Taller : Farmacologa del Dolor Inflamacin Fiebre

Grupos de Frmacos: AINEs Opioides Corticoides

Antiinflmatorios No Esteroideos

AINEs:

Aspirina (AAS) ms de 100 aos de uso

Son los frmacos ms consumidos Por prescripcin o venta libre venta libre ejemplos:

(aspirina, ibuprofeno, naproxeno, paracetamol)

cmo actan? AINEs inhiben las Prostaglandinas

AA
COX 1-2 LO

Prostaciclina Prostaglandinas Tromboxano antiagregante

PGI2 PGE-PGD-PGF2

agregante

TXA2

Leucotrienos hipersensibilidad
LT

Proteccin gstrica flujo sanguineo renal ductus permeable

COX 2 AINE inflamacin antiinflamatorio Dolor analgsico Fiebre antipirtico

AINEs
Efectos beneficiosos

Analgsico Antiinflamatorio Antipirtico Antiagregante (antifebril) (slo AAS)

Hay muchos AINEs comercializados en la Argentina, Pero todos tienen efectos similares
Meloxicam Nabumetona Naproxeno Nimesulida Oxaprozin Paracetamol Piroxicam Pirprofen Sulindac Suprofen Talniflumato Tenoxicam Tolmetin

A.A.S Aceclofenac Acemetacina Ac.meclofenmico Ac. mefenamico Ac. flufenamico Ac. niflumico Ac. tioprofenico Celecoxib Clonixinato Dexibuprofeno Dexketoprofeno Diflunisal

Diclofenac Dipirona Etodolac Etoricoxib Fenbufen Fenoprofen Flurbiprofen Ibuprofeno Isoxicam Indometacina Ketoprofeno Ketorolac

AINEs esenciales para la OMS

2011 AAS

IBUPROFENO
(o similares ej. naproxeno)

PARACETAMOL

AINEs

GI

Efectos adversos
fallo renal

Alteracin De coagulacin (recordar AAS)

Alergia

Embarazo: cierre del ductus

hepatopatas

AINEs: Riesgo CV
(en los ltimos 10 aos aprendimos que tambin pueden aumentan el riesgo CV) Especialmente: etoricoxib, celecoxib o AINEs tpicos en dosis altas y por varios meses

Efectos adversos

! Efectos trombticos ! (IAM ACV)

Efectos Adversos Graves por AINEs Los ms frecuentes son los GI

Casos x milln/hab/ao

HDA Alergias Hepatitis

150 3 2

Agranulocitosis
Sind. St. Johnson

0.5
0.5

Los Efectos Adversos GI son el mayor problema

Toxicidad Gastrointestinal
lcera sintomtica Gastritis lceraPirosis complicada Hemorragia GI lceras endoscpicas Perforacin
Epigastralgias

Morbimortalidad por complicaciones GI debido a AINEs

16.500 muertes 107.000 hospitalizaciones 2000 millones US$
Datos de EE.UU - N Engl J Med 1999;340:1888-99

Factores de Riesgo para Efcetos adversos GI por AINEs

Edad: > 65 aos Dosis Tipo de AINE Antecedentes
(lceras, hemorragia GI (corticoides, AINEs)

Uso de otros frmacos H. Pylori

AINES: Complicaciones GI Graves: No todos tienen el mismo Riesgo GI

1

IBUPROFENO (*) DICLOFENAC DIFLUNISAL FENOPROFENO ASPIRINA SULINDAC NAPROXENO INDOMETACINA PIROXICAM KETOPROFENO TOLMETIN AZAPROPAZONA

2,3 3,5 3,5

Ranking de Riesgo

4,8 6

7 8 9 10,3 11 11,7

(*) El Ibuprofeno fue tomado como valor de referencia : 1

Meta-anlisis de 12 estudios de Casos y Controles

BMJ 1996; 312: 1563-1566

Cmo disminuir el riesgo de las complicaciones GI cuando se administra AINEs?

Pacientes:
Bajo riesgo: Sin FR Nada

Moderado Riesgo:

1 o 2 FR

Omeprazol 20 mg

Alto Riesgo: 3 o ms FR

Mejor No usarlos

Alergia a los AINEs

Incidencia:

baja en nios - 2-20% en adultos

Pacientes con Antededentes de Alergia a un AINE

NO DEBE RECIBIR AINEs

El paracetamol podra ser una alternativa

AINEs y embarazo
Riesgo
1. Feto 2. Madre
Cierre del ductus Hemorragias

Mayor hemorragia periparto Riesgo de Aborto

Ms seguro en Embarazo y Lactancia: Paracetamol

Efectos renales de los AINEs

riesgo de Fallo renal:

(especialmente en pacientes: con enfermedades renales previas, Deshidratados, hipotensos

Otros Efectos Adversos: Edema Puede descompensar una HTA o ICC

Paracetamol
1ra Lnea Analgsica por su Excelente: relacin beneficio-riesgo-costo Eficacia Analgsica similar o levemente menor Puede combinarse con otros AINEs RESPETAR LA DOSIS MXIMA ADULTOS: 4 gramos/da - (8 comprimidos 500 mg) Dosis ms altas originan lesin heptica

Sobredosis por paracetamol

(accidental o provocada)

Causa de Insuficiencia Heptica Hospitalizaciones por lesin heptica Muertes Los pacientes No deberan tomar alcohol Cuando reciben Paracetamol

En pases desarrollados Primera causa de intoxicacin en pediatra

Dipirona
Controvertida Por su Riesgo
Agranulocitosis Alergias severas Buen antipirtico y Analgsico Disponible por varias va Disponible IV Barata

10

Ketorolac
Se utiliza mucho como analgsico sin embargo, es uno de los AINEs Con ms riesgo gastrointestinal

En Argentina la ANMAT dice:

Dosis mxima Tiempo mximo IV 90 mg Oral 90 mg/d IV 2 das

Oral 5 das

Contraindicaciones < 16 aos > 65 aos

Cul AINE Usar?

qu dosis y cuanto tiempo?
La Ms baja posible, el Menor tiempo posible

Ibuprofeno Naproxeno Celecoxib Diclofenac

Luego del paracetamol, el Ibuprofeno en dosis de hasta 1200 mg/da Presenta bajo riesgo GI y CV

11

En NIOS Excepto Paracetamol

No se recomiendan Usar AINEs en:
< 6 meses < 7 kilos

AINEs: Riesgo Cardiovascular

Coxibs: (celecoxib, etoricoxib) RCV Diclofenac en dosis de 150 md/da RCV Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/da RCV Naproxeno en dosis de 1000 mg/da RCV coxibs Resto de AINEs no hay suficientes datos

12

AINEs para uso IV

Diclofenac Ketorolac Dipirona Ketoprofeno (Algunas marcas de ibuprofeno Mirar bien prospecto!!)

Fiebre
Definicin del problema
Sndrome caracterizado por aumento de la temperatura corporal que puede ir acompaado de vasoconstriccin perifrica, taquicardia, prdida del apetito, dolores musculares difusos, somnolencia y decaimiento general

Epidemiologa:
Ms frecuente en nios que en adultos 23% de las consultas en pediatra Segundo diagnstico en Centros de atencin primaria

13

Fiebre
Objetivos Teraputicos:
Identificar la causa
Disminuir la Temperatura para lograr

confort del paciente

Estrategias teraputicas:
No Farmacolgicas: Educacin de los padres - ropas livianas Hidratacin paos tibios

Farmacolgicas: > 38 Paracetamol o ibuprofeno Paracetamol: 15 mg/kg/ dosis (gotas: 5 mg/gota - Jarabe: 100 mg/5ml) Ibuprofeno: 10 mg/kg/ dosis (jarabes: 2% y 4%)

Fiebre
Esquema fisiopatolgico

frmacos

14

Fiebre
SITUACION DE SALUD N 5

El nio J.G de 4 aos de edad presenta un cuadro febril de 38.2 grados acompaado por tos y rinitis de secreciones claras. Su pediatra le diagnostica un cuadro infeccioso viral de vas areas superiores y le prescribe dipirona como antipirtico.
Realice un anlisis crtico de dicha conducta. Establezca una conducta racional

Objetivos: identificar la causa

Disminuir la Temperatura para lograr confort

del paciente

Dipirona: No es la primera opcin debido a sus riesgos No farmacolgicas: Farmacolgicas >38:

Paracetamol: 15 mg/kg/dosis o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis

15

AINEs y efecto analgsico

Menor eficacia analgsica que los opioides

Similar eficacia analgsica entre ellos

Eficacia en dolores leves a moderados Efecto techo
(no pasar de las dosis mximas recomendadas)

DOLOR:
Definicin del Problema de Salud: experiencia sensorial y emocional desagradable que, se asocia con dao tisular o describimos en trminos de dicho dao
Definicin de la Asociacin Internacional para el studio del Dolor.

Evolucin: aguda o crnica

16

DOLOR: EPIDEMIOLOGA
Todas las personas experimentan dolor en algn momento de su vida Es una de las causa ms frecuentes de consulta al mdico 20% de la poblacin vive con dolor crnico (OMS) Migraa: 20 % de mujeres 67% de pacientes con cncer y 80% cncer avanzado 50% dolor moderado o intenso en 1 da del PO

52% de trabajadores refieren dolor en las ltimas 2 semanas Prdidas de das laborables: por cefaleas, lumbalgias, artrosis y otros ME
Muy Alto Costo para el sistema de Salud

Problema de salud pblica

70% de pacientes con dolor crnico manifiestan tener dolor a pesar del tratamiento. Frecuentemente es mal tratadoo

Fisiopatologa

17

DOLOR: Evaluacin y Monitoreo:

Es el quinto signo vital El personal de salud debe evaluar su Intensidad

Escalas de Intensidad del Dolor

Escalas numricas : Verbal o Escrita: 0 a 10 Nada 0 leve 1-3 moderado 4a6 intenso 7 a 10

Escala visual anloga: (EVA)

Escalas de Intensidad del Dolor

Escalas numricas
Verbal: Escrita: 0 a 10 0 a 10

Escalas descriptivas Simples

Nada 0 leve 1-3 moderado 4a6 intenso 7 a 10

Dolor Significativo: 5 o ms El dolor interfiere con las actividades cotidianas movimientos simples, el humor, el sueo.

18

Escalas de Intensidad del Dolor en nios de 4-6 aos

AINEs son tiles en dolores leves a moderados :

dismenorreas odontalgias clico renal o biliar Cefaleas Artrosis Msculos esquelticos Postoperatorios

19

AINEs en dolores intensos deben acompaar a otras medidas o frmacos (slos no son suficientes)
Algunos tipos de dolor No responden adecuadamente a los AINES Por ejemplo: Neuropata diabtica Neuralgia postherptica (culebrilla) Fibromialgia

Dolor: Recomendaciones
British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency - 2006

Dolores agudos y crnicos leves a moderados:

lumbalgias - dismenorreas Artrosis- Postoperatorio

Tratamiento Escalonado
I II III IV V paracetamol sustituir por ibuprofeno sumar paracetamol e ibuprofeno continuar con paracetamol y cambiar de AINE Agregar un opioide dbil ej. Tramadol

20

ESCALERA ANALGESICA OMS Tratamiento del Dolor por Cncer 1986

3

Opioide Dbil + Paracetamol y/oAINEs

1

Opioide Fuerte + Paracetamol y/o AINEs

( coadyuvantes)

( coadyuvantes)

( coadyuvantes)

Paracetamol y/o AINEs

PRIMER ESCALON: Paracetamol o AINEs

Paracetamol Ibuprofeno Naproxeno Diclofenac

21

ANALGESICOS ADYUVANTES
Son frmacos utilizados primariamente en otras indicaciones que pueden tener efecto analgsico en algunos cuadros de dolor (se mencionan a ttulo informativo)

Antidepresivos
(amitriptilina, duloxetina)

Anticonvulsivantes
(Carbamazepina, gabapentina, pregabalina)

Corticoides

Opioides

22

Sitio de accin de Opioides:en el SNC

Opioides: Farmacocintica
Diferentes Vas de administracin

Biodiponiblidad oral variable

Metabolismo heptico Eliminacin renal

Gran Variabilidad interindividual

23

Morfina
Piedra angular en el tratamiento del dolor Estandar de Oro Alto metabolismo primer paso heptico Biodisponibilidad 30% Recuerda el concepto de biodisponibilidad? Si recibo 10 mg va oral: Cul es la dosis equivalente IV?

24

Caso clnico
El Sr. A., de 50 aos con diagnstico reciente de cncer de prstata con metstasis consulta por dolor en caderas, pared torcica y hombros debido a las metstasis seas. EVA: 8 Ud. decide iniciar con morfina 10mg Por qu va prescribe la morfina?

Opioides: Vas de admnistracin

Oral: de Eleccin
IM: IV Dolorosa - Absorcin errtica - Evitar continua o intermitente en pacientes internados con un acceso IV

25

Opioides: Vas de admnistracin

Subcutanea: intermitente o continua til en
pacientes que NO pueden utilizar la va oral

Opioides: Vas de admnistracin

Transdrmica: Parches de Fentanilo o buprenorfina: Lenta dolor crnico

26

Opioides: Vas de admnistracin

Peridural y subaranoidea
(otras Vas: Rectal- sublingual)

Dosis Equianalgsicas (en mg)

oral Opioide sc / iv / im

200 7.5 30 20 -

Codeina Hidromorfona Morfina Oxicodona Fentanilo

120 2-3 10 0.1-0.25

27

Principios de Administracin de Opioides

P

12

16 20 24 Tiempo

Tiempo

Analgsicos a intervalos fijos Por el reloj

Dosis de carga Mantenimiento Rescate

Principios de la administracin
Titular la dosis Oral: 5 a 10 mg de morfina

incremento gradual: 20-50% No tienen efecto techo.

Por el reloj o segn necesidad?

28

Opioides Dbiles
Segundo Escaln OMS

Dextropropoxifeno Codena Tramadol Nalbufina

Opioides Dbiles

29

Retiro del Dextropropoxifeno

El dextropropoxifeno es un opioide dbil Muy utilizado en Argentina con dipirona (Klosidol) En noviembre del 2010 la FDA decide el retiro del dextropropoxifeno. La Agencia Europea de Medicamentos haba resuelto en 2009 el retiro La ANMAT en la Argentina el 7/02/2011 informa:

Retiro del Dextropropoxifeno

30

TERCER ESCALON: Opioides Fuertes

Morfina
Fentanilo Metadona Oxicodona Buprenorfina

Opioides: Vas de admnistracin

Subcutanea: intermitente o continua

31

Opioides: Vas de admnistracin

Transdrmica: Lenta dolor crnico

Opioides: Vas de admnistracin

Peridural y subaranoidea
(Rectal-Intranasal- sublingual)

32

Dosis Equianalgsicas (en mg)

oral
200 7.5 30 20 -

Opioide
Codeina Hidromorfona Morfina Oxicodona Fentanilo

sc / iv / im
120 2-3 10 0.1-0.25

Opioides: Principios de Administracin

Tienen Margen teraputico Estrecho

P

Titular la dosis de acuerdo a respuesta del paciente

P

12

Analgsicos a intervalos fijos Por el reloj

16 20 24 Tiempo

Dosis de carga Tiempo Mantenimiento Rescate

Morfina Comn: cada 4 horas Morfina de liberacin prolongada: cada 8 o 12 horas

33

Opioides: Efectos Adversos

Depresin Respiratoria
Es el ms grave por el alto riesgo de muerte Por depresin del centro respiratorio No combinar con otros depresores No es un problema titulando bien

En pacientes internados se debe monitorear la frecuencia respiratoria frecuentemente

34

Constipacin o Estreimiento
Efecto adverso ms frecuente en tratamientos crnicos
No desarrolla tolerancia

Debe prevenirse

El personal de salud debe indicar medidas no farmacolgicas para prevenir y tratar la constipacin

Tolerancia a Opioides
Definicin: necesidad de aumentar la dosis para lograr el efecto Diferentes Tolerancias: Depresin respiratoria, sedacin, nausea >> analgesia > constipation.

Tolerancia a la Analgesia con opoides raramente es un problema Clnico.

35

Dependencia
Definicin: desarrollo de un sndrome de abstinencia debido a la suspension brusca del opioide o a un antagonista Todos los pacientes la pueden desarrollar con el uso continuado de opioides No es un problema clnico si disminuimos lentamente. (disminucin: 20- 50% la dosis diaria) Puede haber Dependencia sin Adiccin

Adiccin a Opioides
Debe diferenciarse de Dependencia Aunque coexisten muchas veces Uso Compulsivo Prdida de control Continuo uso a pesar del dao a Si mismo y a los dems La adiccin a Opioides es un problema frecuente y grave Que genera alta morbimortalidad

36

Adiccin a Opioides
El riesgo de adiccin en pacientes en tratamiento por dolor por cncer es extremadamente bajo . La Adiccin No debe ser considerado un problema en el tratamiento de: dolor por cncer dolores agudos como PO o quemados SI, representa un serio Riesgo en el tratamiento del dolor crnico no oncolgico: (cefaleas, lumbalgias, artrosis, dolor neuroptico)
Por esto los opioides se reservan como ltima alternativa

Adiccin a Opioides:
Riesgo en el Dolor crnico No oncolgico

Ultima alternativa!!!

37

Nausea y Vmitos
Por accin sobre el centro del vmito (SNC) Frecuentes al comienzo del tratamiento Desarrolla Tolerancia (7 - 10 das) La Profilaxis no es necesaria Si puede ser necesario Tratamiento

Sedacin y alteraciones Cognitivas

Frecuente en el inicio del tratamiento o cuando se sube la dosis Desarrolla tolerancia en unos das o semanas

El personal de salud debe monitorear el grado de sedacin del paciente Un paciente muy sedado que no responde est en riesgo de Depresin respiratoria potencialmente fatal

38

Opioides: Otros Efectos Adversos

Prurito Retencin Urinaria

Opioides: otras indicaciones

Tos: codena-dextrometorfan Diarrea: difenoxilato- Loperamida Disnea: Morfina

39

Opioides: Antagonistas Naloxona

Ampollas de 1 ml diluir a 10 ml y administrar 1 a 2 ml de acuerdo a respuesta del paciente

Siempre que se administran opioides El personal de Salud debe tener cerca la NALOXONA para tratar las sobredosis

Ejemplos de Escalas que se utilizan en salas donde se cuidad pacientes En tratamiento analgsico con Opioides

40

Opioides en Resumen

Por la Escalera Por la Boca Por el Reloj Para el individuo

Grupo farmacolgico: Glucocorticoides

41

Glucocorticoides
Hormonas secretadas por la Corteza Suprarrenal.

Principal glucocorticoide: CORTISOL (hidrocortisona)

CORTICOIDES
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-SUPRARENAL

HIPOTALAMO
CRH: hormona liberadora de corticotrofina

HIPOFISIS
ACTH: hormona adrenonocorticotrofica
Glucocorticoide

Corteza suprarrenal

CORTISOL
Mineralocorticoide

Aldosterona

42

GUCOCORTICOIDES (GC)
GC
Membrana celular

GC
Rc
Citoplasma celular

Rc GC

GC
Ncleo celular

Regula Sntesis De protenas especficas

ADN Transcripcin

Efectos lentos: Horas o das

Acciones del cortisol en gran nmero de sistemas y rganos

Disminucin de la respuesta inflamatoria Disminucin de las respuestas inmunolgicas Altera el metabolismo de Hidratos de carbono, lpidos, protenas y hueso Altera el Equilibrio hidroelectroltico Altera el funcionamiento del SNC
Esto explica su utilidad en muchas enfermedades y su gran nmero de efectos adversos

43

Efectos Adversos: dosis/tiempo dependiente

Accin
Disminucin de ACTH Disminucin de respuesta inmunolgica

Efecto adverso
Supresin/ insuficiencia suprarrenal Mayor susceptibilidad las infecciones

Aumento de la liberacin de glucosa por el Hiperglucemia hgado y utilizacin por tejidos Aumento del catabolismo seo Redistribucin de lpidos Catabolismo Proteico Ms reabsorcin de Na+ y agua Altera el funcionamiento del SNC Osteosporosis, fracturas patolgicas Obesidad central y miembros delgados Debilidad y atrofia muscular Disminucin del crecimiento de nios Hipertensin arterial y edemas Alteraciones del comportamiento Irritabilidad, nerviosismo, neurosis psicosis Cataratas riesgo de lcera pptica/hemorragia GI

Opacidad del cristalino En combinacin con AINEs

Efecto adverso: Sndrome de Cushing

44

Efecto adverso:

Adems puede haber:

Acn Hirsutismo Dermopata

45

Principales Usos teraputicos

Terapia sustitutiva Accin antiinflamatoria Accin antialrgica Accin inmunosupresora Neoplasias Estimulacin de la sntesis del surfactante

Principales Glucocorticoides :
Cortisol (Hidrocortisona) Prednisona prednisolona Metilprednisolona Betametasona Dexametasona Triamcilonona
Inhalados: Budesonide- fluticasona

46

Formas de presentacin
Comprimidos Ampollas IV-IM Cremas Polvo Gotas (oculares-oticas) Aerosoles: (asma)

Vas de administracin
Oral Intramuscular (I.M) ojo!! los preparados
De depsito NO se pueden dar IV (leer el prospecto) Por ejemplo Duo decadron que contiene 2 sales de Dexametasona una de las cuales es insoluble en sangre

Intravenosa (I.V) Intraarticular (I. A) Inhalatoria: nasal - oral Oftlmica tica

47

Vas de administracin
Intravenosa (I.V) Ms usados:

Hidrocortisona Dexametasona Metilprednisolona

CORTICOIDES: potencia, equivalencias

Glucocorticoides potencia dosis mg

Cortisol Prednisona Prednisolona M-prednisolona Triamcinolona

Betametasona Dexametasona

1 4 4 5 5
25 25

20 5 5 4 4
0.75 0.75

Cuntos mg de prednisona debo dar para tener el mismo efecto Antiinflamatorio que con 100 mg de hidrocortisona?

25 mg

48