EL PANCREAS SE ENCUENTRA UBICADO EN EL RETROPERITONEO, APOYADO SOBRE LA COLUMNA VERTEBRAL Y RODEADO DE ESTRUCTURAS VITALES COMO LA AORTA, LA VENA CAVA

INFERIOR Y LOS VASOS MESENTERICOS SUPERIORES

TRAUMA PANCREATICO

9ENERALIDA DES# Factores principales para n tra !a pancre"tico, son# so sist$!ico ar!a %e & e'o, acci%entes %e tr"nsitos se enc entran en &ranco a !ento entre las lesiones a(%o!inales) En la act ali%a% *+ al ,-+ %e to%os los tra !atis!os %e a(%o!en presentan asocia%a na lesi.n %el p"ncreas, sien%o las /eri%as penetrantes responsa(les %el 00+123+ %e los tra !as 'ra4es %el p"ncreas) El !ane5o %e n paciente con tra !a pancre"tico son# el reconoci!iento %e la lesi.n, control %e la /e!orra'ia 6 %e la conta!inaci.n 6 l e'o el trata!iento %e la lesi.n anat.!ica pancre"tica El tra !a !a6or %el p"ncreas se asocia con tasas %e !ortali%a% %e 73+, 6 la !or(ili%a% l e'o %e operaciones reali8a%as por esta ca sa es alta 6 se caracteri8a por el %esarrollo %e co!plicaciones serias, tales co!o pancreatitis,

&allas anasto!.ticas, &:st las, a(scesos 6 pse %o; istes)

&le'!ones,

Las lesiones %el p"ncreas p e%en ser %e 4arios tipos# a)cont si.n< ()laceraci.n< c) &ract ra< %)!aceraci.n El tra !a penetrante %el p"ncreas se asocia con 'ra4es lesiones 4asc lares en =7+ %e los casos, especial!ente %e la aorta, la 4ena porta o la 4ena ca4a in&erior, en 'eneral !"s %el 23+ %e los pacientes con tra !a %el p"ncreas e>/i(en por lo !enos na lesi.n a(%o!inal asocia%a 6, en pro!e%io, *)7 lesiones conc rrentes)

DIA9N?STI Se esta(lece so(re na /istoria cl:nica co!pleta CO ; e incl 6a el !ecanis!o %e la lesi.n, e>/a sto e>a!en &:sico, %on%e se 4alore las cont siones e>ternas ; e se pa%e8ca, o si es a ca sa %e ar!a (lanca o la tra6ectoria %e pro6ectil 6 principal!ente por na a%ec a%a e>ploraci.n

; ir@r'ica ; e incl 6a .r'anos relaciona%os)

el

p"ncreas

s s

Recor%an%o sie!pre ; e las lesiones %e .r'ano retroperitoneal especial!ente en to%o tra !a cont so no %an si'nos cl:nicos lla!ati4os 6 es ! 6 &"cil pasar por alto, al !enos en las pri!eras /oras na lesi.n pancre"tica) Los 4alores %e ele4a%os %e la a!ilasa co!o si'no %e lesi.n pancre"tica p e%en con% cir a errores %e %ia'nostico)

LA AMILASA SBRICA NO ES UN INDICADOR CONFIABLE DE LA LESI?N PANCRECTICA

CLINICA Dolor en epi'astrio Distensi.n a(%o!inal V.!itos S/ocA De(e sospec/arse 6a ; e c an%o no se %ia'nostica en la &ase a' %a, la lesi.n pancre"tica p e%e lle4ar na pancreatitis cr.nica EDCMENES PERTINENTES

a)A!ilase!ia 6 a!ilas ria) S.lo na parte %e los casos %e tra !a pancre"tico cerra%o e>/i(en ele4aci.n 6, por consi' iente, 4alores nor!ales no e>cl 6en el %ia'n.stico) Ca!(ios ascen%entes en los 4alores seria%os %e a!ilase!ia 6 a!ilas ria lle4an a na in4esti'aci.n en pro& n%i%a% para e>cl ir en &or!a a(sol ta na lesi.n pancre"tica o na per&oraci.n % o%enal) La si!ple ele4aci.n %e la a!ilase!ia no es %e por s: in%icaci.n para laparoto!:a) La a!ilasa se /alla ele4a%a en apro>i!a%a!ente la !ita% %e los casos %e lesi.n % o%enal) La /ipera!ilase!ia ta!(i$n oc rre en pacientes con lesiones tra !"ticas %e las 'l"n% las sali4ares) ()La4a%o peritoneal) Este proce%i!ineto !antiene s posici.n co!o e>a!en %ia'n.stico pri!ario en el tra !a a(%o!inal no penetrante) La presencia %e san're, (ilis o conteni%o intestinal es in%icati4a %e per&oraci.n %el % o%eno) Pero c an%o la lesi.n es retroperitoneal, o c an%o se trata %e na lesi.n pancre"tica, el res lta%o p e%e ser ne'ati4o) Por lo tanto, n la4a%o peritoneal ne'ati4o no e>cl 6e la presencia %e lesi.n % o%enal o pancre"tica, 6 el paciente %e(e ser so!eti%o a otros e>"!enes, entre los c ales la TAC es el principal)

c) Ra%io'ra&:as %e a(%o!en 6 t.ra>) P e%en %e!ostrar aire li(re en la ca4i%a% Ene !operitoneoF, aire retroperitoneal o aire en la 4:a (iliar, lo c al seGala per&oraci.n % o%enal) Se p e%e in6ectar aire a tra4$s %e n t (o naso'"strico para %eter!inar si e>iste per&oraci.n) %)E>"!enes ra%io'r"&icos con !e%io ac oso %e contraste) Son %e 'ran 4alor en el %ia'n.stico %e per&oraciones % o%enales) El e>a!en contrasta%o p e%e ser con ra%io'ra&:as si!ples o, %e pre&erencia, con TAC) e)Eco'ra&:a a(%o!inal, sir4e para o(ser4ar l:; i%o li(re %e la ca4i%a% &) To!o'ra&:a a>ial co!p ta%ori8a%a ETACF) Es el !$to%o por e>celencia para 4alorar lesiones %el p"ncreas, 6 es partic lar!ente @til para 4is ali8ar 6 cate'ori8ar los ca!(ios in&la!atorios ; e oc rren en las pancreatitis tra !"ticas) La TAC %e! estra (ien la presencia %e aire retroperitoneal, con contraste oral 6 en%o4enoso tiene alta sensi(ili%a% para %etectar lesiones pancre"ticas ; e a !enta con el correr %el tie!po, se p e%e !ostrar li; i%o li(re en ca4i%a%, e%e!a o /e!ato!a pancre"tico, en'rosa!iento %e la &ascia renal anterior, li; i%o en el espacio pararrenal anterior 6 li; i%o entre la 4ena espl$nica 6 el p"ncreas, to%os

ellos in%ica%ores %e lesi.n pancre"tica en casos %e tra !atis!o a(%o!inal ')Colan'iopancreato'ra&:a en%osc.pica retr.'ra%a ECPERF) Ha si%o tili8a%a en el pasa%o por al' nos a tores en la e4al aci.n %el paciente con tra !a cerra%o en ; ien se sospec/a lesi.n pancre"tica) Con la a!plia %isponi(ili%a% %e la to!o'ra&:a co!p ta%ori8a%a ETACF, la CPER se /alla en %es so) /)Ultrasono'ra&:a) Es n !$to%o %e tili%a% en la 4aloraci.n %el tra !a cerra%o, pero %e !enor ren%i!iento ; e la TAC en el tra !a %el p"ncreas 6 % o%eno)

CLASIFICAC I?N LA ASOCIACION AMERICANA DE CIRU9IA DEL TRAUMA EAASTF NOMBRO UN COMITB EL OR9AN INIURY SCALIN9 EOISF, con o(5eti4o %e i%ear n siste!a %e p nt aciones para la 'ra4e%a% %e las lesiones %e .r'anos o estr ct ras corporales in%i4i% ales para &acilitar la in4esti'aci.n cl:nica
9ra% In5 ria Descripci.n o He!ato !a Cont si.n !enor sin lesi.n %e con% cto I Laceraci Laceraci.n s per&icial sin lesi.n %el con% cto .n He!ato Cont si.n !a6or sin lesi.n %el con% cto o !a p$r%i%a tis lar Laceraci.n !a6or sin lesi.n %el con% cto o Laceraci p$r%i%a tis lar .n Laceraci Secci.n %istal o lesi.n paren; i!atosa con .n lesi.n %el con% cto Laceraci Secci.n pro>i!al o lesi.n paren; i!atosa .n in4ol cran%o la a!polla Laceraci Disr pci.n !asi4a %e la ca(e8a %el p"ncreas .n

II

III IV V

TRATAMIEN TO La operaci.n e>ploratoria en casos %e tra !a a(%o!inal sie!pre %e(e incl ir na !etic losa re4isi.n %el % o%eno, lo c al si'ni&ica s co!pleta !o4ili8aci.n por la !anio(ra %e Joc/er, as: co!o %el p"ncreas) La re4isi.n %e(e ser siste!"tica, con atenci.n a si'nos tales co!o crepitaci.n por aire retroperitoneal, /e!ato!as 6 e%e!a retroperitoneales, esteatonecrosis, &le'!ones o san'ra%o) El !ane5o %e las lesiones %el p"ncreas se asocia con altas ci&ras %e !ortali%a% E,31-7+F 6 %e !or(ili%a% E*31K3+F< 731=7+ %e las ! ertes oc rren en las pri!eras KL /oras, la e>an' inaci.n es la ca sa principal< na tercera parte %e los ; e so(re4i4en las pri!eras -K /oras %esarrolla se4eras co!plicaciones, con la sepsis 6 la &alla or'"nica !@ltiple co!o pri!eras ca sas %e ! erte a !"s lar'o pla8o) El es; e!a %e trata!iento ; ir@r'ico es 4aria%o 6 se /ace se'@n la clasi&icaci.n %e las lesiones# TIPO , Econt si.nMlaceraci.n a c al; ier ni4el, pero sin lesi.n %el canalF# /e!ostasia 6 %rena5e e>terno) TIPO - Elesi.n %istal con transecci.n %el canalF# pancreatecto!:a %istal) E>iste contro4ersia

so(re la esplenecto!:a conco!itante, pero la ten%encia es /acia conser4ar el (a8o) Pancreato'ra&:a intra1operatoria a tra4$s %el ca(o pro>i!al %el canal en casos selecciona%os) TIPO * Elesi.n pro>i!al con transecci.n %el canalF# pancreatecto!:a %istal o pancreato1 6e6 nosto!:a %e Ro >1en1Y) Se reco!ien%a pancreato'ra&:a< sin e!(ar'o, esto es !oti4o %e contro4ersia por la necesi%a% %e /acer na % o%enoto!:a, 6 ! c/os pre&ieren la inspecci.n 6 e>ploraci.n c i%a%osa sola!ente) E&ect a%a la pancreatecto!:a %istal, se li'a el canal 6 se cierra el corte so(re el paren; i!a, o se proce%e a constr ir na pancreato6e6 nosto!:a %e Ro >1en1Y) C an%o se consi%ere ; e el te5i%o pancre"tico resi% al p e%a ser ins &iciente, se p e%e optar por la transecci.n %el p"ncreas con resecci.n %el te5i%o lesiona%o 6 conser4aci.n el p"ncreas %istal !e%iante anasto!osis %e Ro >1en1Y) TIPO K reparaci.nMe>cl si.n %el % o%eno 6 el p"ncreas se'@n los tipos ,, *, 6 pancreto% o%enecto!:a en al' nos casos %e lesiones co!(ina%as %el p"ncreas 6 el % o%eno, ; e son %e e>tre!a 'ra4e%a%) No /a6 consenso so(re na con% cta ni&ica%a, 6 ca%a paciente re; iere consi%eraci.n in%i4i% al) Se reco!ien%a colan'io'ra&:a E s al!ente a tra4$s %e la 4es:c la (iliarF, pancreato'ra&:a 6 e4al aci.n c i%a%osa %e la con%ici.n %e la a!polla, lo ; e si'ni&ica % o%enoto!:a para e>ploraci.n trans% o%enal)

Se aplican las t$cnicas pre4ia!ente %escritas para los tipos ,, - 6 *, 6 en los casos %e !aceraci.n !asi4a %e la ca(e8a %el p"ncreas 6 %el % o%eno, con %estr cci.n %e la a!polla o %es4asc lari8aci.n o /e!orra'ia incontrola(le, se lle'a a la necesi%a% %e na pancreato% o%enecto!:a, proce%i!iento /eroico ; e, en estas con%iciones, conlle4a !ortali%a% /asta %el 73+) To%as las reparaciones pancre"ticas %e(en ser %rena%as, pre&eri(le!ente con !$to%o cerra%o %e s cci.n) Los %renes %e Penrose &a4orecen la in&ecci.n 6 /o6 est"n en &ranco %es so) L e'o %e reparaciones so(re el p"ncreas, 6 cierta!ente en presencia %e %rena5e pancre"tico contin a%o, sea controla%o o por &:st la esta(leci%a, %e(e ensa6arse la ali!entaci.n con %ietas ele!entales E; e esti! lan !enos la secreci.n pancre"ticaF< si $sta no es posi(le, se re; iere n trici.n parenteral total) En 'eneral en to%o caso %e lesi.n pancre"tica se reco!ien%a colocar na 6e6 nosto!:a %e cat$ter para ali!entaci.n postoperatoria COMPLICACIONES Las principales a(sceso pancre"tico, &ist la pancre"tica pse %o; iste, &ist las intestinales por %e/iscencia %e la s t ra al acti4are las en8i!as pancre"ticas) FISTULA PANCRECTICA

Se entien%e por &:st la pancre"tica, to%o tra6ecto ; e co! nica el &oco patol.'ico pancre"tico con n .r'ano o estr ct ra e>terna o interna, con la caracter:stica pri!or%ial %e ; e la secreci.n ; e se ac ! la posee n conteni%o rico en en8i!as pancre"ticas) 9eneral!ente la A!ilasa es !a6or %e 7333 UI en estas secreciones) Se pro% ce por sali%a %e l:; i%o %el par$n; i!a %el p"ncreas o %e s s con% ctos e>cretores & era %e s l 'ar nat ral %e %rena5e ; e es el % o%eno CLASIFICACION# N F:st las %e ALTO %e(ito N Fist las %e BAIO %$(ito) Se consi%eran FISTULAS DE ALTO DEBITO c an%o el %rena5e %e las !is!as es s perior a los -33 ccM%:a lo c al ocasiona no solo 'ran%es !olestias al paciente %el p nto %e 4ista %el %es(alance /i%roelectrolitico . a ni4el %e la piel por la !aceraci.n ; e se ocasiona sino a%e!"s se po%r:an presentar erosiones en al' n .r'ano interno, con presencia %e san'ra%o 6Mo a(scesos) Las FISTULAS DE BAIO DEBITO tienen ten%encia a cerrarse espont"nea!ente en a sencia %e in&ecci.n o %e o(str cci.n %el con% cto

pancre"tico, !ientras ; e las %e alto %$(ito p e%en tar%ar %es%e se!anas a !eses en cerrar co!pleta!ente e incl si4e p e%en re; erir cir ':a para ello) ABSCESO PANCRECTICO Se consi%era a(sceso

pancre"tico a to%a colecci.n %e p s (ien locali8a%a, (ica%a en la re'i.n pancre"tica o peripancre"tica, sin e!(ar'o la !a6or:a aconse5a /acer la %i&erenciaci.n lla!an%o a(sceso, a la colecci.n s p rati4a Ep r lentaF %i&erente %e "reas necr.ticas pancre"ticas 6 peripancre"ticas ; e e4ent al!ente p e%en in&ectarse 6 c 6a e4ol ci.n s.lo p e%e esta(lecerse !e%iante el e>a!en %e !aterial o(teni%o por aspiraci.n o % rante na inter4enci.n ; ir@r'ica El a(sceso, oc rre %e(i%o, a la in&ecci.n %e na colecci.n l:; i%a pancre"tica o peripancre"tica o %e na necrosis pancre"tica, incl i%o el &le!.n, este @lti!o %e&ini%o por otros co!o na !asa %e te5i%o pancre"tico o peripancre"tico con "reas %e necrosis 6 colecciones li; i%as) Los a(scesos no s.lo, se locali8an en el "rea pancre"tica o peripancre"tica, sino ; e estos p e%en %esarrollarse en c al; ier l 'ar %e la ca4i%a% a(%o!inal e incl so en la pel4is, por lo ; e c an%o el %ia'n.stico es sospec/oso %e(e reali8arse est %ios por i!"'enes %el a(%o!en 6 %e la ca4i%a% p$l4ica)

El a(sceso pancre"tico es na co!plicaci.n local poco &rec ente pero alta!ente letal %e n episo%io se4ero %e pancreatitis) Se !ani&iesta tar%:a!ente 6 se caracteri8a por &ie(re alta, %olor a(%o!inal creciente, le cocitosis 6 !asa palpa(le en ,M* %e pacientes) Los !$to%os %ia'n.sticos por i!"'enes p e%en %etectar la lesi.n, pero la @nica &or!a %e %eter!inar la presencia %e in&ecci.n es# !e%iante el an"lisis %e la secreci.n o(teni%a por aspiraci.n perc t"nea o cir ':a) Los '$r!enes in4ol cra%os son los pertenecientes a la &lora intestinal, especial!ente coli&or!es) El @nico trata!iento e&ecti4o es el %rena5e, sea este perc t"neo o ; ir@r'ico, aco!paGa%o %e na ( ena co(ert ra anti(i.tica, ali!entaci.n enteral o parenteral PSEUDOOU ISTE Colecci.n %e &l i%o rico en a!ilasas, locali8a%o entre o a%6acente al p"ncreas, rec (ierto por na pare% no epiteli8a%a ; e se pro% ce co!o res lta%o %e na pancreatitis a' %a, pancreatitis cr.nica, tra !atis!o pancre"tico o(str cci.n %el con% cto pancre"tico) El l:; i%o e>tra4asa%o pro4oca na reacci.n in&la!atoria ; e se tra% ce en la &or!aci.n, al ca(o %e nas se!anas E!a% raci.n %el pse %o; isteF, %e la pare% ; :stica por te5i%o &i(roso 6 %e 'ran laci.n) La &or!a %e los pse %o; istes s ele ser re%on%ea%a o4ala%a) Un 23+ %e los

pse %o; istes son @nicos) S ta!aGo 4ar:a entre ,1- c! 6 *3 c!< se consi%eran 'ran%es c an%o son !a6ores %e K17 c!) S 4ol !en oscila entre 73 6 0)333 !l C an%o son pe; eGos no s elen ori'inar cl:nica 6 son asinto!"ticos< s %ia'n.stico es %e(i%o a n /alla8'o en el conte>to %e la reali8aci.n %e na pr e(a co!ple!entaria %e i!a'en Eeco'ra&:a a(%o!inal, to!o'ra&:a co!p tari8a%a, etc))F, C an%o son !a6ores %e K c! s elen ori'inar !olestias en &or!a %e %olor epi'"strico o %olor irra%ia%o en cint r.n, n" seas, 4.!itos 6 p$r%i%a %el apetito) Al' nos pse %o; istes %e 'ran ta!aGo p e%en palparse en la e>ploraci.n %e la ca4i%a% a(%o!inal, o co!pri!ir .r'anos 4ecinos Eest.!a'o, % o%eno, colon, 4:a (iliarF 6 ori'inar na cl:nica %e o(str cci.n %e 4:scera / eca con 4.!itos, %istensi.n a(%o!inal o ictericia) Los pse %o; istes locali8a%os en la cola p e%en en'lo(ar el (a8o 6 la 4ena espl$nica tro!(os"n%ola 6 co!o consec encia %e ello pro% cirse na /ipertensi.n portal se'!entaria con &or!aci.n %e 4arices '"stricas ; e se p e%en !ani&estar cl:nica!ente en &or!a %e /e!orra'ia %i'esti4a alta) DIA9NOSTI CO El al'orit!o e>ploratorio se s ele iniciar con la eco'ra&:a a(%o!inal, ; e s ele /acer el %ia'n.stico 6 per!ita conocer con e>actit % el ta!aGo %el pse %o; iste) En pacientes ! 6 o(esos o con !eteoris!o, esta e>ploraci.n

s ele tener li!itaciones t$cnicas) Para po%er conocer la e>acta locali8aci.n 6 s relaci.n con .r'anos %e 4ecin%a%, es ! 6 @til la to!o'ra&:a a>ial co!p tari8a%a) Otras pr e(as %ia'n.sticas co!o el tr"nsito eso&a'o'astro% o%enal es @til para 4alorar las co!presiones ; e p e%e ori'inar el pse %o; iste so(re el tracto %i'esti4o s perior) La ra%iolo':a si!ple %e a(%o!en p e%e ser %e tili%a% tanto para poner %e !ani&iesto las calci&icaciones propias %e la pancreatitis cr.nica co!o para 4alorar otras calci&icaciones ; e se p e%en 4er en al' nos t !ores ; :sticos %el p"ncreas) Los pse %o; istes se p e%en co!plicar# in&ecci.n, r pt ra, /e!orra'ia, p %i$n%ose !ani&estar estas co!plicaciones co!o# n c a%ro &e(ril, s$ptico, /ipotensi.n, a(%o!en a' %o o incl so s/ocA /ipo4ol$!ico) En estos casos se reali8a /a(it al!ente n trata!iento ; ir@r'ico) De(e sospec/arse ; e n paciente tiene n pse %o; iste pancre"tico# ,) No se res el4e n episo%io %e pancreatitis) -) A!ilasas en san're 6Mo orina persistente!ente altas) *) Persistencia %e %olor epi'"strico pese a aparente Resol ci.n cl:nica %e n (rote %e pancreatitis a' %a) K) Aparici.n %e na !asa epi'"strica tras n episo%io %e pancreatitis a' %a