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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Qu es la Terapia Cognitivo Conducutal?

La Terapia Cognitivo-Conductual posee cuatro pilares tericos bsicos. El primero de ellos, surge a fines del siglo pasado a partir de las investigaciones del fisilogo ruso Ivan Pavlov, quien accidentalmente descubre un proceso bsico de aprendizaje que luego llamar Condicionamiento Clsico. Muy sucintamente dicho, se trata de un proceso por el cual los organismos aprenden relaciones predictivas entre estmulos del ambiente. En el experimento tpico de Pavlov, un perro aprenda a salivar ante el sonido de un metrnomo cuando ste haba sido presentado sucesivas veces antes de la administracin de comida. De esta manera, el sonido juega el papel de una seal que anticipa la aparicin de un fenmeno relevante para la vida del organismo, el cual responde en consecuencia. Sobre los trabajos de Pavlov es que se inspira uno de los autores ms conocidos y ms asociados con la Terapia Cognitivo-Conductual, justamente, John B. Watson, quien aplicando los principios del condicionamiento clsico para remitir la fobia de un nio, funda las bases de lo que luego se conoce como el conductismo. Y con respecto a esto vale la pena realizar algunas aclaraciones. El conductismo watsoniano representa actualmente ms las bases metodolgicas del modelo que un cuerpo terico de principios explicativos de los cuales se deriven tcnicas de intervencin. En efecto, comnmente se realiza una distincin entre el "conductismo watsoniano o radical" y el "conductismo metodolgico". Y en verdad, esto ltimo es lo que hoy conservamos en Terapia Cognitivo-Conductual de los aportes de Watson; su nfasis en el comportamiento como tema de la psicologa y en el uso del mtodo cientfico como un modo de estudiarlo. Nada ms que eso, o mejor, nada menos que eso. Hacia el ao 1930, las investigaciones de F. B. Skinner plantean la existencia de otro tipo de aprendizaje, el Condicionamiento Instrumental u Operante, proceso por el cual los comportamientos se adquieren, mantienen o extinguen en funcin de las consecuencias que le siguen. La gran cantidad de investigaciones desarrolladas a la luz de estos dos paradigmas mencionados pasaron a formar lo que se conoce como Teora del Aprendizaje, la cual histricamente ha nutrido con hiptesis a la Terapia Cognitivo-Conductual. Hacia la dcada de 1960 los trabajos encabezados por Albert Bandura comienzan a conformar un nuevo conjunto de hiptesis, cuyo nfasis recae en el papel que la imitacin juega en el aprendizaje. Las investigaciones llevadas a cabo en esta lnea cobran cuerpo en la "Teora del aprendizaje social", desde la cual se afirma que el aprendizaje no slo se produce por medio de la experiencia

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directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, la observacin de otras personas as como la informacin recibida por medio de smbolos verbales o visuales constituyen variables crticas. Y slo a manera de comentario, agreguemos que Bandura se halla tambin muy involucrado en la formulacin de modelos cognitivos. De hecho, hacia la misma poca, un movimiento quizs algo reaccionario al conductismo radical, comienza a estudiar los inicialmente denominados "eventos privados", vale decir, pensamientos, dilogos e imgenes internas, creencias, supuestos, por slo nombrar algunos de los tpicos cubiertos por los as llamados "modelos cognoscitivos". Mencionemos a Aaron Beck y Albert Ellis como dos de los representantes principales en lo que a la clnica se refiere. Aunque desarrollados de manera relativamente independiente, sus dos modelos de intervencin teraputica denominados, respectivamente, Terapia Cognitiva y Terapia Racional Emotiva; en lo esencial, coinciden. En efecto, ambos hacen hincapi en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque, desde el inicio, admiten que no toda la vida emocional puede explicarse por el pensamiento. Por otra parte, el pensamiento de un individuo refleja su sistema de interpretacin del mundo, vale decir, un conjunto de creencias, supuestos y reglas subyacentes que por lo general no son plenamente conocidas por las personas. Estos son, en breve, los cuatro pilares bsicos de la Terapia Cognitivo-Conductual: aprendizaje clsico, aprendizaje operante, aprendizaje social y aprendizaje cognitivo. De ellos se han desprendido mltiples lneas de investigacin. En efecto, a fin de explicar la complejidad del comportamiento humano es preciso poner en conjuncin no slo los principios derivados de los paradigmas mencionados, sino considerar otros desarrollos de la investigacin contempornea que no se oponen ni excluyen a los aspectos aqu tratados. Particularmente, en lo que se refiere a la prctica de la Terapia Cognitivo-Conductual, las tcnicas utilizadas combinan en diversos grados principios provenientes de mltiples lneas de investigacin. En suma, dado el carcter cientfico de la Terapia Cognitivo-Conductual, ella se nutre, sencillamente, de la investigacin psicolgica contempornea. En este sentido, no es una teora ni una escuela psicolgica, sino que se caracteriza mejor como un marco metodolgico. No importa tanto el origen de las hiptesis sino el que ellas hayan pasado por la prueba emprica que exigen los criterios metodolgicos. La intervencin teraputica en Terapia Cognitivo-Conductual se estructura en tres pasos. El primero contempla la evaluacin cuidadosa del caso, se refiere al momento de formular hiptesis explicativas acerca de los problemas que trae la persona y trazar los objetivos del tratamiento. Esas hiptesis conducen a la segunda fase, la intervencin propiamente dicha, vale decir, el empleo de tcnicas teraputicas orientadas al logro de los objetivos planteados. Finalmente, la tercera fase, el

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seguimiento, consiste en la evaluacin de la aplicacin de programa teraputico y la realizacin de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios. Una de las crticas ms difundidas hacia la Terapia Cognitivo-Conductual afirma que los sntomas retornarn una vez eliminados, vale decir, que habr recadas o sustitucin de sntomas. Sin embargo, gran cantidad de estudios de seguimiento ha demostrado que la mayora de las veces este fenmeno no se produce. Las investigaciones que reportan recadas corresponden a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicolgica ha mostrado una eficacia significativa, tal es el caso de la Esquizofrenia o el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Por otra parte, los ndices de eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para algunos grupos de sndromes, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90 % de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a ms de dos aos. Estos datos se vuelven especialmente relevantes si se considera la alta incidencia de este tipo de patologas. No obstante, en los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas, los ndices de eficacia bajan abruptamente, slo la mitad de los pacientes tratados en comunidades teraputicas que operan con los principios de la Terapia Cognitivo-Conductual se mantienen abstinentes por ms de dos aos. Y aunque desalentadoras, estas cifras son las ms elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a la dependencia qumica se refiere. Quizs, esta serie de crticas surja de la concepcin de que los tratamientos adecuados deben identificar indefectiblemente las "causas" de los sntomas. En verdad, en Terapia Cognitivo-Conductual no ignoramos las "causas" de los sntomas; todo lo contrario, ellas juegan un rol muy importante en la eleccin de las estrategias teraputicas. Sin embargo, no es en el contexto clnico donde procuramos identificar esas causas; la clnica constituye el mbito de aplicacin de los conocimientos que han nacido y se han validado en otro contexto, el de investigacin. l nos provee de hiptesis y teoras explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales articulamos en cada caso individual a fin de elegir las estrategias teraputicas adecuadas, justamente, en esto consiste el primer paso de la terapia, la evaluacin. Tal vez esta confusin se deba al hecho de que en Terapia Cognitivo-Conductual el acento no est puesto en las "causas" relacionadas con la historia personal del paciente, sino muy especialmente en aqullas provistas por las teoras explicativas del comportamiento humano. En suma, el modelo cognitivo-conductual constituye un movimiento contemporneo de integracin mucho ms amplio que un paquete de tcnicas. Posee lineamientos ticos y bases filosficas y metodolgicas determinadas, acordes a la precisin y especificidad de las ciencias del comportamiento.

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La relacin teraputica en Terapia Cognitivo Conductual

Aspectos humanos vinculares que mejoran la efectividad

Uno de los mitos ms difundidos afirma que en Terapia Cognitivo Conductual no se le otorga importancia a la relacin teraputica o peor an, que el terapeuta cognitivo conductual se avoca framente a aplicar tcnicas, con nula consideracin de los aspectos afectivos que se juegan inexorablemente en cualquier lazo humano. De este modo, se dibuja la imagen de un psiclogo aptico y distante, que conduciendo un programa tcnico insensible de acuerdo a un protocolo estructurado cual receta, ignora el colorido abanico emocional que su paciente habr de depositar en l. En fin, otro mito que no es ms que eso, un mito. Apoyndose en el desconocimiento, se formulan crticas que prejuzgan y condenan el trabajo serio de una comunidad cientfica que trabaja para mejorar la salud y la calidad de vida de personas que sufren. Contrariamente a lo que versan tales crticas aventuradas desde otras perspectivas, en Terapia Cognitivo Conductual se ha considerado y debatido la temtica de la relacin teraputica desde hace ms de cuatro dcadas. Ms an, siendo fieles al compromiso entre aplicacin e investigacin, se han llevado a cabo estudios empricos con el objetivo de clarificar las variables en juego. Vale decir, desde el enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual no se trata nicamente de debatir y opinar acerca del vnculo teraputico, tambin debemos objetivar empricamente el proceso. En la tradicin conductual se sostiene que la relacin entre terapeuta y paciente se fortalece cuando ste percibe que el tratamiento le reporta resultados exitosos. No obstante, tambin se ha observado que la efectividad puede esfumarse si el profesional no contempla el vnculo teraputico. El manejo adecuado del mismo aumenta la confianza del paciente hacia la terapia y propicia el marco ptimo para la aplicacin del tratamiento. Los programas de entrenamiento en Terapia Cognitivo Conductual dejan en claro que el psiclogo, adems de detentar una slida formacin terica y tcnica, debe poseer ciertas habilidades de comunicacin orientadas al fortalecimiento de la relacin teraputica. Se denominan "variables inespecficas" a aspectos tales como la personalidad, el estilo de comunicacin y las habilidades sociales del terapeuta. Si bien no otorgan las condiciones suficientes para el cumplimiento de los objetivos de la terapia, las variables inespecficas pueden aumentar notablemente la probabilidad de xito. Ms an, en lo que hace al abordaje de patologas tales como los desrdenes de personalidad, ellas se han revelado como un elemento de crucial importancia. Discutimos a continuacin algunas aristas importantes del vnculo teraputico y de las variables inespecficas. Grosera y rpidamente expresado, las puntualizaciones que siguen deberan propiciar

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un contexto en el que ambas personas, paciente y terapeuta, se hallen cmodos en el trabajo que los rene. Enfatizamos, entonces, un aspecto menos explorado quiz: el que el terapeuta tambin debe propiciar para s un clima de trabajo humano agradable. Y si bien un tal objetivo involucra a los dos individuos, la responsabilidad tcnica y tica de su consecucin atae tan slo al psiclogo y no al paciente. 1. Aceptacin incondicional o "no enjuiciamiento" Cuando el profesional toma un caso deber comprometerse a aceptar y a ayudar al paciente. Aceptarlo significa contemplarlo como un ser humano con sus defectos, muchos de los cuales pueden no hallarse en conexin con el motivo de consulta. En este sentido, una aceptacin equilibrada permite sealar al paciente reas a mejorar o aspectos de su estilo de vida potencialmente dainos para su salud, sin ejercer manipulacin o presin. La aceptacin atae particularmente a la comprensin de que la persona busca ayuda y no debera ser juzgada como mala, tonta o con cualquier otro calificativo peyorativo. Incluso frente a escenarios tales como la delincuencia, el psiclogo no debera olvidar que el paciente pide ayuda y su misin es brindarla sin emitir juicios. Cuando por cualquier motivo, no logre tal aceptacin, entonces debera derivarlo. 2. Motivacion e involucracin El psiclogo debe sentirse genuinamente motivado para ayudar al paciente. Esto implica naturalmente la vocacin por el trabajo clnico en general pero particularmente, el agrado e inters por la patologa puntual que presenta la persona que se encuentra en frente suyo. La motivacin del terapeuta depender en parte de sus horas de descanso o de la cantidad de entrevistas diarias que realiza. Resulta escasamente probable que mantenga un adecuado deseo de trabajar si duerme poco o atiende a diez personas por da. Puntualmente, no debera suceder que el mvil principal de un tratamiento se halle en variables econmicas. En fin, sin importar demasiado la razn, una pobre motivacin por parte del terapeuta derivar en menores niveles de efectividad y mayor cantidad de fracasos. 3. Empata Se refiere a la capacidad de comprender al paciente a partir de su propio punto de vista. Se trata de una de las habilidades ms deseadas para un terapeuta pues permite entender a la persona desde sus propios esquemas cognitivos y su historia particular, tomando distancia de juicios inmediatos condenatorios o etiquetadores. Desde esta perspectiva, constituira un error por falta de empata el calificar como "fracasado" a un hombre de 59 aos que padece depresin y cuyos hijos lo sostienen econmicamente. Indagando la visin personal del paciente, el psiclogo quiz descubra que la depresin se halla ms relacionada con la soledad que con la falta de dinero o trabajo. Entonces, es desde esta ptica que debera abordar el caso. Dicho vulgarmente, "ponerse en los zapatos del paciente" aumenta la probabilidad de xito teraputico al tiempo que mantiene el respeto a la libertad y autodeterminacin. 4. Autenticidad El terapeuta cognitivo conductual expresa sus acuerdos o discrepancias con el paciente de manera sincera y directa. A diferencia de otros enfoques teraputicos, no se mantiene abstinente ni neutral. Por el contrario, basado en un criterio de salud y enmarcado en una formacin cientfica, contesta las dudas que el paciente le plantee con un lenguaje simple y claro. Ms an, no se muestra hermtico ni oculta su vida personal, permitindose responder preguntas o hacer comentarios espontneos acerca de s mismo. As, por ejemplo, podr referirse a aspectos tan cotidianos como la universidad de la cual egres u otros ms "privados", como su orientacin sexual, si el paciente desea saberlo y el psiclogo desea contarlo. Naturalmente, no resulta muy

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habitual que el profesional hable frecuentemente de s mismo, porque sencillamente, no es este el objetivo por el cual se rene con el paciente. Tampoco a este ltimo suele interesarle tanto la vida de su terapeuta. No obstante, una actitud sincera y autntica mejora el vnculo teraputico, aumentando la confianza de la persona que consulta. 5. Ecuanimidad El feedback hacia el comportamiento del paciente constituye uno de los pilares que apuntalan la relacin teraputica. Por lo tanto, el psiclogo cognitivo conductual deber manejarlo equilibradamente ya que tanto la crtica como la aprobacin excesivas pueden ser contraproducentes. Si el terapeuta es demasiado negativo, quiz desvalorice comportamientos que, aunque pequeos para otras personas, representan un logro importante para algunos pacientes. Por el contrario, si se muestra excesivamente positivo, puede estar omitiendo conductas que requieren ser cuestionadas y eventualmente corregidas. 6. Respeto y manejo de las propias emociones negativas El psiclogo habr de manejar adecuadamente sus emociones y las expresar asertivamente; no debemos olvidar que representa un importante modelo para quienes acuden a su consulta. Independientemente de las diferencias que puedan existir entre paciente y terapeuta, este ltimo debe utilizar un lenguaje de respeto y cordialidad. Especialmente, el enojo del paciente puede representar una muestra de conducta que requiere ser analizada ms que juzgada y atacada. 7. Considerar aspectos de forma La puntualidad, la realizacin de tareas, las sesiones en las que el paciente se ausenta o cancela, la involucracin con el tratamiento son aspectos que influyen en la relacin teraputica. El psiclogo los analiza y debate con el paciente pues de lo contrario, pueden interferir con el curso del tratamiento. 8. Visin positiva El terapeuta debe conducirse racionalmente, manejando sus propias emociones desadaptativas que podran interferir en su pericia profesional. Pero ms especficamente, el terapeuta cognitivo-conductual intentar abordar sus casos desde una perspectiva "optimista-realista"; una visin pesimista merma las posibilidades de xito. Si a raz de algn desorden emocional personal, el psiclogo viera oscurecida su visin optimista, entonces debera buscar ayuda psicolgica para s mismo. 9. Adaptacin al caso por caso El profesional adaptar la aplicacin de las tcnicas al estilo y la personalidad del paciente. Si bien el tratamiento cognitivo-conductual tiende a ser planificado y sistemtico, ello no implica rigidez. La Terapia Cognitivo Conductual no consiste en la aplicacin "mecnica" de procedimientos tcnicos. Estos deben ser ajustados por el terapeuta al caso en cuestin. As, el estilo de comunicacin con un adolescente diferir del utilizado con una persona de tercera edad. 10. Autocontrol del propio comportamiento del terapeuta El terapeuta cognitivo conductual debe atender a algunas pautas formales de su propio comportamiento. Ello atae a aspectos tales como el volumen de la voz o la postura fsica que adopta. Si el psiclogo ha atendido a muchos pacientes en un solo da entonces, podra mostrar seales de cansancio en la expresin de su rostro, en la pose que toma al sentarse o en la entonacin de sus palabras. Sin lugar a dudas, el psiclogo constituye un modelo de especial relevancia para sus pacientes, en este sentido, es que debe prestar especial atencin a su propia conducta. As, por ejemplo, si un

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paciente desea dejar de fumar, el terapeuta no debera fumar frente a l; si presenta dificultades de autoorganizacin, el terapeuta no debera atenderlo con demoras importantes o cancelarle las consultas con escasa anticipacin. En fin, la conducta del psiclogo habr de ser congruente con lo que pregona durante el curso del tratamiento. En suma, el manejo de la relacin con el paciente se revela como un punto clave del proceso teraputico. Ella debe acompaarse, naturalmente, del conocimiento de los paradigmas tericos y los procedimientos tcnicos propios del enfoque. La integracin de ambos elementos, esto es, la seleccin de tcnicas cientficamente validadas pero aplicadas en el contexto de un vnculo humano bien conducido, potenciar el horizonte de posibilidades de la Terapia Cognitivo Conductual.

TECNICAS
Terapia Racional Cognitivo Conductual (TREC) La terapia racional-emotiva-conductual (TREC), parte de la idea que la perturbaciones emocionales estn provocadas frecuentemente no por las situaciones ambientales en si mismas, sino por la interpretacin que el paciente hace de las mismas. El objetivo de la TREC -de modo semejante a la terapia cognitiva- es el cambio de patrones de pensamiento irracional que el paciente tiene y que interfieren con su bienestar. El esquema bsico de la TREC se denomina A-B-C-D-E. A. Situaciones activadoras; evento o situacin real B. Interpretaciones de las situaciones (pensamientos, opiniones, creencias, conclusiones, auto verbalizaciones, quejas, etc.) C. Emociones negativas -tristeza, ansiedad, enojo, etc.- que surgen de B. D. Discusin la validez de B. El terapeuta cuestiona la validez y la racionalidad de los pensamientos del paciente. E. Cambio favorable en las emociones, a partir de la discusin de las creencias irracionales. En una primera etapa el paciente debe realizar un registro de sus pensamientos y concepciones irracionales (B) relacionados a algunas situaciones especificas (A). Luego el terapeuta ensea al paciente a cuestionar los pensamientos (D), con el objetivo que el paciente se auto aplique el procedimiento ante diversas situaciones.

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Reforzamiento positivo Es una tcnica en la cual un comportamiento aumenta su probabilidad de ocurrencia a raz de un suceso que le sigue y que es valorado positivamente por la persona. Muchas conductas se mantienen porque conducen a resultados positivos. Por ejemplo, una persona contina trabajando en una empresa, pues cobra un salario. El sueldo que cobra el trabajador es lo que REFUERZA la conducta de trabajar. El terapeuta puede reforzar comportamientos especficos del paciente para que este los realice con ms frecuencia. Si el paciente realiza adecuadamente una tarea que le asign el terapeuta, ste puede reforzar al paciente sealando en forma especfica los aspectos positivos que el paciente ha alcanzado en la actividad. Ejemplo Trastornos de la alimentacin Una mujer se hallaba hospitalizada en peligro de morir de hambre porque haba dejado de comer. 1. Inicialmente, era reforzada por medio de la conversacin con el terapeuta cada vez que levantaba el tenedor para comer. 2. Luego, se le reforzaba cuando se llevaba la comida a la boca, masticaba y tragaba. Cuando no coma el terapeuta la dejaba sola hasta la comida siguiente. 3. Transcurridas unas semanas era el aumento de peso ms que el acto de comer en s mismo lo que se reforzaba. Al empezar a aumentar de peso (desde 27 kg.), el refuerzo utilizado consista en poder conversar con otro paciente que la acompaaba a la hora de comer; tambin se le reforzaba con paseos y otras actividades que a ella le agradaban. 4. Una vez dada de alta del hospital, los terapeutas dieron instrucciones a los familiares de la paciente acerca de cmo reforzar su conducta. Dos aos y medio, luego del alta, segua manteniendo su peso adecuado. (Bachrach, Erwin y Mohr, 1965).

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Entrenamiento asertivo La asertividad es la capacidad de expresar los pensamientos y sentimientos propios sin ansiedad ni agresin y de manera socialmente aceptable. Durante la terapia, el paciente puede aprender a comunicarse de un modo eficaz, manifestando sus propias opiniones. Ejemplo Mantener un desacuerdo Un paciente puede sentirse molesto pues un compaero de trabajo le da rdenes frecuentemente. El malestar que siente se debe a que no se anima a decirle que no, por temor a que su compaero se disguste con l. El entrenamiento en comunicacin asertiva tendr como objetivo que el paciente enfrente la situacin, exprese verbalmente su mensaje y pueda mantener el desacuerdo con su compaero de trabajo. Si el paciente ha aprendido adecuadamente estas conductas durante la terapia, se sentir tranquilo y capacitado a la hora de enfrentar nuevas situaciones interpersonales en las cuales tenga que expresar su opinin. Reestructuracin cognitiva La reestructuracin cognitiva es un procedimiento tcnico por el cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas que conducen a malestar emocional y frustracin. La piedra angular de la reestructuracin cognitiva son los pensamientos automticos, un tipo de ideas que las personas tenemos involuntariamente en muchas situaciones de nuestras vidas. Justamente, estos pensamientos se llaman automticos porque no hacemos ningn esfuerzo para que se presenten, simplemente, ellos aparecen. Por ejemplo, Silvia, quien padece de ansiedad severa, se encontraba en su casa esperando la llegada de su hijo mayor cuando son el telfono. Silvia pens: "tuvo un accidente". Inmediatamente sinti mucho miedo, su corazn lata rpidamente y una desagradable sensacin de opresin recorra su estmago. Cuando levant el telfono, se encontr con que se trataba de una amiga que slo llamaba para saludarla. Es posible que en el trajn de la vida, no siempre nos demos cuenta de lo que estamos haciendo y menos an lo que estamos pensando. Actuamos por hbito y "automticamente". Por eso, nuestros pensamientos automticos pueden pasar desapercibidos para nosotros. Lo que es muy difcil que podamos pasar por alto son nuestras emociones. Por algo les decimos sentimientos, es decir, que se sienten. Entonces, si queremos identificar nuestros pensamientos automticos, nuestros sentimientos nos pueden servir de gua. Cada vez que tengamos algn sentimiento negativo, como ansiedad, miedo, tristeza, enojo, podemos preguntarnos, qu es lo que acabo de pensar?, cul es

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la idea que recin cruz mi cabeza? Si estoy sintiendo algn afecto negativo, eso significa que hace instantes tuve un pensamiento automtico. Una vez que logr encontrarlo, lo mejor es anotarlo, pues estos pensamientos se olvidan rpidamente. Sin embargo, el solo hecho de detectar nuestros pensamientos automticos no hace que mejoremos nuestro estado emocional. Aprender a encontrar los pensamientos automticos es slo el primer paso para poder cambiarlos. Nuestras reacciones emocionales son muchas veces exageradas con respecto a la situacin en que se presentan porque los pensamientos automticos que anteceden dichas emociones pueden contener algunas distorsiones o exageraciones. Por lo tanto, aunque nuestros pensamientos automticos parezcan lgicos y plausibles, el siguiente paso consiste en someterlos a prueba. En Terapia Cognitivo Conductual la deteccin y cambio de los pensamientos automticos es una de las tareas centrales. Sin embargo, el trabajo no se detiene all. Los pensamientos automticos son, por as decir, un fenmeno de superficie, el aspecto visible de todo un estilo de interpretacin del mundo que es crucial encontrar para lograr una autntico cambio cognitivo. Lentamente, los pensamientos automticos van delineando creencias y supuestos bsicos, vale decir, reglas de vida muy poco conocidas por nosotros mismos, pero sobre las cuales las personas armamos nuestra interpretacin del mundo y damos sentido a nuestra experiencia cotidiana. El ltimo objetivo de la terapia consiste en modificar alguno de estos supuestos bsicos que se transforman en un obstculo para la felicidad y bienestar humanos. Para cambiar los estados emocionales negativos es muy importante aprender a identificar los pensamientos automticos pues, ellos anteceden al disparo de las emociones y, en parte, provocan esas emociones negativas. Cules son las caractersticas de los pensamientos automticos?

Ellos anteceden al disparo de las emociones, es decir, se presentan antes de aparezcan los sentimientos desagradables.

En el caso de Silvia, ella primero pens "tuvo un accidente" y luego sinti miedo.

Tienen forma visual o verbal, vale decir, pueden aparecer en palabras o en imgenes visuales que se presentan a nuestra mente. Silvia tuvo pensamientos automticos de manera verbal pero ella tambin podra haber tenido la imagen de su hijo lastimado en la calle, lo cual le habra provocado un sentimiento similar.

Son especficos y discretos, con un estilo telegrfico; vale decir, se trata de frases cortas, pero concisas y con un menaje concreto. As, Silvia pens puntualmente "tuvo un accidente".

No son resultado del razonamiento y reflexin sino que ocurren como "por reflejo", son relativamente autnomos. El pensamiento "tuvo un accidente" se le present a Silvia repentinamente, sin haber razonado en absoluto al respecto.

Aparecen como razonables y plausibles para nosotros, esto es, en el momento en que los experimentamos, los pensamientos automticos son altamente crebles para nosotros, no dudamos de ellos. De ah su poder para provocar emociones. Como Silvia, quien luego de pensar que su hijo haba tenido un accidente, sinti mucho miedo pues dicha idea le sonaba creble.

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Desensibilizacin sistemtica Se trata de una tcnica muy utilizada en el tratamiento de los desrdenes de ansiedad, especialmente en las fobias. Consiste en la aplicacin de una jerarqua de estmulos estresantes a travs de imgenes visuales. Es decir, paciente y terapeuta diagraman un conjunto de situaciones tpicas a las cuales el paciente teme, especificando la mayor cantidad de detalles posibles. Luego, mientras el paciente se encuentra en un profundo estado de relajacin, se lo gua para que vaya imaginando estas escenas temidas de acuerdo al grado de ansiedad que le provocan. El objetivo consiste en que la relajacin inhiba progresivamente a la ansiedad que disparan las situaciones imaginadas, de manera tal que se rompa el vnculo entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad. De este modo, el paciente aprende una nueva asociacin: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajacin muscular profunda. Esta forma descripta de la Desensibilizacin Sistemtica se denomina Variante Imaginaria; es la primera parte del procedimiento completo tal como es utilizado en la actualidad por los terapeutas cognitivos conductuales. El siguiente paso consiste en guiar al paciente a que enfrente sus temores de manera real, ya no imaginariamente. En este caso se habla de la Variante "in vivo". Por supuesto, el ejercicio imaginario previo ha ayudado a cambiar la imagen mental aterradora que el paciente tiene de algunas situaciones lo cual facilita esta segunda fase, el afrontamiento en la vida real. Sin embargo, en algunos casos, y con previo consentimiento del paciente, la Desensibilizacin Sistemtica se aplica directamente en su variante "in vivo", obteniendo resultados exitosos en plazos ms breves. Por ejemplo, en los pacientes que padecen de Agorafobia (miedo a salir a la calle) la aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica "in vivo" consiste en acompaar al paciente mientras ste sale de su casa y va alejndose de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy graduales, al tiempo que se lo induce a realizar respiraciones abdominales profundas y a relajar su cuerpo. De esta manera, se logra mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o incluso suprimirla casi por completo. Este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajacin) frente al estmulo estresor (salir a la calle) facilitar que el paciente salga finalmente por s slo, tranquilo y sin experimentar ansiedad. Modelado

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Es una tcnica teraputica en la cual el individuo aprende comportamientos nuevos observando e imitando el comportamiento de otras personas, denominados "modelos". El modelado es muy til en aquellos casos en los que la conducta que el individuo requiere aprender no se encuentra en su repertorio de habilidades. Esta tcnica es de uso extendido en la prctica clnica, tanto para eliminar miedos como para aprender nuevas formas de comportarse. Ejemplos Fobias en nios Un nio que tiene fobia a los perros puede dejar de sentir miedo si observa a otros nios jugar con perros. Aprendizaje de habilidades especficas Un paciente que desea aprender a utilizar determinado instrumental a fin de mejorar su rendimiento laboral, efectuar un aprendizaje ms rpido y consistente de la habilidad, si observa e imita a un compaero que la realiza. Mejoras en la comunicacin El paciente puede comunicarse mejor si observa como otra persona o el terapeuta mismo se comunica con los dems. La imitacin de algunas conductas especficas del modelo observado, por ejemplo, la mirada y los gestos, puede mejorar la performance del paciente en situaciones interpersonales.

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