PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGA.

4. SNDROMES MS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO 4.1 Sndrome de reflujo gastroesofgico. Tema 4.1 Sndrome de Reflujo gastroesofgico

Definicin Se entiende por Sx esof !ico "# con$%nto de &"nifest"ciones ori!in"d"s por #" "feccin de este r!"no con ' s(nto&"s ) sicos* Disf"!i"* sens"cin de dific%#t"d p"r" tr"!"r+ se c"r"cteri," por "p"recer en #" et"p" t"rd(" de #" de!#%cin+ por s% #oc"#i,"cin retroestern"# - por "co&p"."rse de do#or o pirosis re!%r!it"cin cid". Pirosis o Ardor esof !ico* sens"cin de /%e&",n retroestern"# ori!in ndose " ni0e# de epi!"strio /%e p%ede "scender " !"r!"nt" o irr"di"rse " esp"#d". Do#or tor cico de ori!en esof !ico* p%ede present"rse en for&" espont ne" o d%r"nte #" co&id"+ es dif(ci# de diferenci"r de# c"rdi"co. 123 de #"s precordi"#!i"s se !ener"n en e# esf"!o. Re!%r!it"cin* es #" "p"ricin espont ne" sin esf%er,o de# contenido ! strico o esof !ico en #" )oc". P%ede 4")er "spir"cin #"r(n!e"+ )rotes de tos - sens"cin de "4o!o /%e p%eden despert"r "# p"ciente c%"ndo d%er&e. Etio#o!(" C ncer de esf"!o+ esof"!itis - 4erni" 4i"t"#. E# cncer de esfago se &"nifiest" por disf"!i" de tipo pro!resi0o+ /%e es %n s(nto&" t"rd(o por/%e "p"rece c%"ndo 4"- co&pro&iso de "# &enos 156 de #" #%, esof !ic". 7 s de# 823 son &"#i!nos+ - & s de# 823 son c"rcino&"s epider&ioides. Se "soci"n con t")"/%is&o e in!est" de "#co4o#. 7 s frec%ente en e# 4o&)re 9'*:; - en #os "d%#tos. Los "denoc"rcino&"s se #oc"#i,"n en c"rdi"s o en e# se!&ento de# epite#io de <"rret. L" esofagitis se &"nifiest" por pirosis+ do#or+ disf"!i". S% c"%s" & s co&=n es e# ref#%$o !"stroesof !ico+ pero existen otr"s c"%s"s co&o infecciones por >erpes+ C7?+ C ndid"@ c"=stic" o corrosi0" por in!estin de cidos o #c"#is@ - #" de)id" "# cont"cto por p(#dor"s por dAficit de in!est" de #(/%idos. L" enfermedad por reflujo gastroesofgico 9ERGE; denot" #"s diferentes &"nifest"ciones de# ref#%$o de# contenido ! strico - d%oden"# 4"ci" e# esf"!o. P%ede est"r "co&p"."d" pero no es sinni&o de hernia hiatal. L" pirosis es e# s(nto&" & s 4")it%"# - con ref#%$o !r"0e p%ede "p"recer disf"!i" /%e indic" #" "p"ricin de estenosis. L" 4e&orr"!i" se prod%ce por erosin esof !ic" - =#cer"s i&port"ntes "soci"d"s "# cons%&o de "#co4o#. Otr"s enfer&ed"des inc#%-en tr"stornos &otores B "c"#"si"+ esc#eroder&i"+ esp"s&o esof !ico dif%so B@ #"s 0 rices esof !ic"s@ "ni##os - &e&)r"n"s B sx de P#%&ierC?inson - Ani##o de Sc4"t,Di B@ di0ert(c%#os B de EenDer B o tr"%&"tis&os esof !icos. Di"!nstico Esof"!o!r"&" 9tr"!o de <"rio;* =ti# p"r" e# dx de "no&"#("s estr%ct%r"#es - &otor"s. De)e inc#%ir est%dio en #" posicin de dec=)ito p"r" e0"#%"r &ec"nis&o perist #tico+ o)ser0"cin de# ref#%$o !"stroesof !ico espont neo+ - en #os c"sos de disf !i" #" "d&inistr"cin de %n )o#o p"r o)ser0"r #" detencin. Est%dio de &oti#id"d esof !ic" 9&"no&etr(" esof !ic";* es #" &edicin de #"s contr"cciones esof !ic"s &edi"nte e# re!istro de #"s presiones intr"#%&in"#es en 0"rios sitios. Uti# en "c"#"si" - esc#eroder&i". Esof"!oscopi"* Per&ite #" 0isin direct" de #"s #esiones - o)tencin de )iopsi"s. Di"!nostico de certe" de c ncer de esf"!o+ esof"!itis infeccios"s - 0"rices esof !ic"s. 7onitoreo "&)%#"torio de# p>* es e# est%dio & s confi")#e p"r" e# est%dio de# ref#%$o. Tiene & s %ti#id"d c%"ndo #os s(nto&"s son "t(picos.

4.2 Sndrome de dispepsia. Sndrome de dispepsia L" dispepsi" es e# do#or o &"#est"r #oc"#i,"do en e# ")do&en s%perior+ crnico o rec%rrente+ de & s de %n &es de d%r"cin+ " &en%do desenc"den"do por #" in!est". L" s"cied"d preco,+ #" distensin ")do&in"#+ #os er%ctos+ #" "cide,+ e# "rdor - #"s n %se"s son t"&)iAn s(nto&"s de este tr"storno. Afect" de# 12 "# '23 de #" po)#"cin de# &%ndo occident"#+ - en e# '23 de #os p"cientes se enc%entr" %n ori!en or! nico co&o =#cer !"strod%oden"#+ ref#%$o !"stroesof !ico - c ncer ! strico. E# F23 rest"nte es de c"%s" idiop tic". En este tr"storno #" secrecin de cido ! strico &edid" es nor&"# - se pres%&e /%e #" &%cos" de estos p"cientes tendr(" &"-or sensi)i#id"d " #" "cide, ! stric". Entre e# 62 - G23 de #os p"cientes tienen !"stritis por >. p-#ori. P%ede "soci"rse t"&)iAn " %n ret"rdo en e# 0"ci"&iento ! strico desp%As de in!erir "#i&entos s#idos o " f"#t" de &oti#id"d de# intestino de#!"do. Los p"cientes con dispepsi" no %#ceros" s%e#en tener &"-or "nsied"d - %n e#e0"do ni0e# de so&"ti,"cin. L" dispepsi" esenci"# se c#"sific" en s%)!r%pos se!=n s%s &"nifest"ciones c#(nic"s* Dispepsi" de tipo ref#%$o* "cide, - re!%r!it"cin cid". Dispepsi" de tipo %#ceroso* do#or epi! strico co&o s(nto&" predo&in"nte+ /%e s%e#e c"#&"r con "nti cidos. Dispepsi" de tipo tr"storno de #" &oti#id"d* s"cied"d preco,+ distensin pospr"ndi"#+ n %se"s - 0&itos+ 4")it%"#&ente sin do#or. En "#!%nos p"cientes con dispepsi" esenci"#+ #" &%cos" d%oden"# p%ede "p"recer 4iperA&ic" en #" endoscop("+ con d%odenitis en #" )iopsi"+ "%n/%e esto se p%ede encontr"r en "d%#tos s"nos. L" infeccin por >. p-#ori se 4" de&ostr"do en p"cientes con s(nto&"s dispApticos+ "%n/%e en #" "ct%"#id"d existe contro0ersi" "cerc" de s% #" err"dic"cin de #" infeccin "-%d" " &e$or"r #os s(nto&"s. E# ref#%$o )i#i#"r dentro de# est&"!o podr(" ser %n" c"%s" potenci"# de dispepsi" esenci"#. E# s(ndro&e de &"#")sorcin de 4idr"tos de c"r)ono+ #os p"r sitos co&o Gi"rdi" #"&)#i" o Stron!-#oides estercor"#is - #"s p"ncre"titis crnic"s con etio#o!("s potenci"#es de dispepsi" esenci"#. L" dis&in%cin de #" &oti#id"d ! stric" con e0"c%"cin retr"s"d" se 4" de&ostr"do en #os p"cientes con dispepsi"+ - #os est%dios r"dioisotpicos - #" &"no&etr(" "ntrod%oden"# "s( #o 4"n confir&"do.

4.3 Sndrome ulceroso. SNDR !" #$%"R S Sx prod%cido por %n" pArdid" de s%st"nci" de #" p"red ! stric" /%e re)"s" #" &e&)r"n" &%cos" - torn" "ccesi)#e "# cido c#or4(drico - "# ref#%$o "#c"#ino. &atogenia

Un desequilibrio entre factores agresivos (HCl y pepsina) y factores defensivos de la mucosa ( barrera mucosa gstrica-lamina epitelial, produccin de moco, secrecin de bicarbonato; flujo sanguneo y prostaglandinas) La barrera mucosa mantiene el gradiente de pH de estomago 1-2 y el de la sangre 7 ! ya que se opone al pasa"e de H# del estomago a la sangre y el $a de sangre al estomago %l moco y bicarbonato protegen a las cels epiteliales
C%"ndo se "#ter"n estos &ec"nis&os e# '%l ( &"&S)N* da+an &%cos" - for&"n #" %#cer".

Helycobacter pylori no necesariamente forma la ulcera (la mayor&a son asintom'ticos) (oloni)a el antro y 'reas de metaplasia duodenal *e locali)a en uniones intercelulares donde produce to+inas Ureasa la m's importante- desdobla urea en amoniaco y bicarbonato- a su ve) en (, 2 y agua %l amonio alcalini)a y protege a la bacteria del 'cido Hp libera ureasa- .emolisinas- citoto+inas y lipopolisacaridos generando inflamaci/n- se produce gastrina e .istamina que acidifica el medio- se irrita la mucosa y se ulcera 01$%*
Dif%nden " tr"0As de #" )"rrer" ! stric" - d"."n ce#s epite#i"#es. In4i)en PGs #o /%e red%ce e# f#%$o s"n!%(neo+ #" prod%ccin de &oco - e# rec"&)io ce#%#"r.

Prod%cido por !"strino&"s+ en p ncre"s o d%odeno.

Hipersecreci/n de 'cido en el *+ 2ollinger-%llison 1nfluyen tambi3n 4050(,-%*467* 8 9%$%41(0

%lnica Do#or epi! strico con "cide, /%e e# p"ciente refiere co&o do#or epi! strico con pirosis. P%eden present"r* n"%se"s+ 0&ito+ 4e&"te&esis+ &e#en"+ "norexi" - pArdid" de peso. HP"r" diferenci"r entre %#cer" ! stric" - d%oden"#I en #" duodenal, e# do#or "p"rece desp%As de co&id"s+ d%r" : p"r de 4or"s - des"p"rece con #" in!est". L" gstrica no se re#"cion" con co&id"s+ es &"s intenso - s%e#e 4")er pArdid" de peso - "norexi". %omplicaciones >e&orr"!i" di!esti0"* :2C:G3 de p"cientes. P%ede ser "!%d" 94"- 4ipo0o#e&i"; o crnic" 9"ne&i" ferropAnic" crnic";. Perfor"cin* do#or epi! strico intenso /%e se irr"di" " "&)os f#"ncos. Si!nos peritone"#es 9re)ote+ ")do&en en t")#"; Sx pi#rico D- Interro!"torio+ Endoscopi" . R"dio!r"f("s contr"st"d"s

GASTRITIS Inf#"&"cin de #" &%cos" ! stric". Se %s" e# tAr&ino 4"-" o no inf#"&"cin 4isto#!ic". %lasificaci/n

0guda y cr/nica- aguda implica inflamaci/n polimorfonuclear de la mucosa y la crnica atrofia con p3rdida funcional o metaplasia %rosiva y no erosiva: o erosiva o hemorrgica- malestar epig'strico y en casos graves .ematemesis o melena ;rincipalmente por uso de 01$%*- alco.ol y estr3s 1nfecciones- quemaduras y traumatismos graves o No erosiva: asintom'tica- dispepsia(dolor- sensaci/n de plenitud- meteorismo- eructos)- anemia perniciosa *e divide en <: =e gl'ndulas f>ndicas (tipo 0)- presenta gastritis superficial- gastritis atr/fica y atrofia g'strica 0sintom'ticos- a veces .ay anemia perniciosa *uperficial(tipo 5)- se asocia con Hp en regi/n antral- asintom'tica- a veces dispepsia ;angastritis(05)- gastritis de antro y cuerpo ! ! 2 *&ndrome de constipaci/n
a; Co#nico* J Por dis&in%cin de #" &oti#id"d* "#ter"ciones en #" co&posicin de #" diet"+ #esiones ne%ro#!ic"s - c"%s"s endocrino&et")#ic"s. J Por esp"s&o co#nico. J Por c"%s" or! nic". b; Rect"# o dis/%Actico* J C"%s"s or! nic"s. J A#ter"ciones ne%ro#!ic"s. J Dis&in%cin de #" f%er," de #" Kprens"K. J Represin de# ref#e$o de #" defec"cin. J Idiop tico* "#ter"ciones 4isto#!ic"s de #os p#exos &ientAricos+ re#"$"cin inco&p#et" de# esf(nter "n"#+ red%ccin de# n!%#o rect"# d%r"nte #" defec"cin - "%senci" de resp%est" &ioe#Actric" " #" in!est" " ni0e# co#orrect"#.

Sndrome de %onstipaci/n E# s(nto&" constipaci/n o estre+imiento se define so)re #" presenci" de dos o ms de #"s si!%ientes &"nifest"ciones+ d%r"nte ms de 3 meses - sin e# %so de la-antes* 7enos de 1 e0"c%"ciones por se&"n" 7"teri" fec"# d%r" o esc()"#os+ en %n 1G3 o & s de #"s e0"c%"ciones E0"c%"ciones esfor,"d"s o dific%#tos"s+ en %n 1G3 de #os c"sos Sens"cin de e0"c%"cin inco&p#et"+ por #o &enos %n 1G3 de #"s deposiciones E# s(nto&" constip"cin se p%ede prod%cir por "#ter"cin den #" consistenci" de #" &"teri" fec"#+ #" &oti#id"d o c"#i)re de# co#on o #" e0"c%"cin rect"#. P%ede c#"sific"rse+ en* extr"co#nic"+ &ec nic" o estr%ct%r"# - f%ncion"# o fisiop"to#o!(" inciert" Constipacin extracolnica > )itos dietAticos* Diet" po)re en fi)r"+ &odific" #"s c"r"cter(stic"s de #" &"teri" fec"#+ "%&ent"ndo s% consistenci" - dis&in%-endo s% 0o#%&en+ 4"ciendo /%e e# trnsito intestinal se" & s lento. "sta es la causa ms com0n de constipaci/n . Se pre0iene con e# cons%&o de por #o &enos :1 ! de fi)r"s por d(". P"cientes con "norexi" s%e#en &"nifest"r constip"cin 7edic"&entos* Antico#inAr!icos+ "ntidepresi0os+ "ntipsicticos+ )#o/%e"ntes c #cicos+ "nti cidos 9" )"se de "#%&inio o c"#cio;. L" &"-or(" pro0oc"n constip"cin por disminuci/n del transito col/nico. E# %so crnico de #"x"ntes prod%ce %n" dependenci" /%e res%#t" en constip"cin "# s%spender o dis&in%ir s% %so. EndocrinoC&et")#ic"s* L" 1ipercalcemia - #" 1ipopotasemia prod%cen constip"cin de)ido " #" disminuci/n del trnsito col/nico por interferenci" de# perist"#tis&o en #" p"red de# intestino.

i. "soci"d". ii.

&acientes dia23ticos p%eden s%frir constip"cin por neuropata "%ton&ic" "m2ara4o. L" constip"cin es &edi"d" por #" re#"$"cin de# &=sc%#o #iso intestin"#+ de)ido " #os altos ni5eles de progesterona Enfer&ed"des ne%ro#!ic"s* C%"#/%ier lesi/n neurol/gica+ desde e# cere)ro 4"st" #os p#exos ner0iosos de# intestino. E$e&p#o* esc#erosis &=#tip#e+ enfer&ed"d de P"rDinson+ ne%rop"t(" "%ton&ic"+ #esiones &ed%#"res Constipacin mecnica Se refiere " "#ter"ciones estr%ct%r"#es de# co#on+ recto o "no /%e dific%#t"n e# p"s"$e de #" &"teri" fec"#. E#e&entos /%e de)en "#ter"r so)re #" presenci" de este tipo de constip"cin* Constip"cin reciente - persistente Ed"d &"-or de G2 ".os Antecedentes f"&i#i"res de c ncer de co#on >e&"to/%eci" Presenci" de perdid" de peso >eces "cint"d"s Constipacin funcional Tr nsito co#nico #ento* Tr"storno idio& tico de #" &oti#id"d co#nic"+ e# p"s"$e de #" &"teri" fec"# est incre&ent"do de &"ner" "nor&"# siendo e# co#on "n"t&ic"&ente nor&"#. E# tr nsito co#nico nor&"# 0"r(" entre :L " M1 4or"s. Fisiop"to#o!("* Tr"storno de #os p#exos &ientAricos+ - p%ede for&"r p"rte de %n tr"storno &otor !"strointestin"# !ener"#i,"do. Est" c"te!or(" t"&)iAn se refiere co&o inerci" co#nic" por #" &"rc"d" red%ccin de #" &oti#id"d de# co#on Disf%ncin de# piso pe#0i"no* >"- %n" incoordin"cin de #os &=sc%#os de# piso pe#0i"no+ con %n" f"##" en #" re#"$"cin de #os &=sc%#os p%)orrect"#es o %n" contr"ccin p"r"d$ic" de# esf(nter "n"#+ #o c%"# dific%#t" e# p"s"$e de #" &"teri" fec"# por e# recto - e# "no. Est" entid"d t"&)iAn se deno&in"* "nis&o+ sx p%)orrect"#+ piso pe#0i"no esp stico o tr"stornos de #" e0"c%"cin. Sx de# intestino irrit")#e* E# tie&po /%e de&or" %n" co&id" s#id" en "tr"0es"r e# est&"!o+ e# intestino de#!"do - e# co#on est pro#on!"do t"nto en e# intestino de#!"do co&o en e# !r%eso en #os p"cientes con sx de# intestino irrit")#e /%e refieren constip"cin. A%n/%e s% fisiop"to#o!(" no se conoce+ podr(" 4")er %n" disf%ncin de #" re!%#"cin ne%roentAric". Diagnostico *namnesis Se de)e interro!"r so)re #" presenci" de s(nto&"s "soci"dos+ co&o do#or ")do&in"#+ /%e s%!iere sx de# intestino irrit")#e+ o do#or en #" re!in "n"#. L" presenci" de constip"cin de dos o & s ".os de e0o#%cin d" %n #(&ite de se!%rid"d p"r" desc"rt"r %n" p"to#o!(" &"#i!n". L" necesid"d de "s%&ir posiciones in%s%"#es d%r"nte #" defec"cin orient"n 4"ci" %n" disf%ncin de# piso pe#0i"no. Si e# p"ciente experi&ent" %n" sens"cin de ##eno " ni0e# rect"#+ esto p%ede indic"r pro#"pso rect"#+ int%s%scepcin o rectoce#e. Se de)e in0esti!"r so)re e# %so de &edic"&entos c"%s"ntes de constip"cin. "-amen fsico Es i&port"nte e0"#%"r #" presenci" de distensin ")do&in"#+ ti&p"nis&o+ do#or o &"teri" fec"# en e# co#on. L" perdid" de# ref#e$o c%t neoC"n"# s%!iere #esin s"cr". A# t"cto rect"# se e0"#=" e# tono de# esf(nter+ #" presenci" de do#or+ &"s"s+ estenosis+ #" contr"ccin 0o#%nt"ri" - #" resp%est" "# p%$o de #os &=sc%#os p%)orrect"#es "-menes complementarios Estudios de laboratorio: >e&o!r"&" co&p#eto+ !#%ce&i"+ cre"tinin"+ c"#cio+ pot"sio tirotrofin" 9TS>; Colon por enema con bario: P"r" desc"rt"r c"%s"s estr%ct%r"#es

Colonoscopia: Se %ti#i," p"r" exc#%ir "#ter"ciones estr%ct%r"#es - se prefiere con respecto "# co#on por ene&"+ "nte 4e&"to/%eci"+ "ne&i" o AF de c ncer de co#on Prueba de expulsin del baln (seudodefecacin): P"r" detect"r disf%ncin de# piso pe#0i"no. Se introd%ce en e# recto %n )"#n /%e #%e!o se ##en" con G2 " F2&L de "!%"+ si e# p"ciente no p%ede exp%#s"r#o se consider" positi0" Manometria anorrectal* &edi"nte %n c"tAter con tr"nsd%ctor "norrect"# de presin se e0"#="n e# esf(nter "n"# - e# ref#e$o recto"n"# in4i)itorio. L" "%senci" de este es &%- s%!esti0" de enfer&ed"d de >irsc4spr%n! Defecografia: es =ti# c%"ndo 4"- s(nto&"s s%!esti0os de disf%ncin de# piso pe#0i"no o si #" pr%e)" de exp%#sin de# )"rio f%e positi0". T"&)iAn p%ede ser =ti# p"r" di"!nstico de "nis&o+ int%s%scepcin+ rectoce#e - =#cer" so#it"ri" de recto Electromiograma anorrectal: E0"#=" e# esf(nter "n"# externo - #os &=sc%#os p%)orrect"#es en reposo - si&%#"ndo #" defec"cin

4.4.3 leo6 7 !ecnico. 7 !ecnico simple. 7 !ecnico con estrangulaci/n. 7 8uncional o adinmico. leo6 Es #" p"r #isis de# tr nsito intestin"#. Se di0ide en 1 !r"ndes !r%pos* C Adin &ico o p"r"#(tico* >"- "%senci" de r%idos 4idro"Areos 9si#encio ")do&in"#;. C 7ec nico % o)str%cti0o* Present" "%&ento de #" frec%enci" e intensid"d de #os r%idos 4idro"Areos 9r%idos de #%c4";. Etiolog a: L"s c"%s"s /%e & s se "soci"n con e# leo paraltico son* E# periodo posoper"torio in&edi"to de #"s cir%!("s ")do&in"#es+ infecciones intr"")do&in"#es /%e deri0"n en %n" peritonitis !ener"#i,"d" - #os procesos /%e c"%s"n irrit"cin peritone"# 9p"ncre"titis+ 4e&orr"!i"s intr"")do&in"#es o #" r%pt%r" de 0(scer"s 4%ec"s;. L"s c"%s"s de leo mecnico son procesos or! nicos /%e !ener"n o)str%ccin co&o* T%&ores+ 0#0%#o intestin"#+ int%s%scepcin intestin"#+ )rid"s peritone"#es co&o consec%enci" de cir%!("s pre0i"s o peritonitis con %n !r"n proceso p# stico+ 4erni"s co&p#ic"d"s por estr"n!%#"cin - c%erpos extr".os /%e oc#%-en #" #%, intestin"#. Otro !r%po de c"%s"s* Infecciones !r"0es+ s(ndro&e %rA&ico+ ceto"cidosis di")Atic" "#ter"ciones e#ectro#(tic"s 94ipopot"se&i"+ 4ipofosf"te&i"+ 4ipo&"!nese&i"+ e 4iperc"#ce&i"; - dosis excesi0"s o intoxic"cin con &edic"&entos "ntico#inAr!icos. Manifestaciones Cl nicas: L"s &"nifest"ciones co&%nes " todos #os tipos de (#eo son* ! "usencia de eliminacin de gases # de materias fecales .

! Meteorismo por acumulacin de gases # distensin abdominal * S% &"!nit%d depender de# sitio de #" o)str%ccin 9esc"s" si es de -e-%no proxi&"# - &"nifiest" si es de co#on;. C $mitos* A#i&ent"rios+ )i#iosos o fec"#oides 9t"&)iAn depende de# sitio de o)str%ccin;. Otros co&ponentes de# (#eo son* ! Dolor clico* Aco&p"."do por r%idos 4idro"Areos - en oc"siones+ por perist #ticos 0isi)#es 9intestino de #%c4";. C %rastornos hidroelectrol ticos * Des4idr"t"cin e 4ipopot"se&i" por 0&itos@ "#c"#osis si predo&in" #" pArdid" de c#oro+ o "cidosis si predo&in" #" de #(/%idos C Manifestaciones txicas* Sepsis con p%nto de p"rtid" intestin"# por #i)er"cin de p%tref"ccin - pro#ifer"cin )"cteri"n" dentro de# "s" "fect"d". Examen & sico: #eo p"r"#(tico* A%senci" de r%idos 4idro"Areos+ ")do&en distendido - ti&p nico. En e# c"so de %n" peritonitis 4")r do#or " #" co&presin - " #" desco&presin+ "%&ento de #" tensin con defens" ")do&in"# - contr"ct%r" de #" p"red. #eo o)str%cti0o* Presenci" de do#or - "%&ento de r%idos 4idro"Areos. A&)os fen&enos son consec%enci" de# "%&ento de# perist"#tis&o e %n intento de 0encer e# o)st c%#o. 'aboratorio # (abinete: En #os ex &enes de #")or"torio se p%eden encontr"r "#ter"ciones "tri)%i)#es " #"s "#ter"ciones /%e !ener"n e# (#eo+ por e$e&p#o+ "%&ento de "&i#"s" en #" p"ncre"titis "!%d"+ #e%cocitosis en c"sos de peritonitis - en #esiones ")sces"d"s o c"(d"s de# 4e&"tocrito en 4e&orr"!i"s intr"")do&in"#es. Es neces"rio e0"#%"r e# est"do cidoC)"se e 4idroe#ectro#(ticos+ -" /%e s%s "#ter"ciones podr("n oc"sion"r (#eo. En todo p"ciente con (#eo se de)e de pedir %n" r"dio!r"f(" de ")do&en 9%n" de pie - otr" en dec=)ito;+ est"s son p"r" co&pro)"r #" presenci" de ni0e#es 4idro"Areos+ /%e constit%-en e# si!no r"dio#!ico de #" p"r #isis intestin"#. T"&)iAn de)e pedirse %n" r"dio!r"f(" si&p#e de tr"x. L" r"dio!r"f(" t"&)iAn sir0e p"r" diferenci"r e# (#eo "din &ico de #" o)str%ccin &ec nic". T)& D $ R %9$)% :R'* ;< D $ R &"R)T N"*$ :R'* =< N C C N5C &o0i&ientos p%ede 4")er "#c"#inos de prod%ctos

P"r"#(tico C periton(tico P"r"#(tico no C periton(tico 7ec nico si&p#e N 7ec nico N5C estr"n!%#"nte H R>A* R%idos 4idro"Areos.

4.4.4 Sndrome de %olon )rrita2le. S(ndro&e de Intestino Irrit")#e 9SII; Se present" en &%$eres $0enes princip"#&ente - no tiene c"%s" s%)-"cente de&ostr")#e. S%s criterios di"!nsticos son #os si!%ientes* Criterios 7"-ores Citerior 7enores 9e# 1G3 de #"s 0eces; Do#or ")do&in"# de 6 &eses de Ostos "%&ent"n #" se!%rid"d de# d%r"cin 9contin%o o inter&itente; di"!nstico* en #os =#ti&os :1 &eses "soci"do "* Frec%enci"* P65d(" o A#i0io con #" defec"cin Q65se&"n" C"&)io en #" frec%enci" de Aspecto* !r%&oso+ )#"ndo+ deposiciones d%ro+ "c%oso@ &%cosid"d. C"&)io en e# "specto de #"s Defec"cin* con esf%er,o+ deposiciones %r!enci" o tenes&o@ &eteoris&o+ distensin. Fisiop"to#o!("* Dis&in%cin de #" &oti#id"d. A%&ento de #" "cti0id"d de ond"s #ent"s no "soci"d"s " contr"cciones prop%#si0"s 9ose" perist"#sis sin prop%#sin;. A#ter"cin en #" ")sorcin en co#on "scendente e itnestino de#!"do. 7"-or sensi)i#id"d de #"s 0(scer"s " #" distensin. F"ctores psicosoci"#es.

L"s &"nifest"ciones c#(nic"s son #os criterios di"!nsticos. Di"!nstico* An"&nesis+ ex &en f(sico - #")or"torio* RS Tenes&o+ &eteoris&o+ do#or ")do&in"#+ distensin+ c"r"cter(stic"s de #"s 4eces. )ndicati*o del +)),

di"rre"+

constip"cin+

RS Ane&i" 9p"#ide, de con$%nti0"s - >) )"$";+ p"#ide,+ pArdid" de peso+ 0iscero&e!"#i"s > ed"d 9"d%#tos; - sexo 94o&)res; > "rtr"#!i"s+ erite&" n%doso+ "ft"s+ pioder&" !"n!renoso+ %0e(tis> 4eces 0erdos"s - p"stos"s+ CPS positi0o " /%istes de !i"rdi" > into#er"nci" " # cteos > do#or+ inferti#id"d+ &etrorr"!i"+ disp"re%ni" > depresin+ "nsied"d+ etc. Descarta +)) # orienta al diagnstico de "denoc"rcino&" de co#on+ ins%ficienci" 0"sc%#"r &esentAric"+ enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"#+ !i"di"sis+ deficienci" de dis"c"rid"s"s+ endo&etriosis - tr"stornos psi/%i tricos respecti5amente G")inete* Fi)roco#onoscop(" indic"d" en &"-ores de '2 no o)st"nte #" sinto&"to#o!(" de SII+ p"r" desc"rt"r procesos neop# sicos@ - en $0enes con di"rre" con sinto&"to#o!(" co&p"ti)#e con Enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"# 9"rtr"#!i"s+ %0e(tis+ pioder&"+ etc; p"r" desc"rt"r Ast".

4.? Sndrome de irritaci/n peritoneal6 a< *gudo :@uir0rgico . no @uir0rgico< 2< %r/nico :@uir0rgico o no @uir0rgico<. )rritaci/n &eritoneal :&eritonitis< :. Definici/n* tod" inflamaci/n de #" seros" peritone"# se" c%"# f%ere #" etio#o!(" /%e #" pro0o/%e 9"%n/%e en #" pr ctic" se "soci" con infeccin; 1. &lastr/n* Peritonitis #oc"#i,"d" en cont"cto con #" p"red "nterior de# ")do&en 6. "tiopatogenia* ? 7 s frec%ente infeccin de r!"nos intr"")do&in"#es 9"pendicitis+ co#ecistitis; ? Perfor"cin de 0(scer"s 4%ec"s ? Exposicin de #" s%perficie peritone"#* Cir%!(" - 4erid"s ")iert"s de# ")do&en '. )nfecci/n peritoneal* ? Esp"cio peritone"# nor&"#&ente estAri# ? Desde %n" 0iscer" &icroor!"nis&os entr"n por conti!Tid"d o perfor"cin ? Desde e# exterior cir%!(" o tr"%&"tis&o G. %lasificaci/n fisiopatologica* ? &rimaria o )"cteri"n" espont ne" @ Uo 4"- c"%s" e0idente @ C"si exc#%si0"&ente en Px con cirrosis 1eptica a5an4ada 9"#co4o#icos; "co&p"."d" de 4ipertension port"# - "scitis

@ Gener"#&ente por : so#o !er&en Tx &Adico ? Secundaria @ Deri0" de otro proceso sAptico 9perfor"cin de 0iscer"s; @ Tienen f#or" )"cteri"n" &ixt" Tx Vx A. !anifestaciones clnicas6 ? E# s(nto&" predo&in"nte es e# dolor a2dominal* #"s c"r"cter(stic"s dependen de# proceso inici"#+ %)ic"cin por c%"dr"ntes* SUPERIOR DEREC>O ? Co#ecistitis "!%d" ? A)sceso 4ep tico ? A)sceso s%)nAfrico ? A)sceso s%)4ep tico SUPERIOR IEVUIERDO ? A)sceso esp#Anico ? R%pt%r" esp#Anic" ? Inf"rto esp#Anico ? P"ncre"titis ? U#cer" ! stric" perfor"d" ? C"rcino&" ! strico - co#nico perfor"do ? A)sceso s%)nAfrico IUFERIOR IEVUIERDO ? Di0ertic%#itis ? C ncer de co#on infect"do perfor"do - ? Int%s%scepcin ? A)sceso p"r"c#ico ? >erni"s co&p#ic"d"s ? S"#pin!itis ? Endo&etriosis ? R%pt%r" de /%iste de o0"rio ? E&)"r",o ectpico

IUFERIOR DEREC>O ? Apendicitis ? A)sceso p"r"c#ico ? Enf. Cro4n ? C ncer de# co#on derec4o cie!o perfor"do ? Adenitis &esentAric" ? S"#in!itis ? E&)"r",o ectpico ? Endo&etriosis ? R%pt%r" de /%iste de o0"rio

? &eritonitis generali4ada @ E# do#or es intenso+ difuso - se ex"cer)" con #os &o0i&ientos+ tos - estorn%dos @ E# Px f#exion" #"s piern"s 9e0it" distensin de ner0ios peritone"#es; @ E0o#%cin 4or"sCd("s @ Fie)re 9L23;+ n %se"s - 0&itos B. Diagn/stico - )nterrogatorio* o D"tos so)re enfer&ed"des ")do&in"#es pre0i"s o Predisposicin " infecciones 9di")etes+ "#co4o#is&o+ in&%nos%presin &edic"&entos"; o Se&io#o!i" de# do#or o Sinto&"s "soci"dos - "-amen 8sico* Signos Cenerales6 f"cies p #id" - do#oros"+ t"/%ic"rdi"+ des4idr"t"cin+ 4ipotensin Signos $ocales :a2dominales< A)do&en distendido 9" 0eces p#"no; /%e o "co&p"." " #os &o0i&ientos respir"torios Do#or* A #" p"#p"cin 9#oc"#i,"do dif%so;+ "%&ent" con #" co&presin - !ener" Wdefens"X 9contr"ct%r" 0o#%nt"ri";+ se ex"cer)" con #" desco&presin Wre)oteX co&pro&iso de #" seros" peritone"# o Signo de Dloom2erg* #oc"#i,"do+ e$. Apendicitis o Signo de Cueneau de !uss. * !ener"#i,"do+ e$. peritonitis !ener"#i,"d" HHH $ignos fisicos @ue mejor argumentan a fa5or del D- son * ri!ide, o contr"ct%r" in0o#%nt"ri" de #" p"red+ defens" - pr%e)" de tos 9do#or "# toser;

N T** E# do#or " #" co&presin5desco&presin se consider" de !r"n 0"#or se&io#!ico+ pero otros #o consider"n cr%e# e inneces"ri" 9no "!re!" & s d"tos; ? A #" percusi/n* do#or - ti&p"nis&o 9i#eo p"r"#itico ref#e$o; ? A #" auscultaci/n* si#encio 9"%senci" de R>A; &eroYEn peritonitis espontnea e# do#or es esc"so - se conser0"n #os R>A - $a2oratorio o Des0i"cin " #" i,/%ierd"* $eucocitosis P:G.222 por &&6 o 'to dis&in%-e si 4"- 4e&orr"!i" o sepsis !r"0e. o *milasa - lipasa "%&ent"n en p"ncre"titis o D"tos inespecificos "#ter"dos* f%ncin ren"# 9x des4idr"t"cin;+ "#ter"ciones >E+ "#ter"ciones "cidoC)"se 9"#c"#osis respir"tori"+ "cidosis &et")#ic"; - Ca2inete 9)mgenes< @ R- simple de a2domen* "cost"do - de pie 9si no se p%ede p"r"r+ en dec=)ito #"ter"# con incidenci" 4ori,ont"# de #os r"-os;* Ui0e#es >idro"ereos 9I#eo; Ue%&operitoneo 9perfor"cin de 0(scer" 4%ec"; @ "cografa . T*%* )%sc" procesos infecciosos #oc"#i,"dos 9")scesos; - en ,on"s de &enor expresin c#(nic" - &unci/n a2dominal @ Uo sie&pre neces"ri" @ O)tener &"teri"# 9p%s o s"n!re; de #" c"0id"d o de "#!%n" co#eccin o)ser0"d" por otros &Atodos @ E# &"teri"# se en0(" " #")or"torio p"r" ex"&en fisico/%(&ico - )"cterio#!ico+ o)ser0"cin direct" - c%#ti0o.

4.A Sndrome de mala2sorci/n. %lasificaci/n6 a< Defectos intraluminales o mala digesti/n de origen6 7 Cstrico. 7 &ancretico. 7 Diliar. b< Defectos en el estadio intestinal6 7 Desnutrici/n. 7 Disminuci/n de la superficie de a2sorci/n. 7 $esiones de la pared intestinal. S)NDR !" D" !*$**DS R%)9N A#ter"cin en #" di!estin - ")sorcin de #os n%trientes c"%s"do por enfer&ed"des con di0ers"s etio#o!("s. 8)S) &*T $ C*6 L" di!estin - ")sorcin const"n de 6 f"ses* intr"#%&in"#+ &%cos" - ")sorti0". 8ase intraluminal6 Uo se ")sor)en !r"s"s ni 0it"&in"s #iposo#%)#es por*

CA%senci" de en,i&"s p"ncre tic"s* #"s enfer&ed"des /%e & s " &en%do "#ter"n est" es por ins%ficienci" p"ncre tic" 9p"ncre"titis crnic"+ fi)rosis /%(stic" - c ncer p"ncre tico;. CA%senci" de s"#es )i#i"res* oc"sion"d" por o)str%ccin en #" 0(" )i#i"r intr"4ep tic" o extr"4ep tic" o por enfer&ed"des /%e "p"recen en e# (#eo ter&in"# 9 enf de Cro4n; 8ase mucosa6 Uo se ")sor)en n%trientes ni &iner"#es+ por "fect"cin en s% estr%ct%r" - f%nciones )io/%(&ic"s@ e$* enf ce#i"c" o s(ndro&e de intestino corto 8ase a2sorti5a6 E0it" e# tr"nsporte de /%i#o&icrones - #ipoprote(n"s de #" &%cos" "# siste&" #inf tico@ e$* enfer&ed"d de Z4ipp#e+ #inf"n!iect"si" - #info&"s. !*N)8"ST*%) N"S %$N)%*S Los s(nto&"s - si!nos & s co&%nes son* di"rre"+ perdid" de peso+ distensin ")do&in"# este"torre" 9si!no f%nd"&ent"#; /%e son 4eces de &"-or 0o#%&en+ c"r cter p"stoso+ !r"sos"s+ esp%&os"s - /%e f#ot"n@ e0o#%cion" sin do#or ")do&in"#. HC%"ndo existe do#or se de)e d%d"r de est" enfer&ed"d co&o entid"d pri&"ri" E# dAficit crnico de 0it"&in"s - &iner"#es p%ede oc"sion"r 7"#"")sorcin deY 4ierro B "ne&i" 4ipocr&ic" ?it"&in" <:1 - "c. F#ico B "ne&i" &e!"#o)# stico C"#cio - 0it"&in" D B p"restesi"s - tet"ni" C"#cioC osteo&"#"ci" - osteoporosis ?it"&in" [ B fen&enos 4e&orr !icos Prote(n"s B 4ipo"#)%&ine&i"+ ede&"s !ener"#i,"dos+ e&"nci"cin "N8 E#" D)*CN9ST)% :; Confir&"r e# dx de este"torre" por #" pr%e)" de ?"n ["&er 9reco!er 4eces d%r"nte M1 4rs. &ientr"s e# Px. cons%&" %n" diet" / conten!" :22 !r. di"rios de !r"s". C%"ndo #" excrecin s%per" #os F!r por d(" de !r"s" se consider" "nor&"#; 1; Pr%e)" de excrecin %rin"ri" de xi#os" nor&"# 9& s de G !r. en G 4rs.; orient" 4"ci" %n" "feccin p"ncre tic" - s% "#ter"cin 4"ci" intestino de#!"do. 6; L"s pr%e)"s de "#iento de CCxi#os" - #"ctos" >1+ se p%ede 4"cer dx de pro#ifer"cin )"cteri"n" excesi0" - &"#"")sorcin de #"ct"s". '; Si #"s pr%e)"s "nteriores son nor&"#es+ se p%ede so#icit"r %n est%dio r"dio#!ico -5o %n" )iopsi" de# intestino de#!"do. 4.B Sndrome anorrectal. Sndrome anorrectal :. >e&orroides* por 4eces d%r"s - esf%er,o

"; Intern"* "sinto& tic" 9s"n!r";+ p%ede cre"r rectitis 9&o#esti" "# defec"r+ tenes&o+ pr%rito; o tro&)os"rse. ); Extern"* se p%ede tro&)os"r - cic"tri,"r W&"risco c"r%nc%#oX

1. Fis%r" "n"#* por p"so de 4eces d%r"s+ es %n" %#cer" de re0esti&iento c%t neo+ s%e#e est"r en re!in cocc(!e"+ C%rs" con do#or intenso "# defec"r 9por esp"s&o de# esf(nter "n"#; - s"n!re en 4eces. 6. Pro#"pso rect"#* es %n descenso de# recto con estriri,"cin o no " tr"0As de# "no+ se d" por de)i#id"d de #" pe#0is &%sc%#"r % se"+ estre.i&iento+ Cx rect"#+ E7<+ p#ipo rect"#+ pr"ctic"s 4o&osex%"#es. Si e# pro#"pso se exteriroris" - f%er" c\ronico corre rie!o de inf#"&"rse+ infect"rse+ %#cer"rse.

'. Condi#o&" "c%&in"do* t%&ores pe/%e.os c%"# Wco#if#orX en &"r!en de# "no - !enit"#es+ por 0ir%s de tr"s&isin sex%"#. G. Condi#o&" p#"no* for&"cin redonde"d"+ 0err%!os"+ )#"n/%ecin" /%e so)res"#e de# )orde de# "no+ por s(fi#is. F. C ncer "n"#* Con )"se ind%r"d"+ 0e!ent"nte - s"n!r"nte.

C#(nic" c%rs" con* Do#or* e# "no est &"s iner0"do+ "!r"0do por contr"ccin de esf(nter - exp%#sin de &"teri" fec"#+ se p%ede irr"di"r " 0e$i!"+ !enit"#es - cccix+ p%ede &"nifest"rse co&o tenes&o Wdo#or N sens"cin de e0"c%"rX Pr%rito* idiop tico+ por p"r"sito 9pr%rito noct%rnoCoxi%ro 0er&ic%#"ris;+ 4e&orroide extern"+ di"re"s frec%entes+ di")etes+ ecce&" Proctorr"!i"*

!ot"s "ntes de defec"r 9C"ncer; !ot"s tr"s defec"r 9fis%r" - 4e&orroide; &%c4" s"n!re 9p#ipo - di0ertic%#osis; Wesp%to rect"#X 9s"n!re+ &oco+ p%s; por inf#"&"cin 9co#itis %#ceros";+ infeccin 9"&e)i"sis;+ por t%&ores C"&)ios de rit&o intestin"#* constip"cin 0isi)#e por dific%#t"d p"r" deposit"r+ 4eces "cint"d"s+ - d%r"s+ de)ido " t%&or+ rectitis+ fis%r"+ 4e&orroide intern". Incontinenci" rect"#* por 0e$e,+ estre.i&iento crnico+ en &%#t(p"r"s+ tr"s Cx rect"#+ por enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"#. Inspeccin de)er ser* Posicin !en%pector"#+ dec=)ito #"ter"# con &%s#os f#exion"dos so)re ")do&en T"cto rect"#* Con dedo (ndice de &"no derec4" En posicin !en%pector"#+ dec=)ito #"ter"#+ o dec=)ito dors"# 9" #" 0e, p"#p"ndo con &"no i,/%ierd" e# ")do&en; E0"#%"r tono E0"#%"r s%perficie &%cos" 9fec"#o&"+ t%&or+ estenosis+ ")scesos+ rectitits; Do#or Re!iones 0esicorect"# - prost tic" 9en 4o&)re;

Re!iones recto0"!in"# - recti%terino 9en &%$er; p%ntos de &et st"sis de Esto&"!o+ intestino+ &"&"+ %tero Di"!nostico* Fi)roco#onoscopi"* o)#i!"tori" "nte proctorr"!i"+ p%ede to&"r )iopsi"+ - e# &is&o se %s" en tr"t"&iento de p#ipos Rectosi!&oidoscopi"

L")or"torio* In0esti!"r p"r"sitosis+ s"n!re oc%#t" en 4eces+ di"rre"s+ procesos inf#"&"torio de&ostr")#es por #e%cocitosis+

4.F Sndrome ict3rico. %lasificaci/n6 a< )ctericia 1emoltica. b< )ctericia 1epatocelular. c< )ctericia o2structi5a. d< %olestasis.%lasificaci/n patog3nica6 colestasis intra . e-tra1eptica. 8isiopatologa6 a< *umento de la 2ilirru2ina no conjugada. b< *umento de la 2ilirru2ina conjugada. Sndrome )ct3rico

Icterici" es #" co#or"cin "&"ri##" de #" pie# - &%cos"s por "%&ento de #" concentr"cin de )i#irr%)in" s"n!%(ne". Se de)e ex"&in"r "# px con #%, n"t%r"# por/%e #" #%, "rtifici"# p%ede disi&%#"r 4iper)i#irr%)ine&i"s #e0es. L" te, &oren"+ #"s extre&id"des p"r"#i,"d"s - #"s re"s ede&"ti,"d"s tienden " no co#ore"rse. En #" esc#ertic" - en e# p"#"d"r )#"ndo se reconoce f ci#&ente por #" "finid"d de #" )i#irr%)in" " #" e#"stin". L" concentr"cin nor&"# de )i#irr%)in" 0"r(" entre 2.6 - :&!5d# C%"ndo s%per" 1&! se present" co&o icterici". S#o M2CL23 de #os o)ser0"dores detect"n icterici" con 0"#ores de 1 " 6&!5d#+ confor&e se e#e0" se 4"ce & s e0idente. ?"#ores entre :C1&!5d# definen 4iper)i#irr%)ine&i" s%)c#(nic". Se de)e 4"cer e# di"!nstico diferenci"# de #" pse%doicterici" co&o #" c"%s"d" por 4iperc"rotine&i" 9P622&!5d#;+ ins%ficienci" ren"# crnic"+ neop#"si"s "0"n,"d"s o dro!"s 9f#%oresce(n";. Fisiop"to#o!(" E# &et")o#is&o de #" 4e&o!#o)in" 9>); ori!in" e# L2 " LG3 de #" )i#irr%)in"@ #" &io!#o)in"+ e# citocro&o+ en,i&"s /%e contienen 4e&o - #" eritropo-esis efic", e# :G "# 123 rest"nte. 156 se ori!in"n en e# 4(!"do - e# resto en )",o+ 7O - c"pi#"res. En #" circ%#"cin existen dos tipos de )i#irr%)in"* Indirect" o no con$%!"d" 9<I; /%e es 4idrfo)" - est %nid" " "#)=&in" por e##o no fi#tr" por e# ri.n - no "p"rece en #" orin". Direct" o con$%!"d" 9<D; /%e es 4idroso#%)#e+ fi#tr" #i)re&ente por e# ri.n - d" ori!en " #" co#%ri" c%"ndo so)rep"s" e# %&)r"# ren"#. L" <D es e# res%#t"do p"sos &et")#icos de# 4ep"tocito*

a) (aptaci/n de 51 por la membrana sinusoidal del .ep y almacenamiento en prote&nas citopl'smicas llamadas ligandinas 8 y 2 La enf de 9ilbert es un defecto gen3tico en la captaci/n que da un cuadro de ictericia en situaciones de estr3s y causa aumento de 51 b) (on"ugaci/n en los microsomas del 6% con el 'cido glucor/nico formando monogluconato y diglucuronato de bilirrubina; a trav3s de la glucuroniltransferasa .ep'tica c) 4ransporte al polo biliar y e+creci/nn al espaacio biliar %s un proceso lento y con alto requerimiento energ3tico- esto .ace que la e+creci/n sea el paso limitante y e+plica que en enfermedades .epatocelulares donde se compromete m's que la con"ugaci/n o la captaci/n- aumente la bilirrubina con"ugada y refluye a la circulaci/n y genera coluria %n casos de s.unts o cortocircuitos intra.ep'ticos que e+cluyen al .epatocito o en la insuficiencia .ep'tica grave que compromete .asta la con"ugaci/n- aumenta la 51
Excret"d" #" )i#is "# intestino de#!"do #" )i#irr%)in" con$%!"d" #o recorre sin re")sor)erse - #"s )"cteri"s de# co#on #" tr"nsfor&"n por 4idr#isis en )i#irr%)in" no con$%!"d" 9)C !#%coronid"s";+ por 4idro!en"cin en %ro)i#in!eno - esterco)i#in!eno+ por oxid"cin " esterco)i#in" - %ro)i#in". E# L2 " 823 se e#i&in" sin &odific"cin por #"s 4eces - p"rte se re")sor)e p"r" entr"r "# circ%ito enteroC4ep tico. En #" icterici" o)str%cti0" #"s s"#es - #os c. )i#i"res t"&)iAn se 0%e#c"n " #" s"n!re+ esto oc"sion" )r"dic"rdi" - pr%rito por irrit"cin de fi)r"s co#inAr!ic"s - ter&in"ciones ner0ios"s #i)res. Est"s s%st"nci"s "%&ent"n #" c"p"cid"d ren"# de excrecin de <D #o /%e exp#ic" #" est")i#i,"cin de #" )i#irr%)in" en s(ndro&es co#est sicos /%e no s%per" 62&!5d#+ en t"nto /%e en #esiones 4ep"toce#%#"res se p%ede se!%ir e#e0"ndo. C#"sific"cin L" icterici" p%ede ser c"%s"d" por #" presenci" de de&"si"dos !#)%#os ro$os f%er" de circ%#"cin+ por e# 4(!"do so)rec"r!"do o d"."do o por #" inc"p"cid"d p"r" &o0i#i,"r #" )i#irr%)in" proces"d" desde e# 4(!"do " tr"0As de# tr"cto )i#i"r 4"st" #os intestinos. Con predo&inio de <I o Uo con$%!"d" A; Pre4ep tic"s Prod%ccin excesi0"* 4e&#isis+ eritropo-esis inefic", - re")sorcin de !r"ndes 4e&"to&"s. Con predo&inio de <D o Con$%!"d" "; >ep tic"s Tr"stornos 4eredit"rios de excrecin* Sx de D%)inC]o4nson Rotor.

Dis&in%cin de# "porte )i#irr%)in"* ICC !r"0e.

de

Lesin 4ep"toce#%#"r* 4ep"titis 0ir"#+ por f r&"cos o "#co4o# cirrosis. Co#est"sis intr"4ep tic"*

1) 0guda (f'rmacossepsisembara)o y posoperatorio) 2) (r/nica (cirrosis biliar primariacolangitis esclerosante 1A- sarcoidosis y linfomas)
<; >ep tic"s C"pt"cin* Sx de Gi#)ert Dis&in%cin en #" con$%!"cin* "%senci" de #" !#%coroni#tr"nsfer"s" >eredit"ri"* Sx de Cri!#erCU"$$"r Ad/%irid"* f r&"cos - 4ep"top"t(" !r"0e In&"d%re, tr"nsitori"* Icterici" neon"t"#. Otr" for&" de 0er #" c#"sific"cin es* a) ), Preheptica* Se de)e " #" #i)er"cin de )i#irr%)in" no con$%!"d" por destr%ccin de eritrocitos 9Ane&i" >e&o#(tic"; o por e# "%&ento de )i#irr%)in" #i)re " c"%s" de )"$os ni0e#es de "#)=&in"+ s% princip"# tr"nsport"dor 94ipo"#)%&ine&i";. E$e&p#os* Enfer&ed"d de Gi#)ert+ >e&o#isis de)ido " Esp#eno&e!"#i"+ Eritropo-esis inefecti0" b) ), -eptica* Se de)e " pro)#e&"s con e# r)o# )i#i"r dentro de# 4(!"do /%e p%ede ser por destr%ccin de #os 4ep"tocitos+ "s( co&o "#ter"ciones de# f#%$o por estos cond%ctos. e,g,* >ep"titis+ cirrosis 4ep tic". E$e&p#os* Cirrosis >ep tic"+ >ep"titis ?ir"# A!%d"+ >ep"titis Crnic" c) ),Post heptica* Se de)e " #" o)str%ccin de# co#Adoco -" se" por %n c #c%#o " ni0e# de #" 0es(c%#" )i#i"r+ o inc#%so por #" co&presin ori!in"d" por %n c ncer de c")e," de p ncre"s. E$e&p#os* O)str%ccin de# Co#Adoco 9Co&o co#edoco#iti"sis;+ c ncer de c")e," de p ncre"s Enfo/%e di"!nstico "n la anamnesis se 2usca=G Ed"d - sexo* "ntes de 62 ".os #" c"%s" & s co&=n es #" 4ep"titis 0ir"#+ desp%As de #os G2 es #" #iti"sis )i#i"r+ c ncer - cirrosis. L" o)str%ccin es respons")#e de# & s de# MG3 de #"s icterici"s desp%As de #os F2 ".os. Por f r&"cos 4ep"totxicos se o)ser0" " c%"#/%ier ed"d. 7%$eres tienen &"-or incidenci" de #iti"sis )i#i"r - de cirrosis )i#i"r pri&"ri". En e# 6er tri&estre de# e&)"r",o p%ede "p"recer e# 4i!"do !r"so "!%do de# e&)"r",o - d"r icterici". L" cirrosis por re#"cin con e# "#co4o#is&o es & s frec%ente en 4o&)res. > )itos - txicos* L" sex%"#id"d - #" dro!"diccin p%eden ser f"ctores de ries!o p"r" 0ir%s de 4ep"titis < - C /%e pro0oc"n 4ep"tonecrosis+ cirrosis - 4ep"to&". E# "#co4o#is&o tiene re#"cin con #" este"tosis+ 4ep"titis - cirrosis "#co4#ic" n%tricion"# de L"ennec. Exposicin - cont"ctos* Ries!os #")or"#es 9s"n!re - secreciones; - cont"cto con p"cientes ictericos. In!est" de &edic"&enteos 4ep"totxicos For&" de co&ien,o* <r%sco c"r"cteristico de #" 4ep"titis - #iti"sis co#edoci"n". Inst"#"cin #ent" e insidios" neop#"si" de p ncre"s - cirrosis. Presenci" de fie)re - esc"#ofr(os* >ep"titis 0ir"#+ 4ep"titis txic"s+ #iti"sis - e# 4i!"do de sepsis. Esc"#ofrios en #iti"sis p%ede e0o#%cion"r " sepsis - ser %n" %r!enci". Do#or ")do&in"#* Co#ico de inst"#"cin )r%sc" en 4ipocondrio derec4o c"r"cteristico de #iti"sis. Do#or sordo+ prof%ndo en epi!"strio p"to#o!(" p"ncre"tic". P"cientes con 4ep"titis 0ir"# refieren pes"de, o p#enit%d en 4ipocondrio. ); Pos4ep tic"s Co#est"sis extr"4ep tic"* CCL+ neop#"si"s de c")e," de p ncre"s+ cond%ctos )i#i"res o "&po##" de ?"ter.

 Pr%rito* Sinto&" de# sindro&e de co#est"sis intr"4ep"tic" o extr"4ep tic"+ %ni0ers"# o en #"s &"nos. Deterioro de# est"do !ener"#* Perdid" i&port"nte de peso+ c"ncer de c")e," de p ncre"s. Otros* C"r"cteristic"s de #" orin" - &"teri" fec"#. Into#er"nci" " #"s !r"s"s+ cir%!(" pre0i" por #iti"sis resid%"# o enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"# por s% re#"cin con co#"n!itis esc#eros"nte. Ex"&en f(sico HEst"do !ener"#.C Los px^s con icterici" o)str%cti0" se o)ser0"n & s ictAricos /%e enfer&os+ en #"s #esiones 4ep"toce#%#"res -" 4"- %n co&pro&iso de# est"do !ener"#. C%"ndo se o)ser0" pArdid" de pedo - cons%ncin &%sc%#"r se sospec4" c ncer de c")e," de p ncre"s. HGr"do de Icterici".C A&"ri##o p #ido 9 ictericia fla* nica) indic" coexistenci" de "ne&i" e icterici" #e0e co&o en e# sx 4e&o#(tico@ predo&in" #" p"#ide,. A&"ri##o ro$i,o 9 ictericia rub nica; por #esiones 4ep"toce#%#"res. Tinte 0erde "ceit%n" 9 ictericia *erd nica; en px^s con co#est"sis. En co#est"sis crnic" por e# pr%rito - e# r"sc"do se esti&%#" #" prod%ccin de &e#"nin" !ener" %n co#or p"rd%,co+ ictericia melnica, HPie#.C De)en )%sc"rse si!nos de r"sc"do en co#est"sis. En #" 4ep"top"t(" crnic" co&o cirrosis de)en )%sc"rse te#"n!iect"si"s "r"cnifor&es o en Wp"pe# &oned"X. Rinofi&"+ erite&" p"#&"r+ fe&ini,"cin de# 0e##o - circ%#"cin co#"ter"# en e# ")do&en. Ascitis - !ineco&"sti" $%nto con #os 1 =#ti&os constit%-en e# >_<ITO DE C>?OSTE[. En "#!%nos c"sos de "ne&i" se de)e desc"rt"r s"n!re en 4eces co&o en c ncer de "&po##" de ?"ter o neop#"sis di!esti0"s /%e co&pri&"n e# co#Adoco. `"nte#"s&"s en p rp"dos+ x"nto&"s en &"nos o tronco o tendn de A/%i#es "p"recen en px^s con o)str%ccin crnic" de #" 0(" )i#i"r intr"4ep tic". HSiste&" #info!"n#ion"r.C Adeno&e!"#i"s !ener"#i,"d"s es sospec4" de &onon%c#eosis con co&pro&iso 4ep tico o infi#tr"cin 4ep tic" en #info&". E# 4"##",!o de %n !"n!#io s%pr"c#"0ic%#"r i,/%ierdo 9de ?irc4oa; es indicio de neop#"si" p"ncre tic" o ! stric" con &et st"sis 4ep tic". HP"#p"cin 4ep tic".C >ep"titis d" 4ep"to&e!"#i" )#"nd" - do#oros" "s( co&o en 4ep"to&e!"#i" &et"st sic" - e# 4(!"do de est"sis. En #" cirrosis e# 4(!"do "d/%iere consistenci" fir&e - )orde fi#oso. >ep"to&e!"#i" &"cronod%#"r de consistenci" pAtre" define "# 4(!"do &et"st tico. Se p%eden "%sc%#t"r sop#os en 4e&"to&" - en 4e&"n!ios"rco&". >ep"to&e!"#i" de !r"n t"&".o en icterici" o)str%cti0"+ &et st"sis - ")scesos 4ep ticos. HP"#p"cin de 0es(c%#".C ?es(c%#" p"#p")#e o inc#%so 0isi)#e en %n p"ciente ictArico 9 signo de .ard # Pic/; es &"nifest"cin de o)str%ccin de 0(" )i#i"r de)"$o de# cond%cto c(stico. L" #ede C%r0oiserCTerrier es #" c#"0e dx de c"rcino&" de c")e," de p ncre"s CP " diferenci" de "/%e##os con o)str%ccin #iti sic" en #os c%"#es #os episodios pre0ios de co#ecistitis c"%s"n fi)rosis e i&piden /%e #" 0es(c%#" se di#"te. L"s co#ecistitis "!%d"s B 0es(c%#" p"#p")#e - do#oros" B x e# enc#"0"&iento de %n c #c%#o no prod%cen icterici". HP"#p"cin de )",o.C L" esp#eno&e!"#i" s%!iere /%e #" icterici" es 4ep"toce#%#"r o 4e&o#(tic". En cirrosis for&" p"rte de# Sx de >ipertensin Port"#. L" icteric" f#"0(nic" con <I e#e0"d" - )",o p"#p")#e son #" tri"d" de# S` >E7OLTICO. Si e# p"ciente present" %n c%"dro de co#est"sis con esp#eno&e!"#i" se pens"r en co#"n!itis esc#eros"nte+ T< &i#i"r o c ncer de p ncre"s con o)str%x de 0en" esp#Anic". L" 4ep"titis 0ir"# e0o#%cion" con esp#eno&e!"#i" en &enos de# 123 de #os px^s. HOtros 4"##",!os de deterioro 4ep"toce#%#"r.C Icterici" N "scitis I cirrosis. 7"nifest"ciones ne%ro#!ic"s co&o asterixis+ "#iento 4ep tico - distintos !r"dos de depresin de# sensorio@ s"n!r"do c%t neo&%coso. Los px^s con icterici" 4ep"toce#%#"r % o)str%cti0" present"n orin" de co#or c"o)" C coluria+C de)ido " #" presenci" pi!&entos - s"#es )i#i"res. L"s s"#es )i#i"res dis&in%-en t&)n #" tensin s%perfici"# - c"%s" esp%&" ")%nd"nte en #" orin".. En icterici" 4e&o#(tic" o pre4ep tic" 4"- %n "%&ento de #" <I f%erte&ente %nid" " "#)=&in" /%e no fi#tr" por e# ri.n por #o /%e no se present" co#%ri"+ sin e&)"r!o #" orin" tiene co#or p"rdo por #" uro2ilina - #" esp%&" /%e se for&" es )#"nc" - des"p"rece desp%As de "!it"r e# recipiente. -ipocolia - acolia expres"n #" f"#t" de )i#is en intestino x o)str%ccin o #esin 4ep"tocce#%#"r.

-ipercolia por incre&ento de pi!&entos )i#i"res excret"dos por e# 4(!"do co&o consec%enci" de %n" ofert" &"-or "# 4ep"tocito en "%senci" de o)str%ccin+ por e$e&p#o en icterici" 4e&o#(tic". Ex &enes de L") Un" <> p"r" e0"#%"r 4e&"trocrito - &orfo#o!(" de# eritrocito "-%d"n " reconocer icterici" 4e&o#(tic". L" #e%cocitosis con ne%trofi#i" es %n 4"##",!o en 4ep"titis "#co4o#ic" o co#"n!itis. L" eosinofi#i" orient" 4"ci" icterici" ind%cid" por f"r&"cos - en #" icterici" 4e&o#(tic" #" )i#irr%)in" r"r" 0e, exede G&! 5d#+ en #" 4ep"toce#%#"r #os 0"#ores crecientes "co&p"."n " #" e0o#%cin c#(nic"+ en #"s o)str%cti0"s #" )i#%rr%)in" tot"# se est")i#i," en &eset"+ cifr"s s%periores s%cit"r" sospec4" de ins%ficienci" ren"#. L"s en,i&"s indispensa2les son* TC& H *$*T, TC H *S*T - fosfatasa alcalina. L" e#e0"cin de TGO - TGP indic"n 4ep"tonecrosis c%"ndo #os 0"#ores son &"-ores de :2 0eces #o nor&"#. En 4ep"titis 0ir"# o txic" #os 0"#ores p%eden "%&ent"r & s de :22 0eces. En 4ep"titis 0ir"# TGP es &"-or /%e TGO - #" re#"cin in0ers" es por 4ep"titis "#co4o#ic". L" co&)in"cin de e#e0"cin &"rc"d" de fosf"t"s" "#c"#in" - CG#%t"&i#tr"nspeptid"s" con #e0e &o0i#i,"cin de tr"ns"&in"s"s con 4iper)i#irr%)ine&i" #e0e o &oder"d" se o)ser0" en o)str%ccin de #" 0i" )i#i"r - en e# s(ndro&e de &"s" oc%p"nte intr"4ep tic". L" pse%doco#inester"s" indic" %n" &"s" 4ep"tic" f%ncion"nte - s% desenso es &"rc"dor de ins%ficienci" 4ep"tic". L" LD> en %n p"ciente icterico s%!iere 4e&o#isis. Y se de)e )%sc"r descenso de# 4e&"tocrito con "%&ento de 4e&o!#o)in" #e0e en e# p#"s&". En #"s 4ep"tonecrosis "!%d"s #" c"id" de tr"ns"&in"s"s con e#e0"cin de en,i&"s &itocondri"#es9GLD>; indic" necrosis &"si0" de# 4(!"do 9 +x de alarma de +chmidt;. L" fosf"t"s" "#c"#in" "%&ent" en enfer&ed"d 4ep"to)i#i"r 9co#est"sis; % se". ETIOLbGICA7EUTEY. )ct3ricos por defectos cong3nitos en el meta2olismo de la 2ilirru2ina6 Antecedentes f"&i#i"res - de episodios si&i#"res con re0ersin espont ne". L" =nic" "#ter"cin de #")or"torio es #" 4iper)i#irr%)ine&i" no con$%!"d" o indirect". )ct3ricos por 1em/lisis6 Son ictAricos "nA&icos. Tienen 4eces 4iperc#ic"s+ orin" osc%r" por "%&ento de #" %ro)i#in%ri" - "%senci" de co#%ri". A#ter"ciones de #" &orfo#o!i" de #os eritrocitos. A%&ento si!nific"ti0o de #" LD>. )ct3ricos por colestasis6 P%ede ser intr" o estr"4ep tic". >"- icterici" con pr%rito /%e p%ede ser 0erd(nic" o &e# nic". Orin" co#=ric" - con esp%&" ")%nd"nte - persistente de co#or "&"ri##o 0erdoso. )ct3ricos por 1epatonecrosis6 Existe icterici" con co#%ri" - nor&oco#i". T"ns"&in"s"s est"n "%&ent"d"s :2 0eces o & s por enci&" de #os 0"#ores nor&"#es. Se o)ser0" "#)%&ine&i"+ C>E+ extensin de #os tie&pos de co"!%#"cin /%e no se corri!e con 0it"&in" [. *lgunos datos e-tras C"%s"s de icterici" en ni.os* Icterici" de# reciAn n"cido 9icterici" fisio#!ic";+ Icterici" por #"ct"nci" &"tern"+ Icterici" por #" #ec4e &"tern"+ >ep"titis 0ir"#+ Ane&i" 4e&o#(tic"+ tr"stornos con!Anitos /%e c"%s"n pro)#e&"s p"r" e# proces"&iento de #" )i#irr%)in" 9s(ndro&e de Gi#)ert+ s(ndro&e de D%)inC]o4nson+ s(ndro&e de Rotor o s(ndro&es de Cri!#er U"$$"r;+ Atresi" )i#i"r+ >ep"titis "%toin&%ne+ 7"#"ri" C"%s"s de icterici" en "d%#tos* O)str%ccin de #os cond%ctos )i#i"res pro0oc"d" por infeccin+ t%&ores o c #c%#os+ >ep"titis 0ir"#+ Co#est"sis ind%cid" por &edic"&entos+ >ep"titis por &edic"&entos 9eritro&icin"+ "ntidepresi0os+ "ntic"ncer(!enos+ A#do&et+ rif"&picin"+ esteroides+ c#orprop"&id"+ to#)%t"&id"+ "nticoncepti0os or"#es+ testosteron" propi#tio%r"ci#o;+ Estenosis )i#i"r+ Cirrosis "#co4#ic"+ C ncer de# p ncre"s + Cirrosis )i#i"r pri&"ri"+ Icterici" 4ep"toce#%#"r is/%A&ic" 9icterici" oc"sion"d" por e# f#%$o in"dec%"do de ox(!eno o de s"n!re "# 4(!"do;+ Co#est"sis intr"4ep tic" de# e&)"r",o de)ido " #" e#e0"d" presin ")do&in"#+ Ane&i" 4e&o#(tic"+ Tr"stornos+ >ep"titis "cti0" crnic"+ >ep"titis "%toin&%ne+ 7"#"ri".

4.I Sndrome de 1ipertensi/n portal. %lasificaci/n6 a< &resinusoidal. b< Sinusoidal. c< &ostsinusoidal. Sndrome de 'ipertensi/n &ortal 'ipertensi/n &ortal6 Est"do de# "%&ento contin%o de #" presin de# siste&" de #" 0en" port"+ c"si sie&pre de)ido " "%&ento de #" resistenci". S% etio#o!(" & s frec%ente es #" cirrosis. =%lasificaci/n. :; 1; 6; Infr"4ep tic" 9pre4ep tic"; >ep tic" 9perisin%soid"#+ sin%soid"# - postsin%soid"#; S%pr"4ep tic" 9post4ep tic";

Se &"nifiest" por #os si!%ientes si!nos* %irculaci/n 5enosa colateral CCirc%#"cin 0enos" prof%nd"* se ")ren 0"sos nor&"#&ente co#"ps"dos+ p"r" des0i"r #" s"n!re "# siste&" 0enoso centr"# sin p"s"r por e# 4(!"do. L" 5ena um2ilical for&" %n" red 0enos" co#"ter"# por #" mesent3rica inferior - #"s 1emorroidales+ !ener" #"s 1emorroides internas - #"s colaterales esplenorrectales L" coronaria estom@uica, " tr"0As de #"s 0en"s ! stric"s cort"s - #"s 0en"s esof !ic"s+ for&" #"s 5rices esofgicas CCirc%#"cin 0enos" s%)c%t ne"* en #" &"-or(" de #os c"sos #" circ%#"cin es portoc"0" s%perior+ p"rtiendo de #" re!in %&)i#ic"#+ se extiende en direccin "scendente. C%"ndo #"s "n"sto&osis portop"riet"#es se efect="n " tr"0As de !r%esos troncos 0enosos %&)i#ic"#es - p"r"%&)i#ic"#es se des"rro##" %n" "&po##" 0"ricos"+ #" circ%#"cin ")do&in"# t"&)iAn deri0" " #" c"0" inferior - "dopt" %n "specto de ca2e4a de medusa. *scitis Ac%&%#"cin de #(/%ido en #" c"0id"d ")do&in"#+ con c"r"cter(stic"s de tr"s%d"do. Ade& s de #" &is&" 4ipertensin+ otr"s c"%s"s se s%&"n " #" "p"ricin de "scitis co&o son* CA%&ento en #" secrecin de #inf" en e# sin%soide 4ep tico

C>iper"f#%$o de s"n!re sec%nd"rio " %n" 0"sodi#"t"cin* s%st"nci"s 0"sodi#"t"dores co&o !#%c"!n+ cidos )i#i"res+ prost"!#"ndin"s - xido n(trico+ "ct="n por s% f"#t" de in"cti0"cin por e# 4(!"do. CL"s "rterio#"s esp# cnic"s responden de for&" in"dec%"d" " s%st"nci"s co&o #" "n!iotensin" II - #" 0"sopresin". $a 5asodilataci/n esplcnica es el fen/meno ms importante en el mantenimiento de la ascitis Los p"cientes present"n* Circ%#"cin 4iperdin &ic" >ipotensin "rteri"# A%&ento en e# !"sto c"rdi"co en re#"cin con #" presenci" de 4ipo0o#e&i" "rteri"# efecti0". En #os p"cientes cirrticos con "scitis t"&)iAn 4"- "#ter"ciones ren"#es* A%&ento de #" re")sorcin de sodio Dis&in%cin de# c#e"r"nce de "!%" #i)re. "splenomegalia Sie&pre "co&p"." " #" 4ipertensin port"# >"- %n 4iperesp#enis&o /%e se tr"d%ce co&o %n" p"ncitopeni" en #" s"n!re perifAric".

4.1J Sndrome de insuficiencia 1eptica. 8isiopatologa6 a< !eta2olismo de los 1idratos de car2ono. b< !eta2olismo de los lpidos. c< !eta2olismo nitrogenado. d< !eta2olismo 1idrosalino. e< "ncefalopata 1eptica. SNDR !" D" )NS#8)%)"N%)* '"&KT)%* Inc"p"cid"d de# 4(!"do p"r" e$ercer s%s f%nciones de &et")o#is&o+ s(ntesis - destoxific"cin. )nsuficiencia 1eptica aguda

Ap"ricin de encef"#op"t(" dentro de #os F &eses de %n" "feccin 4ep tic" en %n p"ciente pre0i"&ente s"no. F%#&in"nte si "p"rece " #"s L se&"n"s+ o de co&ien,o t"rd(o entre #"s L - 1' se&"n"s. "tiopatogenia >ep"titis 0ir"#es+ f r&"cos 9isoni",id"+ 4"#ot"no+ p"r"cet"&o#+ 0"#pro"to+ "&iod"ron"+ propi#tio%r"ci#o;+ txicos 9"&"nit"+ "f#"toxin"+ tetr"c#or%ro de c"r)ono;. !anifestaciones clnicas De #esin 4ep tic"* Icterici" 9)i#irr%)in" con$%!"d" o direct";+ 4(!"do pe/%e.o+ "%&ento de tr"ns"&in"s"s "# inicio - dis&in%cin en est"dos ter&in"#es+ descenso de se%doco#inester"s"+ dis&in%cin de f"ctores de co"!%#"cin - "#)=&in". De f"##" &%#tior! nic" o &et")#ic"* Encef"#op"t(" por efectos txicos de# "&oni"co+ &"n!"neso - f"#sos tr"ns&isores Se diferenci" de #" I>crnic" por/%e r"r"&ente "p"rece "sterixis - no se enc%entr"n "r"."s 0"sc%#"res ni !ineco&"sti". Et"p" I Est"do &ent"# E%fori" o depresin+ conf%sin #i!er"+ 4")#" f"rf%##"nte+ tr"stornos de# s%e.o Let"r!o+ conf%sin &oder"d"+ cond%ct" in"propi"d" Gr"n conf%sin+ 4")#" inco4erente+ A#ter"ciones &otor"s Te&)#or fino+ coordin"cin #ent" presenci" o no de "sterixis Asterixis Asterixis

II III

I?

dor&ido pero se #e p%ede despert"r Co&"+ inici"#&ente responde " est(&%#os do#oroso+ desp%As no

Post%r" de descere)r"cin+ "%senci" de "sterixis

C>ipertensin endocr"ne"n" por ede&" cere)r"# de #os "strositos CC"&)ios p%pi#"res+ )r"dic"rdi"+ 4ipertensin+ 4iper0enti#"cin. CInfecciones por dis&in%cin de #" f%ncin f"!oc(tic" - co&p#e&ento. CCo"!%#op"t(" por "fect"cin de #os f"ctores de co"!%#"cin - pro#on!"cin de# TP. CA#iento 4ep tico por e#i&in"cin de &erc"pt"nos por respir"cin. C>ipo!#%ce&i" por "%&ento de ins%#in"+ dis&in%cin de !#%coneo!Anesis - f"##" "# &o0i#i,"r depsitos de !#%cos". CA#c"#osis por 4iper0enti#"cin. C>ipon"tre&i"+ 4ipopot"se&i"+ 4ipo&"!nese&i". Diagn/stico An"&nesis post4ep"titis+ o in!estin de p"r"cet"&o#. >(!"do no se p"#p" por dis&in%cin de t"&".o. A%&ento de tr"ns"&in"s"s "# inicio - dis&in%cin en est"dos ter&in"#es+ descenso de se%doco#inester"s"+ dis&in%cin de f"ctores de co"!%#"cin - "#)=&in". )nsuficiencia 1eptica cr/nica

Asoci"d" " cirrosis 4ep tic" 9proceso crnico - pro!resi0o c"r"cteri,"do por fi)rosis de# p"rAn/%i&" /%e tr"d%ce en "#ter"cin de #" circ%#"cin "rteri"# - port"# de# 4(!"do - de# f%ncion"&iento de# 4ep"tocito;. "tiopatogenia A#co4o#is&o 9F23;+ 4ep"titis 0ir"# <+ C+ 4e&ocro&"tosis+ enfer&ed"d de Zi#son+ "%toin&%nes. !anifestaciones clnicas Gener"#&ente coexiste con 4ipertensin port"# - todos s%s si!nos - s(nto&"s. Icterici" 9con$%!"d" o direct"; CA#iento 4ep tico+ 4iperpi!&ent"cin+ 4e&"to&"s+ x"nte#"s&"s o x"nto&"s+ epist"xis e/%i&osis por pro#on!"cin de# TP. C> )ito de C40osteD+ "r"."s 0"sc%#"res+ erite&" p"#&"r - "trofi" testic%#"r. C>ep"to&e!"#i" con o sin esp#eno&e!"#i". CAscitis - circ%#"cin co#"ter"#. CCortocirc%itos intr"4ep ticos /%e ##e0"n " 4ipotensin "rteri"#. CAne&i" ferropAnic" o &e!"#o)# stic"+ p"ncitopeni". CEncef"#op"ti" 4ep tic" crnic" NAstrocitosis tipo A#,4ei&er II NA#ter"ciones en #" &ono"&inoxid"s" <+ !#%t"&ino sintet"s"+ siste&" GA<Aer!ico dop"&iner!ico NA#ter"ciones de #" concienci" NA#ter"ciones de #" person"#id"d NDeterioro inte#ect%"# NAsterixis NSi!nos extr"pir"&id"#es@ 4ipertoni" - si!no de r%ed" dent"d" NCon0%#siones NOtros* tr"stornos de #" &"rc4"+ te&)#or+ "t"xi"+ )")insD- )i#"ter"# Diagn/stico

An"&nesis 9"#co4o#+ infeccin; A%&ento de tr"ns"&in"s"s+ A%&ento de )i#irr%)in" tot"# - direct". Dis&in%cin de se%doco#inester"s"+ pro#on!"cin de# TP. G"so&etri"

"#)%&in"+

4iper!"&&"!#o)%#ine&i"

po#ic#on"#+

C#"sific"cin de C4i#dC P%!4 p"r" #" e0"#%"cin de #" f%ncin 4ep tic" P"r &etros : p%nto 1 p%ntos 6 p%ntos <i#irr%)in" 9&!5d#; Q1 1C 6 P6 A#)%&in" 9!5d#; P6.G 1.LC 6.G Q1.L Tie&po de V%icD PM2 '2C M2 Q'2 Ascitis "%sente #e0e 7oder"d" Encef"#op"ti" "%sente I C II III C I? Gr"do A* Q F p%ntos Gr"do <* MC:2 p%ntos Gr"do C* :2C:G p%ntos 4.11 Sndrome de sangrado de tu2o digesti5o. a< *lto. b< Dajo. SNDROME DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO Se refiere " #" pArdid" de s"n!re intr"#%&in"# en c%"#/%ier sitio de# t%)o di!esti0o /%e oc%rre por %n 0"so "rteri"# o 0enoso. Es %n" de #"s e&er!enci"s !"strointestin"#es & s co&%nes CLASIFICACIbU ? rigen ? *lto6 "s/fago superior, duodeno 1asta el ngulo de Treit4 :duodeno.e.unal< ? Dajo6 se origina distal al ngulo de Treit4 ? De "c%erdo " s% present"cin ? A!%d" ? Crnic" ? De "c%erdo " s% &"!nit%d ? 7(ni&o* pArdid" s"n!%(ne" c " :23 de# 0o#%&en s"n!%(neo. ? 7oder"do* pArdid" entre :: - :'3 ? Gr"0e* pArdid" d :G3 7AUIFESTACIOUES CLUICAS Manife !aci" n >e&"te&esis 7e#en" Ca#ac!e#$ !i ca ?&ito de s"n!re fresc" 7"teri" fec"# co#or ne!ro o#or fAtido Si%nificad& de &#i%en S"n!r"do "#to S"n!r"do "#to P%ede present"rse por s"n!r"do de intestino de#!"do o co#on proxi&"# c%"ndo 4"tr nsito intestin"# dis&in%ido :2C:G3 son de ori!en "#to+ por pArdid"s &"-ores " :.222 &# o tr nsito intestin"# Ob e#'aci&ne

>e&"to/%eci"

Deposicin de Dist"# "# 4eces n!%#o de s"n!%ino#ent" Treit, s o de s"n!re p%r"

"ce#er"do

SAUGRADO DE TU<O DIGESTI?O ALTO 7ort"#id"d de# :23. C"%s" & s frec%ente* =#cer" pAptic" Otr"s c"%s"s* Esof !ic"s* 0 rices+ sx. 7"##or-CZeis+ esof"!itis pAptic"+ c ncer+ =#cer"s esof !ic"s &edic"&entos"s o infeccios"s G stric"s* !"stritis erosi0"+ 0 rices+ !"strop"t(" 4ipertensi0" port"#+ =#cer" pAptic"+ c ncer+ "n!io&"s. D%odeno* =#cer" pAptic"+ d%odenitis+ f(st%#" "ortod%oden"#+ d%odenop"t(" 4ipertensi0" port"#. FACTORES DE RIESGO @ >e#ico)"cter p-#ori @ In!est" de AIUES @ Sexo &"sc%#ino @ Ed"d "d%#t" 9&"-ores de F2 ".os; @ In!estin de "#co4o# @ V%i&ioter"pi" AUA7UESIS ? Uso pre0io de AIUE+ "spirin"+ !#%cocorticoides ? Antecedente de pirosis o do#or epi! strico s%!erente de !"stritis o =#cer" !"strod%oden"# s"n!r"nte ? A)%so de "#co4o#* 0 rices esof !ic"s o ! stric"s s"n!r"ntes por 4ipertensin port"# o !"stritis ? Antecedentes de 4ep"top"t(" no "#co4o#ic" ? Sx de 7"##or-eZeiss * con #" tri"d" 4e&"te&esis+ "#co4o#is&o - 0&itos frec%entes E`_7EU FSICO ? Enfoc"do " deter&in"r #" &"!nit%d de# s"n!r"do " p"rtir de p"r &etros c#(nicos 4e&odin &icos 9TA+ FC;+ di%resis - est"do &ent"#. ? <%sc"r si!nos de 4ep"top"ti" crnic" e 4ipertensin port"# Exp#or"cin f(sic" 3 0o#e&i" perdido P"r &etros 0it"#es 2C:G3 nor&"#es C"id" de #" TAS con e# ortost"tis&o P :2 && >! T"/%ic"rdi" en reposo PA sist#ic" Q :22 &&>! Si!nos s4ocD :GC123 12C1G3 P623 9!r"0e; P'2 3 9&"si0";

Co#oc"r %n" sond" n"so! stric" - re"#i,"r "spir"do* @ S"n!re ro$"* 4e&orr"!i" "cti0" @ S"n!re en Wpo,os de c"fAX* indic" /%e #" 4e&orr"!i" 4" ces"do.

ESTUDIOS CO7PLE7EUTARIOS ? Endoscop a: tiene %n" f%ncin di"!nstic"+ pronstic" - ter"pA%tic". ? Esofagogastroduodenoscop a: De e#eccin en 4e&orr"!i" di!esti0" "#t" "!%d". Re"#i,"do en #"s pri&er"s 1' 4rs. ? Estudio Esofagogastroduodenal con bario* &%estr" #esiones+ pero no re0e#" foco s"n!r"nte. ? "rteriograf a* en c"sos de 4e&orr"!i" intens"+ si #" 0e#ocid"d de s"n!r"do es s%perior " :.G &L5&in ? Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio (%c00m): )"rrido de# p"ciente desp%As de in-ect"r r"dioistopo. F%ncion" con s"n!r"do "cti0o - 4e&orr"!i"s con f#%$o de 6 " F &L54r ? 'aparatom a* en c"sos de 4e&orr"!i" &"si0" - persistente. ? Estudios de laboratorio* <io&etr(" 4e& tic"+ rec%ento de p#"/%et"s+ tie&pos de co"!%#"cin+ !#%ce&i"+ %re&i"+ cre"tinin"+ deter&in"icn de f"ctor - !r%po s"n!%(neo

*$C R)T!

D" D)*CN9ST)%

Hematemesis, melena, vmito en borra de caf o sospecha de HDA

Evaluacin hemodinmica

Endoscopa digestiva alta Considerar centellograma !o arteriografa "ratamiento endoscpico o mdico #resencia o recidiva &A'(%A 'E)*+DA E+D,'C,#-A C(.*)-A

$E%E

S*NCR*D ANAMNESIS

D" T#D

D)C"ST)L

D*M

AUTECEDEUTE Ed"d* dFG ".os c'G ".os Do#or ")do&in"# A%senci" de do#or Anci"nos con p"to#o!(" 0"sc%#"r "rteri"# extens" Constip"cin no 4")it%"# pArdid" de peso Constip"cin+ do#or rect"# Ins%ficienci" ren"# crnic"

EUFER7EDAD RELACIOUADA "n!iodisp#"si" - di0ert(c%#os 4e&orroides+ fis%r"s "n"#es+ enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"#+ di0ert(c%#o de 7ecDe#. sospec4" de enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"# o is/%e&i" &esentAric" "n!iodisp#"si" o di0ert(c%#os co#itis is/%A&ic" enfer&ed"d neop# sic" 4e&orroides - fis%r"s "n"#es s"n!r"do por "n!iodisp#"si"

E`_7EU FSICO ? E0"#%"cin de #os si!nos 0it"#es const"nte&ente. ? Ex"&in"r re!in "n"# - t"cto rect"# ? Aspir"cin " tr"0As de sond" n"so! stric". Si se "spir" #(/%ido con )i#is indic" /%e #" c"%s" de# s"n!r"do es dist"# "# #i!"&ento de Treit,. ESTUDIOS CO7PLE7EUTARIOS ? Colonoscop a: De e#eccin en p"cientes 4e&odin &ic"&ente est")#es+ per&ite re"#i,"r ter"pA%tic" endoscpic". ? Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio (%c00m): p"r" ser %ti#i,"do re/%iere %n f#%$o de 6 " F &L54r. Uo deter&in" e# tipo de #esin. Se indic" en p"cientes en e# /%e #" co#onoscopi" no 4" sido di"!nstic". De e#eccin en sospec4" de di0ert(c%#o de 7ecDe#. "ngiograf a mesent1rica: re/%iere %n f#%$o &"-or " .G&L5&in. P%eden inf%ndirse f r&"cos 0"sopresi0os p"r" detener #" 4e&orr"!i".Indic"do en e# s"n!r"do "cti0o con co#onoscop(" no di"!nstic" o p"ciente 4e&odin &ic"&ente inest")#e. ? Endoscop a o radiograf a contrastada: indic"d" en p"cientes 4e&odin &ic"&ente est")#es+ sin s"n!r"do "cti0o. ? 'aparotom a: indic"d" en "/%e##os p"cientes en #os /%e no se 4" deter&in"do e# ori!en de #" 4e&orr"!i".

4.12 "studios de la2oratorio6 4.12.1 Ceneralidades. 4.12.2 2jeti5os6 identificar factores de riesgo . diagn/stico. 4.12.3 Sensi2ilidad . especificidad de las prue2as. 4.12.4 #so de las prue2as 2sicas6 7Diometra 1emtica. 7&rue2as de coagulaci/n. 7Eumica sangunea6 perfil de lpidos, glucosa, urea, creatinina, 2ilirru2inas. 7&rue2as de funcionamiento 1eptico6 amilasa, lipasa, al20mina, glo2ulina 7%oproculti5o. 7%oproparasitosc/pico. 7 'emoculti5o. 7Reacciones fe2riles. 7Raspado perianal. 7*mi2a en fresco. Coproc%#ti0o Sie&)r" de %n" &%estr" "dec%"d" de 4eces en &edios de c%#ti0o "propi"dos p"r" e# des"rro##o de )"cteri"s entAric"s p"t!en"s. 7%estr" "dec%"d" es "/%e##" /%e 4" sido reco#ect"d" d%r"nte e# periodo "!%do de #" enfer&ed"d+ c%"ndo es & s f ci# co&pro)"r presenci" de p%s+ &oco o s"n!re+ - "ntes de #" "d&inistr"cin de "nti&icro)i"nos. P"r" re"#i,"r e# ex"&en se e&p#e"n 4eces /%e no ten!"n & s de &edi" 4or" de o)tenid"s+ o &%estr"s to&"d"s direct"&ente de# recto con %n 4isopo de "#!odn. C%"ndo #"s sie&)r"s no se p%eden efect%"r de in&edi"to o #" &%estr" de&or" en ##e!"r "# #")or"torio+ se "conse$" e&%#sion"r "proxi&"d"&ente :! de 4eces en :f &# de %n #(/%ido conser0"dor+ o )ien+ deposit"r en Aste e# 4isopo rect"#. E# #(/%ido o so#%cin conser0"dor" se prep"r" de #" si!%iente &"ner"* U"C# '.1 ! [1>PO' 6.: ! [>1PO' :.2 ! G#icero# 622 &# >1O M22 &#

Este #(/%ido+ "# /%e se #e "."de ro$o feno#+ se distri)%-e en t%)os+ /%e se esteri#i,"n en "%toc#"0e d%r"nte 12 &in%tos " :12g C. L"s &%estr"s to&"d"s &edi"nte 4isop"do rect"# p%eden ser port"d"s en t%)os /%e conten!"n &edio de C"r-C<#"ir+ co#oc"ndo e# 4isopo en s% interior. 7edios de c%#ti0o P"r" f"ci#it"r e# "is#"&iento de )"cteri"s entAric"s p"t!en"s se %ti#i,"n &edios de enri/%eci&iento - &edios se#ecti0os. Los & s e&p#e"dos son #os si!%ientes* 7edios de enri/%eci&iento C"#do con tetr"tion"to 97%e##er - ["%ff&"nn;. Este &Atodo posee #" propied"d de in4i)ir o destr%ir e# creci&iento de +almonella - +higella. Contiene+ entre otros+ tios%#f"to de sodio+ s"#es )i#i"res - -odo+ e# c% # "ct=" so)re e# &edio p"r" deter&in"dos !Aneros+ en especi"# +almonella@ de "/%( s% %so co&o p"so pre0io " #" sie&)r" en p#"c"s de &edios se#ecti0os. C"#do con se#enito 9Leifson;. Posee se#enito+ cido de sodio /%e in4i)e p"rci"#&ente "# !r%po co#ifor&e d%r"nte #"s pri&er"s 4or"s de c%#ti0o 9:1 " 1' 4or"s;+ - per&ite e# r pido des"rro##o de s"#&one#"s - s4i!e##"s. 7edios se#ecti0os A!"r SS 9s"#&one##"Cs4i!e##";. Este &edio se#ecti0o+ e&p#e"do p"r" "is#"r +almonella +higella e$erce %n" )%en" in4i)icin so)re "!entes co#ifor&es+ sin #i&it"r e# des"rro##o de #os p"t!enos !r"&ne!"ti0os. Se %ti#i," especi"#&ente $%nto "# "!"rCs%#fito de )is&%to+ p"r" sie&)r" de &"teri"#es pro0enientes de &edios enri/%ecedores+ co&o c"#do tetr"tion"to c"#do con se#enito. Contiene s"#es )i#i"res+ #"ctos"+ citr"to - tios%#f"to sdico+ citr"to fArrico+ 0erde )ri##"nte - ro$o ne%tro co&o indic"dor. +higella - +almonella2 co&o t"&)iAn otros "!entes /%e no fer&ent"n #" #"ctos"+ "p"recen co&o co#oni"s #is"s+ tr"nsp"rentes " op"c"s@ #"s poc"s co#oni"s fer&ent"dor"s de #" #"ctos" /%e se p%eden des"rro##"r tienen co#or ro$o %n centro ne!ro. Con0iene se."#"r /%e #" )i#is o #"s s"#es )i#i"res in4i)en e# creci&iento de &icroor!"nis&os !r"&positi0os - espor%#"dos sin interferir en e# creci&iento de #os )"ci#os !r"&ne!"ti0os. A!"r 7"cConDe-. Es %n &edio se#ecti0oCdiferenci"# /%e contiene s"#es )i#i"res+ #"s c%"#es in4i)en #" f#or" !r"&positi0". Los "!entes de# !r%po co#ifor&e d"n co#oni"s de co#or ro$o+ de)ido " /%e fer&ent"n #" #"ctos". En c"&)io+ +almonella - +higella sp. for&"n co#oni"s inco#or"s. A!"r `LD 9`i#os"CLisin"CDesoxico#"to;. 7edio indefinido+ &ixto+ s#ido - diferenci"#. En A# crecer n &icroor!"nis&os /%i&io4etertrofos for&"dores de s%#f4(drico " p"rtir de s%#f"to. En #" recet" "p"rece ro$o feno#+ en e# c%"# "ct=" e# indic"dor de p>. >"- /%e tener en c%ent" #" f#or" presente en condiciones nor&"#es. As(* L"ct"ntes 9"#i&ent"cin &"tern";. A#tos ni0e#es de .ifidobacterium <"$os ni0e#es de E,coli - Entero)"cteri"s L"ct"ntes 9"#i&ent"cin "rtifici"#; A#tos ni0e#es de !r"&positi0os <"$os ni0e#es de .ifidobacterium Ui.os - "d%#tos Predo&in"nci" de An"ero)ios An"ero)ios F"c%#t"ti0os - Aero)ios* 3 E,coli 3 L23 3 Enterococos K :'3 3 +taph#lococcus - +treptococcus K '3 3 Otros K 13 K Diet" ric" en prote(n"s* predo&in"nci" de )iot" Gr"&positi0". K Diet" ric" en 4idr"tos de c"r)ono* predo&inio de Gr"&ne!"ti0". 7"croscpic"&ente. Se co&pr%e)" s% o#or+ consistenci"+ presenci" de &%c%s+ s"n!re+ restos de "#i&entos sin di!erir.

7icroscpic"&ente. So&ete&os #" &%estr" " %n" tincin si&p#e con ",%# de &eti#eno. Esto nos per&ite co&pro)"r #" presenci" o "%senci" de #e%cocitos. L" presenci" de #e%cocitos indic" /%e #" infeccin 4" c%rs"do con inf#"&"cin intestin"#. Se tr"t" por t"nto de &icroor!"nis&os in0"si0os co&o +almonella2 +higella o ETEC. L" "%senci" de #e%cocitos si!nific" /%e no 4" 4")ido inf#"&"cin por #o /%e #" infeccin p%ede ser de)id" " 0ir%s 9Rot"0ir%s; o " )"cteri"s prod%ctor"s de toxin"s 9 $ibrio cholerae;. C%#ti0o* En "!"r SS+ en "!"r `LD - en "!"r 7"cConDe-. P"r"#e#"&ente se sie&)r" E,coli en estos dos &edios. Fin"#&ente se re"#i," tincin de Gr"&. Ex"&en &"croscpico co#or &"rrn c#"ro o#or nor&"# consistenci" inter&edi" pocos restos de "#i&entos "%senci" de s"n!re "%senci" de &%c%s Ex"&en &icroscpico <.: P#"c" `LD* 4eces 7edio indefinido+ &ixto+ s#ido - diferenci"#. En A# crecer n &icroor!"nis&os /%i&io4etertrofos for&"dores de s%#f4(drico " p"rtir de s%#f"to. En #" recet" "p"rece ro$o feno#+ en e# c%"# "ct=" e# indic"dor de p>. Res%#t"do* 7edio &%- 0ir"do " ros". Co#oni"s ne!r"s. <.1 P#"c" SS* 4eces Este &edio se#ecti0o+ e&p#e"do p"r" "is#"r +almonella - +higella e$erce %n" )%en" in4i)icin so)re "!entes co#ifor&es+ sin #i&it"r e# des"rro##o de #os p"t!enos !r"&ne!"ti0os. +higella +almonella2 co&o t"&)iAn otros "!entes /%e no fer&ent"n #" #"ctos"+ "p"recen co&o co#oni"s #is"s+ tr"nsp"rentes " op"c"s@ #"s poc"s co#oni"s fer&ent"dor"s de #" #"ctos" /%e se p%eden des"rro##"r tienen co#or ro$o - %n centro ne!ro. Res%#t"dos* "p"recen co#oni"s tr"nsp"rentes o #is"s con %n p%nto ne!ro por #o /%e son #"ctos" ne!"ti0". <.6 P#"c" `LD* E,coli Res%#t"dos * "p"recen co#oni"s inco#or"s ne!r"s+ #"ctos" ne!"ti0" - s%#f4(drico positi0" <.' P#"c" SS* E,coli Res%#t"dos * L" &"-or(" de #"s co#oni"s est n &%- "is#"d"s - se 4" for&"do s%#f4(drico. Ap"recen de co#or ne!ro con %n 4"#o )#"nco "#rededor. L"ctos" ne!"ti0". Pr ctic"&ente no 4"- E,coli+ es %n &edio &%- se#ecti0o+ por #o /%e p"r" coproc%#ti0o se %ti#i," c"si sie&pre &edio SS. <.G P#"c" 7"cConDeEs %n &edio se#ecti0oCdiferenci"# /%e contiene s"#es )i#i"res+ #"s c%"#es in4i)en #" f#or" !r"&positi0". Los "!entes de# !r%po co#ifor&e d"n co#oni"s de co#or ro$o+ de)ido " /%e fer&ent"n #" #"ctos". En c"&)io+ +almonella - +higella sp. for&"n co#oni"s inco#or"s. Res%#t"dos* Ap"recen co#oni"s inco#or"s+ #"ctos" ne!"ti0". Pode&os sospec4"r /%e se tr"t" de +almonella, Fin"#&ente se to&" %n" co#oni" de #" &%estr" de coproc%#ti0o - se re"#i," identific"cin &edi"nte %n" pr%e)" ##"&"d" Api12E p"r" Entero)"cteri"s. Consiste en %n" tir" en #" c%"# encontr"&os diferentes poci##os. En c"d" %no de Astos 4"- %n" serie de re"cti0os /%e re"ccion"r n con #" &%estr" d"ndo %n"s c"r"cter(stic"s /%e nos ##e0"n " #" identific"cin de# &icroor!"nis&o. 'emoculti5o Constit%-e en #os c"sos de septice&i"+ e# =nico ex"&en /%e per&ite s% confir&"cin. Se define co&o 4e&oc%#ti0o "# c%#ti0o &icro)io#!ico de %n" &%estr" de s"n!re o)tenid" por %n" p%ncin independiente.

L" re"#i,"cin de %n 4e&oc%#ti0o re/%iere %n" "sepsi" ")so#%t" en #" extr"ccin@ se desinfect" #" ,on" de #" pie# sit%"d" so)re #" 0en" /%e 4"- /%e p%ncion"r+ #os dedos de #" person" /%e re"#i," "/%e##" - e# t"pn de# fr"sco+ con tint%r" de -odo "# 63 o podi0on" -od"d". E# )%en &o&ento de #" to&" es c%"ndo #" te&per"t%r" e&pie," " "scender+ sie&pre /%e e# s%$eto no estA so&etido " tr"t"&iento "nti)itico@ en #os c"sos en /%e no se p%ede s%spender Aste+ se "."de " #os &edios penicini#"s"s+ cido p"r""&ino)en,oico o po#iet"no# sdico "# 2.2F3.7edi"nte #" p%ncin 0enos" se extr"en de G " :2&# de s"n!re+ /%e se inoc%#"n direct"&ente so)re #os &edios e#e!idos. L" se#eccin de# &edio es de !r"n i&port"nci" - en ciertos c"sos depende de# di"!nstico c#(nico pres%nti0o. E# ide"# p"r" )"cteri"s "ero)i"s es e# c"#do !#%cos"do en e# c"so de infeccin por .rucella 4")r /%e se&)r"r otro fr"sco con %n :23 de CO1 9 .,abortus;. P"r" "n"ero)iosis se reco&iend" e# c"#do !#%cos"do o c"#doCtio!#ico#"to. Los &edios p"r" pr"ctic"r e# 4e&oc%#ti0o p%eden ser #(/%idos 9c"#do !#%cos"do+ c"#do )i#is+ etc.;+ s#idos 9&e,c#"ndo #" s"n!re con "!"r f%ndido " FGgC+ #o /%e per&ite e# rec%ento de )"cteri"s - #" o)ser0"cin de #" 4e&o#isis; o dif sicos+ /%e re=nen en e# &is&o fr"sco #" f"se s#id" 9"!"r; - #" #(/%id" 9c"#do;. L" inc%)"cin p%ede re"#i,"rse en "n"ero)iosis o en "t&sfer" de %n :23 de CO1. L"s )"cteri"s /%e se "(s#"n en e# 4e&oc%#ti0o p%eden ser de #" f#or" s"prfit" de #" pie# o "&)ient"#+ - es neces"rio 0"#or"r c%id"dos"&ente #os res%#t"dos o)tenidos - repetir e# est%dio p"r" co&pro)"r Astos. L" &"-or(" de #"s )"cterie&i"s son inter&itentes+ de &odo /%e #" extr"ccin de s"n!re p"r" c%#ti0o de)e re"#i,"rse con distintos inter0"#os d%r"nte 1' 4or"s. Se 4" de&ostr"do /%e e# c%#ti0o de 1 6 &%estr"s de s"n!re to&"d"s sep"r"d"&ente dentro de %n periodo de 1' 4or"s per&ite est")#ecer #" c"%s" de )"cterie&i"s c#(nic"&ente si!nific"ti0"s con %n" sensi)i#id"d prxi&" "# :223+ &ientr"s /%e #" sensi)i#id"d de %n" so#" &%estr" dentro de# &is&o periodo es de# L2C823. L" )"cterie&i" "soci"do con endoc"rditis )"cteri"n" s%)"!%d" %s%"#&ente es contin%"+ de &odo /%e con s#o 1 c%#ti0os se podr deter&in"r e# "!ente etio#!ico en c"si todos #os c"sos. En consec%enci"+ es e0idente /%e de)en to&"rse 1 preferente&ente 6 &%estr"s p"r" c%#ti0o dentro de %n periodo de 1' 4or"s - /%e r"r" 0e, es neces"rio re"#i,"r & s de 6 4e&oc%#ti0os. L" &"-or(" de #"s )"cterie&i"s+ con excepcin de #" /%e se prod%cen en #os #"ct"ntes+ son de )"$o orden de &"!nit%d+ en consec%enci" de)e reco!erse %n 0o#%&en "dec%"do de s"n!re p"r" c"d" serie de c%#ti0os. Se s%!iere extr"er 12&# de #os "d%#tos - :C6 &# de #"ct"ntes ni.os pe/%e.os. Es i&port"nte consider"r e# 0o#%&en de s"n!re c%#ti0"do - e# n=&ero de c%#ti0os re"#i,"dos co&o 0"ri")#es independientes+ en consec%enci" de)e e0it"rse #" tent"cin de extr"er en %n" 0enip%ncin %n 0o#%&en especi"#&ente !r"nde de s"n!re e inoc%#"r#o #%e!o en 0"ri"s series de c%#ti0os. En c"so de /%e se sospec4e &enin!ococe&i" o !onoce&i" de)en inoc%#"rse &edios sin po#i"netos%#fon"to de sodio 9SPS; de)ido " /%e e# po#i"nin es in4i)ido de "#!%n"s cep"s de neiseri"s p"t!en"s. En todos #os 4e&oc%#ti0os rest"ntes de)e incorpor"rse SPS+ /%e posee "cti0id"d "ntif"!ocit"ri"+ "ntico&p#e&ento - "ntico"!%#"nte+ en concentr"cin de 2.21GC 2.2G3. Existe &"-or pro)")i#id"d de "is#"r )r%ce#"s si #" &%estr" de s"n!re se o)tiene "# co&ien,o de #" enfer&ed"d - se #" inoc%#" en %n fr"sco con &edio )if sico 9Principio de C"st".ed"; constit%ido por %n 4idro#i,"do de so$"Cc"se(n" en "t&sfer" con :23 de CO1. L"s #eptospir"s p%eden ser rec%per"d"s s#o en "#!%nos c"sos d%r"nte #" :h se&"n" de enfer&ed"d - c"si n%nc" desp%As. Se de)en inoc%#"r %n"s poc"s !ot"s de s"n!re fresc" o con "ntico"!%#"nte en 0"rios t%)os /%e contienen &edio se&is#ido p"r" c%#ti0o de #eptospir"s+ por e$e&p#o &edio de F#etc4er. Los c%#ti0os de)en ser inc%)"dos " 62gC d%r"nte 1 " 6 se&"n"s - ex"&in"dos : 1 0eces por se&"n" con &icroscopio de c"&po osc%ro o por in&%nof#%orescenci". L" o)ser0"cin direct" de #" s"n!re o de %n 4e&oc%#ti0o en c"&po osc%ro de)e ser interpret"d" con prec"%cin de)ido " #" for&"cin de pse%doespiro/%et"s K&0i#esX " p"rtir de co&ponentes de #" s"n!re. Res%&en de# Siste&" C"st".ed" 9>e&o#ine Tr-pc"se Dif sic"; To&" de s"n!re V%it"r #" c ps%#" de )"/%e#it" de# fr"sco+ #i&pi"r #" s%perficie de# t"pn de c"%c4o con %n t"pn de c"%c4o con %n t"pn i&pre!n"do de "#co4o# de M2g+ - 0o#0er " co#oc"r #"s c ps%#"s sin "pret"r#"s f%erte&ente. Prep"r"r e# dispositi0o de extr"ccin 9&o#et" des)#o/%e"d";. Des)#o/%e"r #os &"n!%itos protectores de #"s "!%$"s+ si /%it"r#os co&p#et"&ente.

 Prep"r"r e# )r",o de# p"ciente* "p#ic"r e# torni/%ete @ desinfect"r c%id"dos"&ente #" epider&is 9tint%r" de -odoC"#co4o# M2g;. Uo p"#p"r desp%As de desinfect"r. V%it"r e# &"n!%ito de #" "!%$" p"r" intr"0enos" 9"!%$" #"r!"+ &"n!%ito con tor%nd" de "#!odn tr"nsp"rente;. P%ncion"r #" 0en". V%it"r e# torni/%ete. Co&pri&ir #" c n%#" 4"st" /%e #" s"n!re "#c"nce #" se!%nd" "!%$". V%it"r #" c ps%#" de )"/%e#it". V%it"r e# &"n!%ito de #" se!%nd" "!%$" - "tr"0es"r con e##" e# t"pn de c"%c4o. Af#o$"r #" &o#et" de$"ndo correr G " :2 &# de s"n!re 9!r"d%"ciones en #" eti/%et"+ de G en G &#;. Deteccin de #os &icroor!"nis&os An"ero)ios o "n"ero)ios f"c%#t"ti0os Co&pri&ir #" c n%#" por enci&" de #" "!%$". V%it"r #" "!%$" de# t"pn de c"%c4o. Li&pi"r e# t"pn con %n t"&pn i&pre!n"do de "#co4o#. S"c"r #" "!%$" de #" 0en". ?o#0er #" c ps%#" de )"/%e#it". 7e,c#"r s%"0e&ente por in0ersin e in%nd"r e# "!"r con e# c"#do. Aero)ios estrictos Desp%As de extr"er "proxi&"d"&ente G " :2 &# de s"n!re+ opri&ir #" c n%#" con #" &o#et" detr s de #" "!%$"+ de# #"do de #" 0en". Retir"r #" "!%$" de #" 0en" - rec%)rir#" con e# &"n!%ito protector con tor%nd" de "#!odn. Af#o$"r #" co&prensin de #" c n%#" de$"ndo entr"r e# "ire fi#tr"do en e# fr"sco. V%it"r #" "!%$" de# t"pn de c"%c4o. Li&pi"r e# t"pn con %n t"&pn i&pre!n"do de "#co4o#. ?o#0er " poner #" c ps%#" de )"/%e#it". 7e,c#"r s%"0e&ente "!it"ndo por in0ersin e in%nd"r e# "!"r con e# c"#do. Inc%)"cin Los c%#ti0os se inc%)"n " 6GC6MgC en posicin 0ertic"# % 4ori,ont"#+ de for&" /%e e# c"#do no rec%)r" tot"#&ente e# "!"r+ d%r"nte : " 1 se&"n"s+ - se ex"&in"n di"ri"&ente d%r"nte G " M d("s p"r" desc%)rir #" "p"ricin de c%"#/%ier se."# /%e de&%estre %n" posi)i#id"d de creci&iento &icro)i"no+ o co#oni"s en "!"r 9#o & s frec%ente&ente "# #(&ite de# ni0e# de# c"#do;. Si no se &"nifiest" nin!=n creci&iento &icro)i"no+ en e# "!"r o en e# c"#do+ 0o#0er " 4"cer %n" sie&)r" in%nd"ndo e# "!"r con e# c"#do+ 0o#0er " 4"cer %n" sie&)r" in%nd"ndo e# "!"r con e# c"#do. Si se prod%ce creci&iento &icro)i"no+ es neces"rio 4"cer %n" tincin de Gr"& - s%)c%#ti0os en &edios "propi"dos. P%ede "p"recer %n" "#ter"cin en %n c%#ti0o estAri#+ for&"ndo e# SPS " 0eces %n" #i!er" t%r)ide, con #" s"n!re. R"sp"do peri"n"# L" tAcnic" tiene por o)$eto "d4erir #os 4%e0os - 5o "d%#tos de E, *ermicularis. en #" cint" "d4esi0" tr"nsp"rente o cint" scotc4 #" /%e se extender posterior&ente en %n" #"&in" port"o)$eto p"r" s% o)ser0"cin &icroscpic". E# procedi&iento consiste en extender #" cint" "d4esi0" tr"nsp"rente so)re #" #"&in" port"o)$eto+ "d4iriendo %n" porcin pe/%e." " "&)os extre&os+ de$"ndo %n" #en!Tet" sep"r"r #" cint" de #" #"&in" port"o)$eto. L" o)tencin de #" &%estr" se re"#i," en #" noc4e+ 1 o 6 4or"s desp%As /%e e# p"ciente !ener"#&ente ni.os est dor&ido o #" &"."n" si!%iente - sin /%e se 4"-" re"#i,"do e# "seo de #" re!in perin"n"#. E# p"ciente de)e est"r inc#in"do exponiendo #" re!in !#=te"+ se despe!" #" cint" "d4esi0" #e0"nt"ndo #" #e!%ent" 4"st" /%e /%ede exp%est" #" p"rte "d4erente - con "-%d" de %n ")"te#en!%"+ se "p#ic" e# #"do "d4esi0o. Se "d4iere #" cint" 4"ciendo to/%es en #" re!in peri"n"# en sentido 4or"rio o "nti4or"rio ter&in"d" #" "p#ic"cin+ extender#" cint" "d4esi0" - 0o#0er#" " pe!"r en #" # &in" "# port"o)$eto - en0o#0er#o con e# p"pe# - co#oc"r e# no&)re de# p"ciente. En e# #")or"torio+ se desprende #" cint" en!o&"d" de# frotis peri"n"# por %n extre&o+ se "!re!" so#%cin de to#%eno+ 4idrxido de sodio 13+ o so#%cin s"#in"+ "p#ic"ndo : o 1 !ot"s de #" s%st"nci" e#e!id" /%e c#"rific"r #" &%estr" - /%e per&itir %n" &e$or o)ser0"cin de #os 4%e0os - 5o "d%#tos de E, *ermicularis.

D%r"nte #" o)ser0"cin se reco&iend" 0er #" # &in" en s% tot"#id"d. En oc"siones se p%ede o)ser0"r "# &icroscopio+ 4%e0os de otros 4e#&intos+ princip"#&ente 4%e0os de t"eni" sp. _sc"ris #%&)ricoides+ tric4%ris tric4i%ri" entre otros. A&i)" en fresco L" tAcnic" p"r" #" identific"cin de #" "&i)" en fresco+ co&o %n" for&" r pid" p"r" reconocer #" presenci" de trofo,o(tos en p"cientes con enfer&ed"d di"rreic" "!%d"+ se 4" reco&end"do desde 4"ce 0"ri"s dAc"d"s p"r" "fir&"r e# di"!nstico c#(nico de "&e)i"sis intestin"#. Es %n &Atodo+ senci##o de re"#i,"r - /%e "-%d" en #" )=s/%ed" de proto,o"rios+ "s( co&o s%s /%istes - trofo,oitos. L" in0esti!"cin se re"#i," en %n" &%estr" de 4eces o)tenid" direct"&ente de# p"ciente+ &edi"nte r"sp"do rect"# o por #"0"do con sond". Este est%dio se ##e0" " c")o en %n" &%estr" de &"teri" fec"# to&"d" direct"&ente en e# #")or"torio o d%r"nte est%dio endoscpico de# co#on - recto c%"ndo se sospec4" /%e #"s #esiones o)ser0"d"s en e# procedi&iento son co&p"ti)#es con "&i)i"sis. Se re/%iere /%e no se 4"-" "p#ic"do "# p"ciente po&"d"+ t"#co+ s%positorio ni cre&". TOCUICA* Se co#oc"n "proxi&"d"&ente :! de &"teri" fec"# dentro de %n t%)o de ens"-o. Se #e "!re!" "!%" "# 0"so de precipit"dos - se c"#ient" con e# &ec4ero+ se de$" de c"#ent"r 4"st" /%e ten!" %n" te&per"t%r" de 6Mf C. Se co#oc" e# t%)o dentro de# 0"so de precipit"dos con "-%d" de #"s pin,"s+ e0it"ndo /%e se introd%,c" "!%" dentro de# &is&o - se de$" repos"r G &in%tos. Se procede " o)ser0"r#o "# &icroscopio " :2` - '2`. E`A7EU COPROPARASITOLOGICO Detect" p"r sitos co&o Gi"rdi" #"&)#i"+ "&i)"s etc. D"d" #" frec%enci" de estos p"r sitos se reco&iend" 4"cer#" c%"ndo se tienen di"rre"s rec%rrentes. E# ex"&en coprop"r"sitoscpico es %no de #os est%dios de #")or"torio /%e se p%eden 4"cer p"r" "n"#i,"r #"s 4eces fec"#es+ en p"rtic%#"r este est%dio se %ti#i," p"r" identific"r "nor&"#id"des correspondientes " infecciones p"r"sit"ri"s. E# tipo de &%estr" reco!id" depender de #" especie - for&" de# p"r sito sospec4"do. E# conoci&iento de# cic#o 0it"# de# p"r sito "-%d" " deter&in"r e# tipo+ c"ntid"d - frec%enci" de #os especi&enes neces"rios p"r" e# di"!nstico. P"r" e# est%dio se re/%iere /%e se reco#ecte %n" &%estr" de 4eces fec"#es en %n fr"sco #i&pio de 0idrio con t"p" de rosc". Uo se de)en &e,c#"r #"s 4eces con orin" o con nin!=n otro #(/%ido co&o "!%" de #" t"," de# )".o. E# est%dio se p%ede 4"cer con %n" so#" &%estr" de 4eces fec"#es 9ex"&en coprop"r"sitoscpico si&p#e;+ este est%dio si&p#e es s%ficiente c%"ndo #" e0idenci" es t"# /%e con %n" so#" &%estr" se #o!r"n identific"r !r"n c"ntid"d de p"r sitos. Sin e&)"r!o #" &"-or p"rte de #"s 0eces es &e$or so#icit"r %n ex"&en coprop"r"sitoscpico seri"do /%e consiste en e0"#%"r 6 &%estr"s de 4eces fec"#es+ %n" c"d" d(". L" &%estr" de 4eces fec"#es de)e de reco#ect"rse de preferenci" en #" &"."n" %n"s 4or"s o &in%tos "ntes de ##e0"r#" "# #")or"torio+ - de no ser posi)#e+ en #" noc4e "nterior - refri!er"r#" en e# recipiente en e# /%e se reco#ecto. L" c"ntid"d de 4eces+ !ener"#&ente con %n" pe/%e." &%estr" 9:22 !rs.; es s%ficiente. E# fr"sco de)e cerr"rse 4er&Atic"&ente - no exponerse " c"#or extre&o. L"s &%estr"s no de)en reco!erse d%r"nte : se&"n" si e# p"ciente 4" est"do to&"ndo &"teri"#es /%e de$"n resid%os crist"#inos+ co&o co&p%estos "ntidi"rreicos+ "nti cidos+ )is&%to - )"rio+ Ade& s #os #"x"ntes " )"se de "ceites+ co&o #" p"r"fin"+ p%eden interferir en #os ex &enes. Los "nti)iticos - #os &edios de contr"ste p%eden dis&in%ir #" c"ntid"d de or!"nis&os+ p"rtic%#"r&ente #os proto,oos+ en #"s 4eces d%r"nte 1 " 6 se&"n"s. E# "n #isis de #"s 4eces se 4"ce pri&ero de &"ner" &"croscpic"+ e0"#%"ndo consistenci"+ co#or+ "specto+ presenci" de &oco+ s"n!re+ p"r sitos+ etc. Se to&" #" &%estr"+ se &e,c#" con -odo de #%!o# - se o)ser0" "# &icroscopio p"r" #" identific"cin de cA#%#"s inf#"&"tori"s+ presenci" de !#)%#os ro$os+ - so)re todo p"r" identific"r 4%e0os+ /%istes o p"r sitos &icroscpicos. Otr" &%estr" se e0"#=" en fresco p"r" identific"r p"r sitos &0i#es.

En c"so de no identific"r p"r sitos en e# pri&er ex"&en se de)e ex"&in"r #"s &%estr"s o)tenid"s c"d" 1 " 6 d("s. 7%c4"s infecciones p"r"sit"ri"s p%eden p"s"r in"d0ertid"s+ " &enos /%e se est%dien con tinciones per&"nentes especi"#es. Es i&port"nte to&"r en consider"cin "#!%n"s reco&end"ciones /%e per&it"n tener Axito en #" )=s/%ed" de p"r sitos. Con est"s tAcnic"s pode&os o)ser0"r trofo,oitos o /%istes de proto,o"rios+ #o &is&o /%e #"r0"s o 4%e0os de 4e#&intos+ sin e&)"r!o+ #"s diferenci"s i&port"ntes entre #os tipos de &%estr" est")#ecen #"s diferentes res%#t"dos. Un" &%estr" #(/%id" di"rreic" o %n" &%estr" de &oco en ex%d"do 0"!in"# nos p%ede &ostr"r trofo,oitos en c"&)io %n" &%estr" de &"teri" fec"# for&"d" &ostr"r" /%istes. Un det"##e i&port"nte es e# tie&po de proces"&iento de #" &%estr" desp%As de e&itid". Un" &%estr" "%n fresc" con &enos de %n" 4or" de 4")erse to&"do p%ede conser0"r trofo,oitos &0i#es+ por e$e&p#o de E. 4isto#-tic". Si #" &%estr" tiene %n tie&po &"-or de 4")er sido e&itid" 9 e$. 1 4or"s;es pro)")#e /%e re/%ier" "p#ic"r %n poco de c"#or+ #o /%e es ##"&"do Wp#"tin" c"#ienteX. P"r" re"#i,"r %n ex"&en directo e# tie&po es i&port"nte por #o /%e #" &%estr" de)e &"ntenerse " 6M !r"dos cent(!r"dos - proces"rse en #" si!%iente 4or". Este &Atodo es de !r"n %ti#id"d p"r" #" deteccin en fresco de trofo,o(tos. En #" s%spensin te.id" con #%!o# se p%eden identific"r con f"ci#id"d /%istes de proto,o"rios co&o Ent"&oe)" 4isto#-tic"+ Gi"rdi" #"&)#i"+ <"#"ntidi%& co#i+ "si co&o de 4%e0os de 4e#&intos. E# ex"&en directo 9en fresco; es senci##o+ r pido - econ&ico+ p%es re/%iere poco &"teri"#. C Es exce#ente p"r" #" )=s/%ed" de trofo,o(tos - proto,o"rios. C Es efic", en #" )=s/%ed" e identific"cin de /%istes+ 4%e0os - #"r0"s. C Sin e&)"r!o+ #" &%estr" %ti#i,"d" es &%- pe/%e." - poco represent"ti0". C Los &ont"$es en so#%cin s"#in" tienen #" 0ent"$" de /%e retienen #" &o0i#id"d de #os trofo,oitos+ sin e&)"r!o+ es dif(ci# #" o)ser0"cin de #"s estr%ct%r"s intern"s+ p%es con frec%enci" son poco definid"s. C E# Yodo se e&p#e" p"r" dest"c"r #"s estr%ct%r"s intern"s de #os p"r sitos presentes+ pero in&o0i#i," #os trofo,o(tos. Procedi&iento :. Con %n "p#ic"dor de &"der" se to&" %n" pe/%e." c"ntid"d de &"teri" fec"# - se co#oc" en e# centro de %n port"o)$etos #i&pio+ ense!%id" se #e "dicion" %n" !ot" de so#%cin s"#in" fisio#!ic" - con e# &is&o "p#ic"dor se 4"ce %n" &e,c#" #o & s 4o&o!Ane" posi)#e. 1. >ec4" #" &e,c#"+ proc%r"ndo /%e no 4"-"n restos &%- !r%esos+ se co#oc" %n c%)reo)$etos so)re e##"+ c%id"ndo /%e no /%eden )%r)%$"s - de ser neces"rio+ se "dicion" & s re"cti0o por %n #"do de# c%)reo)$etos p"r" no de$"r sec"r #" prep"r"cin. Se p%ede se##"r con )"rni, de %."s "#rededor de# c%)reo)$etos+ p"r" e0it"r /%e se se/%e - pro#on!"r e# tie&po p"r" #" o)ser0"cin. 6. Se o)ser0" "# &icroscopio " :2 ` - desp%As " '2 `. Con "-%d" de %n "t#"s de P"r"sito#o!("+ se "prende " diferenci"r " #os p"r sitos de #os diferentes tipos de resid%os fec"#es 9"rtef"ctos;. '. En otro port"o)$etos se procede de #" &is&" &"ner" /%e #os p%ntos : " 6+ s%)stit%-endo #" so#%cin s"#in" por So# de -odo 9L%!o#;. Los p"r sitos - s%s estr%ct%r"s se ti.en de "&"ri##o o de c"fA. G. En otro port"o)$etos se procede de #" &is&" &"ner" /%e #os p%ntos : " 6 s%)stit%-endo #" so#%cin s"#in" por co#or"nte de ",%# de &eti#eno 9co#or"nte de U"ir;+ o)ser0"ndo " #os p"r sitos de co#or ",%#. REACCIOUES FE<RILES L"s re"cciones fe)ri#es son %n con$%nto de pr%e)"s de "!#%tin"cin /%e )%sc"n "po-"r o desc"rt"r e# di"!nstico de infecciones c"%s"d"s por S"#&one##" t-p4i+ S"#&one##" p"r"t-p4i <r%ce##" ")ort%s+ "!entes etio#!icos de infecciones co&=n&ente conocid"s co&o Fie)re Tifoide" o Fie)re Ond%#"nte+ P"r"tifoide" -+ Fie)re de 7"#t" o <r%ce#osis respecti0"&ente. P"r" esto se %ti#i,"n "nt(!enos+ /%e const"n de s%spensiones )"cteri"n"s de cep"s p"t!en"s espec(fic"s /%e 4"n sido &%ert"s por procesos especi"#es /%e de$"n (nte!ros #os "nt(!enos

contr" #os /%e re"ccion"n #os "ntic%erpos prod%cidos por e# s%$eto infect"do. Estos "nt(!enos fe)ri#es son* J Ant(!eno WOX 9so& tico; de S"#&one##" t-p4i J Ant(!eno W>X 9f#"!e#"r; de S"#&one##" p"r"t-p4i J Ant(!eno f#"!e#"r de S. P"r"t-p4i WAX J Ant(!eno f#"!e#"r de S. P"r"t-p4i W<X 9)+ : - 1; J Ant(!eno co&p#eto de <r%ce##" ")ort%s 9<r; Este "n #isis se re"#i," pr ctic"&ente en todo #")or"torio de "n #isis c#(nicos+ por s% senci##e, - )"$o costo+ /%ed"ndo #" interpret"cin de #" "!#%tin"cin+ se!=n #" experienci" de# "n"#ist"+ &ientr"s /%e #" interpret"cin de# res%#t"do /%ed" s%$et" " #" interpret"cin - 0"#or"cin de# &Adico /%e #" so#icit. Es frec%ente /%e este est%dio se" %ti#i,"do por #os &Adicos co&o %n" pr%e)" =nic" de di"!nstico cont%ndente - se" so#icit"d" "de& s d%r"nte 0"rios &eses co&o Wse!%i&ientoX de# p"deci&iento de# p"deci&iento p"r" prescri)ir o s%spender e# "nti)itico se!=n dis&in%-" o no e# t(t%#o de "ntic%erpos. L" tAcnic" co&prende* :. C Re"ccin de Zid"# p"r" di"!nstico de #" fie)re tifoide"+ entAric" - ond%#"nte. L" re"ccin &ide e# t(t%#o de "ntic%erpos 9"!#%tinin"s; en e# s%ero contr" %n" s%spensin de "nt(!enos conocidos de S"#&one##" t-pi + S.p"r"t-p4i A - S.p"r"t-p4i <. 1. C Re"ccin de >%dd#eson p"r" #" )r%ce#osis 9<r%ce##" ")ort%s+ <.s%is o <. &e#itensis;. C Re"ccin de Zei#CFe#ix p"r" e# tifo. L"s especies de RicDettsi"s /%e c"%s"n tifo+ tienen co&ponentes "nti!Anicos idAnticos " Prote%s 9cep"s O`C:8+ O`C1 - O`C[;. En est" pr%e)" se %ti#i,"n "nt(!enos de Prote%s p"r" di"!nstico de tifo.

Interpret"cin de #os res%#t"dos* Se o)ser0" #" "!#%tin"cin &"croscpic" - se 0"#or"n #os res%#t"dos en #" si!%iente for&"* 9'N; :223 "!#%tin"cin 96N; MG 3 K 91N; G2 3 K 9:N; 1G 3 K 2C Los enfer&os de )r%ce#osis "!%d" &ostr"r n %n t(t%#o de "!#%tinin"s :*L2 o &"-or. P%eden persistir por &eses o ".os. Un t(t%#o t(fico so& tico 9O; si!nific"ti0o es :*L2+ pero &"-or es i&port"nte. P"r" e# tifo+ e# &enor t(t%#o si!nific"ti0o es :*L2. Un "%&ento c% dr%p#e se consider" i&port"nte. P"r" #"s re"cciones fe)ri#es se to&"n dos &%estr"s con %n inter0"#o de siete d("s. Si en #" se!%nd" &%estr" se enc%entr" %n t(t%#o & s e#e0"do /%e en #" pri&er"+ indic"r %n" infeccin "cti0". Si por e# contr"rio en #" se!%nd" &%estr" se enc%entr" %n t(t%#o &enor /%e en #" pri&er"+ indic" /%e e# p"ciente est en rec%per"cin - #os "ntic%erpos detect"dos son de &e&ori". Anote e# res%#t"do de #"s pr%e)"s fe)ri#es+ por e$e&p#o t(fico WOX positi0o :*L2+ Prote%s ne!"ti0o+ etc.

4.13 "studios de ga2inete6 4.13.1 Ceneralidades. 4.13.2 "studios por imgenes6 fundamentos fsicos, definici/n de t3rminos ms usa dos, tipos de estudios, utilidad, limitaciones . riesgos. 4.13.3 "studios radiol/gicos 2sicos simples6 7 Telerradiografa del t/ra-. 7 Simple de a2domen. 7 #ltrasonografa. 7 Sere es/fagogastroduodenal. 7 %ol/n por enema. 7 Tomografa a-ial computari4ada. 7 Resonancia magn3tica. '.:6 Est%dios de G")inete '.:6.: Gener"#id"des Los r"-os ` son r"di"ciones e#ectro&"!nAtic"s 9entre :2CL - :2C:2 A; prod%cidos en t%)os de crist"# se##"dos "# "#to 0"c(o9/%e re/%iere corriente de "#to 0o#t"$e;+ tienen dos ter&in"#es e#Actric"s* %n nodo - %n c todo. E# c todo es %n fi#"&ento en espir"#+ de t%n!steno+ en donde #os e#ectrones tienen !r"n "cti0id"d+ &edi"nte c"r!" e#Actric" - se enc%entr"n prep"r"dos p"r" ser "tr"(dos " "#t" 0e#ocid"d contr" #" ter&in"# de# t%)o /%e es e# nodo !ir"torio+ e# c%"# es %n" s%perficie &et #ic" c%-" f%ncin es detener #os e#ectrones en s% desp#","&iento en for&" s=)it". En este sitio se !ener" %n" !r"n c"ntid"d de ener!("+ #" &"-or p"rte de Ast" es c"#ric" - #" rest"nte es #" ener!(" r"di"nte. De)ido " #" especi"# "n!%#"cin /%e tienen e# nodo+ #"s e&isiones de r"-os ` son diri!id"s perpendic%#"r&ente 4"ci" ")"$o. Los r"-os Roent!en 9desc%)iertos por Zi#4e& Conr"d Roent!en; tienen 0"ri"s propied"des* %n" de e##"s es s% c"p"cid"d de tr"sp"s"r en &"-or o &enor !r"do #" &"teri". Los &"teri"#es so&etidos " r"di"cin p%eden ser desde e# p%nto de 0ist" r"dio#!ico* "; R"diop"cos* &et"#es+ e# 4%eso - #os c #c%#os con c"#cio. ); R"diotr"nsp"rentes o r"dio#=cidos* co&o e# "ire+ #os te$idos )#"ndos - 0(scer"s co&o e# intestino - #" 0es(c%#". A# incidir #os r"-os ` so)re %n o)$eto+ re)ot"n en diferentes direcciones+ prod%ciendo r"di"ciones sec%nd"ri"s. Por #o /%e se e#i&in"n est"s r"di"ciones p"r" tener %n" i&"!en & s c#"r"+ por #o /%e se 4"n in0ent"do dispositi0os co&o #os conos+ di"fr"!&"s &et #icos - re$i##"s "ntidif%sor"s. Los r"-os ` p%eden prod%cir f#%orescenci" en deter&in"d"s s%st"nci"s co&o e# t%!st"to de c"#cio. Si se interpone %n o)$eto entre %n" p"nt"##" f#%orescente - %n" f%ente de r"di"cin en #" o)sc%rid"d+ se p%ede 0er " tr"0As de #" p"nt"##" e# o)$eto+ si es /%e Aste es r"diop"co. A este procedi&iento se #e ##"&" f#%oroscopi" - es #" )"se p"r" e# est%dio din &ico de #os r!"nos en r"-os `. E# seri!r"fo es %n dispositi0o &edi"nte e# c%"# se p%eden i&pri&ir r pid"&ente r"dio!r"f("s to&"d"s " tr"0As de #" p"nt"##" f#%oroscpic" 9) sico p"r" e# est%dio de# "p"r"to di!esti0o;. Act%"#&ente se %ti#i,"n intensific"dores de i&"!en con c &"r"s de te#e0isin per&itiendo %n" &e$or 0isin f#%oroscpic" con &enor c"ntid"d de r"di"cin. L" cinerr"dio!r"f(" - e# 0ideot"pe tienen 0"#or doc%&ent"#+ per&itiendo &"ntener re!istr"d" #" f"se din &ic".

Otr" propied"d es #" de detener e# creci&iento ce#%#"r - Ast" se %ti#i," p"r" destr%ir te$idos+ por e$e&p#o t%&ores c"ncerosos@ est" "p#ic"cin es #" )"se de #" r"dioter"pi". Se necesit" %n" &es" c"p", de "dopt"r diferentes posiciones* 0ertic"#+ 4ori,ont"# Trende#en)%r!. L" pe#(c%#" r"dio!r fic" de)e est"r prote!id" de #" #%,+ se co#oc" en %n" c"$" ##"&"d" port"pe#(c%#"s+ port"p#"c"s o c4"sis. L" to&o!r"f(" es %n est%dio /%e per&ite o)tener WcortesX de %n r!"no. Los est%dios 0"sc%#"res 9"n!io!r"f("; se ##e0"n " "fecto con e/%ipos &%- especi"#i,"dos /%e per&iten r"dio!r"fi"r #" corriente op"cific"d" por &edios de contr"ste+ inicos - no inicos 9Astos dos =#ti&os+ & s c"#id"d - &enos re"cciones "#Ar!ic"s;. R"diop"cos* L"s estr%ct%r"s "n"t&ic"s con poc" densid"d /%e no p%eden ser 0is%"#i,"d"s en r"dio!r"f("s con0encion"#es o si&p#es+ se re/%iere p"r" s% est%dio op"cific"r#"s con s%)st"nci"s /%e ten!"n "#to peso "t&ico - por #o t"nto se"n r"diop"c"s. De est" &"ner" e# t%0o di!esti0o p%ede ser op"cific"do con s%#f"to de )"rio. L" 0es(c%#" )i#i"r+ #os c"n"#es )i#i"res - #"s 0("s %rin"ri"s p%eden ser est%di"d"s por &edio de "d&inistr"cin or"# o p"renter"# de deri0"dos -od"t"dos+ %nos de e#i&in"cin " tr"0As de #"s 0("s )i#i"res - otros de e#i&in"cin " tr"0As de #"s 0("s %rin"ri"s. E# =tero - #os o0"rios son f ci#&ente 0istos en %n est%dio r"dio#!ico de !ineco!r"f(" en e# /%e se in-ect" "ire en #" c"0id"d peritone"#. '.:6.1 Est%dios por i& !enes* f%nd"&entos f(sicos+ definicin de tAr&inos & s %s"dos+ tipos de est%dios+ %ti#id"d+ #i&it"ciones - ries!os. TAr&inos !ener"#es R"dio!r"f("* pe#(c%#" % otro &"teri"# )"se /%e contiene %n" i&"!en proces"d" de %n" re!in "n"t&ic" de %n p"ciente+ !ener"d" por #" "ccin de r"-os ` so)re %n receptor de i& !enes. R"dio!r"f(" frente - p#"c" r"dio!r fic"* r"dio!r"f(" - p#"c" r"dio!r fic" 9o si&p#e&ente p#"c"; se %ti#i,"n co&o sinni&os. P#"c" r"dio!r fic" se refiere espec(fic"&ente "# e#e&ento en e# c%"# se expone #" i&"!en r"dio!r fic". E# tAr&ino r"dio!r"f(" co&prende #" pe#(c%#" - #" i&"!en. I& !enes r"dio!r fic"s* #"s i& !enes r"dio!r fic"s p%eden ser o)tenid"s+ 0is%"#i,"d"s "#&"cen"d"s co&o %n e#e&ento f(sico 9r"dio!r"f("s; o i& !enes di!it"#es+ /%e p%eden ser &"nip%#"d"s+ 0is%"#i,"d"s di!it"#&ente. Posicin "n"t&ic"* de pie+ )r",os en "d%ccin+ p"#&"s en s%pin"cin+ pies - c")e," 4"ci" de#"nte. A# referirse " %n" re!in de# c%erpo en re#"cin con otr"s re"s+ e# r"di#o!o sie&pre de)e conce)ir " #" person" p"r"d" en #" posicin "n"t&ic". Proteccin R"dio#!ic" De)ido " #" propied"d destr%ctor" de #os te$idos por #" r"di"cin+ de)en existir prec"%ciones t"nto p"r" e# p"ciente co&o p"r" e# r"di#o!o d%r"nte #os est%dios. Los e/%ipos de r"-os ` tienen siste&" de se!%rid"d )ien dise."do /%e per&iten #i&it"r e# 4", de r"di"cin@ "de& s de estos siste&"s+ e# oper"dor de)e prote!erse con &"ndi#es p#o&"dos - de)e e0it"r sie&pre #" r"di"cin inneces"ri". '.:6.6 Est%dios r"dio#!icos ) sicos si&p#es*

 Te#err"dio!r"f(" de# tr"x Se ##e0" " c")o con e# p"ciente de pie frente " #" p#"c" r"dio!r fic"+ e# r"-o incide "# p"ciente en #" p"rte posterior de# tr"x@ " est" posicin se #e ##"&" postero"nterior. Con est" r"dio!r"f(" se tiene %n" 0is%"#i,"cin c#"r" de #os perfi#es de# cor",n - de #os !r"ndes 0"sos. O)#ic%" derec4" "nterior - o)#ic%" i,/%ierd" "nterior* son r"dio!r"f("s co&p#e&ent"ri"s p"r" est%di"r #" "n"to&(" de# cor",n. E# foco de# t%)o de r"-os ` se enc%entr" " %n" dist"nci" de :.M2 &etros de #" p#"c" por i&pri&ir+ -" /%e se consider" /%e " est" dist"nci" #os r"-os ` di0er!entes+ son 4ori,ont"#es "# penetr"r "# tr"x - pr ctic"&ente no pro0oc"n defor&"cin de #"s i& !enes o)tenid"s. E# p"ciente se co#oc" con #"s &"nos en #" cint%r" - #os codos diri!idos 4"ci" "de#"nte 9)r",os en $"rr";. L" )"r)i##" so)re e# )orde s%perior de #" p#"c". E# tr"x present" %n" so&)r" &edi" - dos ,on"s c#"r"s #"ter"#es+ #" so&)r" &edi" deno&in"d" &edi"st(nic" es de !r"n densid"d en 0irt%d de est"r constit%id" por #" s%perposicin - s%&" de #" co#%&n" 0erte)r"#+ de# esf"!o+ de #" tr /%e" en s% porcin s%perior+ #os !r"ndes 0"sos de# ped(c%#o de# cor",n en #" p"rte s%perior - &edi"+ - e# cor",n en #" inferior - por =#ti&o en s% porcin & s "nterior+ e# esternn. Orden " se!%ir* "; D"tos tAcnicos r"dio#!icos* /%e #" p#"c" estA correct"&ente to&"d". ); Identific"cin de p"rtes )#"nd"s s%perfici"#es c; Tr"x seo d; Di"fr"!&" e; So&)r" &edi"stin"# f; C"&pos P#e%rop%#&on"res Si&p#e de ")do&en Se #e ##"&" si&p#e de)ido " /%e no tienen &edios de contr"ste. Es de !r"n "-%d" di"!nstic" en especi"# en #os procesos ")do&in"#es "!%dos de di"!nstico incierto. P#"c"s en posicin s%pin" o erect" o con e# p"ciente ec4"do "#tern"ti0"&ente so)re #os #"dos derec4o e i,/%ierdo. Se necesit" to&"r %n" r"dio!r"f(" tor cic" "# &is&o tie&po. Se "preci"n #"s c &"r"s de# "ire de# est&"!o - co#on+ e# t"&".o+ for&" - posicin de# 4(!"do+ )",o - ri.ones+ e# )orde externo de# &=sc%#o pso"s+ #os 4%esos de #" co#%&n" 0erte)r"# - %n" W#(ne" de f#"ncoX de)id" " #" tr"nsferenci" de #" !r"s" extr"peritone"# en co&p"r"cin con #os contenidos intr"")do&in"#es por %n #"do - #" p"red &%sc%#"r de# otro. U#tr"sono!r"f(" TAr&ino %s"do p"r" descri)ir sonidos de frec%enci" por enci&" de# sonido "%di)#e@ #os %#tr"sonidos 0i"$"n " tr"0As de %n &edio con %n" 0e#ocid"d definid" - for&"n %n" ond" de sonido &edi"nte ond"s #on!it%din"#es. E# di"!nstico depende de# &edio f(sico en e# /%e e# sonido se prop"!" - de c&o #"s ond"s %#tr"snic"s inter"ct="n con #" &"teri" )io#!ic" "# "tr"0es"r#"+ con #os diferentes te$idos de# c%erpo 4%&"no+ siendo dif(ci# c%"ndo no 4"- "ire interp%esto - es i&port"nte /%e exist"n interf"ses o fronter"s entre dos re"s. P"r" ref#e$"r #" ond" snic" en #os te$idos 4"- dos propied"des de# %#tr"sonido* #" "ten%"cin - #" i&ped"nci". Un" &(ni&" refr"ccin p%ede ser detect"d" por #os e/%ipos en 7>E p"r" "p#ic"cin di"!nstic"+ !ener ndose - detect ndose e# ##"&"do efecto pie,oe#Actrico+ &edi"nte crist"#es de c%"r,o. Act%"#&ente existen e/%ipos t"n sofistic"dos co&o #os %#tr"sonidos Dopp#er p%#s"dos " co#or+ con frec%enci"s desde 6.G " :27>E - con tr"nsd%ctores externos e intr"c"0it"rios con #os c%"#es se p%eden re"#i,"r est%dios con to&" de )iopsi" &edi"nte e# tie&po re"#+ esc"#" de !rises+ sc"ns &ec nicos - e#ectrnicos - tAcnic"s de Dopp#er. Serie esf"!o!"strod%oden"# Per&ite e# est%dio de# t%)o di!esti0o "#to por &edio de #" in!estin de# s%#f"to de )"rio. E# r!"no est%di"do se ##en" de est" s%st"nci" - se r"dio!r"f(" pre0i" exp#or"cin f#%oroscpic"@ de est" &"ner" se 4"cen di"!nsticos de #esiones or! nic"s - se est%di" e# f%ncion"&iento

de# tr nsito de# esf"!o+ de# perist"#tis&o ! strico - d%oden"#. E# p"ciente de)e de est"r en "-%n"s -" /%e e# #(/%ido o "#i&entos p%eden d"r i& !enes f"#s"s. Co#on por ene&"* De)ido " /%e e# )"rio ##e!" fr"!&ent"do o di#%ido "# co#on desp%As de p"s"r por e# intestino de#!"do+ e# est%dio correcto de# co#on re/%iere 4"cer#o por &edio de %n ene&" )"rit"do+ introd%ciendo %n" c n%#" de p# stico o de 4%#e en e# recto - 4"ciendo %n ##en"do retr!r"do 4"st" e# cie!o@ este est%dio de)e 4"cerse )"$o 0i!i#"nci" f#%oroscpic" - con r"dio!r"f("s to&"d"s "# "cec4o en e# seri!r"fo. Se re/%iere /%e e# co#on se enc%entre #i&pio de &"teri" fec"#+ es por e##o /%e e# p"ciente de)e ser prep"r"do con #"x"ntes - ene&"s. To&o!r"f(" "xi"# co&p%t"ri,"d" <"s"d" en /%e #" i&"!en de %n o)$eto tridi&ension"# p%ede reconstr%irse en for&" )idi&ension"#. Con tAcnic"s r"dio!r fic"s - e/%ipos sofistic"dos co&p%t"ri,"dos es posi)#e &edir #"s diferenci"s de #os te$idos en #"s ##"&"d"s Unid"des >o%nsfie#d. En #" "ct%"#id"d 4"- e/%ipos de c%"rt" !ener"cin - de #os ##"&"dos 4e#icoid"#es c%-o tie&po de to&" de secciones 0o#%&Atric"s es de se!%ndos - /%e p%eden re"#i,"r reconstr%cciones en tercer" di&ensin &edi"nte pixe#s - 0oxe#s+ "de& s de #" %ti#i,"cin de &edios de contr"ste &%- eficientes - poco d".inos co&o #os ##"&"dos no inicos /%e se in-ect"n "%to& tic"&ente por &edio de #" co&p%t"dor" - se to&"n #os est%dios sec%enci"#es. Inc#%so &edi"nte est" tAcnic" de TAC+ es posi)#e #" re"#i,"cin de to&"s de )iopsi"s. Reson"nci" &"!nAtic" A-%d"n en #" discri&in"cin de te$idos &edi"nte &Atodos de reson"r #os te$idos " )"se de ond"s e#ectro&"!nAtic"s - de r"diofrec%enci" /%e 4"cen /%e #os iones de 4idr!eno /%e existen en #os te$idos se "#inien en p"r"#e#o consi!%iendo diferenci"r en #os tie&pos de excit"cin - re#"$"cin. L" #ect%r" de est" c"ntid"d de iones - &edi"nte fr&%#"s Wtr"nsfor&"d" de Fo%rierX p%eden ser #e(d"s en #" co&p%t"dor" - o)ser0"rse " tr"0As de cortes "xi"#es+ coron"#es - s"!it"#es en f"se si&p#e o con &edio de contr"ste diferenci"r #os te$idos - c"r"cteri,"r#os - discri&in"r entre %n te$ido t%&or"# - %no nor&"#.

(. SNDROMES MS FRECUENTES DEL SISTEMA )EMATOL*GICO ?.1 Sndrome an3mico. 8isiopatologa6 a< Regenerati5as. 7 &3rdida aguda de sangre. 7 Destrucci/n de 1emates. %orpusculares :1em/lisis<. "-tracorpusculares :agentes t/-icos, infecciosos, causas mecnicas, inmunol/gicas e 1iperesplenismo<. b< *rregenerati5as. 7 *lteraciones en la c3lula germinal 1ema=topo.3tica :insuficiencia medular<. 7 Defectos de los factores eritropo.3ticos :d3ficit de 1ierrro, de 5itamina D12 . cido f/lico<. 7 Despla4amiento de la c3lula germinal. 7 )nsuficiencia de factores de la eritopro.esis. SNDR !" *NN!)% Fisiop"to#o!("*

Regenerativas 1 ;3rdida aguda de sangre 2 =estrucci/n de .emat&es: (orpusculares (.em/lisis) %+tracorpusculares .iperesplenismo) (agentes t/+icosinfecciososcausas mec'nicasinmunol/gicas-

Arregenerativas 1 0lteraciones en la c3lula germinal .ematopoy3tica (insuficiencia medular) 2 < ! ANEM A =efectos en los factores eritropoy3ticos (d3ficit de .ierro- de vitamina 512 y 'cido f/lico) =espla)amiento de la c3lula germinal 1nsuficiencia de los factores de eritropoyesis

B de la masa de eritrocitos circulantes dos desviaciones est'ndar por deba"o del nivel normal No constitu!e por si misma una enfermedad" sino #ue es secundaria o se asocia con otro trastorno #ue constitu!e la enfermedad base$ %alores hematolgicos normales Hombres Cu"eres Hb &g'd() 1< @ 17 12 @ 1D Hto &*) !2 @ D2 <E @ !E Eritrocitos &millones'+() !D@DF !@D 6eticulocitos (G) HD@1D 6eticulocitos (absolutoIJL) 2D- HHH @ 7D- HHH K(C (fL) FH @ 1HH H(C (pg) 27 @ << (H(C (G) << ! @ <D D 6=L (G) 12 @ 1! %n situaciones con e+pansi/n del volumen plasm'tico- puede .aber reducci/n de valores de Hto y Hb con masa eritrocitaria normal (embara)o- maratonistas)- sin verdadera anemia; mientras que en los pacientes des.idratados puede .aber anemia con valores seudonormales de Hto que descender'n despu3s de la re.idrataci/n 0s& mismo- pacientes con valores deba"o de los propios pueden considerarse an3micos a pesar de que los mismos no se encuentren deba"o de los l&mites normales Maltitud N valores # altos que a nivel del mar 9erontes N Bcon predominancia en .ombres (sin significancia patol/gica) %pidemiolog&a ,C* Opadecen anemia: <D G y 2H G- de las cuales el 2H G causa ferrop3nica %tiopatogenia ,isminucin de la produccin medular de -. $ormalmente se destruye el 1G de 96- (4 P 11H-12H d&as); si no son reempla)ados se origina anemia secundaria a producci/n insuficiente (anemia hipoproliferativa o arregenerativa)- ya que es causada por insuficiencia medular- compromete e+istencia de leucopenia y plaquetopenia ocasionando bicitopenia o pancitopenia 0plasia medular global
(ompromiso medular primario

%ritroblastopenia (aplasia ro"a pura) Cielodisplasias 1nfiltraci/n medular (mielotisis) Q compromiso medular secundario Leucemia Cieloma Linfoma (arcinoma =3ficit de factores de maduraci/n Scido f/lico Ribrosis 9ranulomas

512 =3ficit de Re

=3ficit de eritropoyetina

160 16( =3ficit de .ormonas tiroideas =3ficit de andr/genos

 %nfermedades cr/nicas (anemias de trastornos cr/nicos- causadas por Bde producci/n por reutili)aci/n de Re) %ndocrinas $eopl'sicas 1nfecciosas 1nflamatorias 1nmunol/gicas

Aumento de la destruccin de -.

o La B de la vida media T1HH d&as N .em/lisis 8 la anemia aparece cuando la C, no puede compensar M la producci/n (Anemia hemoltica) Hem/lisis de causa e+tracorpuscular (anomal&a e+terna de 96)

1nfecciones 0c =estrucci/n mec'nica R'rmacos 0gentes qu&micos y f&sicos

Hem/lisis de causa intracorpuscular (alteraciones dentro del 96 o membrana)

Hereditarias (d3ficit en)im'ticos- .emoglobinopat&as- anomal&as de membrana) 0dquiridas (.emoglobinuria paro+&stica nocturna- into+icaci/n por plomo) /0rdidas hemticas

(ausa # frecuente Hemorragias agudas- ocasionan .ipovolemia con anemia posterior (.emodiluci/n) Hemorragia subaguda

Hemorragias cr/nicas- anemia secundaria a ferropenia- en p3rdidas U12HHmL y UEHH mL; origen de sangrado principalmente en tubo digestivo sup e inf y tracto genital femenino Canifestaciones cl&nicas =epende de: Cagnitud del descenso de masa de 96 6apide) de instalaci/n y tiempo de evoluci/n de cuadro %nfermedad que causa anemia Cecanismos de compensaci/n del organismo

La Bdel aporte de ,2 a los te"idos refle"a la Bde la VW de Hb; la e+tracci/n de , 2 por los mismos aumenta de 2DG (basal) a EHG en anemia o .ipoperfusi/n- esto se mantiene .asta una Hb de F-X gIdL; si se agrega compensaci/n cardiovascular con M de volumen sist/lico y de R(- la liberaci/n de ,2 se mantiene .asta con Hb de D gIdL (Hto 1DG) Lo anterior depende del tiempo de evoluci/n y la rapide) de desarrollo- ya que en anemias ferrop3nicas y megalobl'sticas se toleran VW de Hb muy ba"as sin s&ntomas *&ntomas iniciales: disnea de esfuer)o- astenia- fatigabilidad- palide)- estado confusional y deterioro del sensorio (ancianos- anemia grave)- p3rdidas anormales de sangre por aparato digestivo (.ematoquecia- melena) o urogenital (.ematuria- metrorragia); y s&ntomas secundarios a mecanismos compensatorios (taquicardia- palpitaciones- acufenos) que pueden ocasionar angina de pec.o- 10C- claudicaci/n intermitente- 1(( secundaria sin cardiopat&a org'nica previa %n la anemia aguda se produce .ipovolemia- mareos- ortostatismo- .ipotensi/n- lipotimia- s&ncope y s.ocY %n anemia ferrop3nica: pica (.ielo y tierra)- disfagia secundaria a membranas esof'gicas (*+ de ;lumer-Kinson) La ferropenia per se provoca trastornos 91 (dispepsia- constipaci/n)- glositisestomatitis- queilitis- problemas de conducta (irritabilidad- insomnio- Batenci/n) y trastornos del crecimiento 0nemia megalobl'stica (anemia perniciosa cId3ficit de 512): s&ntomas neurol/gicos- trastornos de la marc.a (tabes dorsal)- parestesias- confusi/n y trastornos del sensorio (*+ neuroan3mico) %+amen f&sico 0nemia # fiebre N infecciones agudas o cr/nicas- neoplasias- enf inmunol/gicas- crisis .emol&ticas %valuar coloraci/n de piel y mucosa- grado de palide) y tonos 1ctericiaNprocesos .emol&ticos- enfermedades .ep'ticas y biliares ;etequia en piel- retina o mucosasNproceso medular o perif3rico que afecta plaquetas

UZas fr'giles con estriaciones longitudinales # coiloniquia # cabello seco- fr'gil y quebradi)o # glositis atr/fica N anemias ferrop3nicas Lengua depapilada # ro"o intenso # dolor N d3ficit 512 0nemia # adenopat&as# esplenomegalia N proceso linfoproliferativo o neopl'sico *igno de (raven (dolor a la percusi/n del estern/n) N infiltraci/n medular por leucemia aguda %+amen cardiovascular O soplos cardiacos eyectivos debidos a aceleraci/n compensadora de flu"o sangu&neo; mientras que soplos regurgitativos N endocarditis infecciosa %dema secundario a retenci/n .idrosalina (secundario a anemia o enfermedad base) ;alpaci/n abdominal O masas g'stricas o renales- no olvidar e+ploraci/n de genitales buscando la causa de anemia %+amen neurol/gico O apalestesia y *+ cordonal posterior (sudotabes) en anemia perniciosa (oloraci/n de .eces y orina

?.2 Sndrome 'emorrgico. ?.2.1 &urp0rico.O ?.2.2 Discrsico.O Sndrome 1emorragparo S(ndro&e 4e&orr"!(p"ro o p%rp=rico* presenci" de s"n!r"dos f ci#es ETIOPATOGEUIA Y FISIOPATOLOGA 7ec"nis&os fisiop"to#!icos* 1. *lteraciones pla@uetarias "#ter"cin f%ncion"# de #"s p#"/%et"s dis&in%cin en e# n=&ero 2. *lteraciones de los factores plasmticos de la coagulaci/n &or6 Deficienci"s >eredit"ri"s - Deficienci"s "d/%irid"s D"8)%)"N%)*S '"R"D)T*R)*S H>erenci" #i!"d" "# sexo* 4e&ofi#i" A F. ?III - < F. I` HDAficit f"&i#i"r &%#tip#e de f"ctores de co"!%#"cin Tipo IC?I. D"8)%)"N%)*S *DE#)R)D*S HPor dis&in%cin de %n f"ctor "is#"do e$. In4i)idores de F. ?III+ F. I` por %so de tro&)in" )o0in". HDAficit de &=#tip#es f"ctores de #" co"!%#"cin. E$. DAficit de 0it [+ ins%ficienci" 4ep tic"+ 4ep"rin"+ etc *umento de fi2rin/lisis por6 Hins%ficienci" 4ep tic" Ht%&ores 9#e%ce&i" pro&ie#oc(tic"; / DAficit de #os in4i)idores de #" fi)rino#isis a=antiplasmina / O*lteraci/n estructural de la pared 5ascular por inflamaci/n de la pared por causa infecciosa, autoinmune :5asculitis por enf de colgeno<, aloinmune, tumoral o crioglo2ulinemia. *umento en la 5iscosidad sangunea 7AUIFESTACIOUES CLUICAS HSe c#"sific"n en* :. ?"sc%#op#"/%et"rios 9predo&in"n #"s pete/%i"s - #"s e/%i&osis;. 1. A#ter"ciones en #" co"!%#"cin p#"s& tic" 9pre0"#ecen #os 4e&"to&"s;

A&)os tipos de s(ndro&es 4e&orr"!(p"ros s%e#en present"r s"n!r"dos &%cosos 9epist"xis - !in!i0orr"!i"; Es preciso efect%"r %n ex"&en det"##"do de* #oc"#i,"cin+ n=&ero+ t"&".o+ - en e# c"so de #os 4e&"to&"s prof%ndid"d. &ete@uias. Uo des"p"recen con #" 0itropresin+ son &"c%#"res+ c%"ndo #" c"%s" de Ast"s son #esiones 0"sc%#"res o inf#"&"tori"s co&o #"s 0"sc%#itis o en e# "%&ento de 0iscosid"d s"n!%(ne" s%e#en tener 0o#%&en - se deno&in" p=rp%r" p"#p")#e. "@uimosis c"r"cter(stic" de #esiones p#"/%et"ri"s 'ematomas c"r"cter(stico de tr"stornos de co"!%#"cin p#"s& tic"+ "# i!%"# /%e #" 4e&"rtrosis !*N)8"ST*%) N"S D" S*NCR*D !*( R6 HCef"#e" HA#ter"ciones 0is%"#es H>e&optisis

H7e#en" HOrtost"tis&o *NT"%"D"NT"S D" % *C#$ &*T* H >e&"to&"s H S"n!r"dos ret"rd"dos HPete/%i"s - e/%i&osis "-amen fsico Se de)e e0"#%"r #" !r"0ed"d de# s"n!r"do pre0io - e0"#%"r e# ries!o de %n s"n!r"do f%t%ro. "L)D"N%)*S D" S*NCR*D !*( R Si!nos de #esin en SUC >e&"to&"s en e# c%e##o Si!nos de 4e&orr"!i" p%#&on"r Si!nos de 4ipo0o#e&i" 9t"/%ic"rdi"+ 4ipotensin; S*NCR*D S &R"! N)T R) S * #N* '"! RR*C)* !*( R A&po##"s 4e&orr !ic"s en #" )oc" >e&orr"!i"s retini"n"s "P*!"N"S % !&$"!"NT*R) S >e&o!r"&" Est%dios por i& !enes TC+ R7+ etc. F%ncin ren"# Rec%ento de p#"/%et"s TP+ TPT Tie&po de s"n!r(" 9TS;

"ST#D) S "S&"%)*$)Q*D S 'emostasia celular primaria A!re!"cin p#"/%et"ri" I!G ?S s%perficie p#"/%et"ri" A) "ntip#"/%et"rios 'emostasia secundaria 1umoral Pr%e)"s de in4i)idores Dos"$e de f"ctores de co"!%#"cin 8i2rin/lisis Dos"$e de "#f" "ntip#"s&in" D(&ero D &0rpuras Est%dio de 0iscosid"d Est%dio F%ncin exp#or"d" Recuento pla@uetario Tiempo de protom2ina Tiempo de trom2oplastina parcial Tiempo de trom2ina Prod%ccin s%per0i0enci" de p#"/%et"s ?(" extr(nsec" 9F. I+ II+ ?+ ?II+ `; ?(" intr(nsec" 9F. I+ II+ ?+ ?III+ I`+ `+ `I+ `II; F. I e in4i)idores de F. II

A#ter"do en Tro&)ocitopeni" Antico"!%#"cin or"# DAficit de 0it [ >ep"top"t(" >e&ofi#i"s+ 4ep"rin"+ 4ep"top"t(" Ad&inistr"cin de 4ep"rin" 4ipodisfi)rino!ene&i"

?.3 Sndrome &oliglo20lico. %lasificaci/n6 a< &oliglo2ulias primarias. 7 &oliglo2ulia 5era. 7 "ritrocitosis pura. b< &oliglo2ulias relati5as. & $)%)T"!)*S DEFIUICIOU. Se define co&o e# "%&ento por enci&" de# 0"#or nor&"# de# n=&ero de !#)%#os ro$os GR circ%#"ntes. Us%"#&ente est n e#e0"dos #os 0"#ores de 4e&"tocrito 4e&o!#o)in". Po#icite&i" 0erd"der". E# n=&ero de GR represent" e# incre&ento ")so#%to de #" &"s" eritrocit"ri" corpor"#. P%ede ser*

;olicitemia primaria %l aumento de la masa globular es idiop'tico(policitemia vera)

;olicitemia secundaria *ecundaria a diferentes est&mulos-como la .ipo+ia(poliglobulias o eritrocitosis secundarias)

Po#icite&i" re#"ti0". Incre&ento re#"ti0o por dis&in%cin de# 0o#%&en p#"s& tico. Po#icite&i" in"p"rente.E# "%&ento de 0o#%&en p#"s& tico en&"sc"r" e# "%&ento de #os GR+ per&"nece nor&"# e# >to - #" >). FISIOPATOLOGA. Los GR deri0"n de #" ste& ce## p#%ripotenci"# 4e&"topo-Atic". L" eritropo-etin"9EPO; es neces"ri" p"r" tr"nsfor&"r #os prec%rsores eritroides indiferenci"dos en proeritro)#"stos - "ce#er"r #" &"d%r"ciion. E# 82 x ciento de #" EPO se sinteti," en #os ri.ones en resp%est" " %n" se."# de 4ipoxi"+ #" c%"# p%ede "p"recer co&o res%#t"do de %n" "ne&i"+ 4ipoxe&i" o en 4e&o!#o)inop"t("s con "#t" "finid"d por e# ox(!eno. Este &ec"nis&o tiene %n" retro"#i&ent"cin ne!"ti0" p"r" ces"r #" prod%ccin de EPO+ &edi"nte e# "%&ento de GR. Es por e##o /%e existen 0"#ores )"$os de EPO en #"s po#icite&i"s no re#"cion"d"s con 4ipoxi"+ co&o #" po#icite&i" 0er". En "%senci" de 4ipoxi"+ #"s po#icite&i"s sec%nd"ri"s p%eden de)erse " %n" prod%ccin ectpic" de EPO se" f"&i#i"r o "d/%irid". ETIOLOGA. POLICITE7IA RELATI?A. Tiene &"s" eritrocit"ri" nor&"#+ c"%s"d"s por #" dis&in%cin de# 0o#%&en p#"s& tico@p%eden ser CRbUICAS9sx de G"is)ocD; o AGUDAS en est"dos de 4e&oconcentr"cin9DES>IDRATACIbU;. POLICITE7IA ?ERDADERA.P%ede ser idiop tic" co&o #" ?ERA + /%e se inc#%-e dentro de #os sx\s &ie#opro#ifer"ti0os. Sec%nd"ri" " >IPO`IA tis%#"r de diferente ori!en

A%&ento de #" eritropo-etin" por "d&inistr"cin ex!en" o incre&ento end!eno@ co&o en "#!%n"s enfer&ed"des ren"#es - en ciertos t%&ores . 7AUIFESTACIOUES CLUIAS. P%ede ser por #" !#o)%#i" per se o por #" enfer&ed"d c"%s"#. C%"ndo "%&ent" #os GR #os s(nto&"s se re#"cion"n con e# "%&ento de #" 0iscosid"d de #" s"n!re+ #" c%"# "%&ent" de for&" #o!"r(t&ic" c%"ndo e# >to s%per" GG. Se present"* cef"#e"s+ &"reos+ disne" de esf%er,o+ "#ter"ciones 0is%"#es - conf%sin &ent"#. L" 0iscosid"d predispone " enfer&ed"d tro&)oe&)#ic". C%"ndo #" po#icite&i" es de #"r!"

d"t" se prod%ce %n" "d"pt"cin de# or!"nis&o /%e #e per&ite per&"necer "sinto& tic"+ co&o #o es e# c"so de person"s /%e 0i0en en #%!"res &%- "#tos. L"s c"%s"s & s co&%nes de po#icite&i" son #"s enfer&ed"des c"rdiorrespir"tori"s. Se p%ede present"r* Ci"nosis* #" c%"# es & s &"rc"d" en #os s4%nts "rterio0enosos intr"c"rd("cos o extr"c"rdi"cos. R%)ic%nde,* so)re todo f"ci"# Eritro&e#"#!i"* enro$eci&iento do#oroso dist"# en #"s extre&id"des+ en P. 0er" Pr%rito* en P.0er". AUA7UESIS Y E`A7EU FSICO. AUTECEDEUTES FA7ILIARES. I&port"ntes en #"s po#icite&i"s f&i#i"res. AUTECEDEUTES PERSOUALES. Interro!"r* Enfer&ed"des p%#&on"res - c"rd("c"s pre0i"s. C%"ntific"r t")"/%is&o p"s"do - "ct%"#. Exposicin " &onxido de c"r)ono >")it" #%!"res "#tos A#ter"ciones de# s%e.o.

E`A7EU FSICO. R%)ic%nde, o eritrosis >ipocr"tis&os di!it"# Esp#eno&e!"#i" Fondo de o$o con i&"!en W ristr" de s"#c4ic4"X.

EUFOVUE DIAGUbSTICO. Est%dios de #")or"toio p"r" e# dx etio#!ico. :. Se corro)or"#" presenci" de P. 0erd"der" &edi"nte #" &edicin de #" &"s" !#o)%#"r+ si es &"-or de 6F &#5 D!en e# 0"rn - de 61 en #" &%$er. >to &"-or de GF x ciento - %n" >) &"-or de :L.G !5d# en e# 4o&)re - en #" &%$er &"-ores de G2 x ciento - de :F!5d# . 1. Se de)e desc"rt"r #" 4ipoxi" co&o f"ctor c"%s"#+ por e##o se &ide #" PO1 - #" s"t%r"cin de O1 . ?"#ores por de)"$o de FG&&>G de PO1 - de 81 x ciento de s"t%r"cin se consider"n si!nific"ti0os + - c"%s" pro)")#e de po#icite&i". 6. Si #" s"t%r"cin de O1 es nor&"#+ en f%&"dores - en person"s con posi)#e exposicin " CO de)e &edirse #" c"r)oxi4e&o!#o)in". Si est" es nor&"# de)e 4"cerse e# est%dio de "finid"d de #" >) por e# O1+ deter&in"ndo #" PG2 - #" c%r0" de disoci"cin de #" >). Si est"s son nor&"#es se de)e deter&in"r #os 0"#ores p#"s& ticos de EPO. '. L" presenci" de #e%cocitosis - de tro&)osis es &%- s%!esti0" de P.0er".T"&)iAn est n "%&ent"d"s #" 0it <:1 - #" fosf"t"s" "#c"#in".

?.4 Sndrome mielo . linfoproliferati5o. S- linfoproliferati5os Definicin Gr%po 4etero!Aneo de neop#"si"s de# siste&" in&%ne /%e se ori!in"n " p"rtir de "#!%nos co&ponentes ce#%#"res de Aste 9cA#%#"s < de #os centros !er&in"#es de #os !"n!#ios #inf ticos+ e# )",o - e# te$ido #infoide "soci"do con &%cos"s /%e prod%cen #" &"-or(" de #os #info&"s 4%&"nos;. P%eden "p"recer en #os !"n!#ios #inf ticos 9#info&"s nod"#es; o en e# te$ido #infoide de diferentes r!"nos 9#info&"s extr"nod"#es;. E# Di"!nstico de certe," se 4"ce con %n" )iopsi" excision"# de %n !"n!#io #inf tico o te$ido extr"nod"# "fect"do. L" tAcnic"s 4isto#!ic"s de)en co&p#e&ent"rse con in&%no&"rc"cin - est%dio cito!Anico de# te$ido #infoide. Clasificacin *. $infomas de 'odgRin :$'<6 E# est%dio 4istop"to#!ico de )iopsi" !"n!#ion"r &"nifiest"n #" presenci" de %n" cA#%#" &"#i!n"+ !r"nde+ &%#tin%c#e"d"+ con n=c#eos eosinfi#os pro&inentes 9cA#%#" de ReedC Stern)er!; - s%s 0"ri"ntes 9%n" cA#%#" < &onoc#on"# /%e constit%-e C de# :3 de #"s cA#%#"s presentes en #" #esin; en %n contexto inf#"&"torio no neop# sico. C"r"cter(stic"s c#(nic"s - epide&io#!ic"s s%!ieren %n" etio#o!(" infeccios" p"r" #os L>+ - est%dios sero#!icos 4"n i&p#ic"do "# 0ir%s de EpsteinC<"rr. Estos #info&"s se c"r"cteri,"n por %n p"trn de creci&iento de conti!Tid"d. :; ". ). c. d. e. 1; L> c# sico* inc#%-e G s%)tipos. L" RS es inc"p", de sinteti,"r I!. L> c# sico rico en #infocitos Esc#erosis nod%#"r Ce#%#"rid"d &ixt" Dep#ecin #infocit"ri" L> c# sico inc#"sific")#e L> nod%#"r de predo&inio #infoc(tico* #" RS es potenci"#&ente f%ncion"#.

Est"s for&"s de L> tienen diferenci"s en #" 4istori" n"t%r"# de #" enfer&ed"d+ c"r"cter(stic"s de&o!r fic"s de #os enfer&os+ territorios !"n!#ion"res co&pro&etidos+ extensin de# proceso - presenci" de s(nto&"s sistA&icos. Desp%As de est")#ecido e# Dx se deter&in" extensin 9est"dific"cin; de# co&pro&iso !"n!#ion"r - 5o extr"!"n!#ion"r. L" est"dific"cin es "n"t&ic"@ se re"#i," en f%ncin de #" presenci" de neop#"si" en re#"cin con e# di"fr"!&"+ #" existenci" de !r"ndes &"s"s+ e# co&pro&iso 0iscer"# extr"nod"# por conti!Tid"d o dise&in"cin+ - #" presenci" o "%senci" de s(nto&"s sistA&icos. Se )"s" en d"tos c#(nicos* )iopsi" !"n!#ion"r+ interro!"torio+ ex"&en f(sico+ est%dios por i& !enes 9Rx de tr"x+ TC de tr"x+ ")do&en - pe#0is sin - con contr"ste I?; )iopsi" &ed%#"r de "&)"s crest"s i#i"c"s - de c%"#/%ier r!"no extr"nod"# con sospec4" de co&pro&iso. A#!%nos re"#i,"n est"dific"cin & s "!resi0" /%e inc#%-e

#"p"roto&("+ esp#enecto&(" - o)tencin de &%estr"s de r!"nos potenci"#&ente "fect"dos 94(!"do+ !"n!#ios retroperitone"#es; D. $infomas no 'odgRin :$N'<6 Represent"n %n !r%po de neop#"si"s #infoides ori!in"d"s en #os #infocitos < 9823; o T 9:23;@ se dise&in"n 0(" 4e&"t!en". Clasificacin: I. Ueop#"si"s de prec%rsores < Linfo&" #info)# stico < II. Ueop#"si"s de cA#%#"s perifAric"s < LIUFO7AS T Y U[ I. Linfo&" de prec%rsores T. Linfo&" #inf#o)# stico II. Linfo&" de cA#%#"s perifAric"s T - neop#"si"s de cA#%#"s U[ Los LU> se 4"n re#"cion"do con #" exposicin " s%st"nci"s /%(&ic"s 9so#0entes or! nicos+ c#orofeno#es+ dioxin"+ cido fenoxi"cAtico - dro!"s in&%nos%presor"s; /%e "#ter"n #" in&%nid"d. Se present"n con &"-or frec%enci" en in&%nodeficientes o con enfer&ed"des "%toin&%nes+ pro)")#e&ente en co&)in"cin con 0ir%s 9?I>+ E<+ -, p#lori+ tr"sp#"ntes+ "rtritis re%&"toide";. Es frec%ente e# co&pro&iso si&%#t neo de &=#tip#es !r%pos !"n!#ion"res. Los ni0e#es sAricos de LD>+ de j 1 &icro!#o)%#in" - #" 4ipo"#)%&ine&i" son &"rc"dores de "cti0id"d t%&or"#. Otr" for&" de c#"sific"r " #os LU> es de "c%erdo con #" s%per0i0enci" pro)")#e* :; <"$o !r"do 9s%per0i0enci" &edi" F.G ".os;. Son de e0o#%cin #ent"+ esc"s" "!resi0id"d+ tendenci" " #"s rec"(d"s+ s%per0i0enci" pro#on!"d". ". Dif%so de #infocitos pe/%e.os. ). Fo#ic%#"r de cA#%#"s c#i0"d"s pe/%e."s. c. Fo#ic%#"r &ixto de cA#%#"s pe/%e."s - !r"ndes. 1; Gr"do inter&edio 9s%per0i0enci" &edi" 1.G ".os;. Son de pro!resin r pid" - " &en%do f"t"#es si e# tr"t"&iento no es exitoso ". Fo#ic%#"r de cA#%#"s !r"ndes. ). Fo#ic%#"r de cA#%#"s c#i0"d"s pe/%e."s. c. Dif%so &ixto+ de cA#%#"s c#i0"d" pe/%e."s - !r"ndes. d. Dif%so+ cA#%#"s !r"ndes c#i0"d" - no c#i0"d"s. 6; A#to !r"do 9s%per0i0enci" &edi" :.G ".os;. Son de pro!resin r pid" - " &en%do f"t"#es si e# tr"t"&iento no es exitoso ". In&%no)# stico de cA#%#"s !r"ndes ). Linfo)# stico c. CA#%#"s pe/%e."s no c#i0"d"s 9<%rDitt - no <%rDitt;

Manifestaciones Clnicas
:.C Adeno&e!"#i" perifAric" indo#or"+ de e0o#%cin s%)"!%d"+ #oc"#i,"d" o !ener"#i,"d" 9c%e##o+ "xi#"+ in!#e; es #" for&" de present"cin & s frec%ente de #os #info&"s. 1.C Esp#eno&e!"#i". 6.C Co&pro&iso de r!"nos extr"#inf ticos* Ap"r"to GI+ pie#+ 4%eso+ &Ad%#" se". '.C S(nto&"s constit%cion"#es 9N co&%nes en L>;* fie)re+ s%dor"cin noct%rn"+ pArdid" de peso+ pr%rito+ "steni"+ "din"&i".

?.? &rue2as de la2oratorio clnico. ?.?.1 Ceneralidades. ?.?.2 2jeti5os6 identificar factores de riesgo . diagn/stico. ?.?.3 Sensi2ilidad . especificidad de las prue2as. ?.?.4 #so de las prue2as 2sicas. 7 Diometra 1emtica. 7 8rotis de sangre perferica. 7 &rue2as de coagulaci/n. 7 'emoculti5o. 7 "-amen general de orina. 7 Sangre oculta en 1eces. &rue2as de la2oratorio clnico 1ematol/gico6 Diometra 1emtica6 E0"#%" #" inte!rid"d de #"s tres #ine"s ce#%#"res s"n!%ine"s. Serie Ro$"* deter&in" dos indices eritrocit"rios. Pri&"rios - sec%nd"rios* Los indices pri&"rios son #" 4e&o!#o)in"+ 4e&"tocrito - e# n=&ero de eritrocitos. Se p%ede di"!nostic"r* nor&"#id"d+ "ne&i" o po#icite&i" Los indices sec%nd"rios son* ?o# !#o)%#"r &edio 9?7G;+ >) !#o)%#"r &edi" 9>7G;+ Concentr"cion &edi" de >) !#o)%#"r 9C7>G; Indic" t"&".o - concentr"cion de 4e&o!#o)in". Retic%#ocitos* 0"#or" #" prod%ccin de eritrocitos por p"rte de #" &ed%#" ose". Uor&"# 2.G " :.G 3 Uos "-%d"n " #" c#"sific"cin de #"s "ne&i"s en "re!ener"ti0"s+ re!ener"ti0"s - por se%estro. Le%cocitos* c%ent" tot"# de #e%cocitos+ 0"#ores nor&"#es ' " :: &i# #e%cos5&L+ con 0"ri"ciones dependiendo #" ed"d - est"dos fisio#o!icos. L" c%ent" diferenci"# de #e%cocitos se efect%" con 0"#ores porcent%"#es /%e se o)tienen "# conteo de :22 #e%cocitos "# &icrosocopio. LinfocitosI12 " G2 3 7onocitosI 2 " :2 <"sfi#osI2 " 1 Eosinofi#osI2 " G <"nd"sI2 " :2 7et"&ie#ocitos+ &ie#ocitos+ pro&ie#ocitos+ &ie#o)#"stosI 2 ?"#ores ")so#%tos Linfocitos* :+222 " G+222 5&&6 Ue%trofi#os* :+G22 " L+2225&&6

8rotis de sangre perif3rica6 Def.* Es e# ex"&en de %n" &%estr" extendid" de s"n!re+ sec"do - te.ido "dec%"d"&ente. TAcnic"* Se co#oc" %n" &%estr" de s"n!re o)tenid" por p%ncin di!it"# so)re %n port"o)$etos de 0idrio. Con e# )orde de otro port"o)$etos se toc" #" !ot" de s"n!re - se extiende con %n so#o &o0i&iento contin%o - s%"0e. Se sec" - se fi$" con &et"no# o 7"-CGrTna"#d - se co#ore" con !ie&s". A# &icroscopio se o)ser0"* A#ter"ciones en #" &orfo#o!(" eritrocit"ri"* T"&".o* M CL &. Anisocitosis* 0"ri")i#id"d de# di &etro de #os eritrocitos.7"crocito Q8+ &icrocito PF For&" c(rc%#os con centro p #ido. Poi/%i#ocitosis* 0"ri"ciones en #" for&". D"criocitos* for&" de # !ri&" en &ie#otisis. Es/%istocitos* fr"!&ent"dos 9c sc"r" de 4%e0o; en 4e&#isis Distri)%cin* nor&"# es "# ","r. Ro%#e"%x* en pi#"res de &oned"s+ en disproteine&i"s+ &ie#o&" &=#tip#e. C"ntid"d Disposicin de #" >)* periferi" & s te.id". Esferocitos tienen dis&in%cion de #" &e&)r"n"+ por #o /%e son esfAricos - tienen %n" co#or"cin %nifor&e. >e&"ties 4ipocr&icos+ ,on" p #id" centr"# "%&ent"d" de di &etro. >) en dispocicin "nor&"#+ T"r!et ce##s* eritrocitos con >) centr"# con %n" ,on" p #id" "#rededor - est" " s% 0e, rode"d" por %n 4"#o 4e&o!#o)ini,"do 9se 0en co&o tiro "# )#"nco; Presenci" de inc#%siones eritrocit"ri"s* c%erpos de >oae##C]o##-* restos n%c#e"res en #os eritrocitos+ se d"n en px "sp#Anicos. P%nte"do )"sfi#o+ se d" en Ct"#"se&i" s"t%rnis&o 9intoxic"cin por P#o&o; &rue2as de coagulaci/n6 ' o)$eti0os* Deteccion de "#ter"ciones /%e i&p#i/%en ries!o 4e&ost sico Est%dio Sx 4e&orr"!(p"ro Est%dio est"do protro&)tico Contro# Tx "ntico"!%#"nte Tie&po de protro&)in" 9TP; E0"#%" #" eficienci" de #" 0(" extr(nsec" de #" co"!%#"cin. E0"#%" #" f%ncion de #os f"ctores + I+ II+ ?+ ?II - ` E# r"n!o nor&"# osci#" entre :: - :F se! C"%s"s de pro#on!"cn* Antico"!%#"ntes or"#es Enf 4ep tic" DAficit 0it [ CID

Tie&po de tro&)op#"stin" P"rci"# 9TTP;

Se o)ser0" inte!rid"d de #" 0(" intr(nsec"+ se e0"#%"n f"ctores I+ II+ ?+ ?III+ I`+ `+ `I+ `II E# tie&po nor&"# /%e es de Fse!. Co"!%#"cion por enci&" de :2 se! "nor&"# C"%s"s & s frec%entes de pro#on!"cin de TTP* CID Enf 4ep"tic" Tr"nsf%siones &"si0"s+ con s"n!re de )"nco >ep"rin" Antico"!%#"nte circ%#"nte Deficienci" de 0it [ Tie&po de tro&)in" 9TT; 7ide e# tie&po en e# /%e e# p#"s&" co"!%#" desp%es de# "!re!"do de tro&)in" 9f"c II";. Se e0"#%" si e# co"!%#o es op"co o tr"np"rente+ fir&e o fri")#e. Uor&"# 1 se! Pro#on!"ciones* >ipofi)rino!ene&i" Ui0e#es "#tos de prod%ctos de #" de!r"d"cion d fi)rin" >ep"rin"

'emoculti5o6 Es %n &etodo p"r" e# dx de infecciones /%e se tr"ns&iten " tr"0As #" s"n!re+ "si co&o septice&i"s Uor&"#&ente no de)e de 4")er creci&iento de )"cteri"s en e# recipiente en e# c%"# se re"#i,o e# c%#ti0o Un res%#t"do positi0o nos indic" /%e e# px est" infect"do por "#!%n tipo de )"cteri" /%e present" %n" )"ctere&i" o septice&i".

+. SNDROMES MS FRECUENTES DEL SISTEMA END*CRINO A.1 Sndrome 1ipertiroideo. 'ipertiroidismo. D"8)N)%)9N6 Exposicin pro#on!"d" de# or!"nis&o " %n exceso+ end!eno o ex!eno+ de 4or&on"s tiroide"s+ predo&in" en #" &%$er - entre #os 12 - G2 ".os. "T) &*T C"N)*6 1.= "nfermedad de Cra5es=DasedoS6 "%toin&%ne+ presenci" de "%to"ntic%erpos /%e "ct="n esti&%#"ndo receptores tiroideos p"r" TS>. 2.= "nfermedad de &lummer 9)ocio &%#tinod%#"r toxico;* nd%#os "%tno&os en #" tiroides /%e prod%cen 4or&on"s tiroide"s - no o)edecen "# siste&" de retro"#i&ent"cin so)re 4ipot #"&o e 4ipfisis. Los nd%#os de deno&in"n Wc"#ientesX por s% c"p"cid"d de c"pt"r todo e# -odo:6: "d&inistr"do co&o &"rc"dor. 3.= %uadros 1ipertiroideos transitorios co&o* Tiroiditis s%)"!%d" de De V%er0"in 9ori!en 0ir"#; Tiroiditis destr%cti0"* c%"dro tr"nsitorio de reso#%cin espont"ne" en #" /%e existe destr%ccin de fo#(c%#os tiroideos con #i)er"cin de !r"n c"ntid"d de 4or&on"s " #" s"n!re+ est re#"cion"d" con %n" Tiroiditis crnic" de >"s4i&oto. 4.= Tiroiditis facticia 9f"#so 4ipertiroidis&o;* prod%cid" por #" in!est" de de 4or&on"s tiroide"s contenid"s en prep"r"dos indic"dos p"r" "de#!","&iento. !*N)8"ST*%) N"S %$N)%*S6 Asteni"+ "din"&i"+ pArdid" de peso+ ner0iosis&o - p"#pit"ciones+ inso&nio+ into#er"nci" "# c"#or+ s%dor"cin+ di"rre"+ cierto !r"do de te&)#or+ dis&in%cin de #" f%er," &%sc%#"r+ 4iperref#exi"+ pie# c"#iente - 4=&ed"+ &ixede&" preti)i"#. P%eden &"nifest"r "!resi0id"d e irrit")i#id"d. P"cientes &%- W"ce#er"d"sX C"&)ios oc%#"res* #"!ri&eo f ci# con epifor"+ sens"cin de c%erpo extr".o+ con!estin con$%nti0"#+ proptosis o exoft"#&os " 0eces "si&Atrico+ /%e&osis. En p"cientes de &"-or ed"d p%ede present"rse %n c%"dro de fi)ri#"cin "%ric%#"r con resp%est" 0entric%#"r r pid" &"nifest"do por p"#pit"ciones+ disne" - f"ti!")i#id"d f ci# con pocos si!nos perifAricos - sin si!nos oc%#"res. "P*!"N 8S)% 6

En #" enfer&ed"d de Gr"0es+ e# p"ciente se p%ede encontr"r in@uieto+ con desasosiego protrusi/n de los glo2os oculares + p%ede existir 1iperpigmentaci/n cutnea &oder"d" dif%s"+ #" piel es fina, caliente . 10meda, el pelo es fino - #"s %."s p%eden 0erse &"s despe!"d"s de# #ec4o %n!%e"# 9 u+as de &lummer; Existe retr"ccin de# p"rp"do s%perior /%e de$" "# desc%)ierto %n" )"nd" de esc#ertic" por enci&" de# iris "s( co&o signos de oftalmopata 2asedoSiana t"#es co&o con!estin con$%nti0"# - /%e&osis 4"st" si!nos inf#"&"torios - "#ter"ciones 0is%#"es. P%ede 4")er asinergia oculopalpe2ral 9dific%#t"d p"r" se!%ir con #" &ir"d" %n dedo+ !ener"#&ente 4"ci" "rri)" - con0er!enci" 4"ci" #" n"ri,;. En !r"dos &"-ores e# p"ciente p%ede present"r diplopa 90isin do)#e; - lesi/n corneal por inc"p"cid"d de cerr"r #os p"rp"dos d%r"nte e# s%e.o o 4"st" perdid" de #" 0isin por e# ede&" retrooc%#"r - e# "%&ento de te$ido "diposo. Tem2lor distal fino /%e se pone en e0idenci" 4"ciendo extender #"s &"nos "# p"ciente con #os dedos ")iertos. Ta@uicardia sinusal "co&p"."d" o no por extr"sisto#i" o arritmia por fi)ri#"cin "%ric%#"r. T"&)iAn p%ede 4")er 4ipertensin "rteri"#. Disminuci/n de la fuer4a muscular /%e se exp#or" pidiendo "# p"ciente /%e en dec=)ito dors"# se incorpore sin "po-"rse. L" i&posi)i#id"d de 4"cer#o se deno&in" signo de &lummer. E# ex"&en de# c%e##o* 4ipertrofi" tiroide" 92ocio; o en #" enfer&ed"d de Gr"0esC <"sedoa e# )ocio es dif%so con s%perficie irre!%#"r - consistenci" fir&e+ en e# 123 #" tiroides p%ede ser nor&"#. En #" enfer&ed"d de P#%&&er #" re!#" es e# 4"##",!o de %no " & s nd%#os &"-ores de 6 c&. En pocos p"cientes p%ede 4")er mi-edema preti2ial 9infi#tr"cin dAr&ic"; "co&p"."d" de acropa@uia tiroidea 9dedos en p"#i##o de t"&)or;. tros 1alla4gos* "de#!","&iento+ p"#&"s de #"s &"nos c"#ientes - 4%&ed"d+ ref#e$os osteotendinosos 0i0os - #inf"denop"ti"s. %risis tirot/-ica o Ttormenta tiroideaU6 ex"cer)"cin de todos #os si!nos s(nto&"s "co&p"."d" por fie)re 0&itos+ di"rre"+ des4idr"t"cin - deterioro de# est"do de concienci" - co&". D)*CN9ST)% 6 1.= %lnico6 retr"ccin p"#pe)r"#+ te&)#or fino de dedos+ pie# 4=&ed" - c"#iente t"/%ic"rdi". Son #os de &"-or cociente de pro)")i#id"d. 2.= $a2oratorio6 &edicin - 4"##",!o de* TS'6 )"$" 9#" & s sensi)#e;. T3 . T46 e#e0"d"s. En e# e&)"r",o p%ede est"r e#e0"d" T' - en c"so de sospec4" rec%rrir " #" &edicin de #" fr"ccin #i)re de T'. 3.= )nmunologa6 deter&in"cin de "ntic%erpos tiroideos* *TC 9"ntitiro!#o)%#in"; - *& 9"ntiperoxid"s";* =ti#es en enfer&ed"d de <"sedoa Tiroiditis de >"s4i&oto 9APO;. !edici/n de tiroglo2ulina* en e# se!%i&iento de# C" diferenci"do de Tiroides TR=*2 9"ntic%erpos "ntiCreceptor de TS>;* c"r"cter(stic" en #" enfer&ed"d de <"sedoa. 7edicin de #" captaci/n tiroidea de .odo131 :131 )<6 =ti# en tiroiditis destr%cti0"+ en tiroiditis s%)"!%d" de De V%er0"in e 4ipertiroidis&o f"cticio o p"r" esti&"r dosis ter"pA%tic" de :6: I en #" enfer&ed"d de <"sedoa o en #" de P#%&&er. %entellograma tiroideo6 p"r" de&ostr"r #" presenci" de %n nd%#o c"#iente.

A.2 Sndrome 1ipotiroideo. 'ipotiroidismo Sit%"cin c#(nic" deri0"d" de #" dis&in%cin+ #" prod%ccin - secrecin de 4or&on"s tiroide"s. Es %n tr"storno endocrino & s co&=n en #"s &%$eres 9'*:; de 62 " G2 ".os+ con %n" pre0"#enci" de# .Gk'3 de #" po)#"cin. >ipotiroidis&o pri&"rio* de)ido " "#ter"ciones en #" tiroides 9tiroiditis de >"s4i&oto+ /x+ tx cn I:6:+ f r&"cos+ enfer&ed"des infi#tr"ti0"s de #" !# nd%#";+ dis&in%cin en #" s(ntesis de #"s 4or&on"s tiroide"s por deficienci" de -odo+ o "#ter"ciones en #os receptores de #"s 4or&on"s. >ipotiroidis&o sec%nd"rio* de)ido cir%!(" 4ipofisi"ri"+ Rx 4ipofisi"ri". t%&ores 4ipofisi"rios+ 4iposecrecin de TS>+

>ipotiroidis&o terci"rio* por "#ter"ciones en e# 4ipot #"&o.

L"s 4or&on"s tiroide"s tienen "cti0id"d en todos #os r!"nos - siste&"s+ dese&pe."n %n i&port"nte ro# fisio#!ico por #o /%e s% dis&in%cin se &"nifiest" co&o* "%&ento de peso o dific%#t"d p"r" )"$"r+ "%&ento de #" sensi)i#id"d "# fr(o+ pie# sec"+ %."s /%e)r"di,"s+ c"(d" de# pe#o+ ")ot"!"&iento f"ci"#+ ede&" p"#pe)r"# &"t%tino o !ener"#i,"do+ c"#"&)res - do#ores &%sc%#"res+ s(ndro&e de# t=ne# de# c"rpo. so&no#enci"+ #entit%d en #" ide"cin+ tr"stornos en #" c"p"cid"d de concentr"cin - en #" &e&ori" - tendenci"s depresi0"s. Se p%ede present"r 4ipotiroidis&o desp%As de %n" p"rto con %n" !r"n 4e&orr"!i" por dis&in%cin de# "porte s"n!%(neo " #" 4ipfisis 9Sx de S4ee4"n;. E# ex"&en f(sico &%estr" >T - )r"dic"rdi"+ p%ede 4")er 4ipertrofi" tiroide"+ irre!%#"r nod%#"r.

Si e# 4ipotiroidis&o es sec%nd"rio p%ede 4")er t"&)iAn o#i!o o "&enorre"+ !"#"ctorre"+ dis&in%cin de# 0e##o p%)i"no - "xi#"r+ dec"i&iento - #" tiroides no es p"#p")#e. Si es &%- !r"0e p%ede 4")er 4ipotiroidis&o desco&pens"do o co&o &ixede&"toso 9c%"dro /%e p%ede ser &ort"# si no se tr"t"+ "p"rece en "nci"nos - se precipit" por "#!=n f"ctor co&o fr(o+ /x+ f r&"cos+ etc. . 4"- depresin respir"tori"+ 4ipoter&i" e 4ipon"tre&i";. P"r" e# di"!nostico se c%"ntific"n #os ni0e#es de TS> - #os de T 6 - T' 9pri&"rio TS>l+ T6 - T'm+ sec%nd"rio TS>+ T6 - T'm;. >"- ' est"dios de# 4ipotiroidis&o+ %s%"#&ente #os !r"dos I - II se consider"n Ws%)c#(nicosX por/%e no present"n d"tos correspondientes+ e# III - e# I? present"n sinto&"to#o!(".

A.3 Sndrome 1ipergluc3mico. 8isiopatologa6 a< Trastornos meta2/licos. b< %omplicaciones agudas6 cetoacidosis, es= tado 1iperosmolar e 1ipoglucemia. c< %omplicaciones tardas6 microangiopata, neuropata . macroangiopata dia23tica. Sindrome 1ipergluc3mico Di")etes 7e##it%s C#"sific"cin* D7 :* c"%s"d" por %n" deficienci" ")so#%t" de ins%#in". ". Di")etes in&%no&edi"d". ). Di")etes idiop tic". D7 1* sec%nd"ri" " resistenci" " #" ins%#in" - dis&in%cin en s% secrecin. D7 6* otros tipos espec(ficos. ". 7ODY* defectos en #" f%ncin de cA#%#"s )et". ). Defectos !enAticos en #" "ccin de #" ins%#in" 9receptor;. c. Endocrinop"t("s d. Di")etes ind%cid" por f r&"cos o "!entes /%(&icos 90"cor+ pent"&idin"+ cido nicot(nico+ !#%cocorticoides+ 4or&on" tiroide"+ ti",id"s+ difeni#4id"nto(n"+ interfern+ "!onist"s )et""drenAr!icos ; e. Infecciones* r%)Ao#" con!Anit"+ C7?+ otr"s. f. For&"s no co&%nes de di")etes in&%no&edi"d"* "ntic%erpos contr" receptores de ins%#in". !. Sx !enAticos "soci"dos* Sx de Doan+ [#inefe#ter+ T%rner.

 D)*D"T"S !"$$)T#S T)& 1 C"r"cteri,"d" por %n" deficienci" ")so#%t" de ins%#in"+ es de co&ien,o )r%sco des"rro##" s(nto&"s !r"0es. P"r" e# des"rro##o de 4iper!#%ce&i" es neces"ri" #" destr%ccin de# L2 " 823 de #"s cA#%#"s )et". Asoci"d" " "%toin&%nid"d. F"ctores !enAticos* Asoci"d" " >LA DR6 -DR' 9cro&oso&" F; - !enes DV < - DV A 9"#f"+ "r!inin" G1 positi0o - "sp rtico GM ne!"ti0o;. L" s%scepti)i#id"d depende de #"s co&)in"ciones en #" re!in >LA DR DV. F"ctores in&%no#!icos* Asoci"d" " "%toin&%nid"d contr" #"s cA#%#"s )et". S% p"to!eni" "%toin&%ne se &"nifiest" por* Anor&"#id"des de #" I!. Ins%#initis* infi#tr"do inf#"&"torio en is#otes p"ncre ticos. Anor&"#id"d de #" cA#%#" &edi"dor" de #" in&%nid"d 97I;* p"cientes sensi)#es " A! p"ncre ticos. A) contr" #os is#otes 9ICA; Antic%erpos F'[5GAD* s% "nt(!eno identific"do es e# cido !#%t &ico desc"r)oxi#"s". Antic%erpos "ntiins%#in". F"ctores "&)ient"#es* Act="n por toxicid"d direct" o ind%ciendo e# &ec"nis&o "%toin&%ne. A!entes /%(&icos - f r&"cos* "#ox"no+ estrepto,otocin"+ pent"&idin"+ 0"cor. ?ir%s* Coxs"cDie+ p"rotiditis+ r%)Ao#"+ 4erpes+ &onon%c#eosis+ 4ep"titis. A#i&entos* diet" 4iperproteic" e 4iper4idroc"r)on"d"+ prote(n" de #" #ec4e de 0"c" - !#%ten de tri!o. D)*D"T"S !"$$)T#S T)& 2

Resistenci" " #" "ccin de #" ins%#in" en te$idos perifAricos - deficienci" re#"ti0" " #" ins%#in"@ sin destr%ccin "%toni&%ne de cA#%#"s )et". Presencia inicial de insulinorresistencia (determinada gen1ticamente) e hiperinsulinemia compensatoria 4ue impide la hiperglucemia en a#uno, Posteriormente los efectos gen1ticos # ambientales producen claudicacin2 con descenso en la insulinemia # aparicin de hiperglucemias posprandial al comien5o # en a#unas ms tarde. 7ec"nis&os p"to!Anicos* A#ter"cin en #" secrecin de ins%#in"* "soci"d" " %n" "#ter"cin f%ncion"# en e# tr"nsport"dor de !#%cos" GLUT 1@ c"r"cteri,"d" por fi)rosis ins%#"r - depsito de "&i#oide 9"&i#in";. A#!%n"s est%dios consider"n /%e #" 4iper!#%ce&i" per se es txic". Ins%#inop"t("s* &%t"ciones en #" c"den" de ins%#in". A#ter"ciones en #" con0ersin de proins%#in" en ins%#in". Ins%#inorresistenci"* princip"#&ente 4ep tic" - perifAric". E# ries!o de p"decer#" "%&ent" con #" ed"d+ #" o)esid"d+ e# sedent"ris&o+ "ntecedentes de D7 !est"cion"#+ 4ipertensin - dis#ipide&i"s. DIAGUbSTICO :. S(nto&"s de di")etes - 0"#ores de !#%cos" p#"s& tic" P 122 &!5d# o)tenid"s "# ","r. 1. G#%ce&i" p#"s& tic" en "-%n"s 9GPA; P:1F &!5d# 6. G#%ce&i" E122 &!5d# dos 4or"s desp%As en # "pr%e)" de to#er"nci" or"# " #" !#%cos" 9MG ! de !#%cos";. Di")etes !est"cion"#*

o Dos !#%cos"s p#"s& tic"s en "-%n"s P :2G &!5d# en c%"#/%ier &o&ento de# e&)"r",o. o Se&"n"s 1' " 1L* G#%cos" p#"s& tic" " #"s 1 4rs P:'2&!5d# 9PTOG;. 7AUIFESTACIOUES CLUICAS D7 tipo : - 1* &oliuria, polidipsia 9et"p"s "0"n,"d"s* des4idr"t"cin;+ polifagia, p3rdida de peso 9c"%s"d" por 4iperc"t")o#is&o - pArdid" de "!%" corpor"#;. Asteni"+ pr%rito !ener"#i,"do+ de)i#id"d &%sc%#"r+ "#ter"ciones 0is%"#es. Tipo : "fect" princip"#&ene " $0enes - se 4" 0inc%#"do s% "p"ricin con infecciones 0ir"#es. %etoacidosis* "norexi"+ n %se"s - 0&itos+ si!nos de des4idr"t"cin+ "#iento cet.onico+ respir"cinde [%ss&"%# - co&pro&iso de #" concienci" 90"ri")#e;. Tipo 1 9princip"#&ente;* Asoci"d" " o)esid"d centr"# e >TAS. %oma 1iperosmolar no cetoso. 7"nifest"ciones osteo"rtic%#"res - de# co# !eno* )%rsitis+ peri"rtriris+ contr"ct%r" de D%p%-tren - Sx de# t=ne# c"rpi"no. Ue%rop"t(" perifAric"* p"restesi"s+ disestesi"s+ 4ipoestesi"s - c"#"&)res. 7"cro"n!iop"t("* princip"# c"%s" de &%erte. Retinop"t(" di")Atic"* c"t"r"t"s+ !#"%co&"s - presenci" de &icro"ne%ris&"s. Uefrop"t("s* detect"d"s por &iro"#)%&in%ri"+ protein%ri" - s(nto&"s de %re&i". A%&ento s%scepti)i#id"d " infecciones 9%rin"ri"s+ pie#+ T<+ ne%&on(";.

A.4 Sndrome meta2/lico. Sindrome !eta2/lico E# s(ndro&e &et")#ico consiste en %n" conste#"cin de "nor&"#id"des &et")#ic"s /%e d" %n ries!o incre&ent"do de enfer&ed"d c"rdio0"sc%#"r - di")etes &e##it"s. Los criterios 4"n c"&)i"do desde :88L. S%s princip"#es c"r"cter(stic"s son* O)esid"d centr"#+ 4ipertri!#iceride&i"+ >DL )"$o+ 4iper!#ice&i" e 4ipertensin. F"ctores de ries!o So)repeso5o)esid"d* L" "c%&%#"cin de !r"s" centr"# es #" princip"# c"r"cter(stic"+ tiene %n" f%erte re#"cin con #" circ%nferenci" de #" cint%r"+ " pes"r de e##o p"cientes con peso nor&"# t"&)iAn p%eden tener e# s(ndro&e. ?id" sedent"ri"* In"cti0id"d f(sic" es %n predictor de enfer&ed"d c"rdio0"sc%#"r+ indi0id%os sedent"rios tienen )"$o co#estero# >DL+ tri!#icAridos "#tos+ presin "rteri"# e#e0"do e 4iper!#%ce&i".

 Ed"d* Un &"-or porcent"$e de &%$eres de & s de G2 ".os tienen e# s(ndro&e en co&p"r"cin con #os 4o&)res. Di")etes &e##it%s* Est inc#%ido co&o %n" de #"s definiciones de# s(ndro&e - se c"#c%#" /%e MG3 de #os p"cientes con di")etes tienen s(ndro&e &et")#ico - se "soci" con &"-or ries!o de enfer&ed"d c"rdio0"sc%#"r. Enfer&ed"d coron"ri"* G2 3 de #os p"cientes con esto tienen s(ndro&e &et")#ico. Con c"&)ios en e# esti#o de 0id" #" pre0"#enci" de# s(ndro&e p%ede red%cirse. Lipodistrofi"* Se "soci"n con e# s(ndro&e+ por e$e&p#o #ipodistrofi" con!Anit" de <er"rdine##iCSeip - de D%ni!"n+ pro0oc"d" por >AART por #" resistenci" " #" ins%#in" /%e pro0oc"n. Etio#o!(" Resistencia a la insulina* L" 4iptesis & s "cept"d" - %nific"d" p"r" descri)ir #" fisiop"to#o!(" de este s(ndro&e es #" resistenci" " #" ins%#in" #" c%"# se d" por %n &ec"nis&o no co&p#et"&ente conocido. E# est")#eci&iento de est" se d" por %n" 4iperins%#ine&i" postpr"ndi"#+ #%e!o 4iperins%#ine&i" en "-%no - #%e!o 4iper!#%ce&i". L" ")%nd"nci" de cidos !r"sos circ%#"ntes es %no de #os f"ctores /%e #" pro0oc"n+ #os /%e est n %nidos " #" "#)=&in" deri0"n princip"#&ente de te$ido "diposo /%e es esti&%#"do por #ip"s" sensi)#e " 4or&on"s. T"&)iAn deri0"n de #ip#isis de #ipoprote(n"s. L" ins%#in" in4i)e #" #ip#isis - esti&%#" #" #ipoprotein#ip"s" - por t"nto se e#e0"n en #" resistenci" " #" ins%#in". L" e#e0"cin en #os cidos !r"sos "fect" #" to&" de !#%cos" &edi"d" por #" ins%#in" 4"ce /%e se "c%&%#en tri!#icAridos en &=sc%#o #iso - c"rdi"co e incre&ent" #" !#%coneo!Anesis - "c%&%#"cin de tri!#icAridos en 4(!"do. L" 4iptesis de# estr3s o-idati5o d" %n" teor(" %nific"d" de# en0e$eci&iento - #" predisposicin "# s(ndro&e &et")#ico+ se 4" encontr"do %n defecto en #" fosfori#"cin oxid"ti0" &itocondri"# /%e ##e0" " #" "c%&%#"cin de tri!#icAridos - &o#Ac%#"s re#"cion"d"s en &=sc%#o #o /%e se "soci" con resistenci" " #" ins%#in". %ircunferencia de la cadera aumentada* Es %no de #os criterios di"!nsticos & s %ti#i,"dos pero no sir0e p"r" diferenci"r #" !r"s" s%)c%t ne" de #" intr"")do&in"# /%e represent" %n &"-or ries!o por/%e est" tiene &"-or i&p"cto so)re #" f%ncin 4ep tic" - so)re #" resistenci" " #" ins%#in". Dislipidemia6 En !ener"# #os cidos !r"sos %nidos " "#)=&in" /%e entr"n "# 4(!"do se "soci"n con #" prod%ccin de ?LDL. L" otr" "#ter"cin detect")#e+ %n" )"$" en e# co#estero# >DL es consec%enci" de c"&)ios en s% co&posicin - &et")o#is&o. Los LDLs /%e tienden " est"r e#e0"dos son & s "tero!Anicos+ esto p%ede ser por/%e son & s txicos p"r" e# endote#io - p%eden 0i"$"r " tr"0As de #" &e&)r"n" )"s"# - %nirse " !#%cos"&in!#%c"nos. Tienen &"-or s%scepti)i#id"d " #" oxid"cin - se %nen se#ecti0"&ente " receptores sc"0en!er+ en &"crf"!os deri0"dos de &onocitos )ntolerancia a la glucosa6 Los defectos en #" "ccin de #" ins%#in" i&piden #" s%presin de #" prod%ccin de !#%cos" en ri.ones e 4(!"do+ - red%cen #" to&" de !#%cos" - e# &et")o#is&o en te$idos sensi)#es " ins%#in". P"r" co&pens"r #os defectos en #" "ccin de #" ins%#in" s% secrecin - s% excrecin tienen /%e ser &odific"dos+ pero esto co&ien," " f"##"r desp%As de cierto tie&po #o /%e ##e0" "# des"rro##o de di")etes &e##it%s. 'ipertensi/n6 L" re#"cin entre resistenci" " #" ins%#in" e 4ipertensin est )ien est")#ecid". P"r"d$ic"&ente en condiciones fisio#!ic"s nor&"#es #" ins%#in" es %n 0"sodi#"t"dor con efectos sec%nd"rios so)re #" re")sorcin de sodio en e# ri.n. En #"s person"s con resistenci" se pierde e# efecto 0"sodi#"t"dor pero #" re")sorcin de sodio contin%" esti&%# ndose. Co&o #" resistenci" " #" ins%#in" depende de %n f"##o en #" se."#i,"cin por fosf"tidi#inosito# 6 cin"s"+ esto en e# endote#io pro0oc" %n des)"#"nce so)re #" prod%ccin de oxido n(trico - #" secrecin de endote#in" : #o /%e pro0oc" 0"soconstriccin.

 %itocinas proinflamatorias6 Los "%&entos en ILC:+ F+ :L+ resistin"+ TUF"+ PCR ref#e$"n so)reprod%ccin por e# te$ido "diposo exp"ndido+ por/%e #os &"crf"!os deri0"dos de este p%eden ser #" &"-or f%ente #oc"#&ente - en #" circ%#"cin. *diponectina6 Es %n" citocin" "ntiinf#"&"tori" prod%cid" exc#%si0"&ente por #os "dipositos - e#e0" #" sensi)i#id"d " #" ins%#in". En e# 4(!"do in4i)e #" expresin de en,i&"s !#%coneo!Anic"s - )"$" #" prod%ccin de !#%cos". En &=sc%#o incre&ent" e# tr"nsporte de !#%cos" - "ce#er" #" oxid"cin de cidos !r"sos. Por "cti0"cin de #" A7P cin"s". Est" citosin" se red%ce en e# s(ndro&e &et")#ico. 7"nifest"ciones c#(nic"s + ntomas # signos: Gener"#&ente no se "soci" con s(nto&"s+ pero en exp#or"cin f(sic" #" circ%nferenci" de #" cint%r" - #" presin "rteri"# p%ede est"r e#e0"d". T"&)iAn se enc%entr" #ipo"trofi" - "c"ntosis ni!ric"ns. Enfermedades asociadas: Enfer&ed"d c"rdio0"sc%#"r@ en %n est%dio se o)ser0 /%e e# ries!o de tener EC en p"cientes con s(ndro&e &et")#ico er" de# 6'3 en 4o&)res :F3 en &%$eres. T"&)iAn tienen &"-or ries!o de tener enfer&ed"d 0"sc%#"r perifAric". Di")etes tipo 1@ #os p"cientes tienen %n ries!o de# trip#e o /%(nt%p#" de tener D7. 6tras enfermedades asociadas: Incre&ento en "po< - CIII+ "cido =rico+ f"ctores protro&)ticos+ 4o&ocistein"+ citocin"s proinf#"&"tori"s+ &icro"#)%&in%ri"+ 4(!"do !r"so - este"to4ep"titis+ o0"rio po#i/%(stico 91 " ' 0eces &"-or ries!o; - "pne" o)str%cti0" de# s%e.o. Di"!nstico de "c%erdo "# UCEP*ATPIII 122: Tres o & s de #os si!%ientes* I. O)esid"d centr"#@ Circ%nferenci" de c"der" de & s de :21c& en 4o&)re - LL en &%$eres II. >ipertri!#iceride&i"* 7"s de :G2&!5d# o &edic"cin espec(fic" III. <"$o co#estero# >DL* 7enos de '2&!5d# en 4o&)res - &enos de G2&!5d# en &%$eres o &edic"cin espec(fic". I?. >ipertensin* 7 s de :62 sist#ic" - & s de LG di"st#ic" o &edic"cin espec(fic" ?. G#%cos"* En "-%no de & s de :22&!5d# o &edic"cin espec(fic" Tr"t"&iento Se )"s" pri&"ri"&ente en c"&)i"r e# esti#o de 0id" con &ir"s " dis&in%ir e# peso corpor"# #o /%e red%ce #" resistenci" " #" ins%#in". Esto se p%ede #o!r"r con diet"+ "cti0id"d f(sic". En c"sos /%e re/%ier"n &"-or inter0encin se p%eden d"r s%presores de# "petito+ est"tin"s o cir%!(" )"ri"tric". P"r" contro#"r #" 4ipertensin es neces"rio d"r &edic"&entos co&o )#o/%e"dores de #" ECA - de #" "n!iotensin" II.

A.? &rue2as de la2oratorio clnico6 A.?.1 Ceneralidades. A.?.2 2jeti5os6 identificar factores de riesgo . diagn/stico.

A.?.3 Sensi2ilidad . especificidad de las prue2as. A.?.4 #so de las prue2as 2sicas6 7 &rue2as de 1ormonas tiroideas. 7 Clucemia en a.unas. 7 %ur5a de tolerancia a la glucosa. 7 Clucemia postprandial. 7 'emoglo2ina glucosilada. 7 &erfil de lpidos. S)ST"!* "ND9%R)N 6 &R#"D*S D" $*D R*T R) %$N)%

&rue2as de 1ormonas tiroideas Tiroxin" sAric" tot"# 9T'; Se re"#i," por in&%no"n #isis en c%"#/%ier" de s%s 0"ri"ntes* o R"dioin&%no"n #isis o En,i&oens"-o o V%i&io#%&inescenci" Confi")#e+ )"r"t" - espec(fic". 7 s de 88.83 de #" T' circ%#"nte est %nid" " #" TG< o C%"#/%ier "#ter"cin de #" c"p"cid"d de %nin de T ' " T<G+ tendr co&o res%#t"do ni0e#es sAricos de T' "#ter"dos* #" difeni#4id"to(n" - #os s"#ici#"tos 9en dosis "#t"s; co&piten con #" %nin de T' " TG<. o Los c"&)ios en #" concentr"cin de T<G "fect"n #" concentr"cin tot"# de T '. 8actores @ue alteran la capacidad de transporte de las 1ormonas tiroideas "umentan %(. Disminu#en %(. Tr"t"&iento con estr!enos Tr"t"&iento con "ndr!enos E&)"r",o >ipoproteine&i" &"rc"d" Porfiri" "!%d" inter&itente Enfer&ed"d 4ep tic" crnic" Incre&ento 4ered"do de TG< Exceso de !#%cocorticoides Deficienci" 4ered"d" de TG< Acro&e!"#i" Tiroxin" #i)re 9T'L; Constit%-e #" fr"ccin no #i!"d" - &et")#ic"&ente "cti0" de #" T ' - represent" &enos de# 2.:3 de #" T' tot"# circ%#"nte. L" &edicin de "#t" precisin re/%iere e# e&p#eo de tAcnic"s di"#(tic"s /%e no est n "&p#i"&ente dif%ndid"s. En #" pr ctic"+ se #"s 4" s%stit%ido por otros procedi&ientos de &enor ex"ctit%d* o ndice de T'. o In&%no"n #isis e&p#e"ndo "n #o!o de T '. Se 4"##" incre&ent"d" en p"cientes exp%esto " f r&"cos /%e interfieren con #" con0ersin de T' " T6 en #os te$idos perifAricos 9&edios de contr"ste -od"dos+ "&iodron"+ !#%cocorticoides+ prop"no#o#;. Tri-odotironin" 9T6; >or&on" &et")#ic"&ente "cti0" /%e se %ne " #os receptores n%c#e"res de #os te$idos )#"nco. Circ%#" en s"n!re " concentr"ciones G2 0eces &enores /%e #os de T 6. Ui0e#es de T6 &edidos por in&%no"n #isis* 82C:82 n!5dL Circ%#" %nid" " T<G@ est s%$et" " #"s &is&"s #i&it"ciones se."#"d"s p"r" #" T ' en re#"cin con s% %nin " #"s prote(n"s tr"nsport"dor"s. En condiciones nor&"#es+ #" &"-or p"rte de #" T 6 pro0iene de #" des-od"cin tis%#"r extr"tiroide" 9princip"#&ente 4ep tic"; de #" T'. >ipertiroidis&o* o E#e0"cin de T6 " &en%do &"-or /%e #" de T'.

o >"st" G23 de #" T6 circ%#"nte pro0iene de #" tiroides. >ipop"r"tiroidis&o* o T6 " &en%do se &"ntiene nor&"#. o Uo es %n" pr%e)" "dec%"d" p"r" s% di"!nstico. Clucemia en a.unas Se define co&o "-%no " #" "%senci" de in!est" c"#ric" d%r"nte por #o &enos L4. %ategoras seg0n la glucosa plasmtica en a.unas (lucosa plasmtica en a#unas Diagnstico (mg7d') Q::2 G#%cos" p#"s& tic" en "-%n"s nor&"# P::2 - Q:1F G#%ce&i" en "-%n"s "#ter"d" d:1F Di"!nstico pro0isorio de D7 %ur5a de tolerancia a la glucosa L" pr%e)" de de)e re"#i,"r &edi"nte %n" c"r!" /%e conten!" e# e/%i0"#ente de MG! de !#%cos" "n4idr" dis%e#t" en 6MG &L de "!%". Resultado de la prue2a de tolerancia oral a la glucosa Prueba de tolerancia oral a la Diagnstico glucosa 89hora (mg7d') Q:'2 Uor&"# P:'2 - Q:12 A#ter"d" 9To#er"nci" " #" !#%cos" "#ter"d"; d122 Di"!nstico pro0isorio de D7 9de)e ser confir&"do; 'emoglo2ina glucosilada Represent" #" !#%cos" /%e se fi$" " #" 4e&o!#o)in" en concentr"cin direct" "# !r"diente de !#%cos" circ%#"nte+ Ast" concentr"cin es est")#e d%r"nte #" so)re0id" de# eritrocito. Per&ite %n" i&"!en retrospecti0" de #os ni0e#es de !#%ce&i". Se deter&in" por cro&"to!r"f(". Uor&"#* ' " M3 Ni5eles de control en dia2etes Exce#ente QL3 <%eno LC83 Re!%#"r 8C:23 Descontro# P:23

&erfil de lpidos "studio de lpidos . lipoprotenas Determinacin Deseable Tri!#icAridos c122 &!5dL Co#estero# tot"# c122 &!5dL Co#estero#C>DL Co#estero#CLDL ndice CT5CC>DL Apo A: Apo < d'2 &!5dL c:62 &!5dL Q'.G P:1G &!5dL G2C:1G &!5dL

' mite 122C168 &!5dL :62C:G8&!5dL

Ele*ado P1'2 &!5dL P:F2 &!5dL

B. SNDR !"S !KS 8R"%#"NT"S D"$ *&*R*T

!#S%#$ "SE#"$NT)%

M.: S(ndro&es "rtic%#"res. Fisiop"to#o!(" - "#ter"ciones de #" &ec nic"* B.1.1 steoartrosis degenerati5a.

ST" *RTR S)S 9osteo"rtritis+ "rtrosis o enfer&ed"d "rtic%#"r de!ener"ti0"; L" osteo"rtrosis es #" "rtrop"t(" & s co&=n. Se c"r"cteri," por pArdid" pro!resi0" de# c"rt(#"!o "rtic%#"r - s% deterioro d" #%!"r " c"&)ios re"cti0os en #os & r!enes de #"s "rtic%#"ciones - en e# 4%eso s%)condr"#. &atogenia Se c"r"cteri," por c"&)ios en #" co&posicin - propied"des &ec nic"s. Los c"&)ios )io/%(&icos c"rti#"!inosos "fect"n t"nto #os proteo!#ic"nos co&o #" co# !en" tipo II - -" en #"s et"p"s "0"n,"d"s+ #os condrocitos son inc"p"ces de co&pens"r #" pArdid" de proteo!#ic"no - oc%rre #" pArdid" de #" &"tri, c"rti#"!inos". L" f"&i#i" en,i& tic" identific"d" co&o d".in" es #" de #"s &et"#oprotein"s"s - #"s serinprote"s"s. E# c"rt(#"!o se erosion" - destr%-e+ no se re!ener" - p%ede des"p"recer en for&" i&port"nte. E# 4%eso s%)condr"# responde d"ndo #%!"r " #" prod%ccin de 4%eso n%e0o - #os osteofitos &"r!in"#es res%#t"ntes se 4"cen "p"rentes "# exterior co&o nd%#os /%e p%eden inf#"&"rse. &redisponentes Efectos &ec nicos+ en0e$eci&iento+o)esid"d+f"ctores !enAticos+ 4or&on"s. %lasificaci/n L" osteo"rtrosis p%ede c#"sific"rse co&o pri&"ri" o sec%nd"ri". L" osteo"rtritis pri&"ri" es de c"%s" desconocid"+ &ientr"s /%e #" osteo"rtritis sec%nd"ri" es prod%cid" por otr" enfer&ed"d+ %n" infeccin+ %n" #esin o %n" defor&id"d. %lnica Los p"cientes s%e#en est"r "sinto& ticos 4"st" #" Fh dAc"d" de #" 0id". E# s(nto&" do&in"nte en #" osteo"rtrosis es e# dolor articular /%e se "#i0i" con e# reposo pero aumenta al reanudar la acti5idad. Rigide4 matutina+ crepitaci/n, limitaci/n de mo5imiento. Dolor radicular, espasmos musculares 9por co&presin de ner0ios por co&presin de r"(ces ner0os"s cer0ic"#es - #%&)"res; L"s #oc"#i,"ciones cond%cen " c%"dros c#(nicos diferentes* !anos. Un" es #" de #"s "rtic%#"ciones interf"# n!ic"s dist"#es 9Ud%#os de >e)erden; - #"s proxi&"#es 9Ud%#os de <o%c4"rd;@ ri,"rtrosis+ #" osteo"rtrosis de #" "rtic%#"cin &et"c"rpof"# n!ic" de #os p%#!"res. Rodillas. For&" c#(nic" inc"p"cit"nte. Do#or+ crepit"cin - se s%&" "trofi" &%sc%#"r de# c%"driceps . %adera. L" "rtic%#"cin coxofe&or"# con "nor&"#id"des "n"t&ic"s o en for&" idiop tic". E# do#or se #oc"#i," en #" c"der" o irr"di" 4"ci" e# &%s#o - #" rodi##". &ie. L" "rtic%#"cin & s "fect"d" es #" &et"t"rsof"# n!ic" de# pri&er dedo. %olumna. L" osteo"rtrosis "fect" #os discos inter0erte)r"#es+ #os c%erpos 0erte)r"#es #"s "rtic%#"ciones "pofisi"ri"s+ "s( co&o #os se!&entos cer0ic"#+ dors"# - #%&)os"cro.

M.1 Pr%e)"s de #")or"torio c#(nico* M.1.: Gener"#id"des. M.1.1 O)$eti0os* identific"r f"ctores de ries!o - di"!nstico. M.1.6 Sensi)i#id"d - especificid"d de #"s pr%e)"s. M.1.' Uso de #"s pr%e)"s ) sic"s* J >e&oc%#ti0o. J Prote(n" C re"cti0". J F"ctor re%&"toide. J _cido =rico. J ?e#ocid"d de sedi&ent"cin !#o)%#"r. J Antiestrepto#isin"s. J Otr"s pr%e)"s di"!nostic"s p"r" enfer&ed"des "%toin&%nes. &R#"D*S D" $*D R*T R) %$)N)% .

0cido 1rico2 H2 345-647 mg!d$ &2 845-947 mg!d$ #rotena C reativa2 +ivel elevado en inflamacin sistmica Es inespecfico +2 : 8mg!d$ ;actor reumatoide2 &ide la presencia nivel de la (g& especfica contra las inmunoglobulinas (g) anormales, producidas por los linfocitos de la membrana sinovial, de las articulaciones de personas afectadas por la Artritis .eumatoide %alores normales2 &enor de 97 *! ml <por nefelometra=4 "tulo menor de 8267 <mtodo de aglutinacin= Antiestreptolisinas2 "tulo de A',> A'$, #ara detectar infeccin previa por estreptococos del grupo A %alores normales2 : 897 unidades "odd por mililitro

B.3 "studios de ga2inete6 B.3.1 Ceneralidades. B.3.2 "studios por imgenes6 fundamentos fsicos, definici/n de t3rminos ms usados, tipos de estudios, utilidad, limitaciones . riesgos. B.3.3 "studios radiol/gicos 2sicos simples6 7 !iem2ros superiores e inferiores. 7 %olumna 5erte2ral en *& lateral. "studios de ga2inete del aparato m0sculoees@uel3tico "ST#D) S D" C*D)N"T" L" e0"#%"cin r"dio!r fic" es %n" p"rte esenci"# en e# proceso de di"!nstico e0"#%"cin ter"pA%tic" de #os p"cientes con p"deci&ientos de# siste&" &=sc%#oees/%e#Atico. ESVUELETO APEUDICULAR Signos radiogrficos Inf,a-aci"n de ,& !e.id& b,and& L" t%&ef"ccin de #"s p"rtes )#"nd"s /%e rode"n " %n" "rtic%#"cin sino0i"# se reconocen co&o ")%#t"&iento peri"rtic%#"r -5o co&o %n incre&ento de #" densid"d r"dio!r fic" nor&"# de #os te$idos )#"ndos Un" t%&ef"ccin f%sifor&e de #os te$idos )#"ndos+ en #" /%e e# ")%#t"&iento se distri)%-e por i!%"# en tod"s #"s ,on"s de #" "rtic%#"cin+ es s%!esti0" de ser sec%nd"ri" " %n p"deci&iento inf#"&"torio co&o #" artritis reumatoide Si e# ")%#t"&iento de #os te$idos )#"ndos "dopt" %n" confi!%r"cin #o)%#"d" o nod%#"r prod%ce %n" so&)r" r"dioop"c" o de &"-or densid"d /%e #os te$idos )#"ndos nor&"#es+ sugiere gota En #" artritis gotosa+ #"s &"s"s nod%#"res p%eden contener c"#cio - son %n ref#e$o de #" presenci" de tofos+ present"n %n" confor&"cin - #oc"#i,"cin excAntric"+ " diferenci" de #" confi!%r"cin f%sifor&e /%e prod%ce c"r"cter(stic"&ente #" "rtritis re%&"toide O !e&/enia Dis&in%cin de #" densid"d se". A &edid" /%e e# 4%eso se torn" osteopAnico+ #" corte," se 0" "de#!","ndo - #" densid"d tr")ec%#"r de #" ,on" &ed%#"r dis&in%-e L" osteopeni" #oc"#i,"d" en #"s re!iones -%xt""rtic%#"res se o)ser0" frec%ente&ente en artritis inflamatoria Un" osteopeni" de tipo !ener"#i,"do se o)ser0" en p"deci&ientos "rtic%#"res /%e "fect"n " person"s de &"-or ed"d co&o #" osteoartrosis+ o )ien co&o &"nifest"cin de des%so pro#on!"do+ co&o co&p#ic"cin de# tr"t"&iento esteroideo % otros &edios ter"pA%ticos Red0cci"n de, e /aci& a#!ic0,a# L" dis&in%cin de# esp"cio interseo es indic"ti0" de "nor&"#id"des en #" inte!rid"d !rosor de# c"rt(#"!o En #" artritis reumatoide es c"r"cter(stic" #" destr%ccin "&p#i" - te&pr"n" de# c"rt(#"!o+ /%e cond%ce " %n" pArdid" de todo e# esp"cio "rtic%#"r+ p"rtic%#"r&ente e0idente en #"s "rtic%#"ciones interf"# n!ic"s proxi&"#es - &et"c"rpof"# n!ic"s de #"s &"nos - e# c"rpo+ "s( co&o en #"s &et"t"rsof"# n!ic"s+ rodi##"s - coxofe&or"#es L" pArdid" de# esp"cio "rtic%#"r es caracterstico en la osteoartrosis+ pero tiene %n" distri)%cin se!&ent"ri" - "fect" so#o %n" ,on" de #" "rtic%#"cin. >"- dis&in%cin "si&Atric"+ p%esto /%e e# esp"cio "rtic%#"r se estrec4" t"n so#o en #" ,on" c"rti#"!inos" d"."d"

 An10$,& i F%sin se" intr""rtic%#"r+ se 4"ce presente r"dio!r fic"&ente co&o pArdid" de #os esp"cios entre #os 4%esos. Existen dos 0"ried"des+ #" se" - #" fi)ros". En #" pri&er" se o)ser0"n )"nd"s o p%entes tr")ec%#"res /%e cr%,"n de %n extre&o " otro #"s s%perficies conti!%"s@ en #" fi)ros" so#o &ostr"r" "%senci" de# esp"cio "rtic%#"r. En #" artritis reumatoide+ #" "n/%(#osis s%e#e #i&it"rse "# c"rpo - "# t"rso - ser de tipo fi)roso+ con excepcin 4ec4" de #" "rtritis re%&"toide de inicio $%0eni#. L" "n/%(#osis se present" t"&)iAn en #"s 0"ried"des erosi0" o inf#"&"tori" de #" osteoartrosis - "fect" predo&in"nte&ente " #"s inferf"# n!ic"s dist"#es. E#& i&ne " ea S%e#en present"rse en #"s ,on"s perifAric"s o desprote!id"s de c"rt(#"!o "rtic%#"r. L" 0"ried"d inf#"&"tori" o erosi0" de #" osteoartrosis present" erosiones centr"#es de #"s "rtic%#"ciones interf"# n!ic"s de #"s &"nos En #" osteoartrosis inflamatoria #"s erosiones centr"#es se "co&p"."n de osteofitos de #oc"#i,"cin perifAric"+ d"ndo %n "specto " #os )ordes "rtic%#"res de W"#"s de p $"roX o de W!"0iot"X L"s erosiones se"s en #" gota p%eden tener %n" #oc"#i,"cin t"nto intr""rtic%#"r co&o extr""rtic%#"r - est n en estrec4" re#"cin con #os depsitos de %r"to &onosdico 9tofos de cido =rico;. L"s erosiones en #" gota se c"r"cteri,"n por tener s%s )ordes &%- )ien definidos+ ser de t"&".o 0"ri")#e+ tener s%s & r!enes esc#erticos - present"r %n" esp(c%#" se" /%e se pro-ect" 4"ci" f%er" de #" #esin erosi0" conocido co&o W)orde so)res"#ienteX E c,e#& i " ea 2 O !e&fi!& i L" esc#erosis o e)%rne"cin de# 4%eso s%)condr"# es %n 4"##",!o f%nd"&ent"# de #" osteo"rtrosis En #" "rtrosis interf"# n!ic" de #"s &"nos+ #" ,on" de esc#erosis no es t"n extens" - se #i&it" " %n" de#!"d" )"nd" r"dioop"c" en #" ,on" de d".o c"rti#"!inoso L" for&"cin de osteofitos es t"&)iAn %n 4"##",!o c"r"cter(stico de #" osteoartrosis. Co&ien," co&o %n pe/%e.o )orde de 4%eso /%e so)res"#e de# &"r!en "rtic%#"r@ en !ener"# n"cen " %nos &i#(&etros por "rri)" de# )orde "rtic%#"r+ son 4ori,ont"#es+ tri"n!%#"res de )"se intern" - 0Artice externo. Los osteofitos son %n fen&eno rep"r"ti0o de osific"cin endocondr"# L" osteoartrosis de las interfalngicas de las manos se "co&p"." de osteofitos c"ps%#"res+ /%e "p"recen en #" insercin se" de #" c ps%#" "rtic%#"r ESVUELETO A`IAL Di -in0ci"n de, e /aci& in!e#'e#!eb#a, En #" artritis reumatoide e# se!&ento cer0ic"# es e# "fect"do+ p%ede present"rse dis&in%cin en #" "#t%r" de# disco inter0erte)r"# "soci"do " irre!%#"rid"des en #"s s%perficies de cont"cto de #os c%erpos 0erte)r"#es o p#"c"s ter&in"#es. L" "feccin de #os se!&entos 0erte)r"#es dors"#es - #%&)"res son excepcion"#es en #" "rtritis re%&"toide S0b,03aci"n A!,an!a4a3ia, L" inf#"&"cin de# s"co sino0i"# /%e existe entre e# #i!"&ento tr"ns0erso de #" pri&er" 0Arte)r" cer0ic"# o "t#"s - #" s%perficie posterior de# proceso odontoides de #" se!%nd" 0Arte)r" cer0ic"#+ p%ede prod%cir %n" s%)#%x"cin "t#"ntoC"xi"#+ /%e se &"nifiest" en #"s r"dio!r"f("s #"ter"#es de #" co#%&n" cer0ic"# por %n "%&ento en #" dist"nci" /%e 4"entre e# "rco "nterior de# "t#"s - e# proceso odontoides de CC1+ /%e nor&"#&ente en e# "d%#to no excede 6 &i#(&etros. L" s%)#%x"cin At#"ntoC"xoide" p%ede o)ser0"rse en #" artritis reumatoide+ la artritis psorisica . la artritis reumatoide ju5enil

L" artritis reumatoide "fect" predo&in"nte&ente e# se!&ento 0erte)r"# cer0ic"#+ en donde "de& s de s%)#%x"ciones C:CC1 p%ede prod%cir #%x"ciones " ni0e#es inferiores. P%ede prod%cir erosiones+ esc#erosis - f%sin en #"s "rtic%#"ciones "pofisi"ri"s+ dis&in%cin de# esp"cio inter0erte)r"# - osteopeni" Q N*S %$*L" D" $ %*$)Q*%) N D" &*D"!)N)"NT S *RT)%#$*R"S !*N L"s "rtic%#"ciones de #os dedos de #" &"no son* :. 7et"c"rpof"# n!ic"s 1. Interf"# n!ic"s proxi&"#es - #"s dist"#es 6. L" interf"# n!ic" de# p%#!"r A#!#i!i #e0-a!&ide. Afect" predo&in"nte&ente #"s "rtic%#"ciones &et"c"rpof"# n!ic"s - #"s interf"# n!ic"s proxi&"#es - de# p%#!"r O !e&a#!#& i . Afect" en orden decreciente de frec%enci" e intensid"d #"s "rtic%#"ciones interf"# n!ic"s dist"#es+ interf"# n!ic"s proxi&"#es - con &%c4o &enor frec%enci" #"s "rtic%#"ciones &et"c"rpof"# n!ic"s O !e&a#!#& i inf,a-a!&#ia & e#& i'a Afect" con &"-or frec%enci" #"s "rtic%#"ciones interf"# n!ic"s dist"#es - proxi&"#es A#!#&/a!$a %&!& a P%ede "fect"r tod"s #"s "rtic%#"ciones de #os dedos+ inc#%-endo #"s interf"# n!ic"s dist"#es %*R& A#!#i!i #e0-a!&ide Afect" todos #os co&p"rti&ientos de# c"rpo+ es p"nco&p"rt"&ent"# G&!a Prod%ce "#ter"ciones en todos #os co&p"rti&entos+ "%n/%e e# & s "fect"do s%e#e ser e# c"rpo&et"c"rpi"no co&=n % P 8"! R*$ A#!#i!i #e0-a!&ide Es c"r"cter(stico e# pin,"&iento o dis&in%cin de# esp"cio "rtic%#"r 4"ci" #" ,on" "xi"# O !e&a#!#& i Perdid" de# esp"cio "rtic%#"r+ e# c%"# se prod%ce 4"ci" #" ,on" s%perior de #" "rtic%#"cin+ por #o /%e #" c")e," fe&or"# se desp#"," en direccin s%peroextern" R D)$$* Se #e di0ide en 6 esp"cios o co&p"rti&ientos* :. E# fe&oroti)i"# interno 1. E# fe&oroti)i"# externo 6. P"te#ofe&or"#

A#!#i!i #e0-a!&ide

Prod%ce %n" pArdid" si&Atric" de# esp"cio "rtic%#"r de #os esp"cios fe&oroti)i"#es interno - externo O !e&a#!#& i Prod%ce %n pin,"&iento o dis&in%cin de# esp"cio "rtic%#"r "si&Atrico. E# esp"cio fe&oroti)i"# interno es e# /%e se "fect" con &"-or frec%enci". &)" L"s "rtic%#"ciones de# pie son* :. Interf"# n!ic"s dist"#es - proxi&"#es 1. 7et"t"rsof"# n!ic"s 6. Interf"# n!ic" de# pri&er dedo '. T"rso&et"t"rsi"n"s G. 7edio t"rsi"n"s F. Artic%#"ciones entre #os 4%esos de #" se!%nd" fi#" de# t"so M. C"#c"neoe"str"!"#in" A#!#i!i #e0-a!&ide A#ter"ciones en #"s "rtic%#"ciones &et"t"rsof"# n!ic"s+ interf"# n!ic" de# pri&er dedo+ en #"s "rtic%#"ciones de #" re!in &ediot"rsi"n". Otros 4"##",!os son #"s erosiones en #" p"rte posterior de# 4%eso c"#c neo - en #" "rtic%#"cin ti)io"str"!"#in" A#!#i!i %&!& a Predo&in" en e# pri&er dedo+ t"nto en #" "rtic%#"cin &et"t"rsof"# n!ic" co&o en #" interf"# n!ic"+ pero p%ede "fect"r c%"#/%ier "rtic%#"cin de# pie

5. SNDROMES MS FRECUENTES DEL APARATO URINARIO F.1 Sndrome nefrtico. Sndrome nefrtico6 Se deno&in" s(ndro&e nefr(tico "!%do 9SUA; " #" present"cin s=)it" de ede&" "soci"do con protein%ri" 9de r"n!o no nefrtico;+ 4e&"t%ri" 9&"cro o &icroscpic"+ dis&rfic" o nor&o&rfic"+ con o sin ci#indros 4e& ticos;+ 4ipertensin "rteri"# &oder"d" red%ccin de #" f%ncin ren"# con o#i!%ri"+ /%e se o)ser0" en !#o&er%#op"t("s con &ec"nis&o inf#"&"torio predo&in"nte. Los si!nos c"r"cter(sticos de# s(ndro&e nefr(tico "!%do son* O#i!%ri" Protein%ri" >e&"t%ri" Ede&" >ipertensin "rteri"# E# SUA p%ede present"rse co&p#eto o )ien sin "#!%nos de estos si!nos. En oc"siones se "soci" con %n" ins%ficienci" ren"# "!%d" o de r pid" pro!resin+ /%e en con$%nto se ##"&" !#o&er%#onefritis r pid"&ente pro!resi0". E# SUA p%eden de)erse " !#o&er%#op"t("s pri&"ri"s o sistA&ic"s. Etiolog a: L"s c"%s"s & s frec%entes de este s(ndro&e p%eden "!r%p"rse en* G#o&er%#onefritis postinfeccios" 9Postestreptoccic" % otr"s )"cteri"s - 0ir%s;. G#o&er%#op"t(" por I!A 9S(ndro&e de <er!er B p=rp%r" de >enoc4CSc4nn#ein;. G#o&er%#onefritis &e&)r"nopro#ifer"ti0". G#o&er%#onefritis extr"c"pi#"r con se&i#%n"s 9de r pid" pro!resin;. L%p%s erite&"toso sistA&ico.

El paradigma del +:" completo es la glomerulonefritis postestreptoccica, Se tr"t" de %n" infeccin f"r(n!e"+ en oc"siones respir"tori" "#t" o de pie#+ c"%s"d" por %n estreptococo 4e&o#(tico de# !r%po A+ /%e desenc"den" %n &ec"nis&o de in&%noco&p#e$os circ%#"ntes con co&pro&iso !#o&er%#"r - /%e tiene %n periodo de #"tenci" de i " 6 se&"n"s 4"st" #" "pricin de# s(ndro&e. &isiopatolog a: Distintos &ec"nis&os de inflamaci/n glomerular 9in&%no#!icos+ txicos+ infecciosos; respons")#es de #" 1ematuria ##e0"n " %n" dis&in%cin de# 0o#%&en de fi#tr"do !#o&er%#"r+ pero con conser0"cin de #" re")sorcin t%)%#"r dist"# de "!%" -

sodio /%e !ener" oliguria. Est" retencin de "!%" - sodio+ "s( co&o otros &ec"nis&os no "c#"r"dos prod%cen exp"nsin de# LEC - e# consec%ente edema. Est" &is&" retencin de "!%" - sodio 0"n " prod%cir t"&)iAn %n" 4iper0o#e&i" /%e se tr"d%ce co&o %n" 1ipertensi/n arterial. Manifestaciones cl nicas: En e# SUA de c%"#/%ier c"%s" /%e e0o#%cion" con o#i!%ri"+ se prod%ce %n )"#"nce positi0o de "!%" - sodio /%e deter&in" %n ede&"+ pri&ero palpe2ral - escrotal /%e s%e#e extenderse. T"&)iAn se "soci" con >TA de# tipo 0o#%&en dependiente. L" 4iper0o#e&i" prod%cid" !ener" in!%r!it"cin -%!%#"r - con!estin p%#&on"r /%e en oc"siones ##e!" "# ede&" "!%do de p%#&n. Es i&port"nte s")er /%e #" f"#t" de %n" de est"s "#ter"ciones c#(nic"s no de)e exc#%ir e# di"!nstico de SUA. Sie&pre 4"- /%e consider"r #" posi)i#id"d de SUA inco&p#eto en presenci" de* proteinuria, micro1ematuria, - ele5aci/n de antiestreptolisina e 1ipocomplementemia. Complicaciones: L"s co&p#ic"ciones de# SUA res%#t"n de #" exp"nsin intr"0"sc%#"r+ #" &"!nit%d de #" ins%ficienci" ren"# "!%d" - #" !r"0ed"d de #" >TA. L"s tres de &"-or frec%enci" son* Ins%ficienci" c"rdi"c" con!esti0". >iperpot"se&i" Encef"#op"t(" 4ipertensi0" 'aboratorio: Dis&in%cin de* >e&o!#o)in" >e&"tocrito Proteine&i" Por efecto de #" 4e&odi#%cin sec%nd"ri" " #" !"n"nci" de #i/%ido. L" protein%ri" es &oder"d". En &%c4os p"cientes 4"- "%&ento en #os ni0e#es de %re" % cre"tinin" sAric"s. E# sedi&ento %rin"rio &%estr" 4e&"t%ri" dis&rfic" 9con "c"ntocitos - ci#indros 4e& ticos;. L" e#i&in"cin de U" est red%cid".

F.2 Sndrome nefr/tico. Sndrome nefr/tico Definicin - eto#o!("* A%&ento de #" per&e")i#id"d !#o&er%#"r " prote(n"s por p"to#o!(" s%)-"cente pri&"ri" de# ri.on o sec%nd"ri" " %n" enfer&ed"d sistA&ic" 9t")#";+ c"r"cteri,"d" por* Pri&"ri"s Sec%nd"ri"s G#o&er%#op"t(" 7e&)r"nos" Di")etes 7e##it%s G#o&er%#onefritis A&i#oidosis 7e&)r"nopro#ifer"ti0" L%p%s Erite&"toso SistA&ico Esc#erosis G#o&er%#"r Linfo&"s+ c"rcino&"s F r&"cos Infecciones S#o %)(/%en#"s+ se!%ro no 0ienen en e# dep" t"# c%"#. Protein%ri" &"-or " 6.G!5d(" >ipo"#)%&ine&i" consec%ente &enor " 6!5dL Ede&" )#"ndo+ no inf#"&"torio+ !odet positi0o

Prod%cido por dis&in%cin de #" presin onctic"+ "%&ento de #" tr"s%d"cin de #(/%idos+ 4ipo0o#e&i" con "cti0"cin de# e$e renin"C"n!iotensin"C"#dosteron" re")sorcin de U" con retencin de "!%" /%e se 0%e#0e " tr"s%d"r ex"cer)"ndo e# ede&"+ 0o#0iAndo#o "n"s"rc" oc"sion"ndo derr"&es en seros"s+ ede&" en &ie&)ros inferiores+ p"#pe)r"#es+ s%)%n!%e"#es.

El edema subungueal junto con la hipoalbuminemia da u;as con estr as blan4uecinas2 blandas conformando e, i%n& de M0e6#c7e A ,& in!e#e ad& ,a ne-&!ecnia e 8 e, /acien!e c&n -0e6#c7e 9-0e#de: ,a 0;a . Co&p#ic"ciones* <"#"nce nitro!en"do ne!"ti0o o Por #" pArdid" proteic". Ori!in" %n c"t")o#is&o de #" &"s" &%sc%#"r e&"ci"ndo extre&id"des. >iperco"!%#")i#id"d $nd#&-e nef#"!ic& e

o Por #" e#i&in"cin de prote(n"s co&o #" "ntitro&)in" - retencin de otr"s co&o e# fi)rin!eno - por "%&ento de #" f%ncin p#"/%t"ri". o o Ori!in" tro&)osis "rteri"# 9coron"ri"s - cere)r"#es; - 0enos"s 9i#("c"s+ ren"#es+ fe&or"#es+ c"0" inferior Atero!Anesis

o Por red%ccin de #" dep%r"cin de #"s ?LDL con e# consi!%iente "%&ento de #os tri!#icAridos - de# co#estero# Infeccin

o F"0orecid" por #" pArdid" de "ntic%erpos 9!"&&" !#o)%#in"s;+ pArdid" de# f"ctor < de# co&p#e&eto - #" "c%&%#"cin de #(/%ido /%e f"ci#it" e# creci&iento )"cteri"no. o Son frec%entes #"s peritonitis pri&"ri"s por estreptococos )et" 4e&o#(ticos Ins%ficienci" ren"# "!%d"

o Por necrosis t%)%#"r "!%d" por is/%e&i" sec%nd"ri" " #" 4ipo0o#e&i" 9sec%estro de# tercer esp"cio por e# ede&"; o " #" tro&)osis de #"s 0en"s ren"#es o Por nefritis interstici"# por e# ede&" /%e co&pri&e #os t=)%#os. Ins%ficienci" ren"# crnic"

L")or"torio - !")inete V%(&ic" s"n!%(ne"* >ipo"#)%&ine&i"+ 4ipoproteine&i"+ 4iperfi)rino!ene&i"+ 4ipoco&p#e&ente&i" 9f"ctor <;+ 4ipo"ntitro&)ine&i"+ 4ipo!"&&")#o)%#ine&i"+ 4ipertri!#iceride&i"+ 4iperco#estero#e&i"+ 4iper!#%ce&i" 9D7;. Orin" de 1' 4rs+ EGO* protein%ri".

Otros+ p"r" orient"r " c"%s" sec%nd"ri"* "nti DUA+ "nti S&+ AUCA+ crio!#o)%#in"s+ etc. <iopsi" ren"# 4"ce di"!nstico

o Contr"indic"d" si se sospec4" "&i#oidosis+ de)ido " /%e e0it"s p%ncion"r e# ri.on - to&"s %n" &%estr" de enc(" por e$e&p#o.

F.4 Las urinarias . 5ejiga. 8isiopatologa6 a< 2strucci/n del tracto urinario6 7 Superior. *guda . cr/nica. 7 )nferior. *guda . cr/nica. b< )nflamaci/n :infecci/n<6 !ecanismos6 7 La ascendente. 7 La 1emat/gena. 7 La linftica. c< Lejiga neurog3nica6 7 "spstica. 7 'ipot/nica. d< $itiasis renal. S)NDR !"S D" L*S #R)N*R)*S ( L"M)C* a< 2strucci/n de las 5as urinarias

L" o)str%ccin %rin"ri" re/%iere /%e se co&pr%e)e si e# 0"ci"do de #" 0e$i!" es inco&p#eto 9o2strucci/n urinaria 2aja; o de /%e existe di#"t"cin de# %rAter o de #" pe#0is - c #ices ren"#es 9o2strucci/n urinaria alta;.

L" co&pro)"cin de %n" o)str%ccin %rin"ri" )"$" se 4"ce &edi"nte sond"$e 0esic"# por e# 4"##",!o de retencin de orin" o de %n resid%o post&iccion"#. L" de&ostr"cin de %n" o)str%ccin %rin"ri" "#t" s#o es posi)#e con &Atodos i&"!eno#!icos+ /%e re0e#"n %n" di#"t"cin de #" 0(" %rin"ri" por enci&" de# o)st c%#o. Por otr" p"rte de "c%erdo " s% e0o#%cin #" o)str%ccin p%ede ser aguda o cr/nica se!=n e# !r"do de o)str%ccin inco&p#et" o p"rci"# - co&p#et" o tot"#. L" o)str%ccin de# tr"cto %rin"rio de)e ser sie&pre sospec4"d" c%"ndo %n p"ciente present" %n s=)ito deterioro de #" f%ncin ren"#. E!i&,&%$a. L" o)str%ccin " c%"#/%ier ni0e# de# tr"cto %rin"rio p%ede de)erse " %n &ec"nis&o de )#o/%eo intr(nseco o extr(nseco. L" c"%s" & s frec%ente de o)str%ccin %reter"# son #os c #c%#os+ t"&)iAn #" o)str%ccin %reter"# p%ede ser de)id" "* inf#"&"cin+ t%&ores+ co !%#os s"n!%(neos+ estenosis de #" %nin pie#o%reter"#+ ref#%$o 0esico%reter"#+ e&)"r",o+ fi)rosis retroperitone"#+ c"rcino&" de =tero+ prst"t"+ %rAter retroc"0o+ #i!"d%r". L" o)str%ccin de# orificio de s"#id" 0esic"# se de)e " 4iperp#"si" prost tic" )eni!n"+ c"rcino&" de prst"t"+ t%&or 0esic"#+ 0e$i!" ne%ro!Anic"+ tr"%&"tis&os. L" o)str%ccin %retr"# se de)e " estrec4e, %retr"#+ estenosis de# &e"to+ fi&osis+ t%&ores+ c #c%#os+ tr"%&"tis&os. Se de)e tener presente #o si!%iente* #" o)str%ccin f%ncion"# de# tr"cto %rin"rio en #os ni.os es pro0oc"d" con &"-or frec%enci" por e# ref#%$o 0esico%reter"# - #" c"%s" & s frec%ente de o)str%ccin en #os 4o&)res es #" 4iperp#"si" prost tic" )eni!n". Manife !aci&ne c,$nica . est n condicion"d"s por #" d%r"cin+ #oc"#i,"cin - !r"do de #" o)str%ccin. Si existe %n" o)str%ccin )i#"ter"# co&p#et" e# p"ciente present"r "n%ri". P%ede existir do#or en f#"nco - 4e&"t%ri" &icroscpic". Si #" o)str%ccin es inco&p#et" e# p"ciente p%ede present"r po#i%ri". P%eden existir d"tos de infeccin sepsis. Conco&it"nte&ente p%eden existir s(nto&"s !"strointestin"#es co&o n %se"s 0&itos. A #" exp#or"cin f(sic" p%ede existir %n" &"s" ")do&in"#+ p%.o perc%sin ren"# positi0"+ 4ipertensin "rteri"# - en #os ni.os "scitis. Dia%n" !ic&. Los ex &enes de #")or"torio p%eden &ostr"r retencin ",o"d"+ "ne&i" - en e# ex"&en !ener"# de orin" se const"t" protein%ri" inferior " : !r"&o en 1' 4or"s - en e# sedi&ento %rin"rio p%eden existir 4e&"t%ri" &icroscpic" iso&rfic"+ #e%cocit%ri"+ ci#indr%ri"+ )"cteri%ri" - crist"#%ri". Los ex &enes i&"!en#o!icos son f%nd"&ent"#es* r"dio!r"f(" si&p#e de ")do&en+ eco!r"f("+ %ro!r"fi" de e#i&in"cin+ TAC+ pie#o!r"fi" retr!r"d". L" sond" 0esic"# nos per&ite di"!nostic"r #" o)str%ccin de# tr"cto %rin"rio inferior. 2< )nflamaci/n :infecci/n<

E!i&,&%$a Se prod%ce c%"ndo #"s )"cteri"s se est")#ecen - &%#tip#ic"n en c%"#/%ier sector de# tr"cto %rin"rio. Un" )"cteri%ri" es #" presenci" &"-or o i!%"# de :2 G UFC por &i#i#itro de orin". L" se!%rid"d "%&ent" co&pro)"ndo #e%cocit%ri" 9i!%"# o &"-or de G #e%cocitos por c"&po;. En &%$eres con s(nto&"s %rin"rios )"$os :2 1 UFC &# es s%ficiente. En e# 4o&)re con :26 UFC indic" infeccin %rin"ri". En e# periodo neon"t"#+ #" IU es &"s frec%ente en 4o&)res - en #" inf"nci" - "d%#tos+ en e# sexo fe&enino.

F"ctores deter&in"ntes* C 0ir%#enci" de# &icroor!"nis&o C &"!nit%d de# inc%#o C "#ter"ciones de #"s defens"s de# 4%Asped Se p%ede f"ci#it"r si existen 1 sit%"ciones* ref#%$o 0esico%retr"# % o)str%ccin %rin"ri". L"s princip"#es r%t"s de infeccin son* 0(" "scendente 9#" &"-or("; - 0(" 4e&"t!en" 9r"r" - s%e#e c"%s"rse por St"p4-#occoc%s "%re%s - C"ndid";. E# M2C8G3 de #"s IU t"nto "#t"s no co&p#ic"d"s co&o )"$"s son c"%s"d"s por Esc4eric4i" Co#i. Y de# G3C123 es por St"p4-#ococc%s s"profitic%s. L" IU co&p#ic"d" p%ede ser por prote%s &ir")i##is+ D#e)sie##"+ enterococo+ p. "%ri!inos". Manife !aci&ne C,$nica Por #oc"#i,"cin )"$" Dis%ri"+ po#i"/%i%ri"+ tenes&o 0esic"#+ do#or s%pr"p=)ico+ %r!enci" &iccion"#+ 4e&"t%ri". "#t" Fie)re con esc"#ofrios+ do#or en e# f#"nco #%&)"r+ - %n tercio de #os px. Tienen s(nto&"s %rin"rios )"$os. Por co&p#e$id"d Asinto& tic :2G UFC por &# de orin" " Uo Oc%rre en %n" &%$er "d%#t" no e&)"r","d"+ sin "#ter"cin co&p#ic"d" "n"t&ic" ni f%ncion"# de# "p"r"to %rin"rio. Co&p#ic"d" Present"n cistitis - pie#onefritis+ - p%ede 4")er s(nto&"s inest")#es co&o de)i#id"d+ irrit")i#id"d+ n %se"s+ cef"#e"+ do#or #%&)"r - ")do&in"#. Por s% rec%rrenci" rec"(d" E# &is&o &icroor!"nis&o "p"rece 6 se&"n"s desp%As de co&p#et"r e# tx reinfecci E# L23. Ap"ricin de %n" n%e0" infeccin por otro !er&en n desp%As de M " :2 d("s de 4")er err"dic"do #" IU. Dia%n" !ic& :; "n #isis de orin"* #e%cocit%ri"+ piocit%ri" - )"cteri%ri" en IU "#t" ci#indros #e%cocit"rios. 1; %roc%#ti0o+ con #" pri&er" orin" de #" &"."n" - #" de #" &it"d de #" &iccin. C; Lejiga neurog3nica E!i&,&%$a* Es %n pro)#e&" %rin"rio en e# c%"# #" 0e$i!" no se 0"c(" "propi"d"&ente+ de)ido " %n" "feccin ne%ro#!ic"+ entre #"s c"%s"s co&%nes est n* Enfer&ed"d de A#,4ei&er Esc#erosis &=#tip#e Ue%rop"t(" T%&or de# siste&" ner0ioso Lesin de #" &Ad%#" espin"# Manife !aci&ne C,$nica 8 p%eden inc#%ir* Infeccin de# tr"cto %rin"rio. C #c%#os ren"#es Incontinenci" %rin"ri". Poc" c"ntid"d de orin" d%r"nte #" &iccin. Frec%enci" - %r!enci" %rin"ri". Goteo de orin". PArdid" de #" sens"cin de #" 0e$i!" ##en".

Dia%n" !ic& R"-os ` de# cr neo - de #" co#%&n" C ex"&en de di"!nstico /%e %ti#i," r"-os in0isi)#es de ener!(" e#ectro&"!nAtic" p"r" o)tener i& !enes de #os te$idos internos+ #os 4%esos - #os r!"nos en %n" p#"c". E#ectroencef"#o!r"&" 9s% si!#" en in!#As es EEG; C procedi&iento /%e re!istr" #" "cti0id"d e#Actric" contin%" de# cere)ro &edi"nte e#ectrodos co#oc"dos en e# c%ero c")e##%do. Ex &enes de i& !enes de #" 0e$i!" - de #os %rAteres. Ex &enes en #os /%e se necesit" ##en"r #" 0e$i!" 9p"r" 0er #" c"ntid"d /%e p%ede contener - 0erific"r si #" 0e$i!" se 0"c(" co&p#et"&ente;. $a 5ejiga neur/gena 1ipot/nica :flcida< se s%e#e "soci"r con #esiones de #" iner0"cin #oc"# 9&Ad%#" espin"# s"cr";@ entre #"s c"%s"s frec%entes de tipo con!Anito dest"c"n e# &ie#o&enin!oce#e+ e# s(ndro&e de# fi#%& ter&in"#e % otr"s #esiones &ed%#"res+ inc#%id" #" co#" de c")"##o. $a 5ejiga neur/gena espstica :contrada< se s%e#e "soci"r con #esiones encef #ic"s o de #" &ed%#" espin"# s%pr"s"cr"@ #" c"%s" "d/%irid" & s frec%ente es #" #esin &ed%#"r por &ie#itis tr"ns0ers" o #" seccin &ed%#"r tr"%& tic" /%e pro0oc" %n" c%"drip#e$(" o p"r"p#e$("H c< $itiasis renal E!i&,&%$a enfer&ed"d c"%s"d" por #" presenci" de c #c%#os o piedr"s en e# interior de #os ri.ones o de #"s 0("s %rin"ri"s 9%rAteres+ 0e$i!";. Los c #c%#os ren"#es se co&ponen de s%st"nci"s nor&"#es de #" orin"+ pero por diferentes r",ones se 4"n concentr"do so#idific"do en fr"!&entos de &"-or o &enor t"&".o. Se!=n e# #%!"r donde se for&" %n c #c%#o+ e# ri.n o #" 0e$i!"+ se p%ede deno&in"r c #c%#o ren"# o c #c%#o 0esic"#+ respecti0"&ente. Manife !aci&ne C,$nica * C#ico nefr(tico. A# s"#ir #os c #c%#os de# ri.n prod%cen %n t"pon"&iento de #" s"#id" de orin" de# ri.n prod%ciAndose %n do#or intensisi&o+ /%e "p"rece en #" ,on" ren"# 9#%&)"r esp"#d" )"$"; - se irr"di" 4"ci" e# ")do&en "nterior 4"ci" #os !enit"#es. Es %n do#or inter&itente /%e no se "#i0i" - se "soci" " n"%se"s+ 0&itos+ s%dor"cin sens"cin de 4inc4",n ")do&in"#. Uo s%e#e d"r fie)re. Do#or #%&)"r. >e&"t%ri".. P%ede ser 0isi)#e " si&p#e 0ist" o " 0eces t"n so#o &icroscpic". Infecciones de orin". Dia%n" !ic& L" sit%"cin - t"&".o se re"#i," &edi"nte* R"dio!r"f("s si&p#es Uro!r"f("s con contr"ste Eco!r"f("s L" co&posicin de #os c #c%#os exp%#s"dos se re"#i," &edi"nte "n #isis espec(ficos L.G Pr%e)"s de #")or"torio c#(nico* L.G.: Gener"#id"des. L.G.1 O)$eti0os* identific"r f"ctores de ries!o - di"!nstico. L.G.6 Sensi)i#id"d - especificid"d de #"s pr%e)"s. L.G.' Uso de #"s pr%e)"s ) sic"s* J <io&etr(" 4e& tic". J Pr%e)"s de co"!%#"cin. J Ure"+ cre"tinin" - cido =rico. J Ex"&en !ener"# de orin". J Uroc%#ti0o. J C%#ti0o de ex%d"do cer0ico0"!in"#. J C%#ti0o de &ico)"cteri"s en orin". J Dep%r"cin de cre"tinin".

J Protein%ri" de 1' 4or"s. J Deter&in"cin de "#)=&in" sAric".

F.A "-menes especiales. 7 *ntgeno prosttico. 7 &rotena % reacti5a 7 &rue2as de reacci/n en cadena de polimerasa. *ntgeno &rosttico "specfico E# PSA o APE es %n" prote(n" sinteti,"d" exc#%si0"&ente por #"s !# nd%#"s de #" prst"t" - s% f%ncin nor&"# es #" diso#%cin de# co !%#o se&in"#. S% prod%ccin depende de #" presenci" de "ndr!enos - de# t"&".o de #" !# nd%#" prost tic". Un" pe/%e.(si&" p"rte de este PSA p"s" " #" circ%#"cin s"n!%(ne" - e# deter&in"r s% concentr"cin s"n!%(ne" e#e0"d"+ es %n indicio de enfer&ed"des en #os r!"nos !enito%rin"rios de# 4o&)re+ t"&)iAn se &ide p"r" e# dx+ pronstico - se!%i&iento de# c ncer prost tico. E# PSA "%&ent" con #" 4ipertrofi" prost tic"+ infecciones %rin"ri"s - prost tic"s+ "cti0id"d sex%"#+ esti&%#"cin rect"#+ constip"cin intestin"# o di"rre" i&port"ntes+

!r"ndes 4e&orroides+ 0"ricoce#e+ or/%itis+ etc. por #o c%"# c"rece de %ti#id"d por s( so#o p"r" di"!nostic"r c ncer prost tico o c%"#/%ier otr" "feccin prost tic". S% e#e0"cin no de)e ser consider"d" co&o indic"ti0o de c ncer de prst"t" &enos co&o %n" indic"cin p"r" pr"ctic"r )iopsi" de prst"t". L" pr%e)" se reco&iend" "n%"#&ente en 4o&)res &"-ores de G2 ".os - en "/%e##os con &"-or ries!o de p"decer c ncer de prst"t" 9especi"#&ente por "ntecedentes f"&i#i"res; /%e co&iencen dic4os "n #isis " #os '2 o 'G ".os de ed"d. $a preparaci/n para la prue2a de2e seguirse estrictamente6 ? A-%no de :1 4or"s ? A)stinenci" sex%"# : se&"n" "ntes. ? E0it"r e# t"cto rect"# - #" eco!r"f(" tr"nsrect"# : se&"n" "ntes. ? E0it"r e# estre.i&iento o di"rre" ex"!er"dos con : se&"n" de "nticip"cinY "%n/ eso est &edio c")rn 0ddS ? A#!%nos &edic"&entos %ti#i,"dos p"r" tr"t"r #" prst"t" s%e#en red%cir #" concentr"cin s"n!%(ne" de# PSA por #o c%"# es pr%dente s%spender#os desde : 1 se&"n"s "ntes de# ex"&en 9fin"sterid" o d%t"steride;. En e# p"s"do se consider")" /%e %n" concentr"cin Q'+2 n!5&# er" nor&"#+ sin e&)"r!o+ in0esti!"ciones recientes de&%estr"n c"sos de c ncer con concentr"ciones "=n &enores. Se!=n e# U"cion"# C"ncer Instit%te #"s concentr"ciones son* J 2 " 1+G n!5&# op )"$" J 1+F " :2 n!5&# op#i!er" " &oder"d"&ente e#e0"d" J :2+: " :8+8 n!5&# op &oder"d"&ente e#e0"d" J 12 n!5&# N op s%&"&ente e#e0"d"

Uo 4"- %n" concentr"cin espec(fic" de PSA /%e se" nor&"# o "nor&"#. Sin e&)"r!o+ c%"nto & s e#e0"d" se" #" concentr"cin de PSA+ & s pro)")#e ser /%e 4"-" c ncer presente. Pero+ -" /%e 0"rios f"ctores 9co&o #" ed"d; p%eden c"%s"r /%e f#%ct=e #" concentr"cin de PSA+ %n res%#t"do "nor&"# de PSA no indic" neces"ri"&ente /%e 4"-" necesid"d de 4"cer otr"s pr%e)"s de di"!nstico. C%"ndo #" concentr"cin de PSA contin=" e#e0 ndose d%r"nte %n per(odo de tie&po+ se podr("n necesit"r otros ex &enes. !-imos 5alores considerados normales para el &S* Estos 0"#ores son =nic"&ente %n" !%(" p%es es co&=n detect"r c ncer en 4o&)res con e# PSA por de)"$o de 1.2 n!5&#. !-imos 5alores normales del &S* "da &S* d ngHml 4J 2.J 42 2.2 44 2.3 4A 2.? 4F 2.A ?J ?2 ?4 ?A ?F AJ A2 A4 AA AF BJ 2.F 3.J 3.2 3.4 3.A 3.F 4.1 4.4 4.A 4.I ?.3

B2 ?.A BA A.4 B4 A.J BF A.F Los 0"#ores s%periores " #os present"dos "/%( son c"%s"dos por %n" o 0"ri"s de #"s si!%ientes c"%s"s* >ipertrofi" prost tic" Uefritis Uretritis Cistitis Prost"titis ?esic%#itis se&in"# Antecedente de <iopsi" prost tic" C ncer de prst"t" Or/%itis ?"ricoce#e >idroce#e extenso Epidi&itis Liti"sis Ren"# Otr"s &enos frec%ente &rotena % Reacti5a Es %n" prote(n" p#"s& tic" de f"se "!%d" de #" f"&i#i" de #"s pentrexin"s+ prod%cid" por e# 4(!"do - #os "dipocitos. S%s 0"#ores "%&ent"n en procesos inf#"&"torios "!%dos - t"&)iAn en s(ndro&es coron"rios+ es por estos =#ti&os /%e #" A&eric"n >e"rt Associ"tion 9A>A; est")#ece #os 0"#ores p"r" des"rro##"r %n" c"rdiop"t("* <"$o ries!o* Q :.2 &!.5L. Ries!o pro&edio* entre :.2 - 6.2 &!.5L. A#to ries!o* P 6.2 &!.5L. En %ro #" pielonefritis es #" c"%s" & s co&=n de infeccin de# tr"cto %rin"rio /%e e#e0" #" PCR+ "%n/%e t"&)iAn se #e p%ed" encontr"r e#e0"d" en uretritis. Reacci/n en cadena de la &olimerasa o &%R L" PCR es %n" tAcnic" de )io#o!(" &o#ec%#"r c%-o o)$eti0o es "&p#ific"r %n fr"!&ento de ADU p"rtiendo de %n &(ni&o. qti# p"r" identific"r & s f ci#&ente 0ir%s o )"cteri"s+ identific"r c"d 0eres o en in0esti!"cin &Adic". Act%"#&ente se %s" #" RTCPCR+ %n tipo de PCR %s"ndo RUA - #" Tr"nscript"s" Re0ers" p"r" identific"r cA#%#"s t%&or"#es circ%#"ntes en p"cientes con "#!=n tipo de neop#"si" o s%s &et st"sis. En est%dios %ro#!icos "=n es desconocido s% 0"#or pronstico pero se piens" en "p#ic"r co&o %n est%dio & s p"r" #" deteccin te&pr"n" de &et st"sis 90e$i!"+ 0es(c%#"s se&in"#es o 4%eso; /%e otros ex &enes s#o detect"r("n c%"ndo #" &et st"sis f%er" &"-or o i!%"# " :28 cA#%#"s5 : !.

F.B "studios de ga2inete. F.B.1 Ceneralidades. F.B.2 "studios por imgenes6 fundamentos fsicos, definici/n de t3rminos ms usa= dos, tipos de estudios, utilidad, limitaciones . riesgos. F.B.3 "studios radiol/gicos 2sicos simples6 7 Simple de a2domen en *& . dec02ito. 7 #rografa e-cretora. 7 #ltrasonografa. E# criterio c#(nico p"r" #os est%dios de !")inete en #os s(ndro&es de# siste&" %rin"rio es %ti#i,"r pri&ero #os procedi&ientos de di"!nstico por i& !enes no in0"si0os & s si&p#es -+ si estos no "port"n s%ficiente infor&"cin -5% orient"cin di"!nstic"+ se rec%rre " otros. Radiografa directa de a2domen Posi)i#it" extr"er infor&"cin 0"#ios" de #os ri.ones+ #os %rAteres - #" 0e$i!". Los c #c%#os c #cicos %)ic"dos en e# ri.n+ e# %rAter - #" 0e$i!" son f ci#&ente identific")#es+ c&o t"&)iAn #"s neop#"si"s c"#cific"d"s - #" nefroc"#cinosis cortic"# - &ed%#"r. En e# "n #isis de #" r"dio!r"f(" se de)en de consider"r e# t"&".o - e# contorno ren"# + inc#%-endo e# )orde #os pso"s 9)orr"&iento de# ")sceso perirren"#;. En #os 4%esos de #" co#%&n" #%&)os"cr" - #" pe#0is de)en )%sc"rse si!nos de osteosdistrofi" ren"# 9t%&ores p"rdos+ osteoesc#erosis+ etc;+ "de& s de #esiones &et"st sic"s 9i#i"c"s % osteocondens"ntes;. #rograma e-cretor T"&)iAn conocido co&o pie#o!r"f(" excretor" o descendente+ es e# &e$or procedi&iento p"r" e0"#%"r e# tr"cto %rin"rio en s% tot"#id"d. L" e#i&in"cin de #" s%st"nci" -od"d" de contr"ste "d&inistr"d" depende de #" f%ncin ren"#+ es por esto /%e de)e e0it"rse s% %so en p"cientes con ins%ficienci" ren"#+ por/%e no 4"- %n" "dec%"d" definicin de #"s i& !enes - por #" nefrotoxicid"d. Los !r%pos de "#to ries!o de nefrotoxicid"d por e# contr"ste son #os /%e present"n* Ed"d "0"n,"d" Ins%ficienci" ren"# Uefrop"t(" di")Atic" 7ie#o&" &=#tip#e Dep#ecin de 0o#%&en Ins%ficienci" c"rdi"c" con!esti0"

En #os c"sos "nteriores+ #" %ro!r"f(" se ree&p#"," por to&o!r"f(" co&p%t"ri,"d" eco!r"f(". L" %ro!r"f(" excretor" es &%- =ti# p"r" e0"#%"r infecciones !enito%rin"ri"s est%di"r #" 4e&"t%ri" no !#o&er%#"r.

I. SNDR !"S %#TKN" S !KS 8R"%#"NT"S I.1 Ceneralidades. $esiones primarias . secundarias. C"N"R*$)D*D"S D" &)"$ ( $"S) N"S "$"!"NT*$"S L" pie# es e# r!"no &"s extenso - pes"do de# c%erpo+ si!nific" %n F3 de# peso corpor"# - es e# r!"no en cont"cto con e# exterior por #o /%e constit%-e %n" )"rrer" f(sic" contr" &icroor!"nis&os p"t!enos L" pie# $%nto con s%s "nexos es e# pri&er r!"no /%e se nos present" en #" exp#or"cin+ - se est")#ecer s% exp#or"cin por &edio de distintos p%ntos* :; S(nto&"s 1; 6; E0o#%cin Experienci"

'; Topo!r"f("* en%&er"r #os sitios "fect"dos+ deter&in"ndo si #" der&"tosis es !ener"# 9si "fect" & s de# L23 de# c%erpo;+ dise&in"d" 9si "fect" 0"rios se!&entos; o #oc"#i,"d" 9si "fect" %n so#o se!&ento;+ )i#"ter"# o %ni#"ter"#+ si&Atric" o "si&Atric"+ etc. G; 7orfo#o!("* sinto&"to#o!(" 9"rdor+ do#or+ pr%rito+ tr"stornos de #" sensi)i#id"d+ etc.;

$esiones elementales P%eden ser * ". Pri&"ri"s* C%"ndo se "sient"n so)re #" pie# s"n". ). c. Sec%nd"ri"s* C%"ndo se "sient"n so)re pie# -" #esion"d". Co&)in"d"s* C%"ndo en %n" &is&" enfer&ed"d se "soci"n #"s dos "nteriores

Entre #"s #esiones pri&"ri"s tene&os* :; 7"nc4" o &"c%#"* Si&p#e c"&)io de co#or en #" pie# /%e 0" " depender de 1 f"ctores* c"ntid"d de &e#"nin" o red c"pi#"r en #" pie#+ por #o /%e distin!%i&os diferentes c#"ses de &"nc4"s* ". Pi!&ent"ri"s* Por &e#"nin" /%e es %n pi!&ento c"fA o)sc%ro+ si "%&ent" se deno&in" &e#"nosis 9&"nc4"s 4iper&ic"s E$. 7e#"s&"; + si dis&in%-e #e%coder&i" 9&"nc4"s 4ipocr&ic"s o "cr&ic"s E$. ?it(#i!o - pitiri"sis "#)"; ). ?"sc%#"res* So#o c%"ndo 4"- con!estin de 0"sos s"n!%(neos+ son &"nc4"s ro$i,"s /%e se )orr"n con #" presin+ si no se )orr"n con #" presin se deno&in"n &"nc4"s p%rp=ric"s 9E$. L%p%s erite&"toso+ #"s pete/%i"s se !ener"n por rot%r" de #os 0"sos s"n!%(neos de #" pie#+ son de &&+ si son &"s !r"ndes se deno&in"n e/%i&osis 9E$. S"r"&pin; HL" princip"# diferenci" entre est"s dos es /%e "# re"#i,"r #" 0tiropresion #" &"c%#" pi!&ent"ri" des"p"rece c. Por pi!&entos "$enos " #" pie#* Pi!&ento ictArico+ 4e&osiderin". Deposito de s"#es de p#"t" o co#or"ntes 9t"t%"$es;

1; Le0"nt"&iento de #" pie# con contenido #i/%ido* Se!=n s% t"&".o - n"t%r"#e," de# #i/%ido se di0iden en* ". ?es(c%#"s - "&po##"s* Contenido seroso #" 0es(c%#" es Q " G && - #" "&po##" P " G && 9E$. >erpes - ecce&"; ). P=st%#"s - ")scesos* Contenido p%r%#ento+ #"s p=st%#"s son de && sit%"d"s en epider&is - #os ")scesos son & s !r"ndes - p%eden ")"rc"r tod"s #"s c"p"s de #" pie# 9E$. AcnA e i&pAti!o;

6;

Le0"nt"&ientos de #" pie# con contenido so#ido* Se c#"sific"n en*

". P p%#"s* Le0"nt"&ientos fir&es 9Q " 2.G c&;+ de "#!%nos &&+ )ien #i&it"d"s reso#%ti0"s 9E$. S(fi#is+ #i/%en p#"no - pr%ri!os; ). P#"c"* Si&i#"r " #" p p%#"+ pero de &"-or t"&".o 9P " 2.G c&; & s s%perfici"# /%e prof%nd" c. Ud%#o* Lesin &"s !r"nde+ )ien de#i&it"d"+ fir&e+ s%perfici"# o prof%nd"+ no es reso#%ti0" con e0o#%cin #ent"+ - de$" %n" 4%e##" o cic"tri,+ es & s p"#p")#e /%e 0isi)#e9E$. Lepr"; d. Go&"* Ud%#o /%e se re)#"ndece 9E$ t%)erc%#osis;

e. U%dosid"d* conf%ndid" con e# nd%#o+ #esin prof%nd"+ 4ipodAr&ic"+ &%inf#"&"tori" do#oros" - c"#iente+ es reso#%ti0" - de e0o#%cin cort" 9E$. Lepr"+ t%)erc%#osis - coccidiodo&icosis; f. Lesiones por deposito de s%st"nci"s extr"."s* C"#cio 9c"#cinosis;+ #(pidos 9x"nto&"s;+ "&i#oide 9"&i#oidosis;+ &%cin" 9&%cinosis; !. Co&edn* #e0"nt"&iento de : " 1 &&+ /%e se for&"n por "c%&%#"cin de /%er"tin" en %n fo#(c%#o pi#oso di#"t"do 9E$. AcnA; 4. Ronc4"* E0o#%cion" en 4or"s+ es #" & s f%!",+ es %n ede&" ind%cido por 4ist"&in"+ &%- pr%ri!inos"s - no de$"n 4%e##" 9E$. Pi/%etes de insectos - %rtic"ri"; i. Fis%r" o !riet"* So#%cin de contin%id"d #ine"# sin pArdid" de s%st"nci"

'; ".

PArdid" de s%st"nci"* Co&prende* Erosin o ex%#cer"cin* perdid" s%perfici"# de s%st"nci" /%e no de$" cic"tri,

). U#cer"cin* PArdid" de s%st"nci" prof%nd" /%e de$" cic"tri,+ p%ede ##e!"r " der&is o 4ipoder&is c. U#cer"* %#cer"cin de c%rso crnico

d. Excori"cin* pArdid" de s%st"nci" prod%cid" por e# p"ciente con s%s dedos o instr%&ent"cin L"s #esiones sec%nd"ri"s son* :; Costr"* concrecin de %n ex%d"do por desec"cin. >"- de diferentes tipos*

". Costr"s 4e& tic"s* confor&"d"s por s"n!re - son p%ntifor&es+ &%- pr%ri!inos"s. Si son &"-ores son se."# de tr"%&"tis&o - se deno&in"n costr"s s"n!%(ne"s ). Costr" &e#icAric"* c%"ndo e# ex%d"do es %n" serosid"d o p%s+ #" costr" es de co#or "&"ri##ento+ res%#t"do de #" r%pt%r" de 0es(c%#"s o "&po##"s 9i&pAti!o; 1; Esc"&"* C"(d" en )#o/%e de #" c"p" corne"+ sie&pre se present"n en todo proceso inf#"&"torio 9E$. Pitri"sis ros"d"+ psori"sis; 6; Esc"r"* C"(d" de %n" p"rte necrtic" de #" pie#+ ,on" ne!r%,c"+ )ien #i&it"d"+ con te&per"t%r" & s )"$" '; Atrofi"* Ade#!","&iento de %n" o 0"ri"s estr%ct%r"s de #" pie#+ sin 0e##o con te#"n!iect"si"s+ WPie# en p"pe# de ci!"rri##oX9E$. L%p%s erite&"toso discoide; G; Li/%enific"cin* Lo contr"rio " "trofi"+ /%e es %n en!ros"&iento de #"s c"p"s de #" pie#+ WPie# p"/%idAr&ic"X se d" co&o res%#t"do de %n intenso r"sc"do 9E$.+ der&"titis o #i/%en si&p#e; F; Esc#erosis* End%reci&iento de #" pie# por prod%ccin excesi0" de te$ido con$%nti0o en #" der&is+ pie# d%r" #is" - )ri##"nte con c"&)ios de co#or 9E$. Esc#eroder&i"; M; Cic"tri,* Rep"r"cin de %n" so#%cin de contin%id"d por te$ido fi)roso

L; ?err%!osid"d - 0e!et"ciones* L" 0err%!osid"d se d" por p"pi#o&"tosis+ 4"4iper/%er"tosis+ #" #esin es d%r"+ sec" - "nfr"ct%os"+ #" 0e!et"cin es 4=&ed"+ fri")#e - &"# o#iente 9E$. ?err%!"s 0%#!"res - cro&o&icosis; L"s neofor&"ciones p%eden ser t"nto pri&"ri"s co&o sec%nd"ri"s+ tienen tendenci" " persistir - " crecer - es #" reprod%ccin "nor&"# de cA#%#"s+ es %n" #esin no inf#"&"tori"+ s%perfici"# o prof%nd"

I.2 #rticariano. S$nd#&-e 0#!ica#ian& Proceso inf#"&"torio de #" ,on" s%perfici"# de #" pie# c%-" &"nifest"cin t(pic" es e# 4")n o ronc4". Se c"r"cteri," por #" "p"ricin de e#e&entos c%t neos+ so)ree#e0"dos+ de "specto erite&"toso - es c"r"cter(stic" #" presenci" de pr%rito. Se diferenci" de# "n!ioede&" p%es #" #oc"#i,"cin de este "fect" #" der&is prof%nd" - "# te$ido s%)c%t neo+ por #o /%e no s%e#e present"r e# s(nto&" pr%rito Es consec%enci" de #" #i)er"cin de &edi"dores por p"rte de* ? 7"stocitos - )"sfi#os 9&edi"dores pri&"rios; @ >ist"&in"* respons")#e de #" expresin c%t ne". @ F"ctor Acti0"dor de P#"/%et"s 9PAF;@ s% "ccin direct" so)re #"s p#"/%et"s 4"ce /%e Ast"s #i)eren serotonin" /%e respons")#e de #" %rtic"ri" crnic" @ F"ctor V%i&iot ctico de #os Eosinfi#os* e# respons")#e de #" &i!r"cin de est"s cA#%#"s 4"ci" e# foco inf#"&"torio. ? CA#%#"s circ%nd"ntes 9&edi"dores sec%nd"rios; @ 7et")o#itos de# cido "r"/%idnico+ #e%cotrienos C - D. @ L" "cti0"cin de# co&p#e&ento d" #%!"r " #" prod%ccin de "n"fi#"toxin"s 9C6"+ C'"+ CG"; - s% "ccin direct" so)re #" s%perficie ce#%#"r es c"p", de #i)er"r 4ist"&in". E# f"ctor CG" es e# & s "cti0o so)re #" per&e")i#id"d 0"sc%#"r. C"%s"s & s !rec%entes* &edic"&entos #os "#i&entos pic"d%r"s de insectos "nt(!enos t"nto in4"#"dos+ in!eridos o de cont"cto. Los est(&%#os f(sicos@ &(ni&o tr"%&" 9der&o!r"fis&o; %lasificaci/n6 De "c%erdo "# tie&po de present"cin @ *guda* se present"n de &"ner" in&edi"t" "nte %n "!ente )ien se" espec(fico o inespec(fico. Se detect"n &ec"nis&os in&%no#!icos )ien se" &edi"do por I!E+ por "cti0"cin de #"s distint"s 0("s de# co&p#e&ento o por %n &ec"nis&o de tipo ce#%#"r. @ %r/nicas6 "/%e##"s /%e se &"ntienen &(ni&o de seis se&"n"s p"r" co&=n&ente se prod%cen "%to"ntic%erpos I!G con "ccin direct" contr" #" I!E - s% receptor de "#t" "finid"d en #" s%perficie de# &"stocito propici"ndo #" #i)er"cin de 4ist"&in". Son consider"d"s co&o idiop tic"s. ? <rticarias f sicas ? Der&o!r"fis&o sinto& tico ? Urtic"ri" ret"rd"d" de presin ? Urtic"ri" "# fr(o

? ? ? ? ? ?

Urtic"ri" "c%"!Anic" Urtic"ri" so#"r Urtic"ri" co#inAr!ic" An!ioede&" 0i)r"torio <rticaria crnica idioptica <rticaria *asculitis

!anifestaciones clnicas El s ntoma caracter stico es el habn, ? <rticarias colin1rgicas: L" expresin de #esin de c"r cter p%ntifor&e o &or)i#ifor&e. Tipo crnic" & s frec%ente pro0oc"d" por c"&)ios de te&per"t%r" - e# e$ercicio+ estrAs o sit%"ciones de "nsied"d. ? <rticaria a frigore Tr"s #" exposicin "# fr(o "p"recen de for&" in&edi"t" "soci"do " pr%rito intenso. Se c#"sific"nen dos tipos* ? :. Pri&"ri"* for&" f"&i#i"r+ tiene %n c"r cter diferido 98C:L 4or"s; tr"s #" exposicin. ? 1. Sec%nd"ri"* s%e#e "soci"rse " deter&in"d"s enfer&ed"des 9crio!#o)%#ine&i"+ enfer&ed"d por crio!#%tinin"s+ criofi)rino!eni"+ 4e&o!#o)in%ri" p"rox(stic" por fr(o+ s(fi#is+ r%)Ao#"+ 0"rice#"+ 4ep"titis+ infecciones 0ir"#es respir"tori"s+ &onon%c#eosis infeccios" ; o por ind%ccin f"r&"co#!ic" 9!riseof%#0in";. ? Dermografismo =Escribir sobre la piel>2 "p"rece %n 4")n in&edi"t"&ente tr"s %n est(&%#o de presin &oder"d"+ s% d%r"cin es &%- #i&it"d" 912C 62 &in%tos;. ? <rticaria acuag1nica Es #" %rtic"ri" sec%nd"ri" "# cont"cto con e# "!%" independiente&ente de #" te&per"t%r" " #" /%e se 4"##e. ? <rticaria solar* Es %n" resp%est" in&edi"t"+ en #os G pri&eros &in%tos+ tr"s #" exposicin so#"r@ e# pri&er s(nto&" es e# pr%rito. ? <rticaria retardada de presin L"s #esiones 4")onos"s s%e#en present"rse en #"s ,on"s 4")it%"#es de presin+ p"#&"s - p#"nt"s+ cint%r"...+ s%e#e "p"recer "# c")o de %n"s 4or"s de 4")er s%frido e# est(&%#o. ? "ngioedema hereditario: For&" f"&i#i"r con c"r cter "%tos&ico se c#"sific" en dos tipos@ e# tipo I es de)ido " %n dAficit de C>: in4i)idor+ est" for&" de present"cin s%e#e ser e# L23 de #os "n!ioede&" 4eredit"rios &ientr"s /%e e# 123 ser(" de tipo II /%e corresponde " %n" dAficit f%ncion"# con t"s"s de C>: in4i)idor nor&"# o "%&ent"do. Un tercer !r%po #o constit%ir(" e# "n!ioede&" "d/%irido por deficienci" de# in4i)idor de C: ester"s". &rotocolo diagn/stico de la urticaria >istori" c#(nic" Exp#or"cin f(sic" R"dio#o!(" Rec%ento - fr&%#". ?e#ocid"d de sedi&ent"cin !#o)%#"r Est%dio in&%no#!ico* I!G+ I!7+ I!A+ I!E+ I!E espec(fic" 9CAP@ RAST; Est%dio de# co&p#e&ento* C6+ C'+C>G2+ C> : in4i)idor Est%dio f%ncin tiroide" - tit%#o "ntic%erpos Est%dio "%toin&%nid"d+ f"ctor re%&"toide Sero#o!("s 0(ric"s+ ?DRL+ crio!#o)%#in"s Est%dio p"r"sito#!ico en 4eces Test espec(ficos* de pro0oc"cin con "#i&entos+ in4"#"ntes+ f r&"cos+ c%)ito 4ie#o+ exposicin #%&(nic"+ "!it"dor 0i)r"torio+ der&o!r"f&etro+ &et"co#in" intr"dAr&ic"+ exposicin "/%"!Anic" <iopsi" c%t ne"

Tratamiento Urtic"ri" "!%d" @ desc%)rir c%"# es e# "!ente etio#!ico @ E0it"r s% cont"cto o in!est" @ Los "nti4ist"&(nicos >: ser("n #os f r&"cos de e#eccin+ en c"sos #e0esC &oder"dos. @ Si se tr"t" de %n" &"nifest"cin & s de %n c%"dro de "n"fi#"xi"+ #" pri&er" "ctit%d ter"pA%tic" es #" "d&inistr"cin por 0(" intr"&%sc%#"r de "dren"#in" si&%#t ne"&ente " %n "nti4ist"&(nico "nti >: - %n corticoide sistA&ico. @ Los "nti4ist"&(nicos "nti >1 tienen &%- poc" %ti#id"d en #"s %rtic"ri"s "!%d"s @ Uo de)en %ti#i,"rse corticoides tpicos ni "nti4ist"&(nicos tpicos -" /%e no s%e#en tener nin!%n" efic"ci" frente " #"s #esiones dAr&ic"s - por e# contr"rio son c"p"ces de desenc"den"r re"cciones de fotosensi)i#id"d. Urtic"ri" crnic" ? #rticaria por presi/n* e# %so de %no de estos "nti4ist"&(nicos 9cetiri,in"; " "#t"s dosis p%ede ser efecti0o+ "%n/%e en oc"siones s#o #os corticoides sist3micos suelen ser efecti5os. ? #rticarias por fro* "nti4ist"&(nico de e#eccin es #" difen4idr"&in"+ p%ede tener %n" &e$or resp%est" con #" "soci"cin 4idroxicin"cipro4ept"din". ? #rticaria colin3rgica* 4idroxicin" .. ? Uo existe %n "nti4ist"&(nico espec(fico frente " #os c"sos de dermografismo si )ien oc%p" %n" pri&er" #(ne" e# !r%po de #os ##"&"dos de pri&er" !ener"cin tipo difen4idr"&in"@ en #" &"-or(" de #os c"sos no precis" nin!%n tipo de tr"t"&iento. ? P"r" #" urticaria solar #o ide"# es #" %ti#i,"cin de fi#tros so#"res "s( co&o #" exposicin pro!resi0"@ #os f r&"cos 4")it%"#es 9"nti4ist"&(nicos+ corticoides+ "ntip"#=dicos; son poco efic"ces. ? *ngioedema 1ereditario* "d&inistr"cin de cido epsi#onC"&inoc"prico cido tr"nex &ico. En c"sos & s se0eros se reco&iend" #" %ti#i,"cin de "ndr!enos de# tipo d"n",o# o est"n",o#.

8.6 Der&"titis de cont"cto I.4 Lasculitis. Lasculitis Concepto* Inf#"&"cin - necrosis de #" p"red de #os 0"sos. P%eden ser #oc"#i,"d"s o sistA&ic"s. P%ede ser pri&"rio o sec%nd"rio+ siendo %n" &"nifest"cin & s de otr"s "fecciones 9infecciones+ neop# sic"s+ in&%no#!ic"s;. Fisiop"to#!ic"&ente #" #esin 0"sc%#"r prod%ce* A%&ento de per&e")i#id"d De)i#it"&iento de #" p"red For&"cin de "ne%ris&"s -5o 4e&orr"!i"s O)str%ccin 0"sc%#"r Is/%e&i" - necrosis Ostos 6 &ec"nis&os N #" inf#"&"cin tis%#"r deter&in"n p"to!Anic"&ente #" disf%ncin de #os r!"nos - te$idos in0o#%cr"dos C#"sific"cin* Uo 4"- %n" %ni0ers"# "cept"d". L" & s e&p#e"d" es entre #"s 0"sc%#itis pri&"ri"s - "/%e##"s sec%nd"ri"s " otr"s enfer&ed"des+ o "soci"d"s " e##"s ?"sc%#itis Pri&"ri"s Di0idid"s por e# consenso C4"pe##C>i## C?"sc%#itis de !r"ndes 0"sos* Arteritis de cA#%#"s !i!"ntes 9te&por"#; Arteritis de T"D"-"s% C?"sc%#itis de 0"sos de &edi"no c"#i)re Po#i"rteritis o p"rteritis n%dos" 9c# sic"; Enfer&ed"d de ["a"s"Di C?"sc%#itis de 0"sos pe/%e.os Gr"n%#o&"tosis de Ze!ener S(ndro&e de C4%r!CStr"%ss Po#i"n!itis &icroscpic" P=rp%r" de Sc4nn#einC>enoc4 ?"sc%#itis crio!#o)%#ine&i" esenci"# An!itis #e%cocitoc# stic" c%t ne"

?"sc%#itis Sec%nd"ri"s ?"sc%#itis "soci"d"s con neop#"si"s ?"sc%#itis "soci"d"s con enfer&ed"des te$ido conecti0o ?"sc%#itis "soci"d"s con f r&"cos ?"sc%#itis "soci"d"s con cons%&o de dro!"s ?"sc%#tis "soci"d"s con infecciones ?"sc%#itis por r"di"cin ?"sc%#itis en Tr"nsp#"ntes Fisiop"to#o!("* Uo se conoce )ien+ pero se cree /%e est n &edi"d"s por &ec"nis&os in&%no#!icos. Existen ' &ec"nis&os in&%nes re#"cion"dos con #" prod%ccin &"nteni&iento de %n fen&eno 0"sc%#(tico* :; For&"cin de in&%noco&p#e$os circ%#"ntes 9ICC;* E$e&p#o* T(t%#os e#e0"dos de ICC+ depsitos de in&%no!#o)%in"s - de co&p#e&ento en #" p"red de #os 0"sos "fect"dos po#i"rteritis n%dos" 9"soci"d" con e# 0ir%s de 4ep"titis <; 1; Antic%erpos "nticA#%#"s endote#i"#es 9ACE; Encontr"dos en 0"sc%#itis !r"n%#o&"tosis de Ze!ener+ enfere&ed"d de ["a"s"Di+ po#i"rteritis n%dos" Encontr"dos en enfer&ed"des sin 0"sc%#itis di")etes. 6; Antic%erpos "nticitop#"s&" de# ne%trfi#o 9AUCA; Son &%- i&port"ntes. Existen 1 &Atodos de deteccin de #os AUCA* CL" in&%nof#%orescenci" indirect" 9IFI;* se deter&in"n en cA#%#"s fi$"d"s con et"no# 1 p"trones de positi0id"d* %n p"trn citop#"s& tico fin"&ente !r"n%#"r - dif%so AUCACc %n p"trn de tipo perin%c#e"r AUCACp CELISA* es posi)#e deter&in"r #os "nt(!enos contr" #os c%"#es se diri!en estos "ntic%erpos. Estos "nt(!enos se enc%entr"n dentro de #os #isoso&"s de #os !r n%#os de #os ne%trfi#os. AUCACc tiene especificid"d 0s prote(n" protein"s" 6 AUCACp especificid"d 0s 7ie#operoxid"s" 97PO; princip"#&ente+ t"&)iAn e#"st"s"+ #"ctoferrin" - c"tepsin" Se post%#" /%e #os AUCA %nidos " #" &e&)r"n" de #os ne%trfi#os - de #os &onocitos pre0i"&ente "cti0"dos por citocin"s 9TUF+ ILC:+ ILCL; ind%cen des!r"n%#"cin - fro&"cin de r"dic"#es #i)res /%e pro0oc"n e# d".o 0"sc%#"r. '; In&%nid"d Ce#%#"r I&port"nte en #" prod%ccin de #esin 0"sc%#"r+ p"rtic%#"r&ente en "/%e##"s en /%e #" 4istop"to#o!(" &%estr" #esiones de tipo !r"n%#o&"toso 9!r"n%#o&"tosis de Ze!ener - de C4%r!CStr"%ss; - con cA#%#"s !i!"ntes 9"rteritis te&por"# - de T"D"-"s%;. Se post%#" /%e #os c"&)ios en #" expresin - f%ncin de #"s &o#Ac%#"s de "d4esin ce#%#"r de #" p"red endote#i"# 9&edi"d"s por citocin"s;+ $%nto con #" "cti0"cin de #e%cocitos - cA#%#"s endote#i"#es+ ser("n #" 0(" fin"# co&=n en #" prod%ccin de #" #esin 0"sc%#"r t"nto en 0"sc%#itis pri&"ri" co&o en "#!%n"s sec%nd"ri"s. Se&iotecni" - se&io#o!(" de #os s(nto&"s - si!nos & s frec%entes* Son 0"ri"d"s+ p%eden ser #oc"#es o sistA&ic"s.

En #"s 0"sc%#itis sistA&ic"s e# p"ciente refiere s(nto&"s !ener"#es co&o de)i#id"d+ pArdid" de peso+ 4iporexi"+ dec"i&iento+ fie)re o 4iperter&i" re&itente con esc"#ofr(os 9fie)re 4Actic"; si&%#"ndo %n c%"dro sAptico. A#!%n"s 0"sc%#itis 9p"n"rteritis n%dos" - "rteritis te&por"#; p%eden present"rse co&o fie)re de ori!en desconocido 9FOD;. 7"nifest"ciones c%t ne"s* p=rp%r" p"#p")#e 9&"s co&%nes;+ pete/%i"s+ e/%i&osis+ & c%#"s+ p p%#"s+ nd%#os+ %rtic"ri"+ =#cer"s+ necrosis+ is/%e&i" di!it"#+ 0es(c%#"s+ p=st%#"s+ "&po##"s - #i0edo retic%#"ris. Uo pr%ri!inos"s+ ni do#oros"s. En #"s &%cos"s p%eden 0erse #esiones si&i#"res+ "de& s !in!i0itis - #esiones necrtic"s. P%eden present"r "rtr"#!i"s o po#i"rtritis 4")it%"#&ente no defor&"nte+ - &i"#!i"s. Estos 6 tipos de s(nto&"s descritos 9fie)re+ #esiones c%t ne"s+ do#or "rtic%#"r; "soci"dos con co&pro&iso p"ren/%i&"toso sistA&ico de)en 4"cer sospec4" #" presenci" de %n fen&eno 0"sc%#(tico. P%ede 4")er co&pro&iso con e# "p"r"to respir"torio* Gr"n%#o&"tosis de Ze!ener "fect"cin de# tr"cto respir"torio s%perior e inferior. P"cientes p%eden cons%#t"r por epist"xis+ rinorre"+ disfon("+ sin%sitis " repeticin o disne" por o)str%ccin tr"/%e"#. P%ede 4")er perfor"cin de# t")i/%e n"s"# defor&"cin de #" n"ri, Wsi##" de &ont"rX. A ni0e# p%#&on"r* tos sec" o prod%cti0"+ 4e&optisis+ disne" - do#or p#e%r(tico@ )roncoesp"s&o !r"0e - refr"ct"rio 9s(ndro&e de C4%r!CStr"%ss;. Co&pro&iso ren"#* >e&"t%ri" 9&"croscpic" o &icroscpic";+ 4ipertensin "rteri"#+ o#i!%ri" e ins%ficienci" ren"# "!%d" o r pid"&ente e0o#%ti0". Afeccin ren"# p%ede oc%rrir en* Arteri"s &edi"n"s p"n"rteritis n%dos" Los G#o&er%#os po#i"n!itis &icroscpic"+ " enfer&ed"d de Ze!ener - #" p=rp%r" de Sc4nn#einC>enoc4. Do#or ")do&in"# intenso por e# co&pro&iso de #os 0"sos esp# cnicos 9p"n"rteritis n%dos" - p=rp%r" de Sc4nn#einC>enoc4;+ const"nte o c#ico+ p%ede oc"sion"r c%"dros de ")do&en "!%do de tipo periton(tico sec%nd"rio " #" perfor"cin de %n" 0(scer" 4%ec" o " p"ncre"titis "!%d". ?"sc%#itis !"strointestin"# p%ede oc"sion"r c%"dros de 4e&orr"!i" di!esti0" 9&e#en" o 4e&"to/%eci";. 7"nifest"ciones ne%ro#!ic"s p%eden despert"r #" sospec4" de %n proceso 0"sc%#t(tico+ princip"#&ente c%"ndo se "fect" e# SU PerifArico oc"sion"ndo c%"dros de po#ine%rop"t(" o de &onone%ritis &=#tip#e 9con do#ores ne%r"ticos+ p"restesi"s dis&in%cin de #" f%er," &%sc%#"r;+ nor&"#&ente se present"n en p"n"rteritis n%dos"+ en #" po#i"n!itis &icroscpic"+ en #" enfer&ed"d de Ze!ener+ s(ndro&e de C4%r!CStr"%ss. C%"ndo se "fect" e# SUC en for&" de #esiones is/%A&ic"s o 4e&orr !ic"s p%eden oc"sion"r s(nto&"s foc"#es &otores - sensiti0os.

L"s &"nifest"ciones is/%A&ic"s por oc#%sin 0"sc%#"r son &"rc"d"s en #"s "rteritis de !r"ndes 0"sos. Enfer&ed"d de T"D"-"s% &%$eres $0enes con s(nto&"s is/%A&icos - de inf#"&"cin "rteri"# en r"&"s princip"#es de #" "ort"+ co&o do#or cer0ic"# por inf#"&"cin c"rot(de" 9c"rotidodini";+ do#or - c#"%dic"cin en &ie&)ros s%periores. En ex"&en f(sico "si&etr(" - "%senci" de p%#sos perifAricos en territorios co&pro&etidos Wenfer&ed"d sin p%#soX. Arteritis te&por"# cef"#e" intens" - refr"ct"ri" /%e ")"rc" e# territorio de #" "rteri" te&por"# s%perfici"# o ser tot"#. S(nto&"s is/%A&icos* c#"%dic"cin &"ndi)%#"r d%r"nte &"stic"cin - tr"stornos 0is%"#es tr"nsitorios o per&"nentes. L" "p"ricin de si!nos - s(nto&"s de ins%ficienci" c"rdi"c"+ "rrit&i"s o is/%e&i" &ioc rdic" p%eden indic"r co&pro&iso 0"sc%#(tico c"rd("co 9&"# pronstico;. P%ede 4")er peric"rditis do#or peric rdico con "%sc%#t"cin de# frote 7"nifest"ciones oc%#"res co&o enro$eci&iento+ do#or - tr"stornos 0is%"#es. Ex"&en f(sico* %0e(tis "nterior o posterior - #esiones retini"n"s co&o pete/%i"s+ 4e&orr"!i"s en ##"&" - con centro p #idos 9W&"nc4"s de Rot4X; - necrosis foc"#. P"n"rteritis n%dos" Do#or testic%#"r en "#!%n"s 0"sc%#itis - en oc"siones or/%itis Enfo/%e Di"!nstico de #"s ?"sc%#itis :. Sospec4" de s(ndro&e 0"sc%#(tico* present"ciones & s s%!erentesY Cenfer&ed"d &%#tisistA&ic" CS(ndro&e de resp%est" inf#"&"tori" sistA&ic" de c"%s" no c#"r" CFie)re de ori!en desconocido CAfeccin si&%#t ne" o s%cesi0" p%#&on"r - ren"# CAfeccin si&%#t ne" o s%cesi0" de# tr"cto respir"torio s%perior e inferior C7"nifest"cin is/%A&ic" in%s%"#es o en p"cientes $0enes CS(ndro&e re%&"to#!ico con fie)re - co&pro&iso 0iscer"# 1. E0"#%"r #" !r"0ed"d - #" extensin de# co&pro&iso or! nico+ est")#ecer f"ctores pronsticos. 6. Di"!nostic"r #" enfer&ed"d &"nifest"d" por 0"sc%#itis -+ si es posi)#e+ #" etio#o!(". '. P#"nific"r e# tr"t"&iento de "c%erdo con e# di"!nstico - #" !r"0ed"d de# c"so.

I.? 8otosensi2ilidad. 8 T S"NS)D)$)D*D Concepto+ c#"sific"cin+ fisiop"to#o!("+ se&iotecni" - se&io#o!(" de #os s(nto&"s si!nos & s frec%entes. Ap"rece fotosensi)i#id"d c%"ndo %n" s%st"nci" /%(&ic" ")sor)ente de fotones 9cro&foro+ s%st"nci" /%(&ic" end!en" o ex!en" /%e ")sor)e ener!(" f(sic"@ #os end!enos de #" pie# son #"s son #os cidos n%c#eicos+ prote(n"s+ #(pidos - MC des4idroco#estero#@ "s( co&o+ s%st"nci"s /%(&ic"s sinteti,"d"s en otro p%nto de# or!"nis&o+ co&o #"s porfirin"s; presente en #" pie# ")sor)e #" ener!(" incidente+ se excit" - tr"nsfiere #" ener!(" " diferentes estr%ct%r"s o "# ox(!eno. Tipo de pie# - fotosensi)i#id"d so#"r 9c#"sific"cin de Fit,p"tricD; Tip Descripci/n o ) Sie&pre se /%e&"+ n%nc" )ronce" )) Sie&pre se /%e&"+ " 0eces )ronce" ))) A 0eces se /%e&"+ " 0eces )ronce" )L A 0eces se /%e&"+ sie&pre )ronce" L U%nc" se /%e&"+ " 0eces )ronce" L) U%nc" se /%e&"+ sie&pre )ronce"

se se se se se se

C#"sific"cin de enfer&ed"des por fotosensi)i#id"d Tipo Enfer&ed"des GenAtic"s Porfiri" eritropo-Atic" Protoporfiri" eritropo-Atic" 9se ori!in" en 7O+ mferro/%e#"t"s" &itocondri"#+

7et")#ic"s

fotosensi)i#id"d "!%d" con sens"cin de /%e&"d%r" pinc4",os en pie# exp%est"; Porfiri" c%t ne" t"rd("* f"&i#i"r 9m"cti0id"d de desc"r)oxi#"s" de %roporfirin!eno por &%t"ciones+ tr"ns&isin "%tos&ic" do&in"nte+ fr"!i#id"d de pie# exp%est" "# so#+ 0es(c%#"s - "&po##"s; Porfiri" &ixt" 90"rie!"t"; Porfiri" 4ep"toeritropo-Atic" A#)inis&o `eroder&i" pi!&etos" Enfer&ed"d de Rot4&%ndCT4o&pson Sx. de <#oo& Enf. De CocD"-ne Sx. de [ind#er Feni#ceton%ri" Porfiri" c%t ne" t"rd("* espor dic" 9m"cti0id"d de desc"r)oxi#"s" de %roporfirin!eno por &%t"ciones+ en person"s /%e in!ieren et"no# o reci)en estr!enos+ fr"!i#id"d de pie# exp%est" "# so#+ 0es(c%#"s - "&po##"s; Enfer&ed"d de >"rtn%p [a"s4iorDor Pe#"!r" Sx. c"rcinoide

Fototxic"s 9reacci/n no inmunitaria causada por medicamentos . sustancia @umicas, eritema similar a @uemadura solar @ue se descama, edema, 5escula . ampollas; Intern"s Extern"s

F r&"cos F r&"cos 9"#&i,c#e."+ "&ino)en,oico Asteres+ )itiono#+ c#orpro&",in"+ dic#ofen"co+ f#%oro/%ino#on"+ piroxic"&+ s%#fon"&id"s+ s%#foni#%re"s+ pro&et",in"+ FC&eti#co%&"rin";+ p#"nt"s - "#i&entos

Foto"#Ar!ic"s 9participa el sistema inmune, dermatitis eccematosa . pruriginosa @ue e5oluciona a piel li@uenificada . engrosada, en 4onas e-puestas al sol; Inter&edi"s T"rd("s

Urtic"ri" so#"r Foto"#er!i" " f r&"cos Re"ccin #%&(nic" 94ipersensi)i#id"d intens"

persistente "# so#; -

Ueop# sic"s - de!ener"ti0"s

Idiop tic"s

Foto"!r"0"d"s

der&"titis "ct(nic" crnic" 9"fect" "nci"nos 0"rones con "ntecedente de der&"titis "#Ar!ic" por cont"cto o fotosensi)i#id"d+ extre&" sensi)i#id"d " U?C< - U?CA - " #" ener!(" con #on!it%d de ond" de #%, 0isi)#e; Fotoen0e$eci&einto V%er"tosis "ct(nic" 7e#"no&" - c ncer c%t neo no &e#"no&"toso Er%pcin #%&(nic" po#i&orf" 9p p%#"s erite&"tos"s /%e conf#%-en for&"ndo p#"c"s con distri)%cin irre!%#"r en p"rtes exp%est"s "# so#+ pr%rito; >idro" esti0"# Pr%ri!o "ct(nico L%p%s erite&"toso sistA&ico+ c%t neo s%)"!%do - discoide Der&"to&iositis >erpes si&p#e Li/%en p#"n "ct(nico AcnA 0%#!"r 9esti0"#;

Definicin* Re"cciones co&o enro$eci&iento+ desc"&"cin+ %rtic"ri"+ "&po##"s - for&"cin de p#"c"s en!ros"d"s - desc"&"ti0"s Etio#o!("* V%e&"d%r"s por exposicin " r"-os Fototoxicosis so#"res Foto"#er!i" Er%pcin #%&(nic" po#i&orf" Porfiri" "rupci/n lumnica polimorfa Se!%nd" c"%s" de fotosensi)i#id"d Se desconoce #" c"%s" Px no "c%den "# &Adico por present"r e# c%"dro "# principio de #" pir&"0er" desp%As des"p"rece. Se c"r"cteri," por* P"p%#"s erite&"tos"s For&"cin de p#"c"s en tronco - "nte)r",os 9,on"s exp%est"s " #" #%,;. Pr%rito intenso P"to#o!(" &enos intens" en #" c"r" Di"!nstico* C#(nico.

<iopsi" de pie#+ con exposicin " r"dio"ciones erite+ &"to!Anic"s de U?CA - U?C <. T"rt"&iento* E&p#eo de fi#tros so#"res Corticosteroides Ind%ccin de end%reci&iento por r"di"ciones contro#"d"s de U? 8ototo-icosis Re"ccin no in&%nit"ri" c"%s"d" por #" in!est" de f"r&"cos - di0ers"s s%st"nci"s. Se c"r"cteri," por* Erite&" /%e "se&e$" " ?es(c%#"s /%e&"d%r" so#"r A&po##"s Ede&" Di"!nstico* An"&nesis - c#(nic" Fotopr%e)" con dosis &(ni&" foto!Anic" con e# con - sin e# %so de &edic"&ento. Fotop"rc4e* P"rc4e con s%st"nci"s foto!Anic"s conocid"s por d%p#ic"do+ %n" se irr"di" - %n" no Positi0" si se present" erite&" en ,on" sensi#i,"d" - r"di"d" Tr"t"&iento* Retir"r e# f"r&"co o s%st"nci" c"%s"nte Corticosteroides tpicos p"r" #os s(nto&"s. Fo&entos de "!%" ti)i"Cc"#iente AIUES 8otoalergia 7enos co&=n /%e #os de& s. Siste&" in&%ne p"rticip"nte. Exposicin " f r&"cos Por* For&"cin de r"dic"#es #i)res 4"ptAnicos &%- inest")#es /%e se %nen por en#"ce co0"#ente " &"cro&o#Ac%#"s p"r" for&"r %n "nt(!eno f%ncion"# c"p", de prod%cir %n" resp%est" de 4ipersensi)i#id"d ret"rd"d". 7"nifest"ciones en ,on"s r"di"d"s con U?* Ecce&" Pr%rito intensoNN #i/%enific"cion Tr"t"&iento* Retir"r e# f"r&"co o s%st"nci" c"%s"nte Corticosteroides tpicos p"r" #os s(nto&"s. Fo&entos de "!%" ti)i"Cc"#iente AIUES En "#!%nos c"sos* ","tioprin" cic#ofosf"&id" &orfiria Con$%nto de p"to#o!("s /%e tiene %n dAficit en #" s(ntesis de# !r%po 4e&o. L" s(ntesis deficientes tr"e consi!o %n "%&ento en #" c"ntid"d de porfirin"s+ /%e circ%#"n #i)re&ente ")sor)iendo #" ener!(" de #" U?+ excit ndo#" -

tr"-endo consi!o #" for&"cin de r"dic"#es #i)res potentesNN+ /%e prod%cen sensi)i#id"d c%t ne". 7"nifest"ciones* C 7"-or fr"!i#id"d de #" pie# exp%est" "# so# co&o co&o e# dorso de #"s &"nos+ #os "nte)r",os+ #" c"r" - #"s ore$"s. C ?es(c%#"s - "&po##"s /%e se ro&pen+ prod%ciendo erosiones 4=&ed"s 4e&orr !ic"s+ c%r"n #ent"&ente con for&"cin de costr"s - co#or"cin p=rp%r". C >ipertricosis+ pi!&ent"cin &ote"d"+ pse%doesc#eroder&i" Di"!nostico* 7idiendo #" excrecin %rin"ri" de porfirin"s+ #" porfirin" p#"s& tic" - #" "cti0id"d de #" desc"r)oxi#"s" de %roporfirin!eno en eritrocitos o 4ep"tocitos. Tr"t"&iento* S"n!r("s p"r" dis&in%ir #"s dosis 4ep tic"s de 4ierro. Dosis )"$"s de c#oro/%in" e 4idroxic#oro/%in". E0it"r s%st"nci"s porfiri!Anic"s.

I.A "ritema nodoso "R)T"!* N D S Es %n s(ndro&e c#(nico de etio#o!(" &=#tip#e. Se c"r"cteri," por #" "p"ricin de nd%#os c%t neos - s%)c%t neos /%e se #oc"#i,"n preferente&ente - de for&" si&Atric" en #os &ie&)ros inferiores - con &enos frec%enci" en #os )r",os - otr"s ,on"s de pie#. Etio#o!(" Es &%- 0"ri"d". En n%estro &edio - en #" ed"d pedi tric" #"s c"%s"s & s frec%entes son* infecciones 9)"cteri"n"s+ 0(ric"s - &ictic"s;+ so)re todo #"s infecciones t%)erc%#os" - estreptococic"@ f r&"cos+ especi"#&ente s%#f"&id"s+ )ro&%ros+ -od%ros - "no0%#"torios@ enfer&ed"des &"#i!n"s 9#info&";+ - s"rcoidosis - enfer&ed"d inf#"&"tori" intestin"#. / Se d" princip"#&ente en &%$eres $0enes en #"s re!iones preti)i"#es. / A# principio es co#or ro$o 0io# ceo+ es de prop"!"cin centr(f%!" - se res%e#0e sin cic"trices. / Se "soci" con infecciones

/ C%"#/%ier p"nic%#itis p%ede existir con ede&"+ - s% p"to!eni" est re#"cion"d" con #" per&e")i#id"d c"pi#"r.

I.B &rue2as de la2oratorio clnico6 I.B.1 Ceneralidades. I.B.2 2jeti5os6 identificar factores de riesgo . diagn/stico. I.B.3 Sensi2ilidad . especificidad de las prue2as6 7 LDR$. 7 Serologa para L)',Vestern Dlood. 7 "studio 1istopatol/gico. 7 %ulti5o de e-udados de lesiones. &R#"D*S D" $*D R*T R) ?DRL %$N)% D" SP %#TKN" S

L" pr%e)" de# ?DRL 9?enere"# Dise"se Rese"rc4 L")or"tor-; constit%-e %n" tAcnic" sero#!ic" con #" s%ficiente sensi)i#id"d - especificid"d p"r" co&p#e&ent"r e# di"!nstico de s(fi#is - "n"#i,"r #" resp%est" "# tr"t"&iento espec(fico. E# ?DRL es %n" tAcnic" de f#oc%#"cin /%e %ti#i," e# "nt(!eno de c"rdio#ipin" p"r" detect"r "ntic%erpos "ntitreponA&icos inespec(ficos prod%cidos por e# indi0id%o "nte %n" infeccin sifi#(tic". Se pr"ctic" nor&"#&ente en # &in" de crist"#+ en #" /%e se &e,c#" e# s%ero de# p"ciente 9pre0i"&ente c"#ent"do p"r" in"cti0"r e# co&p#e&ento;+ con %n" s%spensin fresc" de "nt(!eno de c"rdio#ipin"@ est" &e,c#" se "!it" de for&" rot"tori" - "# c")o de pocos &in%tos p%ede o)ser0"rse #" f#oc%#"cin %ti#i,"ndo %n &icroscopio de )"$o "%&ento@ s%s res%#t"dos p%eden expres"rse t"nto c%"#it"ti0" co&o c%"ntit"ti0"&ente. IUDICACIOUES DEL ?DRL :. P"cientes /%e presenten #esiones c%t ne"s en re"s !enit"#es+ r"sc4 c%t neo !ener"#i,"do -5o er%pciones en p"#&"s - p#"nt"s de #os pies 9en estos c"sos inc#%ir " #" o #"s p"re$"s sex%"#es de #os p"cientes;. 1. P"cientes con otr"s enfer&ed"des de tr"s&isin sex%"# 9!onorre"+ 4erpes !enit"#+ 0err%!"s !enit"#es+ %retritis+ #e%corre"+ etc.; inc#%-endo t"&)iAn " s% o s%s p"re$"s sex%"#es. 6. Cont"ctos sospec4osos - "soci"dos de c"sos de s(fi#is reciAn di"!nostic"dos. '. Se!%i&iento sero#!ico " p"cientes sifi#(ticos -" tr"t"dos /%e tienen dispens"ri,"dos en s% re" de s"#%d. G. Cons%#t" preconcepcion"# - p#"nific"cin f"&i#i"r. F. 7%$eres e&)"r","d"s en e# pri&ero - tercer tri&estres de #" !est"cin. M. Don"ntes de s"n!re. SEROLOGA PARA ?I>+ ZESTERU <LOOD

:. ELISA L"s pr%e)"s de #")or"torio p"r" #" deteccin de "ntic%erpos 0i4 son princip"#&ente tAcnic"s in&%noen,i& tic"s 9EIA por s% no&)re en in!#As En,i&e I&&%no Ass"-s;@ ELISA 9En,i&e LinDed I&&%nosor)ent Ass"-; f%e #" pri&er" tAcnic" de este tipo - es "&p#i"&ente %ti#i,"d" p"r" e# di"!nstico de &%c4"s enfer&ed"des infeccios"s. ELISA 0i4 se identific" pop%#"r&ente+ co&o #" pr%e)" p"r" #" deteccin de "ntic%erpos p"r" e# di"!nstico pres%nti0o de #" infeccin por 0i4. L"s pr%e)"s pres%nti0"s de deteccin de "ntic%erpos de tipo EIA+ tienen %n" "#t(si&" sensi)i#id"d p%es son c"p"ces de detect"r &(ni&"s c"ntid"des de "ntic%erpos@ esto es &%- i&port"nte+ especi"#&ente en #os )"ncos de s"n!re @ sin e&)"r!o s% especificid"d n%nc" es de# :223. Esto si!nific" /%e e0ent%"#&ente p%eden res%#t"r f"#s"&ente positi0"s.

1. Zestern )#ot ?I> Conocid" pop%#"r&ente co&o pr%e)" confir&"tori"+ so#o se re"#i," si #" pr%e)" de E#is" s"#e positi0" 9o re"cti0" co&o se deno&in" tAcnic"&ente; E# Zestern )#ot 0i4 es %n" pr%e)" en #" c%"# se deter&in" #" re"cti0id"d de #os "ntic%erpos+ con c"d" %n" de #"s prote(n"s estr%ct%r"#es de# 0i4. Est dise."d" p"r" 0erific"r #" especificid"d de #"s pr%e)"s ELISA re"cti0"s 9positi0"s;- confir&"r %n di"!nstico de infeccin por 0i4. Uo es neces"rio re"#i,"r#" si e# ELISA 0i4 es no re"cti0o 9ne!"ti0o;@ #os p"sos p"r" e# di"!nstico son* Re"#i,"r inici"#&ente %n ELISA 0i4 9EIA; En c"so de %n res%#t"do re"cti0o 9positi0o; re"#i,"r %n n%e0o ELISA 0i4 9reco&end")#e; So#o si #os dos ELISA 0i4 res%#t"n re"cti0os+9positi0os; re"#i,"r e# Zestern )#ot P"r" 4"cer e# di"!nstico de #" infeccin por 0i4+ no )"st" %n ELISA 0i4 9o dos; @ es neces"rio re"#i,"r %n" pr%e)" confir&"tori" Posi)#es res%#t"dos de #"s pr%e)"s de #")or"torio L" pr%e)" ELISA 0i4 p%ede res%#t"r* :. Uo re"cti0"* 9o ne!"ti0"; Si!nific" /%e no se encontr"ron "ntic%erpos detect")#es en e# &o&ento de #" pr%e)". Es neces"rio tener en c%ent" e# ##"&"do Kper(odo de 0ent"n"K - "n"#i,"r #" necesid"d o con0enienci" de repetir #" pr%e)" posterior&ente. Si este periodo de 0ent"n" in&%no#!ic" "=n no 4" tr"nsc%rrido tot"#&ente es neces"rio re"#i,"rse otr" pr%e)" " #os 6 &eses p"r" tener #" p#en" se!%rid"d de /%e est" pri&er pr%e)" no es #o /%e se ##"&" %n Cf"#so ne!"ti0oC es decir /%e s"#!" ne!"ti0o por/%e e# c%erpo "=n no 4" re"ccion"do " #" presenci" de# 0ir%s+ es decir no 4" cre"do "ntic%erpos contr" e# 0ir%s 0i4 - #" pr%e)" de s"n!re #o /%e "n"#i," es si -" 4"- o no 4"- "ntic%erpos contr" e# 0ir%s+ #" pr%e)" no 0e "# 0ir%s+ #o /%e 0e son #os "ntic%erpos+ por e##o #" pr%e)" de E#is" p"r" 0i4 se deno&in" pr%e)" indirect". P"r" ser "=n & s c#"ro - especifico si se enc%entr"n en e# ex"&en "ntic%erpos p"r" e# 0i4+ si!nific" /%e existe e# 0i4 en e# or!"nis&o si no se enc%entr"n "ntic%erpos si!nific" /%e e# 0ir%s no est" en e# or!"nis&o o t"&)iAn p%ede si!nific"r /%e e# or!"nis&o "=n no 4" d"do resp%est" " #" presenci" de# 0ir%s cre"ndo estos "ntic%erpos 9es decir /%e est" en e# periodo de 0ent"n" in&%no#o!ic"; - por #o t"nto en #" &%estr" de s"n!re no se p%do 0er si exist(" o no e# 0i4+ entonces se re/%iere d"r#e "# or!"nis&o ese tie&po "proxi&"do de #os 6 &eses p"r" /%e respond" - cree #os "ntic%erpos /%e ser n #os /%e se 0er n en #" pr%e)" de E#is". Si %n" se!%nd" pr%e)" /%e se 4"!" " #os 6 &eses s"#e ne!"ti0" si!nific" /%e definiti0"&ente no tiene e# 0ir%s 0i4. 1. Re"cti0"* 9positi0"; Si!nific" /%e se detect"ron "ntic%erpos contr" e# 0i4 - es neces"rio confir&"r s% especificid"d p%es #" pr%e)" p%ede ser re"#&ente re"cti0" o f"#s"&ente re"cti0". Uor&"#&ente se de)e re"#i,"r otr" pr%e)" EIA de deteccin de "ntic%erpos+ - si est" res%#t" re"cti0" se de)e 4"cer %n" pr%e)" confir&"tori" co&o e# Zestern )#ot. E# Zestern )#ot p%ede res%#t"r*

:. Ue!"ti0o* Si!nific" /%e no se detect"n "ntic%erpos espec(ficos p"r" e# 0i4 - /%e e# ELISA pre0io/%e dio positi0o f%e %n f"#so positi0o. Sin e&)"r!o+ no desc"rt" #" posi)i#id"d de %n" infeccin /%e se enc%entre en per(odo de 0ent"n" 1. Positi0o* Si!nific" /%e #os "ntic%erpos encontr"dos son espec(ficos p"r" e# 0i4 confir&" #" infeccin por este 0ir%s T"&)iAn si!nific" /%e %sted tiene e# 0ir%s 0i4 - de)e e&pe,"r " "sistir " contro#es &Adicos p"r" conser0"r s% s"#%d - poder contin%"r con #" 0id" "de#"nte+ "ct%"#&ente existen tr"t"&ientos p"r" est" infeccin - con contro#es &Adicos peridicos re"#i,"dos por expertosC"s en e# te&"+ se p%ede ##e0"r %n" 0id" re#"ti0"&ente nor&"#+ est" -" no es %n" enfer&ed"d &ort"# si se di"!nostic" " tie&po - se e&pie,"n " to&"r #os &edic"&entos /%e contro#"n e# d".o /%e 4"ce e# 0ir%s en n%estro or!"nis&o. 6. Indeter&in"do* Es %n res%#t"do inconc#%-ente+ p%es "%n c%"ndo present" "#!%n" re"cti0id"d+ Ast" no c%&p#e con #os criterios de interpret"cin p"r" consider"r#o positi0o@ este tipo de res%#t"do se p%ede present"r "#!%n"s 0eces en #" et"p" inici"# de #" infeccin - en otros c"sos por f"ctores in4erentes " #" &%estr" - no re#"cion"dos con e# 0i4@ re/%iere se!%i&iento - "sesor(" p%es "=n no se p%ede precis"r o desc"rt"r #" presenci" de# 0ir%s. Es reco&end")#e esper"r %nos d("s p"r" repetir #"s pr%e)"s. Un Zestern )#ot n%nc" present" %n res%#t"do f"#so positi0o@ c%"ndo es positi0o confir&" #" infeccin p%es se present" %n" re"cti0id"d de "ntic%erpos #" c%"# c%&p#e con #os criterios definidos co&o c"so positi0o. TR S "ST#D) S Ex"&en con #%, de Zood* #" #%, de Zood es %n" #%, %#tr"0io#et" de #on!it%d de ond" #"r!" 9612C'22n&; /%e es &%- =ti# en e# di"!nstico de "#!%n"s enfer&ed"des c%t ne"s co&o #" der&"tofitosis 90erde; - e# eritr"s&" 9ro$o;. T"&)iAn es =ti# en e# ex"&en de #"s #esiones )#"n/%ecin"s de #" pie#+ donde "cent=" e# contr"ste de #"s #esiones epidAr&ic"s sin c"&)i"r#o en #"s "#ter"ciones pi!&ent"ri"s dAr&ic"s. Di"scopi"* consiste en presion"r dos #"&ini##"s de &icroscopio #" s%perficie c%t ne" p"r" s")er si e# co#or ro$o de %n" &"nc4" c%t ne" es de)id" " #" di#"tcin c"pi#"r 9erite&"; o " #" extr"0"s"cin de s"n!re 9p=rp%r";. Test c#(nicos* Si!no de UiDo#sD-* desprendi&iento de #" epider&is por &edio de #" presin #"ter"# de# dedo so)re #" pie# s"n" en enfer&ed"des "&po##os"s intr"epidAr&ic"s Si!no de D"rier* des"rro##o de %n 4")n en #"s #esiones c%t ne"s de #" &"stocitosis tr"s r"sc"do Si!no de A%spit,* "p"ricin de pe/%e.os p%ntos 4e&orr !icos 9roc(o 4e&orr !ico; tr"s #" extr"ccin de #"s esc"&"s en #"s p#"c"s de psori"sis.

Test epic%t neos* se %ti#i,"n en e# est%dio - di"!nstico de #"s der&"titis de cont"cto. Se "p#ic"n pe/%e."s c"ntid"des de# posi)#e "#Ar!eno en %n" ,on" c%t ne" p"r" reprod%cir #" der&"titis. Test &icroscpicos*

Tincin de Gr"&* =ti# si se sospec4" etio#o!(" )"cteri"n"

Prep"r"cin de [O>* se %ti#i," p"r" e# di"!nostico de der&"tofitosis. Consiste en #" inc%)"cin de esc"&"s+ pe#o o fr"!&entos de %."s con [O> " concentr"ciones de entre :2C'23 #o /%e des4"ce #" /%er"tin" - per&ite #" 0is%"#i,"cin de #os &ice#ios. Test de T4"nD* est%dio &icroscpico de #"s cA#%#"s o)tenid"s de #" )"se de 0es(c%#" o "&po##"s+ &edi"nte #" tincin de Gie&s" o ",%# de to#%idin" R"sc"do prof%ndo o "feit"do de %n s%rco - 0is%"#i,"cin posterior de# s"rcoptes o s%s 4%e0os con "ceite de in&ersin+ di"!nstico de esc")iosis.

<iopsi" c%t ne"* tiene %n !r"n 0"#or en e# di"!nstico+ se re"#i," con &%c4" f"ci#id"d p%ede 4"cerse &edi"nte escisin+ "feit"do o p%nc4 9)iopsi" en s"c")oc"dos;.

1J. SNDR !"S !KS 8R"%#"NT"S D"$ S)ST"!* N"RL) S 1J.1 Sndrome de deterioro intelectual :demencia<. Sndromes Demenciales Demencia Deterioro inte#ect%"# "d/%irido+ crnico - pro!resi0o. Interfiere f%ncion"#&ente con #" 0id" de# p"ciente. Se "fect"n dos o &"s de #"s si!%ientes fx &ent"#es s%periores* Len!%"$e Fx co!niti0"sC &e&ori"+ "tencin+ c"p"cid"d 0is%oesp"ci"#+ de ")str"ccin+ $%icio r",on"&iento+ c #c%#o &"te& tico Gnosi" Pr"xi" Afecti0id"d =%lasificaci/n= Por etiologa I&port"nte identific"r#"* -" /%e "%n/%e &%c4os son irre0ersi)#es "#!%nos son tr"t")#es 9:23;+ p"r" d"r pronstico - conse$o !enetico 94eredit"ri" o no;. C%"dro FFC::C1 A#,4ei&er G23C De!ener"ti0"+ 4"- "#ter"cin en tr"ns&isin co#inA!ic"+ etio#o!(" en est%dio. An"to&(" espec(fic"* "trofi" " ni0e# p"rietooccipit"# con p#"c"s seni#es+ de!ener"cin ne%rofi)ri#"r+ c%erpos de >ir"no - depsitos peri0"sc%#"res de "&i#oide. Inici" F2CM2 ".os con tr"stornos de #" &e&ori" reciente+ desp%As+ "#ter"ciones de #" deno&in"cin /%e p%eden pro!res"r " "f"si" ZernicDe+ "pr"xi" constr%cti0" /%e e0o#%cion" " ide"tori"+ "!nosi" 0is%"# - topo!r fic". L#e0" " desorient"cin te&poroesp"ci"#. Tr"strnos de #" cond%ct" e incontinenci". 7%erte porC infecciones+ desco&pens"cin de# &edio interno 9des4idr"t"cin;+ desn%tricin o fr"ct%r"s. Enfer&ed"d de PicDC Poco frec%ente+ '2CF2 ".os+ de!ener"ti0e en re!in frontote&por"#. Co&ien," con tr"stornos de #" cond%ct" - "f"si"+ #%e!o "#ter"ciones de #" &e&ori". An"to&("* pArdid" ne%ron"# con !#iosis e inc#%siones intrce#. 9c%erpos de PicD;

De&enci" por inf"rtos &%#tip#esC Por &%#tip#es 9:2C:G; #esiones is/%A&ic"s )i#"ter"#es de tipo #"c%n"r 9o)str%ccin de "rteri"s de pe/%e.o c"#i)re /%e irri!"n ,on"s prof%nd"s;. Prod%cen de&enci" en L23 de #os c"sos. Dx Si!nos - s(nto&"s foc"#es Antecedentes de >AS - E?C Est%dios de i& !en. C%"droC si!nos corticoespin"#es )i#"ter"#es+ Sx "cinetorr(!ido - se%do)%#)"r. Esc"#" de >"s4insDi c%"dro FFC::C8 M o & s s%!iere de&enci" 0"sc%#"r+ ' o &enos A#,4ei&er. >idrocef"#i" nor&otensi0"C 9Sx de >"Di&CAd"&s; Tri"d"* "#ter"ciones en #" &"rc4" 9"pr"xi" de #" &"rc4";+ incontinenci" %rin"ri" - deterioro co!niti0o. Por tr"storno de circ%#"cin de# LCR. Idop tico o sec%nd"rio "* Tr"%&"+ &enin!itis o 4e&orr"!i" s%)"r"cnoide". >o&)res de ed"d "0"n,"d". TACC Discord"nci" entre di#"t"cin 0entric%#"r - esc"se, de "trofi" cortic"#. Extr"ccin de LCR &e$or" c%"dro. TxC Vx deri0"cin de# LCR Cre%t,fe#dtC]"co)C Tr"ns&isi)#e+ prote(n" de &e&)r"n" &odific"d" 9prion;. Indi0id%os & s $o0enes /%e #"s de& s de&enci"s+ r pid" e0o#%cin+ s(nto&"s pir"&id"#es+ extr"pir"&id"#es+ cere)e#osos+ occipit"#es - &ioc#on("s. Dx C#(nic" EEG 9co&p#e$os se%doperidicos de ond"s trif sic"s !ener"#i,"d"s; An"to&("C de!ener"cin ne%ron"# dif%s"+ espon!iosis - !#iosis. ?I>C Sx* Co&pro&iso de #" s%st"nci" )#"nc" s%)cortic"#+ pro)")#e "ccin direct" de# 0ir%s. Co!niti0o+ 7otorC con si!nos pir"&id"#es en &ie&)ros inferiors+ incontinenci" - "t"xi" Cond%ct%"#C "p"t("+ de#irio+ depresin+ "!resi0id"d - "#%cin"ciones

Enf. Extr"pir"&id"#es* P"rDinsonC A.os dep%As de# c%"dro extr"pir"&id"#+ &%- frec%ente. >%ntin!tonC Atrofi" de #os n=c#eos c"%d"dos. >eredit"ri". T"stornos de cond%ct" core". >o&)res en ed"d &edi". Zi#sonC >eredit"ri"+ defecto en tr"nsporte de# co)re+ se deposit" en 4(!"do !"n!#ios de #" )"se. Disf%ncin 4ep tic"+ s(nto&"s extr"pir"&id"#es - de&enci". P"rci"#&ente re0ersi)#e con /%e#"ntes. Se!=n rea cere2ral & s "fect"d" c%"dro FFC::C6 Cortic"#esC A#,4ei&er+ PicD. S%)cortic"#esC P"rDinson+ Zi#son+ >%ntin!ton+ p"r #isis s%pr"n%c#e"r pro!resi0"+ esc#erosis &%#tip#e+ 4idrocef"#i" nor&otensi0"+ SIDA+ <insa"!ner+ postr"%& tic"+ p%!i#(stic". 7ixt"sC inf"rtos &%#tip#es+ ne%ro#=es+ pos"nxic"s+ neop# sic"s+ 4e&"to&" s%)d%r"# crnico+ Cre%t,fe#dtC]"co). =D-= *namnesis RS For&" de co&ien,o+ FR 9infecciones+ cere)ro0"sc%#"r;+ A>F+ edo co!niti0o pre0io de# p"ciente 9RS Indirecto;+ s(nto&"s "soci"dos 9cef"#e"+ incontineci"+ &"rc4";+ cond%ct" soci"#+ e0o#%cin+ "ntecedentes 9psi/%i tricos+ enf sistA&ic"s+

exposicin " txicos 9dro!"s+ tr")"$o;;+ tr"stornos &et")#icos+ "noxi"+ enf ne%ro#!ic"s 9con0%#siones;. "-men fsico EF !ener"#C =ti# si re0e#" enf sistA&ic". E ne%ro#r!icoC Identific"r si 4"- deterioro de# ni0e# de concienci" 9conf%sion+ o)n%)i#"cin+ est%por;+ desp%es exp#or"r tod"s #"s Fx 9&otor"s+ sensiti0"s+ t"xi"+ sensori"#es; "studios complementarios L")C 4e&o!r"&" ni0e# de <:1+ 4or&on"s tiroide"s 94ipotiroidis&o;+ 4ep"to!r"&" - co)re 9Enf de Zi#son;+ ?DRL 9s(fi#is;+ ?I>+ sero#o!(" p"r" otr"s infecciones+ perfi# #ip(dico+ dro!"s - &et"#es pes"dos. I&"!eno#!icoC To&o!r"f("+ reson"nci"+ SPECT 9e0"#=" perf%sion cere)r"#;+ PET 9e0"#=" &et")o#is&o ne%ron"#; OtrosC Depende de #" p"to#o!(" /%e se sospec4e+ p%ncin #%&)"r 9infecciones+ neop#"si"s;+ ecoto&o!r"f(" - Dopp#er de 0"sos de# c%e##o 9is/%e&i"s;+ e#ectroencef"#o!r"&" 9epi#epsi"+ Cre%t,fe#dC]"Do);+ )iopsi" cere)r"# 9Cre%t,fe#dC]"Do); "5aluaci/n de 8- cogniti5as Pri&ero deter&in"r "#f")eti,"cin de# p"ciente. 7iniC7ent"# St"te Ex"&in"tion de F#stein cuadro AA=11=?= R pid" e0"#%"cin inici"#+ son 62 pre!%nt"s en :2 secciones p"r" c"d" Fx. C"d" pre!%nt"I:pto+ nor&"#I1' o & s 9"#f")eti,"dos;+ entre 1'C1F ries!o " e0o#%cion"r " deterioro & s !r"0e. De "c%erdo con e# res%#t"do se 4"ce %n" e0"#%"cin & s prof%nd"* Esc"#" de De&enci" de <#essed+ de Deterioro Go)"# de Reis)er!+ de Dx C#(nico de De&enci"C P"r" definir sitio "fect"do+ !r"do de co&pro&iso - e0o#%cin. =D- Diferencial= "n5ejecimiento cere2ral normal C"&)ios &enores en #" fx ne%ro#o!ic"# 9&e&ori";+ "trofi" cortic"# 9s%rcos pron%nci"dos; - di#"t"cin 0entric%#"r. 7ini &ent"# nor&"#. S- %onfusional cuadro AA=11=A Por "#ter"cin "!%d" de# &et")o#is&o ne%ron"#+ re0ersi)#e. C%"droC Co&ien,o )r%sco+ dis&in%cin de #" "tencin+ f#%ct%"ciones 4or"ri"s de #os s(nto&"s+ "#%cin"ciones+ in/%iet%d+ "nsied"d+ &iedo+ &o0. in0o#%nt"rios+ desorient"cin+ "#etr"cin s%e.oC0i!i#i". FRC Ed"d PF2+ enf cere)r"# pre0i" Desenc"den"ntesC EstrAs+ in&o0i#i,"cin+ pri0"cin de s%e.o+ so)rec"r!" sensori"# C"%s"sC Infeccios"s+ &et")#ic"s+ f"r&"co#!ic"s+ 4idroe#ectro#(ticos. Seudodemencia depresi5a cuadro AA=11=B Episodios depresi0os p%eden si&%#"r de&enci". O$o+ de&enci" p%ede e&pe,"r con c%"dro depresi0o o depresin p%ede predisponer " de&enci".

1J.2 Sndromes sensiti5os . 1J.2.1 &erif3ricos6 a< &olineurtico. b< !ononeurtico. c< De ple-os. d< Radicular. Sndromes Sensiti5os6 Los si!nos sensiti0os f%nd"&ent"#es de #os s(ndro&es son #" "nestesi" 9pArdid" de #" sensi)i#id"d;+ /%e p%ede ser* Gener"#i,"d"* todo e# c%erpo Loc"#i,"d"* %n" p"rte Tot"#+ c%"ndo es de todos #os tipos de sens"ciones. Re/%iere interr%pcion co&p#et" de #" 0i" sensiti0" P"rci"#* So#o "#!%n" de #"s for&"s Si #" sensi)i#id"d t cti# es s%stit%id" por do#or se deno&in" "nestesi" do#oros". L" 4ipoestesi" 9/%e es %n" dis&in%cion;. Con &enos frec%enci" se enc%entr" 4iperestesi" 7"nifest"ciones c#(nic"s* L" distri)%cin topo!r fic" de #"s "#ter"ciones sensiti0"s es =ti# p"r" decir donde se prod%$o #" #esin. Por #o /%e se distin!%en #"s "#ter"ciones* Cere)r"#es* #esin en %n 4e&isferio #o /%e prod%ce 4e&i"nestesi" contr"#"ter"#. Los tr"nstornos son &"-ores en #" p"rte dist"# de #os &ie&)ros@ - & s+ en #os &ie&)ros s%periores. L"s 4e&i"nestesi"s se p%eden di0idir dependiendo #" #oc"#i,"cin de #" #esin+ en*

o Cortic"#es* 4"- "stereo!nosi" - #" pArdid" de #" sensi)i#id"d es en %n territorio pe/%e.o. o S%)cortic"#es* es %n" #esion de# t #"&o o T"# &ic"s T"##o* "co&p"."n " #os s(ndro&es ped%nc%#"res+ prot%)er"nci"#es - )%#)"res o Ped%nc%#"res* 4e&i"nestesi" contr"#"ter"# o Prot%)er"nci"#* 9Sx 7i##"rdCG%)#er; 4e&i"nestesi" de #" c"r" 4o&o#"ter"# " #" #esin 9#esin de# ? p"r cr"ne"#; o <%#)"res* L"s #esiones )%#)"res 4"st" #" s de #" prot%)er"nci" to&"n tod" #" 0(" sensiti0" desp%As de #" dec%s"cin por #o /%e prod%cen 4e&i"nestesi" contr"#"ter"# 7ed%#"res*#os si!nos son %nifor&es - est"n deter&in"dos por e# co&pro&iso &otor+ sensiti0o - "%ton&ic. Los si!nos - s(nto&"s 0"r("n se!=n #" r"pide, con #" /%e se inst"#" #" #esion. o >e&i"nestesi" &ed%#"r* Sx de )roanCse/%"rd@ prod%ce "nestesi" prof%nd" 4o&o#"ter"# " #" #esion+ "co&p"."d" de 4ipoestesi" s%perfici"# contr"#"ter"#. o P"r"p#e$i"s sensiti0"s* secciones &ed%#"res co&p#et"s. Tiene "nestesi" tot"# por de)"$o de #" #esion. o Sx de #os cordones posteriores* o de #"s fi)r"s #"r!"s de De$erine* Tiene+ "nestesi" prof%nd"+ 4ipoestesi" t"cti#+ "p"#estesi" o 4ipop"#estesi". o Sx de #os cordones "ntero#"ter"#es+ p%ede present"rse sin "#ter"cion de #" sensi)i#id"d+ si "p"recen #o 4"cen co&o %n" disoci"cin sirin!o&iA#ic" contr"#"ter"# o Sx de# cono &ed%#"r* #esin " ni0e# de L:C L1+ "nestesi" de #" re!in "noperineoescrot"# o en si##" de &ont"r R"dic%#"res* p%eden ser p%ros 9"fect"ndo so#"&ente " #" r"i, sensiti0"; o sensiti0oC&otores. L" 4ipoestesi" correponde con #" r"i, "fect"d" - se present" co&o fr"n$"s perpendic%#"res " #" #ine" &edi" de# tronco. Tienen #" si! distri)%cion* o <r"/%i"# tot"#* todo %n &ie&)ro s%perior o Sx D%c4enneCEr)* sensi)i#id"d de p"rte extern" de# 4o&)ro+ )r",o "nte)r",o o Sx* De$erineC[#%&pDe* #"do c%)it"# de# )r",o 4"st"# #" &"no. o Sx de co#" de c")"##o* desde L1 4"st" #os "!%$eros de s"#id"+ 4"- "nestesi" en si##" de &ont"r. Si 4"- #esion de LG " S: se 0e "fect"d" #" sens"cion de# &%s#o. PerifAricos* #os tr"nstornos "fect"n "# territorio de# ner0io co&pro&etido. S%e#e present"rse en #" p"rte dist"# de &ie&)ros 9con distri)%cin en )ot"+ !%"nte o c"#cetin;. En e# c"so de #" #epr" #" distri)%cin es en is#otes. o Ue%r"#!i" ci tic"* se de)e " p"to#o!(" de discos inter0erte)r"#es L'+ LG - S:. Co&pro&etiendo #"s 1 =#ti&"s r"ices #%&)"res. Pert%r)"ciones de #" sensi)i#id"d de tipo 4istArico+ c"r"cter(stic"s* o Po#i&orfos o Tr"nstornos de #" sensi)i#id"d en oido+ 0ist" - !%sto o Distri)%cion "tipic" o ?"ri" de %n ex"&en " otro o Sin "#ter"ciones &otor"s o Con c"r!" e&ocion"#

1J.3 Sndrome menngeo. Sndrome !enngeo. D"8)N)%)9N6 Tr"storno irrit"ti0o en #"s &enin!es - de# te$ido ner0ioso "d-"cente. Inte!r"do por tres e#e&entos*

1 - *&ndrome de .ipertensi/n endocraneana de intensidad variable 2 - 0lteraciones del L(6

< - Canifestaciones dependientes de la irritaci/n de estructuras del *$ o de su compresi/n por la presencia de e+udados
"T) $ C*6 Inf,a-a!&#ia 8

5acterianas: S.pneumoniae, N. meningitidis, Staphylococcus, gramnegativos- anaerobios- Listeria- micobacterias o espiroquetas Kirales: enterovirus- .erpesvirus- H1K Cicoticas: Cryptococcus, Coccidioides, Candida o Aspergillus ;arasitarias: o!oplasma, rypanosomas, "lasmodium o Cysticercus

Streptococcus,

bacilos

N& inf,a-a!&#ia 8

Hemorr'gicas: sangrados cerebromen&ngeos por .ipertensi/n arterial- ruptura de aneurismasdi'tesis .emorr'gica- o traumatismos craneoencef'licos

$eopl'sicos: tumores y siembras men&ngeas carcinomatosas

Menin%i -& 8

(uadros leves o moderados causados por inyecciones intratecales de sustancias de contraste o medicamentos
!*N)8"ST*%) N"S %$N)%*S6 L"s dos princip"#es son Cefalea - contracturas musculares. 1.= %efalea6 #e0e - persistente+ c%"ndo es &%- intens" e# p"ciente expres" do#or con !ritos :signo de Tgrito 1idroceflico o menngeoU< . S%e#e ser !ener"#i,"d" pero de predo&inio frontooccipit"# - contin%". Aco&p"."d" de fotofo)i"+ e# p"ciente prefiere est"r " osc%r" o cerr"r #os o$os+ " 0eces existe algoacusia 9sens"ciones do#oros"s por e# r%ido;. 2.= %ontracturas musculares6 do#ores en e# dorso o r"/%i"#!i"s+ son e# 4"##",!o & s i&port"nte+ 4"- di0ersos si!nos* a: Ri%ide< de n0ca8 preco, en &enin!itis "!%d"s 9ne%&ococo o &enin!ococo;. Se pide "# p"ciente /%e se to/%e e# pec4o con e# &entn+ no #" p%ede re"#i,"r sin #" "pert%r" de #" )oc" 9signo de $eSinson;. L" extensin o f#exin p"si0" de #" c")e," despiert" do#or. pist/tonos6 en contr"ct%r" extre&" de #os &=sc%#os de #" n%c" - de# dorso+ "dopt" %n" posicin de "rco 9en ni.os;. b: Ri%ide< de, #a10i 8 dific%#t"d p"r" do)#"r e# tronco. Se #e so#icit" "# p"ciente /%e se siente en #" c"&"+ #o 4"ce con !r"n ri!ide,+ "po- ndose en #os &ie&)ros s%periores co#oc"dos por detr s 9signo del trpode;. c: C&n!#ac!0#a de ,& -= c0,& de ,& -ie-b#& infe#i&#e 8 " ni0e# de #os &=sc%#os f#exores@ $%nto con #" posicin en dec=)ito #"ter"# /%e se "dopt" constit%-e #" Tactitud en gatillo de fusilU. d: C&n!#ac!0#a de ,& -= c0,& de ,a /a#ed abd&-ina,8 retr"ccin o depresin 95ientre en 2atea;. e: C&n!#ac!0#a de ,& -= c0,& de ,a ca#a8 trismus 9de #os &. &"stic"dores; o risa sard/nica 9&. de #" &e$i##";. f: Si%n& de i##i!aci"n -en$n%ea8 se de)en " #" contr"ct%r" de #os &=sc%#os f#exores+ ref#e$os de f#exin de ori!en &ed%#"r. %: Si%n& de >e#ni%8 tiene 1 0"ri"ntes*

1 - %n dec>bito dorsal el m3dico coloca un bra)o en la espalda del paciente y el otro sobre las rodillas- de manera pasiva se intenta sentar y evitar la fle+i/n de las rodillas del paciente La fle+i/n de rodillas Nsigno positivo 2 - %n dec>bito dorsal la mano del e+plorador levanta uno de los miembros inf por el tal/n *igno positivo si el paciente fle+iona la rodilla a determinada altura
6< Si%n& de B#0d<in 7i8 1 0"ri"ntes*

1 - ;aciente en dec>bito dorsal- el e+plorador coloca una mano en la nuca y la otra en el pec.o del paciente *igno positivo si .ay fle+i/n simultanea de las rodillas al tratar de llevar la cabe)a al pec.o del paciente *i al .acerlo .ay dilataci/n pupilar se obtiene el signo de 1latau$ 2 - *igno de la pierna o contralateral de 5rud)insYi- con el paciente en dec>bito dorsal- se fle+iona la pierna sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis ;ositivo si el paciente fle+iona el miembro contralateral
i: O!#a -anife !aci&ne 8

K/mitos en proyectil (onvulsiones locali)adas o generali)adas Hiperestesia cut'nea o muscular

Hiperestesia de las regiones pubiana e isqui'tica Riebre en meningitis infecciosas Conople"&as o .emiple"&as transitorias o definitivas *ignos piramidales o focales como disfasias (ompromiso de pares craneales 111- 1K- K1- o K11 (oma men&ngeo

.: Si 6a2 c&-/#&-i & encef?,ic& /0ede 6abe#8

*ignos oculares: oftalmople"&as con ptosis palpebral- estrabismo- diplop&a- midriasis- nistagmo o catalepsia ocular 0lteraciones ps&quicas: somnolencia- delirios 4rastornos cardiorrespiratorios: bradicardia o ritmos resp patol/gicos %n ni2os los signos men&ngeos son escasos y predominan convulsiones y v/mitos

7: R"ro e# ede-a /a/i,a# 9s%!iere ")sceso cere)r"# o e&pie&" s%)d%r"#;.

%n ancianos predomina la obnubilaci/n- con escasa temperatura- con cefalea y rigide) de nuca leve

D)*CN ST)% 6 1.= "-amen de $%R6 se re"#i," p%ncin #%&)"r con tAcnic" "sAptic"+ se de)e extr"er :2&# en tres t%)os - n%&er"r#os+ e# =#ti&o de #os t%)os ser0ir p"r" e# ex"&en )"cterio#!ico+ - #o pri&eros p"r" #os ex &enes f(sico+ /%(&ico - cito#!ico. E# LCR p%ede ser*

Hemorrgico3 por ruptura vascular traum'tica durante la punci/n que se aclara en el >ltimo tubo o en caso de .emorragia subaracnoidea verdadera donde todos los tubos son .emorr'gicos

4antocromico3 color amarillento del L(6- indica degradaci/n de la .emoglobina en sangrados de d&as anteriores , si la proteinorra#uia es mayor a FH mgIdl
&roteinorra@uia6 Sie&pre /%e "%&ent" 4"- %n incre&ento de# co&ponente !#o)%#(nico.

56 de Nonne71roin3 *i la proteinorraquia es mayor a 1HHH mgIdl sugiere bloqueo del espacio subaracnoideo (bloqueo del conducto raqu&deo)- .ay +antocrom&a- .ipercoagubilidad- celularidad normal o escasamente aumentada
%lorurorra@uia6 Los 0&itos se de)en "# descenso de# c#oro en e# LCR. Recuento celular por &&6+ #" p#eocitosis p%ede ser*

Leve: .asta 1H c3lulas Moderada: .asta DH c3lulas Intensa: m's e DH c3lulas

c%#ti0os+ tincin de Gr"&+ tint" c4in"

D0s@ueda de microorganismos6 9criptococosis;+ PCR+ etc.

$%R A /ec! &

Normal C#"ro+ #(&pido e inco#oro 9cristal de roca;. Uo co"!%#" ni precipit". :2C'G &!5d# A#)%&in" 9L23; G#o)%#in" 9123; G2 &!5d# : " 1 #infocitos o &onon%c#e"res !r"ndes.

!eningitis supuradas T%r)io+ op"#escente+ p%r%#ento #ec4oso

!eningitis 5irales C#"ro o o

!eningitis tu2erculosa C#"ro+ " 0eces con red de fi)rin" o W0e#o de no0i"X9signo de !.a; G2C1222

P#&!e$ na

:22C:2.222 &!5d#

G2C122 &!5d#

G,0c& a C@,0,a

7enos de 4"st" 2 G2 " & s :22.222 P7U.

G2 de

Uor&"# >"st" :G22 Linfocitos.

7enos de G2 G2 " Linfocitos. :G22

2.= "-menes Neurorradiol/gicos. 9To&o!r"f(" Co&p%t"ri,"d" - Reson"nci" 7"!nAtic" de# cere)ro; En e# &"ne$o inici"# c%"ndo se sospec4" de %n" &enin!itis )"cteri"n" se de)e re"#i,"r %n" p%ncin #%&)"r p"r" est%dio de LCR en #os pri&eros 62 &in de cont"cto con e# p"ciente e inici"r tr"t"&iento e&p(rico. Si se sospec4" de %n" &"s" intr"cr"ne"# por #" presenci" de si!nos de foco ne%ro#!ico inici"r tr"t"&iento e&p(rico+ re"#i,"r %n" TAC - si no 4"- &"s" intr"cr"ne"# re"#i,"r #" p%ncin.

1J.4 Sndrome de 1ipertensi/n endocraneal. Con$%nto de si!nos - s(nto&"s oc"sion"dos por e# "%&ento de #" presin de# LCR90o#%&enI :G2 &#; dentro de# cr neo 90"#or nor&"# de #" pr es 1C:1 &&>!;. L"s c"%s"s se di0iden en 6 !r%pos* :. Lesiones exp"nsi0"s de creci&iento r pido* t%&ores 9propios de# encAf"#o o &ets;+ ")scesos 9x "ero)ios - "n"ero)ios+ toxop#"s&";+ !r"n%#o&"s 9t)+ s"rcoidosis+ c4"!o&";+ /%istes 94id"t(dicos - cisticercosis;+ 4e&orr"!i"s+ "ne%ris&"s cere)r"#es. 1. Afecciones con o)str%ccin de# f#%$o de LCR* 4idrocef"#i"s 9con!Anit"s o "d/.;+ &enin!itis o &enin!oencef"#itis con )#o/%eo de# esp"cio s%)"r"cnoideo+ fr"ct%r"s de# cr neo. 6. Enfs con con!estin 0enos" cere)r"#* &enin!itis+ &enin!oencef"#itis+ ede&" cere)r"# 9#oc"#i,"dokpor #esin 0"sc%#"r o tor&)otic"ko dif%sokpor tr"%&"tis&o+ "noxi";+ encef"#op"t(" 4ipertensi0"+ co&presiones o tro&)osis 0enos"s. H>E )eni!n" o idiop tic"I c"%s" no es nin!%n" de #"s "ntes &encion"d"s+ es frec%ente en &%$eres $0enes o)es"s - se p%ede "soci"r cn 4ipof%ncin corticos%pr"rren"# o p"r"tiroide"+ sx de "&enorre"C!"#"ctorre"+ corticopetr"pi" pro#on!"d"+ po#icite&i"+ "nticoncepti0os or"#es+ 0it"&in" A 9s=per in!est";+ tetr"cic#in"s+ s%#f"&id"s o nitrof%r"nos. Posi)#e re!resin espont ne" de# c%"dro+ tr"stornos 0is%"#es co&o sec%e#".H 8isiopatologa Incre&ento en #" pr+ p%ede 4")er desp#","&iento de# te$ido ner0ioso "soci"do " #esiones exp"nsi0"s /%e co&pro&eten #" perf%sin cere)r"# !#o)"# 90"#ores &"-ores de :GC'2&&>!; I&port"nte #os des)"#"nces entre #" prod%ccin - #" ")sorcin de# LCR o #" existenci" de )#o/%eos /%e i&pid"n s% #i)re circ%#"cin o distri)%cin. !anifestaciones %lnicas TRIADAI cef"#e"+ 0&itos - p"pi#ede&". En e# co&ien,o de# c%"dro #" cef"#e" per&"nece por 12C'2 &ins - #%e!o cede re"p"rece en for&" episdic" 9"sensos de #" presin endocr"ne"#;+ #os r"s!os de #" cef"#e" son* Intens" - persistente. Sens"cin de peso en #" c")e,". >o#ocef #ic"+ pero p%ede predo&in"r en front"#+ p"riet"# o te&por"#. Contin%"+ inter&itente o p%#s ti#. A%&ent" cn c"&)ios de posicin+ tos+ estorn%doY Uo se "#i0i" cn "n"#!Asicos co&%nes+ &"s intens" en #os "d%#tos / en #os ni.os. A#i0io te&por"# x p%ncin #%&)"r. ?&itos* en c4orro o en co4ete por prod%ccin )r%sc" - sin esf%er,o. A 0eces p%eden ser precedidos por "rc"d"s o n %se"s. P"pi#ede&" se de)e " #" 4ipertensin de #" 0"in" de# ner0io ptico - " #" est"sis de #" 0en" oft #&ic". >"- tres et"p"s de# p"pi#ede&"* :. >iperA&ic"

1. 6.

Ede&"tos" Atrfic"

Es e# p"pi#ede&" )i#"ter"# e# /%e tiene 0"#or di"!nstico. P%ede 4")er tr"stornos de #" 0isin "co&p"."ntes 9&osc"s 0o#"ntes+ fotopsi"skr f"!"s o c4isp"s #%&inos"s+ dis&in%cin de #" "!%de," 0is%"#+ escoto&"s+ ce!%er"s tr"nsitori"s;. Otr"s &"nifest"ciones c#(nic"s son* &"reos+ 0Arti!o+ "t"xi"+ "c=fenos+ 4ipos&i" "nos&i"+ con0%#siones+ "rref#exi"+ "#ts ps(/%ic"s - &odific"ciones circ%#"tori"s o respir"tori"s. E# sx p%ede "p"recer en for&" "!%d" 9s(nto&"s princip"#es; o s%)"!%d"+ otr" for&" posi)#e es e# sx de FosterC[enned-+ 0inc%#"do " %n t%&or de #" )"se de #" re!in front"#. >"- 0eces /%e 4"- %n" Wf"#s" foc"#i,"cinX en e# s(ndro&e. E# di"!nstico es con )"se en #" c#(nic"+ #os est%dios de# LCR - #os est%dios ne%rorr"dio#!icos. E# ex"&en de# LCR p%ede 4"cerse por PL+ P 0entric%#"r o cistern"#9s%)occipit"#;. C%"ndo 4"- 4ipertensin endocr"ne"# e# LCR s"#e co&o c4orro en 0e, de !ot" " !ot". L"s contr"indic"ciones de #" PL son* Ede&" p"pi#"r. Lesiones exp"nsi0"s 9por ries!o de enc#"0"&iento de# cere)e#o; >e&orr"!i"s cere)r"#es. Infeccin de #" pie# o te$ ce#%#"r s%)c%t neo. Di tesis 4e&orr !ic" no corre!id" TAC es e# &Atodo de e#eccin p"r" ex"&in"r e# siste&" 0entric%#"r cere)r"#+ #" #oc"#i,"cin de #" o)str%ccin - #" deteccin de #"s #esiones s%)-"centes c"%s"#es. IR7 es &%c4o & s sensi)#e - espec(fic" /%e #" TAC+ pero &%c4o & s c"r".

1J.? Sndromes motores6 1J.?.1 &iramidal. Sindrome piramidal Lesin /%e "fect" " #" ne%ron" &otor" s%perior en c%"#/%ier p"rte de s% recorrido. S% c"%s"s p%eden ser con!Anit"s o "d/%irid"s. Con!Anit"s* princip"#&ente 4e&ip#e$("s cere)r"#es inf"nti#es. o o Ad/%irid"s* Tr"%&"tis&os de cr neo Lesiones 0"sc%#"res*

>e&orr"!i" por r%pt%r" "rteri"# 9"soci"d" " 4ipertensin "rteri"#+ "rteriosc#erosis "ne%ris&"s cere)r"#es; o Is/%e&i" 9oc"sion"d" por tro&)osis+ e&)o#i"s+ esp"s&os "rteri"#es o 0"sc%#itis;. Lesiones co&presi0"s* T%&ores pri&"rios o sec%nd"rios Gr"n%#o&"s o /%istes en SUC 7enin!oencef"#itis dif%s"s o ")sced"d"s.

L"s princip"#es f%nciones ne%ro#!ic"s "#ter"d"s son* 7oti#id"d 0o#%nt"ri"* parlisis o parestesias :denominada corticoespinal o supranuclear< po#i&%sc%#"r. Tono &%sc%#"r* 4ipotoni" o 1ipertona . contracciones 9princip"#&ente;. 7oti#id"d ref#e$"* 'iperrefle-ia profunda :osteotendinosa<, arrefle-ia superficial :cutaneomucosa< . aparici/n de reflejos patol/gicos :signo de Da2insRi<. 7oti#id"d in0o#%nt"ri"* clonus o sincinesias. A diferenci" de# Sx de #" se!%nd" &otor"+ no 1a. atrofia, ni fasciculaciones.

De "c%erdo "# sitio de #esin+ #os tr"stornos de #" &oti#id"d p%eden oc"sion"r 4e&ip#e$(" o 4e&ip"resi"+ p"r"p#e$(" o p"r"p"resi"+ c%"drip#e$(" o c%"drip"resi"+ &onop#e$(" o &onop"resi". >e&ip#e$("5 4e&ip"resi" Perdid" de &oti#id"d 0o#%nt"ri" tot"#5p"rci"# en %n" &it"d de# c%erpo. Si e# inicio es s=)ito p%ede "co&p"."rse por co&" 9Wict%s "pop#AticoX; - si e# inicio es !r"d%"# s%e#e ir precedido por prdro&os 9&"reo+ 0Arti!o+ cef"#e"+ p"restesi"s+ tr"stornos de# s%e.o o c"&)ios en #" cond%ct";.

Se&io#o!("s* :. >e&ip#e$(" en e# p"ciente en co&"* F"cies "si&Atric" 9si!no de# f%&"dor de pip";+ des0i"cin con$%!"d" de #" c")e," - o$os 94"ci" e# #"do de #" #esin;+ &"nio)r" de Foix con contr"ccin en &it"d s"n"+ &iosis de# #"do p"r"#i,"do - si!no de 7i#i"n 9"%senci" de# ref#e$o corneop"#pe)r"#;. >iperref#exi" prof%nd" 9osteotendinos";+ "rref#exi" s%perfici"# 9c%t"neo&%cos"; "p"ricin de ref#e$os p"to#!icos 9si!no de <")insDi )i#"ter"#;. 1. >e&ip#e$(" f# ccid"* C"r"cteri,"d" por 4ipoton(" &%sc%#"r o f#"ccide, - &"nifest"ciones descrit"s "nterior&ente. 6. >e&ip#e$(" esp stic"* Precedid" por 4e&ip#e$(" f# ccid" >iperton(" &%sc%#"r /%e p%ede ##e!"r " #" contr"ct%r" - &"nifest"ciones "nteriores. De "c%erdo "# di"!nstico topo!r fico de #" #esin se reconocen dos tipos de 4e&ip#e$("s* 'emiplejas directas6 #"s re"s p"r"#i,"d"s se enc%entr"n en #" &is&" &it"d de# c%erpo+ de)ido " /%e #" #esin se enc%entr" "ntes de #" dec%s"cin de #"s 0("s 94e&isferios cere)r"#es;@ por #o /%e #"s re"s "fect"d"s son contr"#"ter"#es "#" #esin. >e&ip#e$(" cortic"#* "fect" re" &otor". Asoci"do " con0%#siones - dAficit inte#ect%"# 9"f"si"+ "pr"xi"+ "stero!nosi"+ "!r"festesi";. >e&ip#e$(" s%)cortic"#* "fect" centro o0"#. C%"dro si&i#"r+ sin presenci" de con0%#siones. >e&ip#e$(" c"ps%#"r* #esin en c ps%#" intern"+ por #o /%e #" p"r #isis contr"#"ter"# es co&p#et" 9& s frec%ente;. >e&ip#e$(" t"# &ic" 9Sx de DA$erine Ro%ss-;* 4e&ip#e$(" /%e p%ede ser tr"nsitori"+ "co&p"."d" de core" - "tetosis+ 4e&ite&)#or o 4e&i"t"xi"+ "#!i"s t"# &ic"s+ 4e&i"nestesi" - 4e&i"nopsi". >e&ip#e$(" &ed%#"r* d".o en #" 0(" pir"&id"# " ni0e# &ed%#"r+ in&edi"t"&ente desp%As de s% dec%s"cin. P%ede ser c"%s"d" por e# Sx de 4e&iseccin &ed%#"r trn"s0ers" 9Sx de <roan Se/%"rd;. 'emiplejas alternas6 #"s re"s p"r"#i,"d"s se enc%entr"n en "&)os 4e&ic%erpos+ de)ido " /%e #" #esin se enc%entr" en e# t"##o cere)r"# - co&pro&ete "#!%n"s 0("s -" dec%s"d"s 9p"r #isis perifAric" de %no o & s ner0ios cr"ne"#es ipso#"ter"#es " #" #esin ; - otr"s fi)r"s de #" 0(" pir"&id"# "ntes de s% dec%s"cin 94e&ip#e$(" en contr"#"ter"# " #" #esin;. P"r"p#e$("5p"r"p"resi" Perdid" de &oti#id"d 0o#%nt"ri" tot"#5p"rci"# en &ie&)ros inferiores@ c%"ndo "fect" " &ie&)ros s%periores es ##"&"d" diplej a bra4uial, Etio#o!("* enfer&ed"des en #" &Ad%#" espin"# 9%s%"#&ente co&presi0"s;+ tr"%&"tis&os 0erte)r"#es o &ed%#"res+ enfer&ed"des des&ie#ini,"ntes e is/%e&i" &ed%#"r. Si!nos de co&pro&iso pir"&id"#* p"r"p#e$("5p"r"p"resi"+ 4iperton(" 9p%ede ser precedid" por f#"ccide,;+ &ie&)ros inferiores en extensin+ &"rc4" de tipo p"retoesp stico+ pir"&id"#is&o )i#"ter"# 94iperrexi" prof%nd"+ "rref#exi" s%perfici"# <")insDi; - "#ter"ciones esfinteri"n"s. C%"drip#e$("5c%"drip"resi" Afect"cin &otor" de #os c%"tro &ie&)ros por #esin de #" 0(" pir"&id"# " ni0e# cer0ic"#. S% c"%s" s%e#e ser 0"sc%#"r - se o)ser0" e# Ws(ndro&e de c"%ti0erioX por inf"rto is/%A&ico 0entr"# de #" prot%)er"nci" 9c%"drip#e$(" con conser0"cin de #" concienci"+ dip#e$(" f"ci"# - p"r #isis de #os p"res cr"ne"#es inferiores+ s#o con conser0"cin de #" &oti#id"d 0ertic"# de #os o$os - #os p rp"dos;. Asoci"do " tr"stornos de #" respir"cin por "fect"cin de &=sc%#os respir"torios.

7onop#e$("5&onop"resi" Tr"storno de #" &oti#id"d en %n &ie&)ro. Cere)r"#es s%e#en corresponder " 4e&ip#e$("s direct"s cortic"#es con "fect"cin en %n &ie&)ro. 7ed%#"res* oc"sion"d"s por co&pro&iso pir"&id"# por 4e&iseccin &ed%#"r tr"ns0ers" 9Sx de <roanCSe/%"rd;. Gener"#&ente son esp stic"s. E`_7EUES CO7PLE7EUTARIOS R"dio!r"f(" so&p#e de cr neo o co#%&n"* p"to#o!("s tr"%& tic"s. TC - R7 Arterio!r"f("s contr"st"d"s* sospec4" de p"to#o!(" 0"sc%#"r. Ex &enes de LCR@ procesos infecciosos o inf#"&"torios. E#ectroencef"#o!r"&"* tr"stornos con0%#si0os - enfer&ed"des dif%s"s de# SU. <iopsi"s

1J.?.2 Sndrome de neurona motora inferior. Sndrome de Neurona !otora )nferior o de la Segunda Neurona !otora Definicin Se deno&in" "s( "# s(ndro&e c"%s"do por #" #esin de #" se!%nd" ne%ron" de #" 0(" &otor"+ ne%ron" &otri, perifAric" o ne%ron" espino&%sc%#"r. A# tr"storno &otor ori!in"do por este s(ndro&e se #e desi!n" p"r #isis espino&%sc%#"r - tiene 1 for&"s posi)#es* :. Si #" #esin es " ni0e# de #os n=c#eos de ori!en de #" 1h ne%ron" " ni0e# de# t"##o cere)r"# o &Ad%#" espin"# 97E; se 4")#" de parlisis nuclear, 1. Si #" #esin es en e# tr"-ecto de #"s fi)r"s /%e confor&"n #" 0(" &otor" desp%As de #" e&er!enci" de #os n=c#eos de ori!en - 4"st" e# efector perifArico se 4")#" de parlisis infranuclear, F%ncin ner0ios" !otilidad 5oluntaria Tono muscular Trofismo Reflejos6 profundos superfi ciales anorm ales !otilidad *sociada 8asciculaciones Lesin en :h ne%ron" &otor"* P"r #isis corticoespin"# P"r #isis o p"resi" po#i&%sc%#"r >iperton(" o contr"ct%r" Uo 4"- "trofi"+ s"#o in"cti0id"d >iperrref#exi" C%t"neo")do&in"#es ")o#idos S. <")inDsi 9N; Sincinesi"s Uo 4"por Lesin en #" 1h ne%ron" &otor"* P"r #isis espino&%sc%#"r P"r #isis o p"resi" de &=sc%#os "is#"dos >ipoton("+ "ton(" o f#"cide, Atrofi" de &=sc%#os p"r"#i,"dos >ipo o Arref#exi" C%t"neo")do&in"#es nor&"#es s. <")insDi 9C; Uo 4"Si 4"-

7"nifest"ciones C#(nic"s E# s(ndro&e de #" se!%nd" ne%ron" &otor" s#o p%ede present"rse en ' for&"s* I; P"r"p#e$(" o P"r"p"resi" P"r #isis f# cid" con c"%s" " ni0e# de #" 7E o de# ner0io 9n.; perifArico /%e d"n #%!"r " 1 p"r"p#e$("s f# ccid"s. &arapleja flccida medular=G L" #esin es en e# c%erpo de #" 1h ne%ron" en #"s "st"s "nteriores o en e# tr"-ecto intr"&ed%#"r de s%s "xones. P%ede ser c"%s"d" por po#io&ie#itis+ &ie#itis "!%d" tr"ns0ers"+ 4e&"to&ie#i" o secciones &ed%#"res por tr"%&"tis&o fx^s de co#%&n" o co&presiones &ed%#"res de ori!en t%&or"#. E# inicio s%e#e ser r pido se p%eden "soci"r #os si!. s(nto&"s* Si!nos de pir"&id"#is&o B s. <")insDi+ "# principio p%ede f"#t"r S%ced neos - ref#e$os de "%to&"tis&o &ed%#"r+ oc"sion"dos por #" #esin de #" 0(" pir"&id"# en s% tr"-ecto " ni0e# de# sitio de #esin. Anestesi" tot"# dist"# 4"st" e# ni0e# de #" #esin Tr"stornos esfinteri"nos B retencin /%e pro!res" " incontinenci" fec"# o %rin"ri". &arapleja flccida neurtica=G L" #esin es en #"s r"(ces de# n. perifArico 9for&" r"dic%#"r; o en e# propio ner0io 9for&" tronc%#"r;. P%eden ori!in"r#" tr"%&"tis&os o t%&ores+ po#ine%rop"t"s txic"s o Sx de G%i##i"nC<"rrA o po#irr"dic%#one%ritis. E# inicio s%e#e ser #ento con #os si! s(nto&"s "soci"dos* P"restesi"s - do#ores prodr&icos Do#or " #" co&presin de &=sc%#os o tr"-ectos ner0iosos P"r #isis inco&p#et"+ no todos #os &=sc%#os tienen i!%"# co&pro&iso. Tr"stornos sensiti0os por "fect"cin de #"s fi)r"s " ni0e# r"dic%#"r o tronc%#"r A%senci" de tr"stornos esfinteri"nos L"s p"r"p#e$("s o dip#e$("s )r"/%i"#es son r"r"s -" /%e es neces"rio %n d".o en #"s "st"s "nteriores " ni0e# cer0ic"# co&o p%ede oc%rrir en po#io&ie#itis. II; 7onop#e$(" o 7onop"resi" Le #esin p%ede encontr"rse en #" 7E o en #"s r"(ces "nteriores. Son c"%s"s de &onop#e$(" #"s co&presiones por t%&or+ tr"%&"tis&os+ &"# de Pott+ inf#"&"ciones+ 4iperostosis o 4erni" de disco. En #"s monoplejas medulares=G co&o en #"s p"r"p#e$("s de i!%"# tipo+ #" 1h &otone%ron" p%ede est"r #esion"d" en e# "st" "nterior o s% tr"-ecto intr"espin"#. En #"s monoplejas radiculares=G se p%ede "fect"r co&p#eto o inco&p#eto #"s r"(ces de #os p#exos )r"/%i"#es o cr%r"#es. En todos estos c"sos existir n tr"stornos de #" sensi)i#id"d 9do#or+ p"restesi"s+ dis&in%cin de sensi)i#id"d+ etc;. H7onop#e$i" r"dic%#"r )r"/%i"#* Lesin de CG " D: H7onop#e$i" r"dic%#"r cr%r"#* Lesin de L: " S1 99si es todo e# tr"-ecto son co&p#et"sC- so#o %n se!&ento es p"rci"# e$e&* de CG - CF;; III; Po#ine%rop"t(" Existe "feccin de 0"rios n.s perifAricos de &"ner" si&%#t ne" - si&Atric" t"nto en fi)r"s &otor"s co&o sensiti0"s. S%s c"%s"s & s frec%entes son* Htr"stornos &et")#icos B D7 o Porfiri" Htxicos B "#co4o#+ P)+ ArsAnico+ insecticid"s+ T"+ >! HTr"stornos c"renci"#es B 0it < HInfecciones B #epr"+ )r%ce#osis HPo#irr"dic%#one%rop"t(" des&ie#ini,"nte B Sx G%i##i"nC <"rrA HCo#"!enop"t("s - 0"sc%#itis HUeop#"si"s o s(ndro&es p"r"eop# sicos. A# co&pro&iso ner0ioso s%cesi0o - "si&Atrico se #e deno&in" mononeuritis m0ltiple /%e son & s frec%entes en di")etes+ #epr"+ s"rcoidosis+ neop#"si"s o peri"rteritis n%dos". Los si!nos & s frec%entes "de& s de #os de 1h &otone%ron"+ predo&in"n en re!in dist"# de &ie&)ros+ especi"#&ente inferiores "de& s de*

 +teppage o &"rc4" de po#ine%r(tco o de p"r"d" en #" c%"# se e#e0" e# &ie&)ro inferior p"r" e0it"r e# roce de# pie pAnd%#o so)re e# piso CP x e# co&pro&iso &otor /%e i&pide s% f#exin dors"#. A#ter"ciones de #" sensi)i#id"d s%perfici"# o prof%nd" de distri)%cin dist"#+ 9sens"cin deW!%"nteX o W)ot"X; con do#or " #" co&presin de# &=sc%#o o tr"-ectos ner0iosos. I?; P"r #isis Uer0ios" Asi#"d" L" #esin es exc#%si0" de %n n. perifArico. L" p"r #isis de# n. r"di"# c%-" f%ncin es #" extensin de# &ie&)ro s%perior+ se 4"ce ostensi)#e "# extender e# &ie&)ro - o)ser0"r #" &"no pAnd%#" o en !ot" con #os dedos se&if#exion"dos@ #" extensin de "&)os es i&posi)#e. L" p"r #isis de# n. &edi"no por #esin proxi&"# "fect" #" &oti#id"d de #os &=sc de #" e&inenci" ten"r #o /%e i&posi)i#it" #" oposicin de# p%#!"r@ si #" #esin es en c"rpo no se p%ede f#exion"r #" &"no. L" p"r #isis de# n. c%)it"# oc"sion" #" W&"no en !"rr"X con f#exin de #"s =#ti&"s dos f"#"n!es de# "n%#"r - e# &e.i/%e. L" p"r #isis de# ci tico pop(t#eo externo i&pide #" f#exin dors"# de# pie c"%s" steppage. Ex &enes co&p#e&ent"rios E#ectro&io!r"f(" con 0e#ocid"d de cond%ccin p"r" "#ter"ciones de# n. PerifArico o )iopsi" p"r" enfer&ed"des sistA&ic"s co&o 0"sc%#itis.

1J.?.3 Sndrome e-trapiramidal. Sindrome e-trapiramidal Los s(ndro&es extr"pir"&id"#es se de)en "# co&pro&iso+ desde e# p%nto de 0ist" "n"t&ico - fisio#!ico+ de# siste&" extr"pir"&id"#+ /%e est constit%ido por #os !"n!#ios )"s"#es o n=c#eos !rises - s%s conexiones. E# siste&" extr"pir"&id"# inter0iene en e# contro# de# &o0i&iento 0o#%nt"rio - de# tono &%sc%#"r+ - p"rticip" en #" prod%ccin de &o0i&ientos "%to& ticos 9"/%e##os en donde no inter0iene #" 0o#%nt"d* e&ocion"#es+ defensi0os o re"cti0os+ "prendidos opri&ero se "prenden por 0o#%nt"d - #%e!o se 0%e#0en "%to& ticos co&o "nd"r en )icic#et"p; "soci"dos 9&o0. A%to& ticos co&p#e$os /%e "co&p"."n "# &o0i&iento 0o#%nt"rio+ co&o e# )r"ceo "# c"&in"r;. L"s disf%nciones de# siste&" extr"pir"&id"# se c#"sific"n en 6 !r%pos* :. Tr"stornos de# &o0i&iento 94ipo54ipercineci"s; 1. Tr"stornos de# tono* 4ipo54iperton(" 6. Tr"stornos de #" post%r"* diston(". Ade& s se p%eden present"r tr"stornos 0e!et"ti0os co&o si"#orre"+ se)orre"+ s%dor"cin - fen&enos 0"so"cti0os. =*N*T !* ( 8)S) $ C* Los n=c#eos !rises /%e se inc#%-en en este siste&" son* c"%d"do+ p%t"&en+ !#o)o p #ido con s%s porciones intern" - extern"+ n=c#eo s%)t"# &ico+ s%st"nci" ne!r" de# tronco cere)r"# 9p"rs co&p"ct" - retic%#"t";+ n=c#eo ro$o+ for&"cin retic%#"r+ 4"ces 0esti)%#oespin"#+ r%)roespin"#+ tectoespin"#+ retic%#oespin"#.

E# c%erpo estri"do est for&"do por %n" s%)di0isin dors"# 9n=c#eo c"%d"do p%t"&en;+ - otr" 0entr"# 9n=c#eo "cc%&)ens+ t%)Arc%#o o#f"torio - "&(!d"#";. E# con$%nto de# p%t"&en - e# !#o)o p #ido se deno&in" n=c#eo #entic%#"r+ sep"r"do de# t #"&o por e# )r",o posterior de #" c ps%#" intern" - de# c"%d"do por e# )r",o "nterior de #" c ps%#" intern". E# c%erpo estri"do es en donde con0er!en #" &"-or(" de #"s "ferenci"s de este siste&"+ desde* corte," cere)r"#+ sensiti0oC&otor"+ corte," pro&otor"+ c"&po 0is%"#+ n=c#eos intr"#"&in"res de# t #"&o+ s%st"nci" ne!r" - n=c#eos de# r"fA &esencef #ico. E# c"%d"do - e# p%t"&en en0("n "xones in4i)itorios 9GA<AAr!icos; "# !#o)o p #ido+ /%e constit%-e e# n=c#eo con #"s &"-ores eferenci"s en e# siste&". Otro circ%ito i&port"nte in0o#%cr" " #" s%st"nci" ne!r"+ /%e est conect"d" rec(proc"&ente con e# c"%d"do - e# p%t"&en@ t"&)iAn existen conexiones de #" s%st"nci" ne!r" " #os n=c#eos t"# &icos. Otro circ%ito in0o#%cr" #"s fi)r"s eferentes den n=c#eo ro$o /%e descienden por #" &Ad%#" espin"#+ co&o e# tr"cto r%)roespin"#+ /%e &od%#" e# tono de #os &=sc%#os f#exores. =T)& S D" ! L)!)"NT S *N R!*$"S "N "$ SP "PTR*&)R*!)D*$ 1. TR*ST RN S D"$ ! L)!)"NT 'ipocinesia o 2radicinesia Se &"nifiest" co&o dific%#t"d p"r" #" inici"cin de %n &o0i&iento 0o#%nt"rio. E# p"ciente se &%e0e #ento - torpe - p"rece cost"r#e &%c4o esf%er,o 4"cer#o. P%eden present"r 4ipo&i&i" o inexpresi0id"d f"ci"#+ f"#t" de &o0i&ientos "soci"dos &icro!r"f(" 9escrit%r" pe/%e.";. L" )r"dicinesi" se present" t"&)iAn en enfer&ed"d de P"rDinson - >%ntin!ton+ /%e son "fecciones extr"pir"&id"#es. 'ipercinecia Existen 0"rios tipos de 4ipercineci"s* I. Te&)#or* Es %n &o0i&iento in0o#%nt"rio osci#"torio+ r(t&ico+ re!%#"r en "&p#it%d - frec%enci"+ /%e se prod%ce en ciert"s p"rtes de# c%erpo "#rededor de %n e$e. Existen tipos de te&)#ores co&o* post%r"# o de "ctit%d 9por dro!"s+ Enf. Cere)e#os"s+ &iedo+ idio& tico+ Enf. de Zi#son;+ intencion"# o de &o0i&iento 9por Enf. cere)e#os"s o de# tronco cere)r"#+ dro!"s+ Enf. de Zi#son;+ de reposo 9Enf. de P"rDinson+ Zi#son+ intoxic"cin con 7erc%rio;. II. Core"* Son s"c%did"s &%sc%#"res r pid"s e irre!%#"res+ in0o#%nt"ri"s en i&predeci)#es+ en diferentes p"rtes de# c%erpo. Uo tienen rit&o ni intencion"#id"d+ de pe/%e." "&p#t%d - co&=n&ente en #" p"rte dist"# de #"s extre&id"des. Lo c"r"cter(stico es e# contin%o f#%ir de# &o0i&iento+ /%e p"s" sin tr"nsicin de %n !r%po &%sc%#"r " otro 9per&"nente s%cesin de# &o0i&iento;. Des"p"rece con e# s%e.o "%&ent" en e# estrAs. P%ede co&pro&eter !r"ndes !r%pos &%sc%#"res 9core" !ener"#i,"d";+ pe/%e."s p"rtes de# c%epo 9core" foc"#;+ o todo %n 4e&ic%erpo 94e&icore";. L" &"rc4" p%ede ser inest")#e - e# p"ciente se s"c%de de %n #"do " otro 9&"rc4" d"n,"nte;. E# 4")#" p%ede ser irre!%#"r en 0e#ocid"d - 0o#%&en+ e inc#%so p%ede ser exp#osi0". L" core" - #" )r"dicinesi" p%eden coexistir en #" core" de >%ntin!ton - en e# p"rDinsonis&o ind%cido por f r&"cos ne%ro#Apticos. L"s core"s se "soci"n con #" pArdid" de cA#%#"s de #os n=c#eos c"%d"do - p%t"&en o con #" presenci" de "!onist"s dop"&inAr!icos. III. >e&i)"#is&o* Es %n" core" %ni#"ter"# 94e&icorpor"#;+ especi"#&ente 0io#ent" por/%e est n in0o#%cr"dos #os &=sc%#os proxi&"#es de #"s extre&id"des. Se prod%ce co&=n&ente por #esiones 0"sc%#"res en e# n=c#eo s%)t"# &ico contr"#"ter"#+ !ener"#&ente se res%e#0e en for&" espont ne". E# !"#is&o p%ede present"rse en for&" %ni#"ter"# o )i#"ter"# co&o efecto sec%nd"rio de ciertos f r&"cos 9LCdop";+ o p%ede co&pro&eter " %n so#o &ie&)ro 97ono)"#is&o;. I?. 7ioc#on("s* Son contr"cciones &%sc%#"res r pid"s e in0o#%nt"ri"s de %n se!&ento corpor"#+ de p"rtes de Aste o de 0"rios se!&entos "# &is&o tie&po+ ori!in"d"s en e# SUC. P%eden ser foc"#es 9%n" so#" p"rte de# c%erpo;+ &%#tifoc"#es+

se!&ent"ri"s 9dos o & s ,on"s conti!%"s; o !ener"#i,"d"s. P%eden ser espont ne"s+ o )ien pro0oc"d"s por est(&%#os sensori"#es co&o t"cto+ sonido+ #%,+ do#or+ estir"&iento &%sc%#"r+ perc%sin so)re #os &=sc%#os+ fr(o+ etc. 9&ioc#on("s esti&%#osensi)#es o ref#e$"s. P%eden o)ser0"rse en reposo o d%r"nte "cti0id"d &otor" 0o#%nt"ri" 9 &ioc#on("s de "ccin;. P%eden ser %n fen&eno nor&"# en s"nos 9 &ioc#on("s fisio#!ic"s;+ "no&"#("s "is#"d"s 9&ioc#on( esenci"#; o %n" &"nifest"cin de epi#epsi" 9 &ioc#ono epi#Aptico;+ o p%eden ser sinto& tic"s de enfer&ed"des de!ener"ti0"s+ infeccios"s o &et")#ic"s. ?. Asterixis* Desde e# p%nto de 0ist" fisio#!ico+ corresponde " %n" )r%sc" interr%pcin de# tono post%r"# 9"%senci" de contr"ccin &%sc%#"r;. Los episodios de ces"cin de #" "cti0id"d &%sc%#"r c"%s"n %n" f#exin s=)it" en #" &%.ec" se!%id" por %n retorno " #" extensin+ co&o %n "#eteo con %n rit&o irre!%#"r. Se o)ser0" en p"cientes con encef"#op"t(" 4ep tic" o ins%ficienci" ren"#. ?I. Tics* Son &o0i&ientos "nor&"#es in0o#%nt"rios+ )r%scos+ rec%rrentes+ r pidos /%e ")"rc"n deter&in"dos !r%pos &%sc%#"res. Son de c"r cter irresisti)#e p"r" e# p"ciente - s% cese 0o#%nt"rio c"%s" "nsied"d. A%&ent"n con e# estrAs+ - dis&in%-en con #os &o0i&ientos 0o#%nt"rios+ #" concentr"cin &ent"# - des"p"recen con e# s%e.o. P%eden ser 0oc"#es 9p"#")r"s; si&p#es o co&p#e$os 9fr"ses repetiti0"s;+ o &otores+ /%e se s%)di0iden en si&p#es c%"ndo i&p#ic"n %n so#o &o0i&iento - co&p#e$os+ c%"ndo in0o#%cr"n %n" sec%enci" de &o0i&ientos /%e de&%estr" #" existenci" de %n p"trn interno de e##os. Los Tics si&p#es tr"nsitorios - crnicos son co&%nes en #" inf"nci" nor&"#&ente no re/%ieren tr"t"&iento@ sin e&)"r!o+ #os crnicos+ &otores co&p#e$os 0oc"#es p%eden ser &"nifest"ciones de p"to#o!(" s%)-"cente co&o e# s(ndro&e de Gi##es de #" To%rette+ en donde #os tics &otores crnicos co&ien,"n en #" c"r" - #%e!o se !ener"#i,"n "# tronco - #os &ie&)ros. 2. TR*ST RN S D"$ T N En #os s(ndro&es extr"pir"&id"#es 4"- %n "%&ento de# tono deno&in"do ri!ide,+ /%e se c"r"cteri," por %n" resistenci" "# desp#","&iento p"si0o de %n se!&ento corpor"#. Est" ri!ide, tiene %n" resistenci" 4o&o!Ane" o %nifor&e " #o #"r!o de todo e# desp#","&iento 9ri!ide, cAre";+ o p%ede ofrecer res"#tos inter&itentes /%e #e confieren #" c%"#id"d deno&in"d" fen&eno de #" r%ed" dent"d" de Ue!ro. L" !r"n &"-or(" de #"s enfer&ed"des extr"pir"&id"#es c%rs" con 4iperton(" 9P"rDinson+ de!ener"cin 4ep"to#entic%#"r+ enf. de >"##e0orde)CSp"t,+ etc.;+ "co&p"."d" por &o0i&ientos "nor&"#es -9o post%r"s "n&"#"s 9diston(";. L" ri!ide, en e# P"rDinson tiene predi#eccin por #os &=sc%#os "nti!r"0it"cion"#es o "xi"#es+ - en #os &ie&)ros por #os proxi&"#es & s /%e por #os dist"#es@ se present" )r"di e 4ipocineci" - se conser0"n nor&"#es #os ref#e$os. L" 4iperton(" extr"pir"&id"# se "soci" con "si&etr("+ dis&in%cin o pArdid" de #os &o0i&ientos de )"#"nceo de #os &ie&)ros s%periores d%r"nte #" &"rc4"+ "&i&i" - tr"stornos 0e!et"ti0os. L" 4ipoton(" p%ede de)erse " #esiones " ni0e# de #os &=sc%#os+ de# SUP o de# SUC@ en este =#ti&o se p%ede o)ser0"r 4ipoton(" por "fect"cin+ por e$e&p#o de# siste&" extr"pir"&id"#+ co&o en #" core" de >%ntin!ton - de S-den4"&. Se &"nifest" en for&" espont ne"+ por e$e&p#o+ con %n" ex"!er"d" &o0i#id"d de #os )r",os "# c"&in"r. 3. TR*ST RN S D" $* & ST#R*. L" diston(" es e# s(ndro&e prod%cido por contr"cciones &%sc%#"res sostenid"s - se expres" c#(nic"&ente por post%r"s "n&"#"s o &o0i&ientos repetiti0os de torsin. Los &=sc%#os "nt"!onit"s son "cti0"dos en for&" si&%#t ne" 9coCcontr"ccin;. L" diston(" es %n" defor&id"d post%r"#+ por #o co&=n de torsin so)re %n e$e de# se!&ento corpor"# "fect"do+ /%e es en "#!%nos c"sos sostenid" d%r"nte 0"rios &in%tos o per&"nente. A#!%nos e$e&p#os son* diston(" f#exor" de #" enf. de P"rDinson 9 "ctit%d encor0"d" de# tronco + f#exin de #os &ie&)ros;+ extensin de# dedo !ordo - f#exin de #os rest"ntes de# pie en e# pse%doC<")insD-. L"s diston("s p%eden c#"sific"rse en* foc"#es+ se!&ent"ri"s+ &%#tifoc"#es+ 4e&idiston("s - !ener"#i,"d"s.

D)*CN9ST)% Es i&port"nte %n" )%en" "n"&nesis p"r" orient"r e# di"!nstico de este s(ndro&e. Con0iene pre!%nt"r "# p"ciente cos"s co&o #" ed"d de co&ien,o /%e p%ede orient"rnos " di"!nsticos diferenci"#es co&o tics crnicos+ &odo de co&ien,o+ ")r%pto co&o en %n E?C s%)-"ncete o p"%#"tino+ de %n" enfer&ed"d crnic"+ e0o#%cin+ #os f r&"cos /%e 4" cons%&ido+ - si tiene "ntecedentes f"&i#i"res de enfer&ed"des de este tipo. En e# ex"&en f(sico se deter&in"r #" n"t%r"#e," de# &o0i&iento "nor&"#+ #" extensin de# co&pro&iso ne%ro#!ico - #" presenci" de "#!%n" enfer&ed"d conco&it"nte+ se ex"&in"r #" presenci" de &o0i&ientos "nor&"#es en reposo o d%r"nte e# &o0i&iento+ post%r"s "nor&"#es+ e# tono &%sc%#"r+ "trofi" de &"s"s &%sc%#"res+ "#ter"ciones en #" &"rc4"+ - e# perfi# ne%ropsico#!ico de# p"ciente+ /%e p%ede indic"r #" presenci" de %n" enfer&ed"d psi/%i tric". Uos pode&os "%xi#i"r en est%dios co&p#e&ent"rios co&o 4e&o!r"&"s+ e#ectroencef"#o!r"&"+ est%dios de i&"!en intr"cr"ne"# co&o #" TC o R7+ o est%dios !enAticos /%e nos per&it"n conocer #" existenci" de !enes 4ered"dos /%e p%eden pro0oc"r enfer&ed"des de# siste&" ner0ioso.

:2.G.' 7ixtos 9ne%ron" &otor";.

1J.A &rue2as de la2oratorio clnico6 1J.A.1 Ceneralidades. 1J.A.2 2jeti5os6 identificar factores de riesgo . diagn/stico. 1J.A.3 Sensi2ilidad . especificidad de las prue2as. 1J.A.4 #so de las prue2as 2sicas6 7 Diometra 1emtica. 7 Eumica sangunea6 perfil de lpidos, glucosa. 7 'emoculti5o. 7 Dacteriosc/pico. 7"studio de l@uido cefalorra@udeo con estudio citol/gico . cito@umico. S)ST"!* N"RL) S 6 &R#"D*S D" $*D R*T R) %$N)% "studio de l@uido cefalorra@udeo con estudio citol/gico e 1isto@umico P%ncin #%&)"r* TAcnic"* :. P"ciente sent"do+ torso en f#exin - &ie&)ros s%periores to&"dos entre s( por de#"nte de# tr"x. En c"so de no ser posi)#e+ re"#i,"r en dec=)ito #"ter"#+ con #os &ie&)ros f#exion"dos - ")r","ndo #"s rodi##"s. 1. Infi#tr"cin de "nestAsico #oc"#. 6. Introd%ccin de "!%$" especi"# de p%ncin en #(ne" inter"rtic%#"r de #" 'g - Gg 0Arte)r" #%&)"r+ so)re #" #(ne" &edi" 9diri!id" #e0e&ente 4"ci" re!in cef #ic";. '. A#c"n,"do e# c"n"# r"/%(deo+ retir"r e# &"ndri# de #" "!%$"+ de$"r f#%ir e# LCR. G. Reco#ect"r en t%)o estAri#+ seco. F. En0i"r " #")or"torio p"r" "n #isis. Indic"ciones de p%ncin #%&)"r - c"r"cter(stic"s de# LCR en 0"ri"s enfer&ed"des En!idad Presin ?ecuento Prote nas G,0c& a celular !eningitis A%&ent" :222C:2222 A%&ent"d"s Disminui purulenta d" 982C8G3 de da P7U; !eningitis P%ede :2C:222 LN7 Uor&"#es o Normal as3ptica est"r 9P7U "# "%&ent"d"s "%&ent" principio; d" !eningitis por Uor&"# A%&ento Uor&"#es o Disminui 1ongos P7U+ LN7 "%&ent"d"s da :re@uiere tinta c1ina . *g. %riptoc/cico< !eningitis TD% A%&ent" G2CG22 LN7 A%&ent"d"s Disminui :*D*6GI< d" 9si!no de da 7-"; !eningitis Uor&"# o 2CG22 Uor&"#es o Normal neoplsica "%&ent" 9P7UNLN7; "%&ent"d"s o d" disminui da 'emorragias A%&ent" Uor&"# o Uor&"#es o Normal su2aracnoidea d" "%&ent"do "%&ent"d"s o s. $a lisis disminui comien4a a da las2=41, -antocroma 5isi2le a las F1 "ncefalitis Uorn"# G2C:22 LN7 Uor&"# Normal

1erp3tica. &uede tipificarse mediante &%R S- de Cuillian= Darr3 "sclerosis m0ltiple

Uor&"#

2C1G LN7

Uor&"#

Uor&"# "%&ent"do 9Q1GLN7;

Dlo@ueo espinal

Disminu da

Normal o aumentado

Uor&"#es o "%&ent"d"s . <"nd"s o#i!oc#on"#es Uor&"# o "%&ent"d"s . <"nd"s o#i!oc#on"#es + (ndice cocientes I!5"#) l. P<7 l. !u. ele5adas :W1JJJ6 Sde 8roin< . se coagulan

Normal

Normal

Normal

?"#ores nor&"#es en e# LCR Edad Prote nas (mg7d')

(lucosa (mg7d')

Ni+os GC'2 '2CL2 1JJHJ *dultos 1J=4? ?J=BJ 1JJHJ Co&p#ic"ciones* o Cef"#e"* 9:23 de #os c"sos;. Ap"rece G&in " 'd("s desp%As 7e$or" en dec=)ito P%ede re/%erir Tx &Adico 9lin!est" de #(/%idos - c"fe(n" I?; o >erni"cin cere)r"# P"cientes con 4ipertensin endocr"ne"n" 9contr"indic"cin for&"#; Tr"nstentori"# en #esiones s%pr"tentori"#es A ni0e# "&i!d"#ino en #esiones infr"tentori"#es o >e&orr"!i" s%)"r"cnoide" P"cientes con di tesis 4e&orr !ic" o con Tx o Otr"s &enos frec%entes* Ue%rop"t("s cr"ne"#es Dip#op(" por p"resi" de III o ?I p"r 7enin!itis por cont"&in"cin Irrit"cin r"dic%#"r I&p#"ntes t%&or"#es epider&oides Diometra 1emtica &armetro *2re5i atura 'ematocrito >to )nformaci/n Concentr"cin ")so#%t" Lalores normales '1C 6FC G13 'F3 %lculo 'toX

?ecuento celular7mm @ 2CG J=?

C&eficien! e ,infAPMN

re#"ti0" eritrocitos

de

%oncentraci/ n eritrocitaria :en 1JJ m$ de sangre<YL% ! :6C:M !5dL 1MC66p! :1C:G !5dL ZZZ

'emoglo2ine mia 'emoglo2ina corpuscular media %oncentraci/n de 1emoglo2ina corpuscular media Lolumen corpuscular medio *mplitud de distorsi/n del tama+o de los eritrocitos

>)

>C7

C>C7

?C7 RDZ

Concentr"cin 4e&o!#o)in" ")so#%t" en s"n!re C"ntid"d pro&edio de 4e&o!#o)in" por eritrocito Concentr"cin de 4e&o!#o)in" en #" &"s" eritrocit"ri" ?o#%&en pro&edio de #os 4e&"t(es Cociente de# des0(o est nd"r de #os 0o#=&enes eritrocit"rios so)re e# ?C7

'%!X '2[\CRY1J? ] %'%!X '%![L%!X '2Y1JJ['to L%!X \'toY1JB][C R RDVX L%![des5o estndar de la cur5a de distri2uci/n del 5olumen eritrocitario ZZZ ZZZ ZZZ

66.'C6G.G !5dL

L2C:22 t6 9fL; :1C:'3

%oncentraci/n CCC CCC leucocitaria %omcentraci/ CCC CCC n pla@uetaria Lolumen L&! === pla@uetario medio GR* Rec%ento de !#)%#os ro$os

''22C::6225tL :.G' 9u:2G;5tL = =

Eumica sangunea6 perfil de lpidos, glucosaO 'emoculti5oOO Se define co&o 4e&oc%#ti0o "# c%#ti0o &icro)io#!ico de %n" &%estr" de s"n!re o)tenid" por %n" p%ncin independiente. L" indic"cin c# sic" de o)tener 4e&oc%#ti0os+ es #" sospec4" de )"cterie&i" en p"cientes con o sin foco "p"rente de infeccin. L" &%estr" de)e o)tenerse por p%ncin perifAric" 90enos" o "rteri"#;. &R T % $ * S"C#)R S"C^N % ND)%)9N %$N)%* %ondici/n clnica &rotocolo %omentarios

*dultos . adolescentes6 CSeptice&i" se0er"+ &enin!itis+ osteo&ie#itis+ "rtritis+ ne%&oni". C Endoc"rditis infeccios"

Dos c%#ti0os pre0io "# tr"t"&iento "nti&icro)i"no Dos c%#ti0os en 1' 4rs.

:2 &# de s"n!re de c"d" )r",o To&"r dos &%estr"s "# co&ien,o de #" fie)re. Si #os pri&eros son ne!"ti0os+ o)tener %n se!%ndo set " #"s 1'C 'L 4or"s

Endoc"rditis Infeccios".

Dos c%#ti0os : " 1 4rs. "ntes de# tr"t"&iento. Dos 4e&oc%#ti0os en 1' 4or"s. Si persisten ne!"ti0os " #"s 1' 4or"s+ o)tener otros dos 4e&oc%#ti0os To&"r &%estr" $%sto "ntes de "d&inistr"r %n" n%e0" dosis de "nti)itico.

<"cterie&i" de ori!en desconocido 9p"ciente con tr"t"&iento;.

7icroor!"nis&os "soci"dos "# "specto &"croscpico de 4e&oc%#ti0os A /ec!& -ac#& c"/ic& Mic#&&#%ani -& a &ciad& S!#e/!&c&cc0 B S!a/62,&c&cc0 B 'em/lisis Li !e#ia spp. C,& !#idi0-B Baci,,0 spp. Dacilo gramnegati5o aero2io, Tur2ide4 S!a/62,&c&cc0 , Bac!e#&ide spp. 8ormaci/n de gas Dacilo gramnegati5o aero2io, anaero2ios 8ormaci/n de 5elo P e0d&-&na spp., Baci,,0 spp., le5aduras %ogulo S!a/62,&c&cc0 a0#e0 %olonias 5isi2les :puntiformes< S!a/62,&c&cc0 , S!#e/!&c&cc0 L" presenci" de %n 4e&oc%#ti0o positi0o de)e interpret"rse " #" #%, de# c%"dro c#(nico+ e# "!ente "is#"do - e# n=&ero de c%#ti0os positi0os. C%"ndo se "(s#" "!entes co&o* +, aureus2 Entero)"cteri"s+ +, pneumoniae2 7ico)"cteri"s % 4on!os #e0"d%rifor&es+ #" pro)")i#id"d de /%e representen %n" infeccin 0erd"der" es &"-or "# 823. Cor#nebacterium spp.+ .acillus spp. o Propionibacterium acnes no constit%-en %n" )"cterie&i" 0erd"der" en #" &"-or(" de #os c"sos. Dacteriosc/picoOOO )nfecciones del Sistema Ner5ioso %entral 7enin!itis +treptococcus de# !r%po <2 +treptococcus pneumoniae2 :eisseria meningitidis2 'isteria monoc#togenes2 -aemophilus influen5ae2 Escherichia coli2 otr"s Entero)"cteri"ce"e+ +taph#lococcus aureus2 co"!%#"s"Cne!"ti0os +taph#lococcus2 especies de Propionibacterium+ :ocardia species+ M#cobacterium tuberculosis - otr"s especies+ .orrelia

Encef"#itis

A)sceso cere)r"#

E&pie&" s%)d%r"#

burgdorferi2 'eptospira species+ %reponema pallidum2 especies de .rucella 'isteria monoc#togenes2 %reponema pallidum2 'eptospira species+ "ctinom#ces species+ :ocardia species+ .orrelia species+ ?ic/ettsia ric/ettsii2 Coxiella burnetii2 M#coplasma pneumoniae2 M#cobacterium tuberculosis - otr"s especies +taph#lococcus aureus2 Entero)"cteri"ce"e+ Pseudomonas aeruginosa2 +treptococcus 0irid"ns2 especies de .acteroides+ especies de Pre*otella+ especies de Porph#romonas+ especies de &usobacterium+ especies de Peptostreptococcus+otros cocos "n"ero)ios+ especies de "ctinom#ces+ Clostridium perfringens2 'isteria monoc#togenes2 especies de :ocardia+ ?hodococcus e4ui2 M#cobacterium tuberculosis - otr"s especies +taph#lococcus aureus2 +treptococcus pneumoniae2 +treptococcus de# !r%po <2 :eisseria meningitidis2 "n"ero)ios - "ero)ios &ixtos.

1J.B "studios de ga2inete6 1J.B.1 Ceneralidades. 1J.B.2 "studios por imgenes6 fundamentos fsicos, definici/n de t3rminos ms usados, tipos de estudios, utilidad, limitaciones . riesgos. 1J.B.3 "lectroencefalograma. 1J.B.4 "lectromiografa. 1J.B.? "studios radiol/gicos 2sicos simples6 7 %rneo. 7 %olumna. 7 !iem2ros superiores e inferiores. 1J.B.A tros estudios radiol/gicos6 7 Tomografa a-ial computari4ada 7 Resonancia magn3tica "studios de ga2inete del sistema ner5ioso "ST#D) S D" C*D)N"T" R*D) CR*8)*S L"s r"dio!r"f("s si&p#es de cr neo son e&inente&ente =ti#es p"r" de&ostr"r fr"ct%r"s+ c"&)ios en e# contorno de# cr neo+ erosiones se"s e 4iperostosis+ infeccin de #os senos p"r"n"s"#es - &"stoideos+ - c"&)ios en #os "!%$eros de #" )"se de# cr neo. L"s r"dio!r"f("s si&p#es de #" co#%&n" son indispens")#es p"r" de&ostr"r #esiones destr%cti0"s de #"s 0Arte)r"s+ fr"ct%r"s - #%x"ciones+ - enfer&ed"d de P"!et. "$"%TR "N%"8*$ CR*!* Es e# procedi&iento est nd"r de #")or"torio para el estudio de todas las formas de enfermedad cere2ral. Persiste co&o %n" p"rte esenci"# de# est%dio de #os p"cientes /%e experi&ent"n con0%#siones o en #os /%e se sospec4" /%e Ast"s oc%rren. T"&)iAn se %s" p"r" 0"#or"r #os efectos cere)r"#es de &%c4"s enfer&ed"des &et")#ic"s sistA&ic"s en e# est%dio de# s%e.o - en e# /%irf"no p"r" 0i!i#"r #" "cti0id"d cere)r"# en p"cientes "nestesi"dos.

E# "p"r"to de e#ectroencef"#o!r"f(" re!istr" #" "cti0id"d e#Actric" espont ne" /%e se !ener" en #" corte," cere)r"#. Ref#e$" #"s corrientes e#Actric"s /%e f#%-en en #os esp"cios extr"ce#%#"res de# encAf"#o - Ast"s " s% 0e, ref#e$"n #os efectos s%&"dos de inn%&er")#es potenci"#es sin pticos excit"torios e in4i)itorios so)re #"s ne%ron"s cortic"#es. E# EEG ref#e$" #" "cti0id"d de #os potenci"#es sin pticos de #"s cA#%#"s pir"&id"#es cortic"#es -+ dentro de e##os+ #os postsin pticos son esenci"#&ente #os respons")#es de #" "cti0id"d de# EEG. L" sincroni,"cin so)re0iene con osci#"ciones de !r"n "&p#it%d - #" desincroni,"cin+ c%"ndo se ree&p#","n por %n" "cti0id"d r pid" - de consider")#e 0o#t"$e. L"s ond"s cere)r"#es se c"r"cteri,"n por s% frec%enci"+ "&p#it%d+ &orfo#o!("+ est")i#id"d+ topo!r"f(" - re"cti0id"d. Se c#"sific"n por #"s )"nd"s de frec%enci" en* :. De#t"* frec%enci" inferior " 6.G >, 1. T4et"* frec%enci" co&prendid" entre ' - M.G >, 6. A#f"* frec%enci" co&prendid" entre L - :6 >, '. <et"* frec%enci" s%perior " :6 >, Ritmos fisiol/gicos En %n indi0id%o "d%#to nor&"# - 0i!i#+ #" "cti0id"d EEG est" constit%id" por rit&os )ien definidos* "#f" - )et". Otros rit&os p%eden coexistir pero 0"ri" en f%ncin de #" ed"d de# ni0e# de 0i!i#i". Ritmo alfa Constit%ido por ond"s sin%soid"#es de frec%enci"s sit%"d"s entre L - :6 >, - con %n" "&p#it%d de entre 12 - :22 &icro0o#tios. Predo&in" en #"s re!iones posteriores - es sincrnico - )i#"ter"# S% "&p#it%d es & xi&" con #os o$os cerr"dos - se )#o/%e" con s% "pert%r" con otros procesos /%e re/%ier"n "tencin. Gener"dores de este rit&o* A ni0e# cortic"# c"#c"rino+ p"r"#e#o " #" s%perficie cortic"# Ritmo 2eta Rit&os de frec%enci" :'C:G >, /%e oc%p"n #"s re!iones &edi"s de "&)os 4e&isferios en for&" "sincrnic" - con "&p#it%d inferior " 12 &icro0o#tios. Ritmo t1eta 1ipocmpico Rit&o fisio#!ico de 'CM >,+ preferente&ente e0oc")#e " p"rtir de #" corte," #(&)ic" 94ipoc"&po+ corte," entorrin"#+ re!in sin!%#"r;. P%ede re!istr"rse &edi"nte e#ectrodos prof%ndos te&por"#es en p"cientes epi#Apticos. Gener"dores* #"s cA#%#"s !r"n%#"res de# !-r%s dent"do - #"s cA#%#"s pir"&id"#es de #" re!in CA: de# 4ipoc"&po. Acti0id"des r(t&ic"s fisio#!ic"s "# cic#o s%e.oC0i!i#i" Se o)ser0"n diferentes rit&os #entos* :. Los 4%sos de s%e.o* d%r"nte #os est"dios 1 - 6 de# s%e.o #ento. Se co&ponen de rit&os de osci#"ciones r pid"s de MC:' >, - son !ener"dos por #"s propied"des osci#"tori"s de #"s ne%ron"s t"# &ic"s - por #"s inter"cciones sin ptic"s entre #"s ne%ron"s de# n=c#eo retic%#"r t"# &ico+ #"s ne%ron"s t"#"&ocortic"#es - #"s ne%ron"s pir"&id"#es cortic"#es 1. Osci#"ciones #ent"s d%r"nte e# s%e.o #ento+ !ener"d"s por ne%ron"s t"#"&ocortic"#es+ con frec%enci" 2.GC' >, *cti5idad patol/gica registrada mediante el ""C *cti5idad delta

 Se ori!in" " ni0e# de #"s cA#%#"s pir"&id"#es de #os estr"tos 1C6 de #" corte," en re#"cin con #"s "ferenci"s s%)cortic"#es pro0enientes de #os n=c#eos !rises t"# &icos+ de #" s%st"nci" )#"nc" - de #" for&"cin retic%#"r &esencAf"#ic" Represent" #" existenci" de %n" "feccin de #" s%st"nci" !ris " ni0e# cortic"# s%)cortic"# *cti5idad paro-stica L"s p%nt"s interict"#es corresponden " %n" despo#"ri,"cin p"rox(stic"+ e/%i0"#ente " %n potenci"# postsin ptico excit"torio prod%cid"s por %n" po)#"cin ne%ron"# /%e present" %n encendido "n&"#o. Est" "cti0id"d se consider" co&o &"rc"dor" de %n" 4iperexcit")i#id"d cortic"#+ /%e posee c"p"cid"d !ener"dor" de %n foco epi#epto!Anico *nomalas transitorias generali4adas Represent"n #os princip"#es &"rc"dores de crisis /%e c"r"cteri,"n " #"s epi#epsi"s idio& tic"s o C#i i %ene#a,i<ada n& c&n'0, i'a 9Ca0 encia D:8 C"r"cteri,"d"s por #" desc"r!" de p%nt"s ond"s !ener"#i,"d"s " 6CG >, so)re todo " ni0e# )ifrontop"riet"#. Tienen %n co&ien,o - %n" fin"#i,"cin )r%scos+ sincrnicos - si&Atricos+ de d%r"cin no &"-or de 12 se!%ndos. o C#i i %ene#a,i<ada !"nic&4c,"nica * C"r"cteri,"d"s por pArdid" de concienci" inici"#+ )r%sc"+ se!%id" por fen&enos &otores - 0e!et"ti0os &"si0os+ con "no&"#("s EEG )i#"ter"#es - sincrnic"s desde e# inicio. Represent"n #" p%est" en $%e!o de &ec"nis&os corticorretic%#"res 9tnic"* &esencAf"#ic"@ c#nic"* neocorte,"; !3todos de registro E !?nda#8 12 " '2 &in%tos en 0i!i#i"+ con #os o$os cerr"dos+ "cost"do en %n" c"&"+ si!%iendo e# &Atodo :2512 de distri)%cin de #os e#ectrodos so)re #" s%perficie de# c%ero c")e##%do+ con 6 o ' &ont"$es 97ont"$e* &"ner" de "!r%p"r #os e#ectrodos entre s(; diferentes 94"#o+ ti"r"+ ti"r" &edi"+ p"r"s"!it"#es;. L" "cti0"cin de# re!istro se re"#i," con "pert%r" p"#pe)r"#+ esti&%#"cin sonor"+ #%&(nic" inter&itente+ "cti0"cin &otri, - por 4iper0enti#"cin II. EEG /#&,&n%ad& a-b0,a!&#i&8 Se re"#i," con ' c"n"#es+ /%e !r")"n #"s se."#es en %n" %nid"d port ti# III. Vide&EEG c&n /&,i%#af$a 2 &3i-e!#$a8 Per&ite e# re!istro si&%#t neo de #os diferentes c"n"#es de EEG 9L;+ "s( co&o de c"n"#es reser0"dos p"r" re!istro de ECG+ E7G 9e#ectro&io!r"&"; Y EOG 9e#ectroc%#o!r"&"; + $%nt"&ente con e# re!istro de &o0i&ientos respir"torios+ #"s 0"ri"ciones de #" presin p"rci"# de ox(!eno " ni0e# c"pi#"r. Est" tAcnic" per&ite est%di"r #"s p"r"so&ni"s+ #" n"rco#epsi"+ #os &o0i&ientos peridicos de #os &ie&)ros - #"s "pne"s de# s%e.o &rincipales indicaciones del ""C Pa!&,&%$a infecci& a8 Encef"#itis+ encef"#itis 4erpAtic"+ enfer&ed"d de Cre%t,fe#d+ p"nencef"#itis esc#eros"nte s%)"!%d" A,!e#aci&ne de, ni'e, de c&nciencia8 Est"do de &"# p"rci"#+ intoxic"cin &edic"&entos"+ encef"#op"t(" 4ep tic"+ c#"sific"cin de# co&" M0e#!e ce#eb#a, Mad0#aci"n ce#eb#a,8 Uti#i,"do en neon"to#o!(" - pedi"tr(" E/i,e/ ia8 Crisis S3 e/i,@/!ic& 8 Zest+ LennosCG"st"%t+ "%senci" t(pic"+ &ioc#ono $%0eni#+ epi#epsi" ro# ndic" I.

 T#a !&#n& de, 0e;&8 Apne"s de# s%e.o+ n"rco#epsi"+ p"r"so&ni"s+ &o0i&ientos peridicos

"$"%TR !) CR*8* :"!C< Es %n &Atodo de di"!nstico - pronstico /%e per&ite diferenci"r #" p"to#o!(" ne%ro!Anic" perifAric" de #" p"to#o!(" &%sc%#"r. Se re!istr" #" "cti0id"d e#Actric" de #" %nid"d &otor" /%e constit%-e #" %nid"d "n"t&ic" - f%ncion"# & s pe/%e." de# siste&" ne%ro&%sc%#"r /%e p%ede contr"erse 9est for&"d" por* #" cA#%#" de# c%erno "nterior &ed%#"r+ s% "xn+ - #"s r"&"s ner0ios"s en /%e se di0ide; A tr"0As de este est%dio se podr deter&in"r #" presenci" de d".o ner0ioso o &%sc%#"r+ "c#"r"ndo #" topo!r"f(" #esion"#+ e# tipo de #esin 9#e0e+ &oder"d" o !r"0e;+ "s( co&o deter&in"r %n pronstico T3cnica Se %ti#i,"n di0ersos tipos de e#ectrodos 9de s%perficie o de "!%$"; p"r" e# re!istro de #" "cti0id"d d%r"nte e# reposo+ e# esf%er,o 0o#%nt"rio #e0e - e# esf%er,o 0o#%nt"rio & xi&o. Re/& &8 Se p%eden o)ser0"r #os si!nos de desner0"cin 9fi)ri#"ciones+ ond"s "!%d"s positi0"s - f"scic%#"ciones;+ co&o t"&)iAn otro tipo de "cti0id"d espont ne" 9ne%ro&ioton(" o &ioton("; E f0e#<& '&,0n!a#i& ,e'e8 Se #e so#icit" "# p"ciente /%e re"#ice %n" pe/%e." f%er," contr" resistenci" de t"# &"ner" /%e se p%ed" deter&in"r #"s for&"s+ d%r"ciones - "&p#it%des de #os distintos potenci"#es de "ccin. En #"s #esiones ne%ro!Anic"s #"s d%r"ciones est n pro#on!"d"s - #"s "&p#it%des+ "%&ent"d"s En #"s #esiones &iop tic"s #"s d%r"ciones - #"s "&p#it%des se 4"##"n red%cid"s E f0e#<& '&,0n!a#i& -?3i-&8 Se so#icit" "# p"ciente /%e re"#ice %n" f%er," & xi&" - se o)ser0" e# rec#%t"&iento de #" "cti0id"d. Es rico o inter&edio en #"s "fecciones &io!Anic"s Interferenci"#+ inter&edio o si&p#e en #"s #esiones ne%ro!Anic"s+ se!=n e# dAficit de #" desc"r!" en c"d" c"so Es posi)#e 4"cer ex &enes de cond%ccin ner0ios" &otor" - sensiti0" en deter&in"dos tr"-ectos ner0iosos+ "p#ic"ndo est(&%#os e#Actricos con e#ectrodos de s%perficie. Se e0"#="n #"s latencias 9tie&po de "p"ricin de #"s resp%est"s;+ o)tenid"s en for&" dist"# - proxi&"#@ - #" amplitud de es"s resp%est"s Lpotenci"#es e0oc"dos o !ener"dos por #os est(&%#os;. L"tenci" proxi&"# B L"tenci" dist"# I L"tenci" resid%"# Se &ide #" dist"nci" de# se!&ento ex"&in"do -+ de #" re#"cin entre est" &edid" - #" #"tenci" resid%"#+ se o)tiene #" 5elocidad de conducci/n de %n ner0io en ese se!&ento L"tenci"s pro#on!"d"s - 0e#ocid"des de cond%ccin red%cid"s I D".o des&ie#ini,"nte C%"ndo #"s "&p#it%des de #"s resp%est"s est n red%cid"s I D".o "xon"# P&!encia,e e'&cad& ce#eb#a,e

Son #os c"&)ios /%e se prod%cen " ni0e# de# SUC c%"ndo se "p#ic" %n est(&%#o externo. Se %ti#i,"n e#ectrodos de s%perficie o de "!%$" tipo &onopo#"r co#oc"dos en e# c%ero c")e##%do so)re distint"s re"s+ se!=n #" 0(" /%e se desee e0"#%"r 9p. e$.+ re!istro te&por"# p"r" #" 0(" "%diti0"+ re!in occipit"# p"r" #" 0(" 0is%"#; Se "p#ic"n est(&%#os i!%"#es de distinto tipo* sonidos o c#ics p"r" e0"#%"r #os potenci"#es e0oc"dos "%diti0os o %n" #%, repetiti0" por f#"s4 o %n est(&%#o #%&inoso tipo Wp"tternX p"r" #os potenci"#es e0oc"dos 0is%"#es. Se pro&edi"n en for&" s%cesi0" 0"ri"s resp%est"s - se "n"#i,"n #"s #"tenci"s+ &orfo#o!("s+ "&p#it%des - reprod%ci)i#id"d de #"s resp%est"s. Se p%ede deter&in"r #" inde&nid"d de #" 0(" est%di"d"+ detect"ndo #esiones c#(nic"s "%n s%)c#(nic"s.

T ! CR*8)* % !&#T*R)Q*D* Se )"s" en #" &edicin de #" ")sorcin de #" intensid"d de #os r"-os ` "# p"s"r " tr"0As de #os diferentes te$idos Es &%- =ti# p"r"* Dia%n" !ic& /#ec&< de acciden!e 'a c0,a#e . Per&ite discri&in"r s% n"t%r"#e," 9is/%A&ico o 4e&orr !ico;+ #" s"n!re extr"0"s"d" se o)ser0" 4iperdens" 9)#"nc";+ &ientr"s /%e en #" is/%e&i" 4"- "%senci" de c"&)ios en e# p"rAn/%i&". P"s"d"s #"s pri&er"s 1'5'L 4or"s+ e# re" #esion"d" se tr"nsfor&" en 4ipodens" 9ne!r";+ de#i&it"ndo e# territorio co&pro&etido. Si se %s" contr"ste intr"0enoso+ se p%ede de&ostr"r #" r%pt%r" de #" )"rrer" 4e&"toencef #ic"+ en %n fen&eno f"#s"&ente deno&in"do circulaci/n de lujo. Le i&ne &c0/an!e de e /aci& 9!0-&#e /#i-a#i& & -e!a !?!ic& B ab ce & B -a,f&#-aci&ne a#!e#i&'en& a : . Se &"nifiest" #" #oc"#i,"cin - s% n"t%r"#e," 9isodens"54iperdens" o 4ipodens";+ "s( co&o s% 4o&o!eneid"d o 4etero!eneid"d - si existe r%pt%r" de #" )"rrer" 4e&"toencef #ic" )id#&cefa,ia . Per&ite deter&in"r si son co&%nic"ntes o no co&%nic"ntes 9si tienen circ%#"cin nor&"# de# LCR o no;+ e0o#%ti0"s 9con ede&" peri0entric%#"r;+ o ex 0"c%o C&,ecci&ne 6e-a!ica 0bd0#a,e & e3!#ad0#a,e . _re"s 4iperdens"s extr"p"ren/%i&"tos"s e intr"cr"ne"#es;+ - es posi)#e e0"#%"r#"s e0o#%ti0"&ente F#ac!0#a . Se est%di" e# cr neo seo+ e0idenci ndose tr",os 4ipodensos E !#0c!0#a de, -aci<& facia,. En cortes coron"#es+ per&iten o)ser0"r s% "n"to&(" - conser0"cin postr"%& tic" -5o en procesos /%e #"s in0o#%cren )ndicaciones de tomografa computari4ada Sin contr"ste* Accidentes cere)ro0"sc%#"res+ sospec4" de #esin oc%p"nte de esp"cio+ tr"%&"tis&os encef"#ocr"ne"#es+ s(ndro&es de 4ipertensin intr"cr"ne"#+ contro# - e0o#%cin de 4idrocef"#i"s+ s(ndro&es de&enci"#es Con contr"ste* Sospec4" de &"#for&"ciones "rterio0enos"s+ procesos infi#tr"ti0os &en(n!eos R"S N*N%)* !*CNNT)%* 7Atodo de di"!nstico /%e se )"s" en e# principio f(sico de #" reson"nci" de p"rt(c%#"s s%)"t&ic"s en %n c"&po &"!nAtico

Se 4" consider"do en for&" "r)itr"ri" co&o T: "# tie&po /%e de&"nd" #" &"!neti,"cin de# F63 de %n" &%estr". Los diferentes co&ponentes tit%#"res 9s%st"nci" !ris - )#"nc"+ s"n!re+ #(/%ido cef"#orr"/%(deo - 4%eso; tienen %n" co&posicin "c%os" diferente+ #o /%e per&ite diferenci"r#os en distintos tonos de !rises+ se!=n se" #" 0e#ocid"d re#"ti0" de &"!neti,"cin respecto de# "!%". C%"ndo #" &%estr" se 4"##" :223 &"!neti,"d" - en reson"nci" "r&nic". E# dec"i&iento de #" se."# depender de #" densid"d re#"ti0" de c"d" %no de #os co&ponentes de #" &%estr"+ es decir+ de #" f"ci#id"d de de0o#0er "# &edio #" ener!(" ")sor)id"+ " eso se #e deno&in" T1 )ndicaciones E c,e#& i -=,!i/,e. 7Atodo esenci"# p"r" e# di"!nstico - p"r" e# se!%i&iento de #os p"cientes+ detect"ndo #" "p"ricin de n%e0"s #esiones. Se p%ede inferir e# !r"do de d".o "xnico sec%nd"rio " #" des&ie#ini,"cin o " #" "poptosis de# o#i!odendrocito+ c"#c%#"ndo e# !r"do de tr"nsferenci" &"!nAtic" de #" &%estr" Le i&ne /a#en10i-a!& a 9i 10@-ica B !0-&#a,e & infecci& a :. 7%- "#t" sensi)i#id"d p"r" de&ostr"r#"s+ pero de)ido " s% )"$" especificid"d+ re/%iere %n !r"n "diestr"&iento p"r" poder 4"cer e# di"!nstico. En #os procesos is/%A&icos+ #"s i& !enes en T: son 4ipointens"s - en T1+ 4iperintens"s. En #os procesos 4e&orr !icos+ #" s"n!re se co&port" 4ipointens" en T: - en T1+ "s( co&o en !r"diente de dif%sin T0-&#e . Depender n de s% n"t%r"#e," - de #os diferentes co&ponentes 9"!%"+ s"n!re+ te$ido+ c"#cific"ciones; Pa!&,&%$a 'a c0,a# ane0#i -?!ica 2 -a,f&#-a!i'a. Se o)ser0"n 4ipointens"s - se re"#,"n con e# contr"ste. Pa!&,&%$a infecci& a 9ab ce & & 10i !e :. Est" tAcnic" per&ite re"#,"r e# contenido "c%oso en T1 94iperintenso; - #" p"red con #" in-eccin de contr"ste Pa!&,&%$a e/i,@/!ica. Se p%ede distin!%ir #" 4iperp#"si" ce#%#"r en T1 94iperintens"; )ndicaciones de R! en enc3falo Sin contr"ste* P"to#o!(" 9P"; de&enci"#+ P" 0"sc%#"r+ P" de!ener"ti0"+ t%&or"#+ P" de p"res cr"ne"#es+ s(ndro&es &i!r".osos+ epi#epsi" Con contr"ste* En est%dios de perf%sin 5 dif%sin+ esc#erosis &=#tip#e