Universidad Autnoma de Baja California

Portafolio De evidencias

Materia Gentica

Emmanuel Landeros Hermosillo

Trabajo final

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Introduccin: El intestino delgado y el colon corresponden a la mayor parte de la longitud del tubo digestivo y son origen de una gran variedad de enfermedades. Algunas estn relacionadas con el transporte de agua y nutrientes. La perturbacin de esos procesos puede causar mal absorcin y diarrea. Los intestinos son tambin el territorio ms importante en el que el sistema inmunitario establece contacto con una serie de antgenos diversos presentes en los alimentos y con los microbios intestinales. La obstruccin del tubo digestivo puede producirse a cualquier nivel, pero el intestino delgado es el ms afectado por su luz relativamente estrecha. En conjunto, las hernias las adherencias intestinales, la intususcepcin y el vlvulo son la causa del 80% de las obstrucciones mecnicas, mientras que los tumores y el infarto son responsables de solo el 10-15% de las obstrucciones del intestino delgado. La atresia intestinal est presente al nacer. Se trata de un rea del intestino que no se ha formado correctamente. En algunos casos, el intestino puede estar completamente obstruido. La atresia impide por completo el paso de alimentos o fluidos. La real Academia Espaola define atresia como: Imperforacin u oclusin de un orificio o conducto normal del cuerpo humano. La palabra proviene del griego que significa agujero. Constituyen el 95 % del total de obstrucciones intestinales en este grupo de edad. La mayora de las atresias del intestino son yeyunoileales. Aunque no es frecuente su relacin con otras anomalas congnitas, se ha descrito la asociacin en algunos casos con defectos de rotacin del intestino, con peritonitis meconial, con leo meconial y raras veces con la enfermedad de Hirschsprung. Tambin se ha descrito el carcter hereditario de ciertas atresias intestinales mltiples. (4) Cualquier elemento que dificulte la progresin del contenido intestinal puede causar una Obstruccion Instestinal. (1) Los cuadros obstructivos de la va digestiva, completa o parcial, originan la mayora de las urgencias quirrgicas neonatales. (3) La atresia de intestino puede presentarse en dos formas: una que es la menos frecuente, consiste en un diafragma o tabique interno que obstruye por completo el

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intestino, otra en la que el intestino termina en saco ciego y existe una completa separacin con el extremo distal. En ocasiones puede estar unido el saco ciego por una banda fibrosa y en otras pueden presentarse atresias en varios sitios. (5) El segmento proximal del intestino aparece enormemente dilatado y contrasta con el dimetro pequeo del extremo distal el cual no contiene gas sino slo pequeas cantidades de moco. Este intestino colapsado generalmente mide no ms de 4 a 6 rnm. de dimetro. (5) Etiologa: En 1900 Tandler emiti la teora de que la falta de revacuolizacin del intestino despus de su estadio de cordn slido era la causa de las atresias intestinales.(4) Observaciones posteriores de Louw y Barnard, Santulli y Blanc, y de Nixon apoyaron las sospechas de que existan otros factores, y en 1955 los experimentos de los primeros autores citados sugirieron que se deban a catstrofes vasculares mesentricas tardas durante el desarrollo embrionario. (4) En diferentes publicaciones se mencionan el vlvulo intestinal intrauterino, los defectos de rotacin intestinal, la invaginacin, la perforacin del intestino, la peritonitis meconial, la hernia interna y la compresin del mesenterio en un defecto apretado de la pared abdominal por onfalocele o por gastrosquisis en etapas tardas del embarazo como posibles causas de lesiones vasculares mesentricas que originan la atresia intestinal.(4)

Tambin han sido descritos casos de atresias consecutivas a lesiones iatrognicas, como perforacin in utero debida a amniocentesis, o ligadura del cordon umbilical que contiene intestino. (4) Adems se ha reportado la atresia yeyunoileala adquirida como consecuencia de enteritis necrosante. (4) Por otra parte, algunos autores se refieren al compromiso vascular de la placenta como posible causa en determinados casos, y otros plantean que la trombofilia hereditaria puede ser el origen de los fenmenos vasculares que en el embrin determine una atresia intestinal. (4) La etiologa de esta malformacin es un punto de gran inters, pero desgraciadamente no se ha llegado todava a determinar de manera precisa su naturaleza, quedando slo como hiptesis algunos factores como las infecciones a virus en los 4 primeros meses del embarazo o sea el correspondiente al perodo rgano gentico del feto. (5)

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Epidemiologia:

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Sus manifestaciones aparecen en los primeros das de la vida y su incidencia reportada es variable; segn algunos datos estadsticos son observadas en 1 por cada 20 000 15 000 nacidos vivos y an incidencias mayores, afectando 1 de cada 3000 nacidos vivos. Recientemente estudios en Latinoamrica reportan 1.32 por 10 000 y en Espaa 1.29 por 10 000 nacidos vivos (2) Clasificacin: La ms usada en la actualidad es la de Louw modificada por Grosfeld: 1. Tipo I: Atresia en forma de tabique intraluminal, con intestino y mesenterio intactos. 2. Tipo II: Dos extremos atrsicos ciegos, conectados por un cordn fibroso y sin solucin de continuidad del mesenterio. 3. Tipo IIIa: Dos extremos atrsicos ciegos, separados por una brecha en forma de V en el mesenterio. 4. Tipo IIIb: Atresia yeyunal (casi siempre cerca del ligamento de Treitz) con intestino corto y una gran brecha mesentrica que separa el bolsn ciego proximal del distal, el cual pende en forma helicoidal de un mesenterio muy corto y tiene una irrigacin retrgrada precaria (deformidad en rbol de navidad o en cscara de manzana). 5. Tipo IV: Atresias intestinales mltiples (apariencia de ristra de salchichas). Atresia clica Se presenta como la interrupcin completa de la luz intestinal a nivel colico. Su mayor frecuencia es del tipo o membranosa aunque podemos encontrar atresias a lo largo del marco clico. (9) Atresia anorrectal Son las ms frecuentes en el grupo de las atresias de intestino grueso. Se clasifican en altas o bajas segn la separacin del bolsn rectal en relacin al perin. Es frecuente que las atresias altas presenten malformaciones asociadas especialmente urolgicas. (9) En Pediatra es til agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologas congnitas, mientras que las OI en lactantes y nios mayores suelen ser provocadas por condiciones adquiridas (1)

Radiografa simple de abdomen atresia yeyunal: En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatacin significativa de unas pocas asas.

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Cuadro Clnico:

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Los signos clnicos que presentan los pacientes con AI son muy evidentes pero en alguno el diagnostico se puede hacer despus de las 48 horas y en algunos se inclusive iniciada la alimentacin oral.(8) En estas condiciones los nios tienen ms probabilidades de sufrir complicaciones o inclusive fallecer por un retraso en el diagnstico.(8) 1. 2. 3. Antecedentes de polihidramnios en la madre. Este dato est presente con ms frecuencia en los casos de atresia yeyunal proximal. Aparicin de vmitos, distensin abdominal, imposibilidad de expulsar meconio (e ictericia en ocasiones), desde el primer da de vida. El vmito bilioso y la distensin de la parte superior del abdomen son ms frecuentes en los recin nacidos con atresias yeyunales, pero en los que tienen atresias ileales se aprecia con mayor frecuencia una distensin abdominal ms generalizada, ya que la obstruccin se encuentra ms distalmente en estos pacientes. Una distensin abdominal muy evidente se puede asociar con dificultad respiratoria como consecuencia de la elevacin del diafragma. En casos muy distendidos o complicados se pueden apreciar en la pared del abdomen venas, asas intestinales y en ocasiones ondas peristlticas. Aunque estos elementos clnicos se desarrollan generalmente entre las 12 y las 24 horas posteriores al nacimiento, si se aprecian inmediatamente despus del parto son sugerentes de una peritonitis meconial qustica gigante debido a perforacin intestinal prenatal. (4)

4. 5.

Los nios con atresia de intestino presentan generalmente sntomas desde el primero y segundo da de nacimiento, siendo los vmitos los primeros en aparecer. (5) El carcter de ellos depender del nivel de la obstruccin y as sern alimenticios si la obstruccin es alta o amarillentos y ecaloides si la obstruccin es baja. El carcter de las evacuaciones tiene cierta importancia y generalmente son escasas y secas, de color verde grisceo y en ellas puede investigarse la presencia de clulas cornificadas durante las primeras 48 horas con la tcnica de Farber. (5) Los vmitos que contengan bilis, hablan en favor de obstruccin infravateriana. (5) La distencin abdominal en mayor o menor grado depende tambin del nivel de la obstruccin as como del tiempo de evolucin; su aparicin es variable, en algunos casos es descubierta por el teclogo desde el primer da y en otros despus de las 24 a 48 horas, dependiendo sto, de la mayor o menor cantidad de alimento ingerdo y los vmitos. En la obstruccin duodenal pueden observarse ondas

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peristlticas que cruzan el epigastrio de izquierda a derecha y en la obstruccin yeyunal, ileal y colnica dibujo de asas. (5) La hipertermia es un signo que casi nunca falta y es producida por la deshidratacin o por la infeccin perifoneal si el enfermo no es tratado. Generalmente estos sntomas bastan para hacer el diagnstico correcto. (5) El Retardo o ausencia en la eliminacin de meconio: aunque menos especifico puede sugerir OI. (1) Las manifestaciones pueden ser tardas en obstrucciones intestinales distales, como atresia de colon o ano imperforado. (1)

Diagnostico: Es necesario que el examen fsico de un Recin Nacido despus de su valoracin APGAR, se obtengan los parmetros clnicos que indican la existencia de un problema de AI como son un aumento en el residuo gstrico y la ausencia de evacuacin intestinal. .(8)

La forma adecuada de hacer un diagnstico preoperatorio de un nio con atresia de Intestino, requiere de una rigurosa correlacin clnico-radiolgica que facilita llegar a un diagnstico exacto en ms del 95% de los casos. .(8)

Estudio de imgenes Radiografa simple de abdomen: es el estudio de imgenes ms importante, simple y barato. Permite definir el nivel de la obstruccin y en ocasiones obtener ciertas imgenes caractersticas. (1)

Estudios contrastados: son tiles en algunos pacientes; un trago de bario o de contraste hidrosoluble puede ser til para demostrar una mal rotacin intestinal y vlvulo, o una obstruccin incompleta en casos de membrana duodenal. El enema es til en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o leo meconial. (1) Ecografa prenatal en las madres con polihidramnios: puede sugerir en algunos casos la posibilidad de la existencia de una anomala congnita gastrointestinal, pero hasta el momento no resulta muy confiable en los casos de atresia intestinal. (4)

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Despus del nacimiento son indispensables los siguientes exmenes de laboratorio: hemograma, grupo sanguneo y factor Rh, gasometra, ionograma, glucemia, bilirrubina, urea y conteo de plaquetas. (4)

Diagnostico Diferencial: El diagnstico diferencial con otro tipo de malformaciones de intestino o de esfago fcilmente se establece, pues tratndose de atresia de este ltimo la presencia de abundante saliva en la faringe y en la boca as como los vmitos de lo que ingiere y la imposibilidad para pasar la sonda al estmago, son signos caractersticos de esta anomala. (5) El aspecto especial del meconio en el ileo-meconial habla en favor de ste y la permeabilidad del ano descarta la malformacin anorectal (5)
Tapn de meconio Duplicidad intestinal.

leo meconial.

Hernia interna.

Enfermedad de Hirschsprung con segmento aganglionar largo.

Atresia del colon.

Defectos de rotacin intestinal con vlvulo o sin l.

leo paraltico debido a sepsis del recin nacido u otras causas.

Tratamiento: El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer la funcin entrica y evitar las graves secuelas de un diagnstico tardo como gangrena, perforacin intestinal, peritonitis, sepsis, reseccin intestinal masiva e intestino corto. (1) En cuanto al tratamiento de estas anomalas, se han utilizado y perfeccionado, obtenindose muy buenos resultados en el mbito mundial con una mortalidad casi selectiva asociada especialmente a anomalas cardiacas y prematuridad, donde la nutricin parenteral total juega un papel decisivo. No obstante, las atresias intestinales siguen cursando con una elevada mortalidad y constituyen un reto para la ciruga y los cuidados intensivos neonatales con el fin de lograr la reduccin del desenlace fatal. (2)

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Es de gran importancia la preparacin preoperatoria de estos enfermos; la intubacin gstrica es una medida que siempre debe tomarse para aliviar la distencin y evitar la aspiracin de vmitos. La administracin de fluidos por va parenteral as como sangre y plasma en cantidades adecuadas son indispensables. (5) La administracin de fluidos, sangre y plasma debe hacerse para mantener el equilibrio electroltico y las condiciones generales del paciente y el uso de los antibiticos combinados es indispensable para prevenir o combatir la infeccin. (5)

La intervencin debe llevarse a cabo bajo anestesia general, oroendotraqueal y la laparotoma pararectal derecha es la de eleccin generalmente al incidir al peritoneo se obtiene salida de un lquido amarillento ms o menos turbio segn la evolucin o fecaloideo si hay perforacin intestinal. (5) El intestino por arriba de la obstruccin se encuentra enormemente dilatado contrastando con el aspecto de tripa de pollo caracterstica del intestino por debajo de la obstruccin. (5) En casos muy graves puede practicarse la ileostoma preliminar con enteroanastomosis secundaria, pero en trminos generales es preferible hacer la enteroanastomosis primaria debido a la mala tolerancia de las ileostomias en esa edad. (5) En la variedad de atresia representada slo por diafragma o tabique, el tratamiento consiste en la perforacin de ste con una pinza de Kelly a travs de una incisin por arriba de donde se encuentra situada la atresia. (5) El tratamiento postoperatorio es tambin de gran importancia. La succin gstrica debe ser mantenida hasta que desaparezcan los vmitos y el colon debe ser irrigado con enemas de suero fisiolgico 2 o 3 veces al da. (5)

Es muy importante hacer la exploracin de la permeabilidad del tubo digestivo para estar seguros de que no existen atresias mltiples pues en estos casos sera necesario practicar la perforacin de los tabiques o las anastomosis necesarias.

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La introduccin de una sonda de Nlaton despus de la perforacin de un tabique confirma que ha quedado restablecida la permeabilidad intestinal. (5) Se report un caso en Mxico DF en el que un recin nacido recibe tratamiento no quirrgico para una atresia duodenal tipo membrana fenestrada mediante seccin y ampliacin por endoscopia. (7) Este caso demuestra que es factible resolver las obstrucciones duodenales secundarias a membranas fenestradas sin ciruga abierta, sin gran infraestructura como lser, alta frecuencia, etc., es decir, nicamente con corriente elctrica propia de un esfinterotomo para vas biliares; sin embargo, deber aplicarse nicamente cuando se cuente con experiencia, se tenga la certeza de que la membrana es delgada y se identifique con toda claridad la desembocadura de la va biliar y pancretica. (7)

Conclusin:
Las obstrucciones de tubo digestivo son frecuentes, el intestino delgado es de los ms afectados. Las obstrucciones del tubo digestivo son frecuentes, la atresia intestinal esta presente al nacer y constituye el 95% de obstrucciones intestinales en el paciente peditrico. La etiologa de esta malformacin no se sabe de manera precisa y solo existen hiptesis acerca del origen de esta anomala Los cuadros obstructivos de la via deigestiva ya sea completo o parcial originan la mayora de las urgencias quirrgicas neonatales. En pediatra es til agrupar las atresias intestinales por edad, las que se presentan en neonatos son causada por una gama de patologas congnitas y las que que se presentan en lactantes y nios son adquiridas. El signo de la doble burbuja en la placa simple de abdomen es caracterstico de la atresia intstinal. Las atresias intestinales siguen cursando con una elevada mortalidad y constituyen un reto para la ciruga y los cuidados intensivos neonatales. El control prenatal con ultrasonido, puede mejorar indirectamente el pronstico de sobrevida

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La mortalidad tan elevada en este padecimiento puede ser modificada con la oportunidad del tratamiento ya que la infeccin peritoneal y de las vas areas son las complicaciones que agravan el pronstico.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/ObstruccionIntestinal.html (1) Jorge M. Flores Contreras, Agustn E. Gonzlez Diego, Jos F. de la Pea Garca, Odalys Iglesias Irure, Susana I. Gonzlez Contreras. Atresias intestinales: resultados de cinco aos de trabajo (19992003) Rev. Ciencias Mdicas. noviembre 2006; 10(1) J. Maldonado, Y. Royo, C. Pueyo, R.Skrabski, I. Di Crosta. Urgencias quirrgicas en la va digestiva. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. Dr. Claudio J. Puente Fonseca. ATRESIA INTESTINAL YEYUNO ILEAL. Gua aprobada por er consenso en el 1 Taller Nacional de Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica ( 7 al 9 de enero del 2012). Hospital Infantil Docente Sur, Santiago de Cuba. DR. Carlos Sariana. Atresia de intestino estudio de 17 casos. REVISTA MEDICA HONDURENA Robbins y Cotran. Patologa estructural y funcional de octava edicin. pg. 790 Blanco-Rodrguez Gerardo, Penchyna-Grub Jaime, Trujillo-Ponce Adrin, Nieto-Zermeo Jaime. Primer caso de correccin no quirrgica de una atresia duodenal tipo membrana fenestrada en un recin nacido mediante seccin y ampliacin por endoscopia. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2005 Feb [citado 2013 Nov 25] ; 62(1): 45-49. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100007&lng=es. Joel H. Jimnez. Atresia intestinal: Experiencia del Hospital Infantil de Sonora. Vol. 12, No. 3, JulioSeptiembre 2005 medigraphic Francisco Ruza. Tratado de cuidados intensivos peditricos tercera edicin.2002

8. 9.