tomas. Reduce la inflamacin.


61
- Vitamina C con bioflavonoides 3.000-5.000 mg al da divididos en varias tomas.
Promueven el funcionamiento inmunolgico y reducen la inflamacin. Utilizar una
variedad tamponada.
- Vitamina D 400 UI al da. Promueve la curacin y la reparacin de los tejidos (1,
11).
3.6. Oligoterapia Cataltica
Si son patologas alrgicas pensaremos en el sndrome hiperreactivo; si son de origen
infeccioso pensaremos en el hiporeactivo. Pero esas son indicaciones bsicas; ser
muy importante, para asegurarnos el xito en el tratamiento con los oligoelementos
catalizadores, saber detectar el paso al sndrome distnico as como la siempre
posible implicacin del sndrome de desadaptacin (sndromes reaccionales mixtos).
En todas las patologas es un excelente complementario el manganeso y sus
complejos sinrgicos tales como manganeso-cobre y manganeso-cobalto.
El acn, con sus sobreinfecciones, pertenece al sndrome hiporeactivo (ditesis
artroinfecciosa); en ciertos casos habr matices endocrinos por la participacin
hormonal en el desarrollo del acn (sndrome de desadaptacin).
3.6.1. Tratamiento Bsico
Manganeso-cobre: 1 ampolla diaria durante 2-3 meses para controlar el sndrome
hiporeractivo y evitar las sobreinfecciones.
Azufre: 1 ampolla diaria durante 2-3 meses como complementario del manganeso-
cobre.
Zinc: 3 ampollas semanales por 2-3 meses. Interviene en los sistemas de regulacin
de las funciones gonadotrficas.


62
Despus de esos 3 meses pasar a la fase de prevencin con el fin de evitar la
reaparicin de brotes evolutivos y/o de sobreinfeccin.
3.6.2. Prevencin (3 meses como mnimo)
Manganeso-cobre: 1 ampolla al despertarse los lunes, mircoles, viernes.
Cobre-oro-plata: 1 dosis al despertarse los martes, jueves, y sbados.
Azufre: 1 ampolla al acostarse los lunes, mircoles, viernes.
Zinc: 1 ampolla al acostarse los martes, jueves y sbados.
3.6.3. Complementarios
Cobre: 3 ampollas diarias 10-15 das -se utiliza en los brotes agudos inflamatorios del
acn conglobata, por ejemplo.
Cobre-oro-plata: 1 dosis diaria 2-3 meses -en los acns severos con sobreinfeccin
importante y permanente que responde mal al tratamiento con el cobre.
Litio: 1-2 ampollas diarias el tiempo necesario en caso de trastornos
comportamentales, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, etc. contaminantes del acn.
Zinc-cobre: 3 ampollas semanales 2-3 meses -en el acn con virilismo, el acn
catamenial o si el estrs provoca la aparicin de los brotes agudos.
Zinc-nquel-cobalto: 3 ampollas semanales 2-3 meses en el acn con obesidad o acn
del diabtico o si el estrs provoca brotes agudos evolutivos (29).
3.7. Recomendaciones Dietticas En Acn
En relacin con la dieta, estudios serios no demuestran la influencia de sta en el
curso de la enfermedad; aunque s sabemos que los regmenes con altos


63
niveles de grasa y/o carbohidratos influyen en la produccin de sebo. Las dietas
hipocalricas, por otro lado, disminuyen los niveles de dehidroepiandrosterona
sulfato (5).
La alimentacin influye notablemente sobre el estado de la piel y de sus estructuras
anexas como las uas y el pelo; debido especialmente a que la piel fisiolgicamente
es:
a- sensible a las carencias nutritivas
Las clulas cutneas estn en constante renovacin, por lo que necesitan un aporte
permanente de nutrientes. Esto hace que la piel sea muy sensible a las carencias
nutritivas, especialmente a las de protenas, cidos grasos esenciales, vitaminas A y C,
hierro y cinc.
b- rgano de eliminacin
La piel participa activamente en los procesos depurativos del organismo. Por ella
pueden eliminarse normalmente una cierta cantidad de toxinas que circulan por la
sangre. Sin embargo, su capacidad eliminadora puede saturarse cuando aumenta la
concentracin de toxinas debido a:
-funcionamiento insuficiente del hgado o de los riones,
-estreimiento,
-alimentacin basada principalmente en productos crnicos (especialmente
embutidos), mariscos, vsceras, productos elaborados, grasa animal y aditivos, y
pobre en frutas, frutos secos, cereales, legumbres y hortalizas.
En estos casos, la piel sufre una intoxicacin de origen interno, y reacciona con
diversas manifestaciones patolgicas como acn, eccemas, dermatosis, etc.


64
c- Asiento de manifestaciones alrgicas
Muchas reacciones alrgicas causadas por alimentos, se manifiestan en la piel.

3.7.1. Aumentar Alimentos Como
Fruta: Todas las frutas favorecen la eliminacin de toxinas por la orina. Adems,
algunas de ellas proporcionan abundante vitamina A en forma de betacaroteno y
otros carotenoides, que favorecen el buen estado de la piel: mango, albaricoque,
papaya, naranja y otras frutas amarillas.
Hortalizas: Tambin favorecen la eliminacin de desechos, a la vez que
proporcionan vitamina A, especialmente las zanahorias, las acelgas y las espinacas.
Cereales integrales: Deben constituir la base de la alimentacin de quienes padecen
acn. Su contenido en fibra contribuye a mantener limpio el colon y eliminar las
toxinas.
Soja: Tanto la soja en grano como sus derivados, especialmente el tofu y la leche
de soja, proporcionan fitoestrgenos que contribuyen al equilibrio hormonal
necesario para evitar la progresin del acn.
Alimentos ricos en vitamina E: Acta conjuntamente con la vitamina A para
mantener el turnover cutneo. El germen de trigo, los frutos secos, los aceites
vegetales y el aguacate, son buenas fuentes de esta vitamina. En forma de
suplementos, la vitamina E tambin resulta efectiva para mejorar la evolucin del
acn (31).
Alimentos crudos que tengan cido oxlico, como almendras, remolacha, beets,
cashews y Swiss chard. Sin embargo, la espinaca y el ruibarbo, que tambin contienen


65
cido oxlico, se deben consumir en pequeas cantidades.
Alimentos ricos en zinc como soja, cereales integrales, semillas de girasol, y nueces
crudas. El cinc es un agente antibacteriano y un elemento necesario para las glndulas
sebceas de la piel. Las dietas bajas en cinc contribuyen a la exacerbacin del acn.
Alimentos ricos en niacinamida: es un nutriente de gran importancia para la
reparacin de cualquier alteracin cutnea por su efecto vasodilatador (26).
3.7.2. Reducir O Eliminar
Azcares y harinas refinadas: Una alimentacin rica en ellos y en los productos
elaborados con los mismos: bollos, pastas, pasteles, dulces, caramelos, etc. favorece el
desarrollo del acn. El azcar afecta a la funcin inmunolgica. Adems, biopsias
practicadas a individuos que sufran de acn han revelado que la tolerancia a la
glucosa de sus tejidos estaba seriamente comprometida.
Grasa saturada: Su consumo favorece la secrecin de sebo en las glndulas sebceas
de la piel. La hipertrofia e infeccin de estas glndulas constituye el acn. Los
embutidos, los pats, el bacn y las grasas de la leche (mantequilla, nata, etc.) son
ricos en grasa saturada. No as los aceites vegetales y los frutos secos, en los que
predomina la grasa insaturada que resulta beneficiosa para la piel.
Leche: Algunos casos de acn mejoran al suprimir de la alimentacin la leche y sus
derivados, ya que es posible que provoquen un empeoramiento del acn debido a un
mecanismo alrgico o txico.
Chocolate: aunque sistemticamente se recomienda evitar los alimentos grasos, no
se ha encontrado una conexin causal entre consumo de chocolate y acne vulgar. La
grasa y el azcar contenido en el mismo tuvo idntico resultado (30,31).
Sal: Su exceso favorece la retencin de lquidos, lo cual puede agravar la inflamacin
de las glndulas sebceas causantes del acn, especialmente la sal yodada; se sabe que


66
el yodo empeora el acn. Por la misma razn, se recomienda moderar la ingesta de
pescado, kelp y cebolla (32).
Otros: El alcohol, la cafena, los huevos, los alimentos fritos, picantes y muy
condimentados; los aceites y snacks hidrogenados, la margarina, la carne, las aves de
corral, el trigo, las gaseosas y los alimentos que contienen aceites vegetales bromados
y los manipulados con colorantes y qumicos (26).
3.7.4. Resultados Del Estudio Del Dr Seignalet
De los 40 enfermos que aplicaron como tratamiento la dieta hipotxica, todos
obtuvieron beneficios. Las lesiones inflamatorias disminuyeron netamente en 5 de
ellos y desaparecieron en 35. En cambio, las cicatrices de los brotes precedentes eran
irreversibles. Hay que insistir en la importancia de tratarlo de manera precoz (16).
3.8. Medidas Higinicas
Ayunos teraputicos, alimentacin equilibrada, correcta hidratacin, tratamientos
peridicos de detoxificacin.
Enemas de limpieza para eliminar del organismo las toxinas acumuladas y agilizar la
curacin. Recomendaciones: enemas caseros de manzanilla, hidroterapia del colon en
casos severos de estreimiento.
Emplear nicamente cosmticos naturales de frmulas hipoalergnicas.
Mantener el rea afectada por el acn lo ms libre posible de grasa. Lavarse el cabello
frecuentemente. Utilizar un jabn natural con azufre y pH cido para lavar la piel
concienzudamente pero con suavidad.
El tratamiento dermocosmetolgico domiciliario del acn ser de por vida pues una
piel acneica puede presentar, si no se regula, rebrotes. Es importante adiestrar a los
pacientes en la higiene facial diaria y el tratamiento hidratante-seborregulador que ir


67
variando segn la edad y el estado hormonal de los pacientes.
El uso de fotoprotectores no comedognicos y que incluyen inmunoproteccin es
otro de los hbitos inculcados a lo largo del tratamiento y que redundar en una
proteccin del fotoenvejecimiento y el cncer cutneo.
No utilizar maquillaje; sin embargo, si no se puede prescindir de l, preferir
productos naturales a base de agua y no de aceite. Evitar todos los productos con
qumicos speros, tinturas o aceites. Lavar con alcohol las esponjas y los aplicadores
de cosmticos despus de usarlos para evitar que se contaminen.
Debido a que la friccin aumenta la inflamacin y la probabilidad de que las pstulas
se erosionen, se recomienda evitar el flequillo, las prendas de vestir de cuello alto,
ajustar con cuidado algunos elementos deportivos, como las tiras de los cascos de
ftbol, etc. Incluso utilizar el telfono puede exacerbar la inflamacin si se sostiene
el receptor contra la mejilla durante un rato largo.
Si se tiene que rasurar un rea afectada por el acn, utilizar una cuchilla corriente en
la direccin de crecimiento de la barba. Utilizar afeitadora elctrica puede dejar
cicatrices.
En lo posible, evitar el estrs, pues produce cambios hormonales que exacerban el
acn. Para combatir este trastorno, muchos dermatlogos recomiendan tomar el sol
durante quince minutos diariamente, hacer ejercicio con regularidad y dormir una
cantidad suficiente de horas. El sol y los baos de mar habitualmente tienen un
efecto curativo, aunque no siempre.
Evitar los esteroides orales o tpicos porque pueden agravar el acn.
No manipular las lesiones de acn. Hacerlo aumenta la inflamacin y el riesgo de
sobreinfeccin y cicatrices. Los comedones slo se deben extraer con un instrumento
especial, y es mejor que lo haga un profesional (26).


68
3.8. Pronstico Y Seguimiento
Diversos factores pronsticos del acn en adolescentes han sido estudiados, siendo la
gentica y la presentacin del acn previo a la pubertad los factores ms importantes
a considerar.
La historia de acn en la familia se relaciona con acn ms severo y con menor
repuesta a la terapia, especialmente a los tratamientos con tetraciclinas orales.
La presentacin de lesiones de acn previa a la pubertad, en particular el nmero de
comedones, incrementa el riesgo de acn severo y la necesidad de terapias con
isotretinona oral en la adolescencia.
El acn tiende a desaparecer espontneamente despus de la adolescencia. Se trata de
una alteracin benigna cuya trascendencia es fundamentalmente esttica. Las formas
de preacn suelen tener una corta evolucin y despus de unos pequeos brotes
desaparecen casi totalmente, salvo en las adolescentes con trastornos menstruales.
Las formas I y II son algo ms crnicas, pero especialmente en nuestra poca y en
ambientes socio-culturales medios, en los que los jvenes recurren a la consulta
especializada, suelen durar unos pocos meses.
Las formas nodulares y qusticas son especialmente rebeldes, incluso despus de ser
controladas totalmente con teraputica, es habitual que recidiven y persistan hasta
despus de los 25 aos. Algunas formas de estos grados, especialmente intensas,
pueden persistir hasta los 40 aos en ambos sexos.
Se debe transmitir confianza y entusiasmo al paciente, con revisiones frecuentes que
aseguren el cumplimiento. Las expectativas respecto a los resultados y el tiempo en
que se logran es un elemento crucial para que el paciente se adhiera en forma
adecuada a su terapia. Debe advertirse que los resultados de cualquier tratamiento
comienzan al menos a las 4 semanas y stos incrementan una mejora de alrededor
del 20% cada 2 meses, por lo que el tratamiento debe ser alrededor de 6 a 8 meses.


69
En algunos tratamientos la condicin incluso empeora durante el primer mes de
terapia, especialmente tras algunos peelings y tratamientos de detoxificacin. Debe
inculcarse el concepto del acn como condicin que acompaa al adolescente
durante todo este perodo en un porcentaje alto de casos y que deben mantener una
vigilancia permanente de los rebrotes.
La isotretinona oral es el nico tratamiento que altera el curso natural de la
enfermedad (curacin a largo plazo en un 70-90%).
Para iniciar un segundo ciclo debe esperarse al menos 8 semanas, ya que la mejora a
veces contina despus de terminado el tratamiento.
Cuando consultamos los tratados de dermatologa, comprobamos que el origen del
acn no est an claro. Ningn medicamento tiene un enfoque etiolgico, y eso es lo
que explica su accin limitada (1, 2).
3.9. Complicaciones
Los ndulos y las ppulas manipulados y los quistes y abscesos pueden dejar
cicatrices antiestticas con la consiguiente repercusin psicolgica.
3.10. Errores Ms Frecuentes
Utilizar productos que favorecen o empeoran el acn, como los cosmticos de base
grasa y otros citados anteriormente.
No corregir las ideas errneas de los pacientes acerca del origen del acn para
descalificar los mitos.
Manipular las lesiones, lo que puede conducir a que stas se compliquen con
sobreinfeccin o cicatrices.
Seguir los tratamientos durante poco tiempo, se requiere tratamiento por varios


70
meses. Un contacto frecuente con el paciente animndole a ser constante.
Aplicar incorrectamente los tratamientos tpicos, lo que facilitar los efectos
adversos y con ellos una pobre adherencia a la pauta teraputica y a los pobres
resultados.
Una higiene excesiva puede agravar el acn. Es suficiente con uno o dos lavados
diarios con jabn normal, aunque existen jabones a base de azufre con propiedades
antiseborreicas que podran ser beneficiosos para el paciente con acn.
No reducir los factores agravantes: corticoides, cambiar un anticonceptivo con
gestgenos por otro con antiandrgenos, modificar la dieta, etc (2).
Exposicin solar incontrolada


71
4. DISCUSIN
El acn tiene relacin con mltiples factores y su causa no est claramente establecida.
En la prctica clnica encontramos pacientes (en su mayora adolescentes) con acn
juvenil, aunque no todos; y cada uno presenta con frecuencia factores agravantes
diferentes a los de otros (un alimento u otro, una actividad o temperatura, el stress,
los cambios hormonales). Esto es probablemente lo que hace difcil encuadrar el
acn y establecer relaciones causales directas de diversos factores en estudios clnicos
para todos los pacientes por igual, pues no a todos les va a agravar por ejemplo el
chocolate, aunque sea una evidencia clnica clarsima en algunos pacientes en
concreto.
Ni siquiera encontramos un frmaco que sirva para todos los pacientes o que
produzca en das o semanas una curacin completa del acn, o que carezca de efectos
adversos. Afortunadamente disponemos de muchas armas teraputicas con la
posibilidad de combinarlas entre ellas.


72
5. CONCLUSIONES
Despus de revisar bibliografa sobre todo el arsenal teraputico disponible y tras
varios aos de experiencia en el tratamiento del acn, vemos que un enfoque global
del paciente es habitualmente el camino ms rpido, en algunos casos a la curacin, y
en otros, al menos, a una disminucin de la intensidad y la frecuencia de los brotes.
Es muy importante hacer una buena anamnesis y exploracin mdica para orientar
mejor el diagnstico, priorizar eficacia y seguridad en el tratamiento e implicar al
paciente en el mismo; pues se ha de responsabilizar y hacer el esfuerzo de adaptarse a
los hbitos higinicos y dietticos, medicacin, etc.; adems de entender que es
necesario tener paciencia y perseverancia para conseguir una mejora que con
frecuencia se produce a medio y largo plazo.
Con pacientes que han cumplido correctamente un tratamiento biolgico y
cosmtico y cambiando los hbitos que han sido necesarios, hemos podido conseguir
resultados muy buenos con menor uso de frmacos alopticos o sin l, evitando por
tanto sus efectos adversos; y mucho mejores que cuando utilizbamos estos ltimos
sin individualizar y sin un enfoque global (nutricin, detoxificacin, etc.). A nuestro
parecer los frmacos alopticos podran reservarse para infecciones severas, acn
conglobata, alteraciones psicolgicas importantes o para aquellos casos que no
responden al tratamiento biolgico y cosmtico.


73
6. ICONOGRAFA
6.1. Figuras
Figura 1 - Corte esquemtico de la piel







74

Figura 2 - Esquema folculo piloso, pelo y anexo







75
6.2. Tablas
Tabla 1. Formas clnicas de acn

Tipo de acn. Lesiones predominantes.
No inflamatorio o comedoniano Comedones abiertos
Comedones cerrados
Inflamatorio Ppulas
Pstulas
Ndulos
Conglobata. (inflamatorio grave) Quistes
Abscesos
Ndulos



76
Tabla 2. Clasificacin de acn inflamatorio segn la Academia Americana de
Dermatologa (ADD) (1991)
Grado de gravedad Ppulas/ pstulas Ndulos/ quistes
Leve Escasas Ninguno
Moderada Abundantes Escasos
Grave Abundantes y/o extensas Abundantes



77
Tabla 3. Frmacos para tratamiento tpico.
Producto Presentacin Mecanismo de
accin
Consejos de
prescripcin
Efectos
secundarios
Embarazo
cido
retinoico o
tretinona
Cremas al
0,025% y
0,4%
Gel al 0,05%
Comedoltica, por
reduccin de la
hipercornificacin
Aplicar por
toda la regin
afectada
Evitar el
contacto con
mucosas
Comenzar con
concentraciones
bajas y
aplicacin
nocturna
Fotosensibilidad
Eritema y
sequedad
cutnea al inicio
del tratamiento
No aconsejado
en el embarazo
Perxido de
benzolo
Cremas y gel
al 2,5, 5 y 10%
Antibacteriana,
aunque acta
sobre los tres
mecanismos
implicados
Lo referido
para el cido
retinoico

Eritema y
sequedad de la
piel al inicio del
tratamiento
No aconsejado
en el embarazo


78
Isotretinona
tpica
Gel al 0,05% Comedoltica, por
reduccin de la
hipercornificacin
Aplicar por
toda la regin
afectada
Aplicacin
nocturna
De eleccin en
pieles sensibles

Menos irritante
que el cido
retinoico
No aconsejado
en el embarazo
Adapaleno Gel al 0,1% Comedoltica, por
reduccin de la
hipercornificacin
Aplicar por
toda la regin
afectada
Menos irritante
que el cido
retinoico
No aconsejado
en el embarazo



79
cido
azelaico
Concentracin
al 20% en
crema, gel y
cosmticos
Acta sobre los
tres mecanismos
implicados
Aplicar por
toda la regin
afectada
Inicio una
aplicacin
nocturna y
llegar hasta las
2-3 veces
diarias
Menos irritante
que el cido
retinoico
Puede usarse en
el embarazo
Antibiticos Eritromicina
al 2% en gel,
solucin y
toallitas
impregnadas
Clindamicina
al 1% en
solucin
alcohlica o
acuosa
Accin
antibacteriana y
levemente
antiinflamatoria
Aplicar por
toda la regin
afectada 2 veces
al da
Irritacin local
por el
excipiente
alcohlico
Evitar
clindamicina en
pacientes con
enfermedad
inflamatoria
intestinal
crnica o
antecedentes de
colitis por
antibiticos



80
Tabla 4. Eficacia de tratamientos tpicos en acn segn el mecanismo de accin (5)
Eficacia muy potente +++
Eficacia potente ++
Moderada +
Dbil (+)
Sin eficacia -

AGENTE QUERATOLTICO ANTIMICROBIANO
ANTI-
INFLAMATORIO
Tretinona ++ (+) -
Isotretinona ++ (+) +
Adapaleno ++ (+) ++
Tazaroteno ++ (+) +
cido azelaico ++ ++ +


81
Clindamicina - ++ -
Eritromicina - ++ -
Niacinamida - + +
Perxido de
benzoilo
(+) +++ (+)
cido Saliclico + +++ (+)
Azufre - - -
Alfa
hidroxicidos
(+) - -
Dapsona - - (+)


82
Tabla 5. Efectos adversos mucocutneos con isotretinona oral (5)
Efecto adverso Porcentaje
Queilitis 75-95
Dermatitis facial 30-50
Xerosis 30-50
Sequedad de mucosas 20-50
Conjuntivitis 30
Epistaxis 25
Prurito 25
Atrofia epidrmica 15-25
Fragilidad de piel 15-25
Descamacin 10-20
Prdida de pelo 10-20
Dermatitis retinidea 5


83
6.3 Imgenes
Imagen 1. Comedones






Imagen 2. Comedones Cerrados. Microquistes










84
Imagen 3. Acn pustuloso






Imagen 4. Acn qustico facial











85
Imagen 5. Acn qustico torcico






Imagen 6. Acn vulgar en la espalda











86
Imagen 7. Acn qustico en la espalda








Imagen 8. Cicatrices de Acn









87
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