FORMACIN CONTINUADA

PARA FARMACUTICOS DE HOSPITAL

2.3

FARMACOECONOMA PARA EL FARMACUTICO DE HOSPITAL.

Dr. Josep Ribas Sala
Consultor Senior. Jefe Servicio de Farmacia. Hospital Clnic. Barcelona.

FUNDACION

PROMOCION MEDICA

SUMARIO

Introduccin Evolucin de la industria farmacutica Nuevos medicamentos Evaluacin econmica de los medicamentos Costes y efectos Tipos de evaluacin econmica Anlisis de minimizacin de costes Anlisis coste-efectividad Anlisis coste-utilidad Anlisis coste-beneficio Bibliografa

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Introduccin En las ltimas dcadas se han producido grandes avances en la tecnologa mdica, repercutiendo stos de manera directa en los enfermos y en la sociedad en general. En el campo de los medicamentos los avances han sido paralelos, como se ver ms adelante, pero los recursos econmicos no son ilimitados, por lo que se intentan medidas de contencin del gasto sanitario general y del gasto en medicamentos en particular.

En Espaa el 25% de los presupuestos sanitarios del ao 2000 se dedicaron al consumo de medicamentos, siendo el gasto total de casi 1,1 billones de pesetas. De ellos, 497.912 millones eran a cargo de la Seguridad Social para una poblacin mayor de 65 aos, cifra que representa un coste anual en medicamentos por pensionista de 106.303 pesetas. La evolucin del coste del gasto pblico en medicamentos en farmacias comunitarias ha sido:

1995

1996

1997

1998

1999

Millones de pesetas

118.238

130.084

168.284

198.912

224.770

16%

11%

23%

18%

13%

Evolucin de la industria farmacutica En el ao 1999 Pricewaterhouse Coopers predijo que las compaas farmacuticas para poder seguir siendo competitivas en el mercado actual deban "lanzar" medicamentos estrella o bien fusionarse para poder seguir mantenindose viables y que, aproximadamente, en el 2005 quedaran unos 13 laboratorios "importantes". Efectivamente, en el ao 2000 se han ido produciendo una serie de fusiones dentro de la industria farmacutica a fin de poder ser ms competitiva y puntera en el mercado internacional. Cabe destacar:

Nuevos medicamentos Dentro de este apartado hay un ejemplo muy claro en la comercializacin de nuevos medicamentos como es el de los antirretrovirales (fig. 1), as como muchos otros que se han comercializado en los ltimos aos: carvedilol (-bloqueante vasodilatador); losartan, ibersartan, (antagonistas de los receptores para la angiotensina); tolcapone y ropirinol (enfermedad de Parkinson); donepezilo (enfermedad de Alzheimer), etc. Otro ejemplo son los anticuerpos monoclonales: daclizumab, polivizumab, trastuzumab, infliximab, rituximab, etc, pautados para diferentes terapias y con un alto coste farmacolgico, as como los nuevos medicamentos oncolgicos. El coste de un tratamiento oncolgico supone:

Fuente: Indicadores de Prestacin Farmacutica y FAR90 %

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

En EEUU entre los aos 1983 y 1993 los ndices de precios al consumo se incrementaban alrededor del 2,8%, pero la parte mdica que le corresponda aumentaba un 7,3% anual. Los gastos anuales de consumo en medicamentos se haban incrementado de, 12 billones

de dlares en 1980, a 49 billones de dlares en 1993. Si observamos qu est sucediendo en la actualidad con el consumo de medicamentos en los hospitales, segn datos estimativos de Farmaindustria, da la siguiente evolucin:
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GSK (Glaxo/SmithKline Beecham) Bristol-Myers/Squibb Pharmacia/Upjohn/Monsanto

Con anterioridad ya se haban producido las fusiones de Aventis, Novartis, Astra Zeneca. Vemos con claridad que la prediccin de Pricewaterhouse se est cumpliendo.

Taxotere

Docetaxel 80 mg 98.651 PTA. Docetaxel 20 mg 25.225 PTA. Indicaciones: cncer de mama Pauta teraputica: 100 mg/m2 c/21 dias x 6 ciclos Coste total pauta: 1.335.162 pesetas.
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Evolucin del registro en Espaa de los medicamentos antirretrovirales periodo: 1987-2001

1987 - 1991 1992 - 1993 1994 - 1995 1996 - 1997 1998 1999 2001 AZT AZT AZT AZT AZT AZT AZT ddI ddI ddI ddI ddI ddI ddC ddC ddC ddC ddC d4T d4T d4T d4T IDV IDV IDV IDV 3TC 3TC 3TC 3TC RTV RTV RTV RTV SQV SQV SQV SQV NFV NFV NFV NVP NVP NVP AZT+3TC AZT+3TC AZT+3TC EFV EFV ABC ABC
AZT+ 3TC+ ABC

APV

AZT: Zidovudina; ddI: didanosina; ddC: zalcitabina; d4T: estavudina; IDV: indinavir; 3TC: lamivudina; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; NFV: nelfinavir; NVP: nevirapina; EFV: efavirenz; ABC: abacavir; APV: amprenavir.
Figura 1.

rios, utilizacin de los medicamentos genricos, sustituciones teraputicas, etc, pero el que ms novedad representa es el que conocemos como FARMACOECONOMA, que es una rama de la economa de la salud que proporciona una herramienta para disear informacin de los diferentes tratamientos farmacolgicos y, de esta manera, con una metodologa de evaluacin econmica de los medicamentos proporcionar, tanto a usuarios como a profesionales de la salud, administradores, etc., resultados objetivos con los cuales ayudar a poder tomar decisiones y responder a preguntas como:

Objetivos La evaluacin econmica es una herramienta que se utiliza para favorecer la toma de decisiones a fin de conseguir un resultado concreto a partir de un mnimo de recursos o bien obtener el mximo beneficio de unos recursos limitados. Por lo tanto, la "evaluacin econmica" es un estudio comparativo entre alternativas en base a sus costes y consecuencias. Las evaluaciones econmicas dan a conocer valoraciones que tienen que dar respuesta a:

Hycamtin
Topotecan 4 mg 44.233 PTA. Indicaciones: carcinoma de ovario Pauta teraputica: 1,5 mg/m2 c/24 horas (dias 1 a 5) c/21 dias x 3-6 ciclos Coste total pauta 6 ciclos: 1.326.990 pesetas

sangre autloga en pacientes incluidos en un programa de predonacin y pacientes que vayan a sufrir ciruga mayor ortopdica electiva, lo que hace que su consumo sea mucho ms elevado. En el ao 2000 se registraron en nuestro pas 204 especialidades farmacuticas, con un precio medio global de 5.146 pesetas. El mercado prioritario para la industria farmacutica en Espaa seguir siendo la Sanidad Pblica, con lo cual los costes de los medicamentos probablemente seguirn aumentando. Debido precisamente a que los recursos no van a ser ilimitados surgen mtodos para intentar contener estos aumentos, medidas como utilizacin de formula88

Justifica el ahorro en los costes la menor efectividad del medicamento ms barato? Cmo se decide si el incremento en efectivi

Eficacia
Es la utilidad o beneficio de una tecnologa para los pacientes de una determinada poblacin bajo condiciones de uso ideales. La eficacia de los medicamentos se demuestra a travs de los resultados que se obtienen cuando se realizan los ensayos clnicos. Efectividad La efectividad se establece en base a una eficacia y que tenga una aceptacin, lo que nos lleva a que sepamos si es til la evaluacin realizada. Disponibilidad No es ms que la accesibilidad que tiene un paciente ante una tecnologa. Todos los resultados que obtengan en la evaluacin econmica de medicamentos, referidos en trminos de eficacia, efectividad y disponibilidad llevan al trmino de eficiencia que queda definido como el beneficio de la utilizacin de un medicamento y unos costes mnimos razonables.
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dad merece el precio extra que se paga por este medicamento ms caro? Entre dos medicamentos con eficacia demostrada para una misma indicacin, cul utilizar?.

...

.... Como resultado tenemos un registro continuo de "nuevos medicamentos" y nuevas indicaciones en los medicamentos ya registrados. Tenemos el ejemplo de la Eritropoyetina. Su indicacin principal era la anemia asociada con insuficiencia renal crnica en pacientes en hemodilisis, amplindose ltimamente sus indicaciones: aumento de la produccin de

Evaluacin econmica de los medicamentos La evaluacin econmica la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la engloba dentro de una disciplina que denomina "evaluacin de la tecnologa sanitaria". Se considera tecnologa sanitaria toda aquella relacionada con equipos, medicamentos, tcnicas y procedimientos, es decir, todo aquello que interviene en el campo de la salud.

Costes y efectos La evaluacin econmica, as como los temas definidos anteriormente, no es ms que el estudio comparativo entre alternativas teraputicas en base a costes y consecuencias. Se pueden comparar dos medicamentos, as como intervenciones sanitarias (ciruga, dietas, ...). En las alternativas utilizadas se determinan, tanto los costes como las consecuencias, es decir, los resultados obtenidos. La medida de los costes representa el valor monetario en la utilizacin de los recursos. Veamos cuales son los componentes de una evaluacin econmica. La primera es la de describir los tipos de costes en que pueden incurrir los programas sanitarios.

Costes directos: Mdicos, hospedaje, medicacin, pruebas diagnsticas, material auxiliar. Costes fijos: personal, luz, ... Costes variables: medicacin, pruebas diagnsticas, ... Costes indirectos: Prdida de productividad por enfermedad, prdida de ganancias por muerte prematura. Costes intangibles: Aquellos que no se pueden valorar (ansiedad en una persona, ...) A la hora de valorar los resultados lo primero que se har ser seleccionar la unidad de medida, lo cual permitir cuantificarlos (meses o aos de incapacidad evitados, aos de vida prolongados, nmero de pruebas realizadas, miligramos por decilitro de colesterol reducidos, nmero de pruebas diagnsticas realizadas, etc.).

Tipos de evaluacin econmica A los estudios de evaluacin econmica en medicamentos, Drummond et al los clasifican de la siguiente manera:

Anlisis de minimizacin de costes Anlisis de coste-efectividad Anlisis de coste-utilidad Anlisis de coste-beneficio

Anlisis de minimizacin de costes Dentro de la evaluacin econmica el sistema de anlisis ms sencillo conocido es el del anlisis de minimizacin de costes que no es ms que un estudio en que la efectividad de un tratamiento tiene distintas opciones y que estas opciones presentan los mismos riesgos, los mismos efectos secundarios, Es decir, se busca la alternativa ms econmica de las opciones estudiadas. Este grupo de estudios son los que suelen publicarse dentro de la farmacia hospitalaria. Pueden ser tiles, en ocasiones, a los Comits de Farmacia y Teraputica de los

hospitales, a las administraciones sanitarias que toman decisiones con respecto a financiacin de medicamentos, ya que en muchas ocasiones la aceptacin de nuevos medicamentos en los hospitales se necesiten datos que avalen la no duplicidad de medicamentos dentro del formulario del hospital.

Anlisis coste-efectividad Deberamos preguntarnos, despus de haber conocido el significado de efectividad si, ante una actividad clnica, utilizar lo ms efectivo posible puede resultar de extrema dificultad para poder valorar la efectividad de todos los procedimientos clnicos que se efectan, pero es indiscutible que si utilizamos la efectividad como nico criterio o requisito para ser indicado o prescrito, puede suceder que los recursos econmicos disponibles no sean suficientes para poder pagarlo. Se hace por tanto necesario no utilizar aquellos tratamientos considerados de escasa o nula efectividad. Son necesarios estudios que analicen el coste-efectividad, ya que al comparar los efectos de dos o ms opciones, sea de un

Recursos

Programa Sanitario Seleccin

Resultados

Consumos y Costes

Medidas posibles

Anlisis Farmacoeconmico

Costes Directos Costes Indirectos Costes Intangibles

BENEFICIOS
Ben. Directos Ben. Indirectos Ben. Intangibles

EFECTOS
Efecto en Salud

UNIDAD DE UTILIDAD
aos de vida ajustados por calidad (AVAC)

Tipo de anlisis Minimizacin de costes

Efectos sobre los recusos Dinero, pesetas.

Efectos sobre la salud Los resultados tendran que ser equivalentes en los grupos comparativos.

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tratamiento farmacolgico o bien de una intervencin sanitaria permite con ms objetividad seleccionar el programa ms coste-efectivo. Un estudio de anlisis de coste-efectividad (ACE) permite comparar alternativas que se orientan a tratar un mismo problema de salud cuando se compara coste y consecuencias. Puede realizarse utilizando diferentes alternativas que estudian un objetivo comn; as, se puede comparar una dieta con un frmaco hipolipemiante, con programas de vacunacin antigripal. Los resultados se miden en unidades fsicas, como pueden ser: mg por decilitro de colesterol reducidos o dias de incapacidad laboral evitados por un programa de vacunacin antigripal. Existe un ndice de costeefectividad (ICE) que calcula su valor a las alternativas que se estudian. Este ndice se calcula con la siguiente frmula:
CNT - CTE ICE = ENT - ETE

Tratamiento A: Ciruga de colon habitual. Coste 970.000 pesetas.

Tipo de anlisis

A N L I S I S FA R M A C O E C O N M I C O
Efectos sobre los recusos Unidades monetarias Valoracin de costes Dinero Efectos sobre la salud Medicamentos que consiguen resultados nicos de la misma magnitud, valorando pacientes controlados, aos de vida ganados...

Tratamiento B: Ciruga de colon habitual/52 semanas de tratamiento con quimioterapia. Coste 1.980.000 pesetas. La esperanza de vida del paciente que slo recibe ciruga es de 13,25 aos; la esperanza de vida del paciente que recibe ciruga ms quimioterapia es de 15,65 aos. Cul es el ndice que se incrementa en el coste-efectividad del segundo tratamiento vs el primero?.
ICE = 1.980.000 - 970.000 = 15,65 - 13,25 1.010.000 = 2,4 = 420.833 pesetas.

Coste - efectividad

El anlisis de coste-utilidad estudia comparativamente dos o ms opciones de tratamiento distintas, comparando los costes, pero aadiendo un nuevo concepto como es el de medir los resultados basndose en los aos de vida alargados con las opciones estudiadas pero ajustadas con la calidad de vida que se obtenga. A este concepto se le llama Aos de Vida Ajustados a la Calidad (AVAC). Por lo tanto en estos estudios se tiene en cuenta tanto la supervivencia como la calidad de vida que se obtiene con esta supervivencia. As como en el estudio coste-efectividad slo se evaluaba la cantidad de vida prolongada, el anlisis de coste-utilidad aade la calidad de vida a estos aos ganados. En un anlisis de coste-utilidad se miden los aos de vida ajustados por calidad (AVAC).

Cmo se pueden convertir los aos de vida ganados en unidades de utilidad de calidad de vida?. Existen unas escalas de calidad de vida en que el valor 0 equivale a muerte y el valor 1 a salud perfecta. As, por ejemplo, una depresin con una duracin de tres meses, en la escala de calidad de vida equivale a 0,44; una dilisis hospitalaria de una duracin de tres meses tiene un valor de 0,62 y una tuberculosis con una estancia de tres meses en el domicilio, equivale a 0,68. Si aplicamos el caso del tratamiento del cncer de colon, en valor de la escala de calidad para los aos de vida ganados con ciruga ms quimioterapia, es de 0,87, con lo cual el valor de los 15,65 aos ganados, transformados en calidad de vida sern: 15,65 x 0,87 = 13,61.

Este resultado indica que el segundo tratamiento tiene un coste adicional de 420.833 pesetas por ao de vida prolongado.

(CNT = Coste nuevo tratamiento) (CTE = Coste tratamiento estndar) (ENT = Efectividad nuevo tratamiento) (ETE = Efectividad tratamiento estndar) Smith et al comparan el coste y los resultados de dos posibles tratamientos en el cncer de colon.

Anlisis coste-utilidad
A N L I S I S FA R M A C O E C O N M I C O

Una vez definido el concepto de costeefectividad en muchas ocasiones y ms en el mundo sanitario tienen que tomarse decisiones a la hora de elegir el tratamiento o programa sanitario a seguir.
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Tipo de anlisis Coste-utilidad

Efectos sobre los recusos Dinero

Efectos sobre la salud Aos de vida ajustados por calidad (AVAC)

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Cul ser, por lo tanto, el ndice de coste-utilidad en el caso tratado?

zados, lo que implica que no sean realmente estudios de coste-beneficio. El anlisis coste-beneficio es un tipo de estudio que compara tanto los costes como las consecuencias en valor monetario. Por lo tanto da informacin sobre el beneficio neto de una tecnologa o intervencin sanitaria. Es decir, informa si el medicamento, programa, etc., compensa en trminos econmicos. La transformacin de los resultados en dinero hace que este tipo de estudios sea ms difcil de realizar. Es por este motivo que no abundan este tipo de estudios y predominan los estudios de coste-efectividad. Como resumen final se puede decir que este tipo de anlisis de evaluacin de costes toman especial relieve en la sociedad cuando intentan distribuir los recursos disponibles, de tal manera que los aspectos ticos en la toma de decisiones tendrn una importancia muy relevante. Qu sucedera si poseyendo unos recursos, stos se destinaran a realizar 30 trasplantes de hgado o bien a dedicarlos a una campaa de vacunacin a una poblacin de 5.000 personas?.

Existe un sistema grfico que representa la relacin de la efectividad con el coste: Cualquier decisin que se tome utilizando los estudios de evaluacin econmica harn que ciudadanos, gobierno, mutuas, etc., entren en conflicto, pero no cabe la menor duda que los recursos dedicados al cuidado de la salud son cada vez ms limitados.
INTENTAR UTILIZAR

EFECTIVIDAD ALTA

DECISION CONSENSUADA MAS COSTE INTENTAR NO UTILIZAR

ICU =

1.980.000 - 970.000 = 13,61 - 13,25 1.010.000

MENOS COSTE DECISION CONSENSUADA

= 0,36

= 2.805.555 pesetas.

MENOS EFECTIVIDAD

Observamos por lo tanto como el costeutilidad evala, no slo, la cantidad de vida ganada, sino tambin su calidad y en este caso el coste-utilidad da un valor mucho ms alto que el que daba el coste-efectividad.

Anlisis coste-beneficio El anlisis coste-beneficio expresa los efectos o resultados obtenidos, tanto en lo tangible como en lo intangible, es decir, hay que valorar en dinero los efectos sobre la salud de las opciones consideradas, cosa que muchas veces se olvida en estos estudios, ya que nicamente se hace el clculo econmico de los efectos sobre los recursos utili-

Bibliografa
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A NLISIS FARMACOECONMICO
Tipo de anlisis Coste-beneficio Efectos sobre los recusos Dinero Efectos sobre la salud Mltiples sobre la salud

Basskin Lorne E. Farmacoeconoma Prctica. Euromedice. Ediciones mdicas, S.L. Badalona. 1999. Drummond MF, Stoddart GL y Torrance GW. Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de atencin de la salud. Ediciones Daz de Santos, S.A. Madrid. 1991.

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