UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE administracin en salud

PROCESO SIMPLIFICADO DE ATENCIN ODONTOLGICA Eliana Rosala Prez Rosero Sexto Semestre D QUITO- ECUADOR 2013

1. INTRODUCCION

Cada da en la prctica odontolgica, se hace presente la necesidad de sistematizar un modelo de atencin, que sea utilizado por todo el conglomerado profesional, a fin de universalizar el modelo de atencin odontolgica. Por ello se debera definir el proceso de atencin odontolgica, como un objeto de aprendizaje para el estudiante de Odontologa. Un modelo propuesto, simplificado o general, del proceso de atencin odontolgica debera poseer implicaciones asistenciales, docentes e investigativas, y ser utilizado fundamentalmente en la prctica docente-asistencial. La importancia y utilidad de la creacin de un modelo simplificado de atencin, recae fundamentalmente en que al ser la asistencia odontolgica un fenmeno

multidimensional y complejo, en el que intervienen un equipo de trabajo, todos y cada uno de los individuos que lo conforman podran trabajar como uno, guiados por los mismos pasos y secuencias a seguir frente a cada tratamiento. De esta manera se lograra brindar una buena asistencia odontolgica, basada en el trabajo conjunto y unificado de cada individuo dentro del equipo de prestacin de servicios; garantizando as la satisfaccin de las necesidades del paciente y en general de la comunidad. La primera parte del marco terico de la presente investigacin est conformada por la conceptualizacin del proceso de atencin odontolgica, seguido de las tres fases que lo conforman cada una con sus caractersticas, se ha aadido una fase ms al protocolo ya conocido que es, la realizacin del tratamiento propiamente. Finalmente se presenta a manera de ejemplo un caso clnico para una mejor comprensin de la aplicacin de las fases de dicho proceso.

2. TEMA U OBJETO DE ESTUDIO Proceso Simplificado De Atencin Odontolgica

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3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Como ya se ha mencionado anteriormente, es evidente en la prctica odontolgica la necesidad de instaurar un protocolo de atencin, a fin de estandarizar el tratamiento a travs de la creacin de pasos ordenados que permitan de manera sistemtica llegar a la resolucin de los problemas de los pacientes. Si bien esto parece lo ideal, realmente es algo difcil de realizar, debido a la diversidad de tratamientos que se realizan en la prctica odontolgica, y a las diferentes necesidades y requerimientos de los pacientes en cuanto al servicio odontolgico. Puede que no siempre sea posible estandarizar cada uno de los tratamientos odontolgicos; pero si es posible ordenar y crear un protocolo de atencin basado en los momentos de exploracin, razonamiento y decisin que debe realizar el profesional frente a cada diferente tratamiento, es decir el orden de las actividades lgicas que el odontlogo ha de realizar frente a cada paciente, aunque el tratamiento que requiera cada uno sea diferente. Un esquema de estas actividades lgicas es el propuesto en el Modelo simplificado de atencin mdica. Implicaciones asistenciales y docentes (CORONA L, FONSECA M; 2010); refirindose a la atencin mdica. Tambin es importante sealar que el perfeccionamiento de las habilidades implcitas dentro de un protocolo de atencin, es algo que debe ir perfeccionndose da a da a medida que se ejercite en la prctica, pues estas habilidades se irn agudizando a medida que las vayamos puliendo en cada nueva situacin clnica por resolver. Finalmente es importante mencionar el orden de atencin mencionado en los tratamientos odontolgicos propuesto en el Manual de procesos y procedimientos asistenciales en odontologa (VIDAL Vctor- 2000), para una organizacin simple y fcil de aplicar en cada tratamiento sin importar su diferente accin terapetica.

4. FORMULACION DEL PROBLEMA Qu pasos conforman el proceso simplificado de atencin odontolgica?

5. OBJETIVOS 5.1. General:

Describir los pasos que conforman el proceso simplificado de atencin odontolgica.

5.2.

Especfico: Definir las habilidades y destrezas requeridas en cada paso del proceso simplificado de atencin odontolgica. Conocer las subactividades que componen cada uno de los pasos del proceso simplificado de atencin odontolgica. Identificar los conocimientos necesarios que requiere cada actividad del proceso simplificado de atencin odontolgica Conocer la importancia del proceso simplificado de atencin odontolgica

6. PREGUNTAS DE INVESTIGACION Cules son las habilidades y destrezas requeridas en cada paso del proceso simplificado de atencin odontolgica? Cules son las subactividades que componen cada uno de los pasos del proceso simplificado de atencin odontolgica? Cules son los conocimientos necesarios que requiere cada actividad del proceso simplificado de atencin odontolgica? Por qu es importante el proceso simplificado de atencin odontolgica?

7. MARCO TEORICO

De acuerdo al modelo simplificado del proceso de atencin mdica, propuesto por Corona (CORONA Luis, FONSECA Mercedes - abril 2010); se describen tres pasos concretos en los cuales debe basarse este modelo, y estos son: a) Obtencin de la informacin b) Interpretacin de la informacin c) Toma de decisiones Cada uno de los cuales posee un objetivo especfico en funcin del objetivo general del proceso. Adems se debe caracterizar cada uno en base a las habilidades requeridas, conocimientos necesarios, procedimientos involucrados, el grado de participacin del paciente en el proceso y la intervencin de sesgos que pueden afectar este proceso. Traslocando esta informacin a la atencin odontolgica, los tres pasos antes mencionados son perfectamente aplicables y de esta manera cada uno de estos estara compuesto as: 7.1. Obtencin de la informacin:

Este proceso se refiere a la manera cmo se obtiene informacin del paciente ya sea a travs del examen clnico bucal, obtencin de signos; y a travs de la anamnesis en la historia clnica, obtencin de sntomas. Tambin es posible obtener informacin a travs de exmenes complementarios, como son las radiografas, TAC, resonancia magntica, los modelos de estudio, los exmenes de laboratorio.

La finalidad de este paso va a depender del estado en el que se encuentre el paciente, es decir si se encuentra en estudio, la finalidad ser determinar un diagnstico en base a esta informacin; pero si su estado es de observacin despus de un tratamiento, la finalidad ser evaluar la evolucin, posibles complicaciones y el pronstico del tratamiento realizado. Procedimientos involucrados: interrogatorio, examen clnico bucal, exmenes complementarios. Conocimientos necesarios: semiologa, patologa bucal, radiologa, interpretacin de exmenes de laboratorio y dems exmenes complementarios.
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Habilidades requeridas: de observacin, palpacin, percusin, auscultacin, comunicativas.

Sesgos: * Del profesional: experiencia clnica, conocimientos actuales, capacidad de observacin. * Del paciente: factor psicolgico, temor de expresar sus problemas, temor del tratamiento doloroso y del ambiente odontolgico.

7.2.

Interpretacin de la informacin:

Igualmente como en el paso anterior sta va a depender del estado en que se encuentre el paciente, es decir estudio u observacin; en cada una ser su finalidad, determinar un diagnstico evaluar la evolucin, posibles complicaciones y el pronstico del tratamiento realizado, respectivamente. En este paso el elemento determinante va a ser la capacidad de anlisis y abstraccin que posea el profesional, as como su capacidad para adelantarse a los acontecimientos. Procedimientos involucrados: razonamiento Conocimientos necesarios: semiologa, patologa bucal, conocimientos de las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y etiolgicas de las enfermedades, conocimientos relativos a los exmenes complementarios. Habilidades requeridas: las del pensamiento (anlisis- sntesis, induccindeduccin, abstraccin-concrecin, generalizacin-comparacin) Grado de participacin del paciente: excepcional Sesgos: * * Del profesional: experiencias previas, conocimientos disponibles Del enfermo: influencia de la personalidad, grado de confianza y apertura al profesional * Del proceso morboso: diversidad de formas de presentacin, formas clnicas raras * De los exmenes complementarios: fallas en la toma radiogrficas, falsos positivos- negativos de los exmenes de laboratorios.

7.3.

Toma de decisiones:

Su objetivo especfico es decidir acerca del plan de estudio (en caso de necesitar ms exmenes para el diagnstico), o al plan teraputico a aplicar. Procedimientos involucrados: razonamiento, lgica, priorizar las actividades ms importantes. Conocimientos necesarios: teraputicos, acerca de cada una de las ramas de la odontologa: endodoncia, operatoria dental, exodoncia, ortodoncia, implantologa, etc. Habilidades requeridas: comunicativas, habilidades del pensamiento, toma de desiciones teraputicas. Participacin del paciente: activa e indispensable, pues tambin intervine en la toma de decisiones acerca de su tratamiento. A parte de los anteriores pasos mencionados en (CORONA Luis, FONSECA Mercedes - abril 2010), se cree conveniente aadir uno ms, tomando en cuenta que la profesin odontolgica basa fundamentalmente su accionar en el campo de la salud a travs de la ejecucin de tratamientos; por ello se menciona este paso como el cuarto componente del proceso simplificado de atencin odontolgica. 7.4. Ejecucin del tratamiento:

Tiene como finalidad llevar a cabo lo decidido por el profesional y el paciente. Procedimientos involucrados: razonamiento, lgica, priorizar las actividades ms importantes, ejecucin de cada una de las actividades teraputicas. Conocimientos necesarios: teraputicos, acerca de cada una de las ramas de la odontologa: endodoncia, operatoria dental, exodoncia, ortodoncia, implantologa, etc. Habilidades requeridas: comunicativas, habilidades del pensamiento, toma de desiciones teraputicas, manuales. Participacin del paciente: activa e indispensable. Sesgos: * * Del profesional: en cuanto a su habilidad manual Del laboratorio: fallas en cuanto a la realizacin de placas removibles y dems aparatos protsicos.
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Del paciente: colaboracin y seguimiento de los cuidados y recomendaciones dadas.

En cuanto a la ejecucin de cada tratamiento particular; segn BARRIOS, Vctor en su Manual De Procesos Y Procedimientos Asistenciales En Odontologa, (BARRIOS V, 2000); nos propone una estandarizacin en cada una de las acciones teraputicas odontolgicas, como exodoncia, operatoria, etc.; que ms o menos siguen este patrn:

http://www.emagister.com/manual/web/

Es importante la estandarizacin y tecnificacin en cuanto a este ltimo paso del proceso simplificado de atencin odontolgica, que es la ejecucin del tratamiento. Pero tambin es importante no olvidar que los tratamientos odontolgicos no solo deben tener el enfoque tcnico, enmarcado slo en el mbito individual; sino que ms bien deben estar siempre orientados a la colectividad con inclusin de la realidad de cada paciente, tomando en cuenta el proceso salud enfermedad como un todo.

Es decir es necesario pasar de un modelo educativo tradicional a un modelo educativo innovado; como nos manifiesta (FERRE Doly, etal.- 2009), en su artculo (Aprendizaje Odontolgico Y Modelos Clnicos En Facoluz)

Proceso Simplificado De Atencin Odontolgica

Problema
* Anamnesis * Exmen clnico * Exmenes complementarios
Obtencin de la informacin

* * * *

Observacin Auscultacin Percusin Palpacin

* Razonamiento * Actividades del pensamiento

Interpretacin de informacin

Toma de decisiones

* Plan de estudio * Plan teraputico * Participacin activa del paciente

Ejecucin del tratamiento

Resultado
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8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los pasos que componen el proceso simplificado de atencin odontolgica estn: obtencin de la informacin, interpretacin de la informacin, toma de decisiones y finalmente la aplicacin del tratamiento propiamente; siempre hay que recordar la supervisin y control luego de cada accin. En las etapas del proceso simplificado de atencin odontolgica tenemos, como conocimientos requeridos: de las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y etiolgicas de las enfermedades, y aquellos relativos a los exmenes

complementarios, teraputica de cada una de las ramas de la odontologa: endodoncia, operatoria dental, exodoncia, ortodoncia, implantologa, etc. En todas las etapas de este proceso vemos que las habilidades requeridas, son: comunicativas, del pensamiento; solamente en la ltima etapa se requieren habilidades manuales aparte de las ya mencionadas. En todas las etapas el razonamiento es uno de los procedimientos involucrados, personalmente creo que es indispensable en todo el proceso y nunca debe quedar de lado. De esta manera los tratamientos sern mejor planeados, ejecutados y su resultado ser mas favorable. La instauracin de un modelo general de atencin odontolgica, permitir que frente a cada nuevo problema, se busque su resolucin de manera ordenada y secuencial a fin de evitar decisiones aceleradas que pudieran perjudicar su resolucin, ni tratamientos improvisados para arreglar decisiones erradas. Mientras ms sistemticos seamos en cuanto a nuestra prctica, mejores y ms exitosos sern nuestros tratamientos.

9. RESUMEN

El proceso de atencin odontolgica corresponde una herramienta de aprendizaje para el estudiante de Odontologa, fundamental para garantizar equidad en la atencin en salud oral ante necesidades especficas. Este proceso de divide en cuatro fases como componentes del modelo, y son: 1) la obtencin de informacin, 2) la interpretacin de la informacin 3) la toma de decisiones y 4) ejecucin del tratamiento. Cada una de estas fases presenta un objetivo especfico y otras caractersticas como son: los procedimientos involucrados, conocimientos necesarios, habilidades requeridas, grado de participacin del paciente en el proceso y la intervencin de sesgos que pueden afectar este proceso. La presencia de estas caractersticas le confiere personalidad propia a cada fase hacindolas distinguibles. La obtencin de la informacin nos lleva a la obtencin del diagnstico o problema de salud del paciente. Es importante que en esta fase los datos que se obtengan sean claros, legibles, breves, y una descripcin detallada y clara con respecto a la evolucin de la enfermedad. Esta fase involucra tambin exmenes fsicos y complementarios. La interpretacin de la informacin corresponde al diagnstico propio del paciente, o a su vez si est en etapa de tratamiento consiste en precisar la evolucin o inferir un pronstico. Por su parte la toma de decisiones, radica en la muestra o explicacin al paciente de lo que ser su tratamiento, por lo que el grado de participacin del paciente est reflejado en el consentimiento informado. Y Finalmente el ltimo paso se refiere a la ejecucin propiamente del tratamiento, en este punto es importante sealar la importancia de una considerar el proceso salud enfermedad como un todo y ejecutar los tratamientos en orden a este criterio.

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10. SUMMARY

Process of odontology attention The process of odontology attention is an essential learning tool for Dentistry students, to ensure equity in oral healthcare in order to specific needs. This process is divided into four phases, which are: 1) obtaining information, 2) the interpretation of the information, and 3) decision-making. 4) execution of the treatment. Each of these phases has a specific goal and other characteristics such as: the procedures involved, knowledge, skill requirements, degree of patient involvement in the process and intervention biases that can affect this process. The presence of these features gives personality to each phase making them distinguishable. Obtaining information leads to obtain diagnostic or patient's health problem. It is important that at this stage the data obtained are clear, readable, brief, and a detailed and clear about the evolution of the disease. This phase also involves physical examination and complementary. The interpretation of the information corresponds to the patient's own diagnosis, or turn if treatment stage is to specify or infer the evolution prognosis. The decision making, lies in the sample or explanation to the patient of what will be your treatment, so that the degree of patient participation is reflected in the informed consent. Finally the last phase is properly the execution of the treatment, always remembering to consider the health- disease process as a whole.

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11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

[1] CORONA, L-FONSECA, M. Modelo simplificado del proceso de atencin mdica. Rev. Cientfica Cienfuegos. Medisur. 2010; 8(2):1-4

[2] VIDAL Vctor. Manual de procesos y procedimientos asistenciales en odontologa. Emagister. 2000. Disponible en web: <http://www.emagister.com/manual-procesosprocedimientos-odontologia-cursos-2469923.htm> [3] CARRIZO Doly; etal. Aprendizaje odontolgico y modelos clnicos en Facoluz. Rev. Ciencia Odontolgica. Vol.6 N 1 (Enero- Junio 2009). Pg.: 21-29.

12. BIBLIOGRAFA PAUKER SG. Toma de decisiones clnicas: manejo y anlisis de datos clnicos. Cecil. Tratado de Medicina Interna. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 1998. P. 91-7. 8 ROBBINS, SP. Administracin: teora y prctica. Mxico: Editorial Prentince Hall; 1984 ROBBINS, SP. Comportamiento organizacional: conceptos, controversias y aplicaciones. Mxico: Editorial Prentince Hall; 1987 ROBBINS, SP. Toma individual de decisiones. Fundamentos de comportamiento organizacional. 5ta edicin. Mxico: Editorial Prentince Hall; 1998. P. 83-97 ROJAS Ochoa F. La enseanza de la salud pblica a estudiantes de Medicina en Cuba. Rev. Cubana EducMedSuper.2003; 17(2):3-8 SELMAN-HOUSEINABDO E. Gua de accin para la excelencia en la atencin mdica. Ciudad de la Habana: Cientfico-Tcnica; 2002 VELIS MARTNEZ, ED. Metodologa docente para preparar al estudiante de medicina en su atencin integral a la familia. Rev. Cubana EducMedSuper. 2003; 16(4):13-18

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13. ANEXOS ANEXO N1 Caso clnico: Ciruga plstica periodontal de mltiples recesiones con la tcnica de tnel modificada. Un caso clnico Autores: Nayra Escudero-Castao, Ramn Lorenzo-Vignau, Antonio BasconesMartnez Fuente: Revista JADA, Vol. 2 N2. Abril 2007 Anlisis: a) FASE I: Obtencin de la Informacin a.1. INTRODUCCIN: Ante la presencia de un defecto como la recesin gingival acompaado de la inflamacin producida por placa, abrasiones cervicales, hipersensibilidad radicular, un contorno gingival que dificulta la higiene o alteraciones estticas, existen diversos tratamientos para el recubrimiento de dicho defecto radicular, y su cobertura sera ms predecible en funcin del tipo de defecto que presenta segn la clasificacin de Miller;3 la clase I equivaldra a la recesin no extendida hasta la lnea mucogingival, sin prdida de hueso ni de tejido blando interdental; la clase II correspondera a las recesiones de tejido marginal que se extiende o excede de la unin mucogingival, sin prdida sea ni de tejido blando interdental; en la clase III la prdida de hueso y de tejido blando interdental es apical respecto a la lnea amelocementaria, pero coronaria respecto de la extensin apical de la recesin de tejido marginal; y en la clase IV la prdida sea llega hasta nivel apical con relacin a la extensin de la recesin del tejido marginal. En los defectos de clase I y II podremos conseguir un recubrimiento radicular completo, en la clase III uno parcial, mientras que la tipo IV no es susceptible de recubrimiento radicular. Un correcto diseo del colgajo, en funcin de su forma o grosor, una ptima preparacin del rea receptora, ya que el injerto se nutre encima por el colgajo y por debajo con el lecho vascular, y una adecuada tcnica de sutura podran favorecer que el lecho peristico nutriese correctamente al colgajo situado por encima de la superficie

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radicular y, de esta forma, aportar unas condiciones ptimas para el xito de la intervencin. Estos procedimientos quirrgicos han sido sometidos a un gran desarrollo a lo largo de estos ltimos aos debido a la necesidad de soluciones para el problema de las recesiones. Diversos actos quirrgicos, la toma de injertos pediculados (como por ejemplo, los procedimientos de colgajo rotacional o los procedimientos con avance de colgajo), que mantienen su conexin con la zona donante, e injertos libres de tejidos blandos (dividindose en injerto epitelizado y en ITC), han obtenido resultados efectivos en la cobertura radicular y en la ganancia de insercin, con una profundidad residual menor y un aumento de la insercin clnica y de la altura de enca. El injerto libre de tejido blando para el recubrimiento radicular es un procedimiento independiente de la calidad o cantidad del tejido gingival adyacente. En estas intervenciones para la obtencin de un injerto de tejido blando epitelizado o un ITC, seleccionaremos como zona donante el rea que tenga epitelio queratinizado o paraqueratinizado y una densa lmina propia, como la que presenta la mucosa masticatoria del paladar, una zona edntula o la enca insertada.4 La tcnica que implican los procedimientos con ITC consiste en la colocacin del injerto sobre la raz expuesta, procediendo, a continuacin, a su movilizacin para situarlo en una posicin coronaria. Los ITC han demostrado diversas ventajas en su uso clnico, tales como mejores combinaciones de color, una morbilidad reducida en la zona donante y un alto xito clnico.5 Debido a la necesidad de tratar mltiples recesiones adyacentes a nivel anterior en una sola ciruga, creando un trauma mnimo posquirrgico y evitando tcnicas que impliquen un compromiso esttico y un retraso en su cicatrizacin, una de las tcnicas a elegir sera la de tnel. b) b) FASE II: Interpretacin de la Informacin PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

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Diagnstico. Presentamos a una paciente de 56 aos de edad, no fumadora, que no refiere ninguna enfermedad sistmica y que actualmente no est siendo sometida a ninguna terapia farmacolgica. El motivo por el cual acudi a la consulta odontolgica fue por presentacin de sensibilidad en los dientes que presentaban recesiones mltiples y debido a razones estticas, ya que se podan observar las races de sus piezas dentales. Segn la clasificacin de House, en la que se describen la psicologa y la actitud del paciente ante el profesional, correspondera con una paciente filosfica, receptiva, colaboradora y con altas expectativas sobre sus tratamientos, tras ser sometida a un anterior injerto; dando preferencia, primero, a su salud y a su esttica, y por ltimo, a la funcin. La atencin odontolgica recibida hasta el momento haba sido regular, ya que era una paciente con enfermedad periodontal estabilizada y controlada, habiendo acudido anualmente a su odontlogo. Segn la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa era un paciente ASA tipo I. Antes de cualquier intervencin la paciente firm un consentimiento informado. Debido a que acuda con asiduidad al dentista por su problema periodontal, se le haban realizado diferentes pruebas radiogrficas, ortopantomografa y serie apical, y se le haban tomado diversos registros clnicos como la profundidad de sondaje (PS), la dimensin de sus recesiones, la presencia de lesiones de furca, los grados de movilidad, el ndice de placa, el sangrado al sondaje, etc. Nuestra paciente presentaba una higiene oral relativamente apropiada, al realizar una tcnica adecuada pero con una fuerza excesiva, observando una prdida generalizada de hueso debido a la enfermedad periodontal controlada y con unasprofundidades de bolsa entre dos y tres milmetros. La paciente presentaba ausencia de placa y de sangrado y vitalidad positiva en todas sus piezas. Las recesiones ocasionadas por la prctica de una tcnica de cepillado traumtica, sumadas a un tipo de periodonto fino y a la prdida de tejido periodontal alrededor de los dientes que presentaba con anterioridad por enfermedad periodontal, provocaban que la paciente presentase sensibilidad al fro y al calor.

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c) FASE III: Toma de decisiones y FASE IV: Ejecucin del tratamiento Tratamiento. El rea elegida para la intervencin presenta mltiples recesiones sobre el canino y premolares del tercer cuadrante en el rea vestibular, pudindolas clasificar como una clase III de Miller Antes de proceder al recubrimiento radicular, dejaremos la porcin radicular expuesta libre de placa, utilizando una taza de goma y pasta de pulir. Con el objeto de preparar un tnel bajo la enca vestibular, realizamos una incisin a espesor parcial en las reas de recesin extendindonos ms all del nivel de la unin mucogingival, previniendo la perforacin del rea, de tal forma que consigamos obtener un colgajo pediculado, sin tensin y con espacio suficiente para poder posicionar el ITC. La incisin a espesor parcial realizada se extiende de mesial a distal de los dientes contiguos, a nivel de papilas preservadas, de tres a cinco milmetros Nos aseguramos de la perfecta conexin entre las reas de diseccin del lecho receptor, testificando, con una sonda periodontal, que forman un mismo plano y extendindonos hasta la lnea mucogingival y por debajo de las papilas de las piezas de la intervencin .Los principios ms importantes del lecho son su capacidad para formar capilares para la vascularizacin del injerto y su adecuada hemostasia.4 Antes de proceder a la obtencin del ITC debemos elegir la zona donante; la ideal sera cualquiera que se caracterizase por poseer epitelio queratinizado o paraqueratinizado y una densa lmina propia. Bsicamente existen tres zonas que renen estas cualidades: el tejido de una zona edntula, el cual descartamos debido a que la paciente posee todas sus piezas, la enca insertada y la mucosa del paladar. Finalmente, el rea elegida como zona donante es la palatina, ya que su extensin tiene suficiente envergadura como para poder cubrir por completo la extensin del tnel. Para obtenerlo nos extendemos de dos a cuatro milmetros apical al margen gingival, desde distal del canino hasta distal de la
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raz palatina del primer molar, teniendo en cuenta las limitaciones anatmicas del paladar de la paciente El momento ms complicado de esta intervencin se produce al deslizar el injerto por debajo del tnel. Para ello nos ayudaremos de la sutura, introduciendo sta desde cada extremo, mesial y distal, por el interior del tnel, saliendo por la recesin central; en esta localizacin introducimos el ITC en el tnel, emplazando unos puntos colchoneros verticales a cada extremo del ITC, por mesial y distal, estiramos de ambas suturas hacia cada extremo y nos ayudamos con una cureta para desplazar el injerto suavemente a lo largo del tnel. Una vez posicionado el injerto suturamos con puntos simples y ejercemos una presin sobre el injerto con una gasa estril mojada en solucin salina durante cinco minutos, con el objetivo de asegurar las condiciones ptimas para la curacin del injerto, eliminando todo cogulo o sangrado que interfiera entre el injerto y el lecho receptor, evitando de esta forma un defecto en la circulacin del injerto y su futura necrosis. Las instrucciones posoperatorias que recibe el paciente consisten en evitar los procedimientos de higiene oral que puedan perjudicar a la zona quirrgica y enjuagues con clorhexidina al 0,12% durante una semana. El restablecimiento del injerto libre de tejido conectivo sobre el lecho receptor tunelizado se produce a lo largo de una serie de etapas. La fase inicial se produce desde el momento de posintervencin hasta el tercer da, destacando la existencia de una fina capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Durante este perodo el injerto sobrevive con una circulacin plasmtica avascular procedente del estrecho contacto con el lecho receptor, ya que las reas radiculares que cubre el injerto sobre las recesiones no dan aporte vascular, pudiendo comprometer su supervivencia; el epitelio del injerto se genera pronto, en esta fase, y ms tarde se descama.

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