Reporte del modelo de desarrollo de la autonoma de la Kinesiologa en Chile. David Lpez Snchez. Chairman WCPT 2007-2011.

Presidente de la Confederacin Latinoamericana de Fisioterapia y Kinesiologa CLAFK 2006-2010. Presidente del Colegio de Kinesilogos de Chile 2003-2008.

KINESIOLOGA: UNA DISCIPLINA DEL SABER

La kinesiologa es una disciplina centrada en el estudio del movimiento y la gestin de la funcionalidad humana. Entendindose esta ltima como la capacidad de los individuos de desarrollarse conforme al desarrollo normal o patolgico de su sistema locomotor, sistema neuromuscular y sus relaciones con las funciones vitales. Esto le da a la kinesiologa un contenido concreto y sustancial de conocimiento fundamental y propio, la biomecnica y el anlisis del movimiento, rea donde es posible lograr avances en el conocimiento. En el estudio de la Kinesiologa el pensamiento crtico y la investigacin por tanto son fundamentales e imprescindibles para su continuo mejoramiento y eficiente aplicacin de decisiones sobre los individuos y poblaciones. En Chile, esta calidad de formacin es competencia, exclusivamente de las universidades, quienes son las nicas entidades formadoras que realizan investigacin y pueden otorgar licenciaturas, magster y doctorados. David Lpez, BOLETN N 3849-0 4, Cmara de Diputados, 2008.

AUTONOMA DE LA KINESIOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN CHILE: UNA REALIDAD DE INTERVENCIN COSTO-EFECTIVA EN SALUD

David Lpez Snchez Chairman WCPT/SAR 2007-2011

Las acciones que genera un sistema sanitario con enfoque biopsicosocial como el que ha implementado en Chile a partir de los principios que rigen la Reforma de Salud del ao 2004, enfatizan la transdisciplinariedad e interdisciplinariedad de las decisiones de los actores de la salud y su ineludible responsabilidad en la seguridad y calidad de atencin de la poblacin. Abandonando el ejercicio de un modelo biomdico patologicista, menos eficiente y de controvertida resolutividad, se redefinen como prestadores determinantes de la atencin en salud en un contexto de familia y comunidad1 a todas las profesiones de la salud que intervienen en Atencin Primaria de Salud. En este contexto las polticas y gestin de la promocin, cuidado y
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Primary Health Care. A resource Guide for Physical Therapist http://xur.liquidweb.com/~cptaab/sites/default/files/PHC_guide_web.pdf

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conservacin de la salud, no pueden comprender solo el manejo de los sustratos biolgicos y fisiolgicos afectados por la enfermedad, es imperativo que se integren los aspectos disfuncionales que afectan la auto valencia para realizar las actividades bsicas y complejas de la vida diaria, junto con los efectos sobre los aspectos sociales, culturales, econmicos y psicolgicos, que el deterioro de la relacin salud-enfermedad implica. Kinesiologa: Una disciplina diferenciada en salud El trmino profesional proviene del verbo profiteor, profiteri, professus sum, que Kinesiologa es una disciplina significa voto pblico, hacer una centrada en el estudio del movimiento y la gestin de la promesa pblica, declarar funcionalidad humana. pblicamente un compromiso por el 2 Entendindose esta ltima como la bien de otros Lo ltimo en el caso capacidad de los individuos de de los profesionales de la salud, desarrollarse conforme al desarrollo demanda una formacin universitaria normal o patolgico de su sistema para la adquisicin y/o dominio de locomotor, sistema neuromuscular y competencias y tecnologas sus relaciones con las funciones pertinentes, propias del conocimiento vitales. DL 2004 terico y prctico de un mbito disciplinar concreto, cuales son la base de su diferenciacin tica de intervencin y prestacin de servicios en la funcin de conservacin y restablecimiento de la salud de la poblacin.

En Chile el Cdigo Sanitario, en su artculo 112, en su inciso primero declara que: Slo podrn desempear actividades propias de la medicina, odontologa, qumica y farmacia u otras relacionadas con la conservacin y restablecimiento de la salud quienes poseen el ttulo respectivo otorgado por la Universidad de Chile u otra Universidad reconocida por el Estado y estn habilitados legalmente para el ejercicio de sus profesiones en Atencin Primaria. El Kinesilogo, es un profesional exclusivamente universitario3 que ha cumplido un papel histrico relevante en la Atencin Primaria. Su aporte en este mbito, ha sido fundamental en el mayor impacto epidemiolgico de las ltimas dcadas en Chile, la contencin de la mortalidad infantil. El programa IRA hizo tangible y cuantificable el enorme beneficio que tiene la aplicacin del
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Dilogo y cooperacin en salud. Diez aos de biotica en la OPS. http://www.paho.org/Spanish/BIO/dialogo.pdf 3 Informe de la Camara de Diputados http://www.camara.cl/pley/pdfpley.aspx?prmID=11774&prmTIPO=INFORMEPLEY

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paradigma de la kinesiologa, la comprensin, manejo y mejoramiento de la funcin y movimiento humanos4, al manejo de las enfermedades respiratorias, situacin que ha logrado una disminucin en ms de doscientas veces de la mortalidad infantil por neumona en el Pas desde el ao 1990 a la fecha5. Programas IRA-ERA: Validacin de la Kinesilogia en un contexto multi y transdisciplinario de salud.

Sin duda la disminucin de la mortalidad infantil es un ndice de desarrollo humano que no puede ser soslayado cuando se vincula a una profesin. La grfica de arriba representa la disminucin de la mortalidad infantil en Chile a partir de la creacin de las salas IRA en el Pas. La alta resolutividad y cobertura de estos programas, han validado que en un esquema de trabajo en equipo, debidamente regulado bajo Normas Tcnicas, el Kinesilogo es un profesional de alta competencia en la aplicacin de acciones de salud que incluyen control y evaluacin de pacientes agudos y enfermos crnicos; actividades de educacin individual, grupal y comunitaria; aplicacin especializada de ejercicios respiratorios y permeabilizacin de la va area; manejo de algoritmos de intervencin clnica para decidir la aplicacin de tratamiento farmacolgico mediante inhalaciones, nebulizaciones y administracin de oxigenoterapia; brindar atencin protocolizada en salas de hospitalizacin abreviada; adems de decidir en conjunto con el mdico APS la derivacin oportuna al nivel secundario y terciario de salud 6.
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Ficha Kinsica http://ecaths1.s3.amazonaws.com/spm/Diagnostico%20Kinesico.pdf El programa IRA en Chile: hitos e historia http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext 6 Informe final evaluacin. En profundidad Programa de reforzamiento de la APS MINISTERIO DE SALUD Pag. 66 http://www.dipres.cl/574/articles-32175_doc_pdf.pdf

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No obstante la positiva experiencia del programa IRA y ERA en APS, an se debe avanzar mucho ms en la inclusin del paradigma disciplinar de la Kinesiologa en la contencin de otros problemas prioritarios de salud, tales como la contencin de la co-morbilidad asociada envejecimiento de la poblacin; el aumento de las enfermedades cerebro vasculares y cardiovasculares; el manejo de los efectos sobre la calidad de vida de las enfermedades osteoarticulares, entre otros. Las enfermedades osteoarticulares por s mismas generaron una nueva meta sanitaria para el decenio 2000-2010.7 Estas enfermedades no solo representan un problema de salud pblica relacionado al dolor crnico y discapacidad, tambin tienen efectos negativos sobre la economa y produccin como lo demuestra el informe del Ministerio del Trabajo en Chile del ao 2002: el lumbago representa un 11% en hombres de SAMU: Norma General las consultas al mdico general y un 9,5% en Tcnica N 17 el mujeres. Adems representa la segunda causa de ausentismo laboral, segn la Superintendencia de kinesilogo debidamente Salud el ao 2005 y 2006 las licencias mdicas por entrenado, como uno de lumbago representaron un 14,7% y 15,2 los profesionales respectivamente8. autorizados (reanimadores), para actuar en el caso de Antecedentes respecto de la competencia del atencin pre hospitalaria Kinesilogo en primera atencin y autonoma respecto de la decisin del plan de tratamiento. avanzada, tales como monitorizacin, Si bien la atencin en salud y el accionar de los desfibrilacin, manejo profesionales no debe centrarse nicamente en el invasivo de la va area, anlisis de quien realiza la primera atencin, es acceso vascular y soporte importante revisar aquellos aspectos que validen un farmacolgico. ejercicio de competencias clnicas imprescindibles para la autonoma profesional. Desde el primero de Febrero del ao 2003 que la Modalidad de Libre Eleccin del FONASA estableci que en cuanto a la indicacin de tratamiento kinesiolgico, no es imprescindible el detalle de cada prestacin a realizar por parte del mdico, por lo que el responsable de elaborar el Programa de Atencin en esta materia es el kinesilogo. Dicha disposicin prohibi adems a otros profesionales con excepcin del mdico fisiatra, el realizar acciones y prestaciones propias de la kinesiologa,9

Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010. El Viga. Volumen 5 - N15 - ISSN 0717-392X Abril de 2002. Superintendencia de salud. Licencias mdicas. Enero-septiembre 2005-2006. Dr. Manuel Inostroza. Superintendente

de Salud.
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Normativhttp://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/site/artic/20070130/asocfile/resolucion_exenta_no__134_08032006__normas_ mle_2006_.pdf

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normativa que pasados ms de nueve aos desde su promulgacin, no ha tenido un impacto negativo en su aplicacin. La sobre Sistema de Atencin de Urgencia SAMU, en relacin a la atencin pre hospitalaria, seala explcitamente al kinesilogo debidamente entrenado, como uno de los profesionales autorizados (reanimadores), para actuar en el caso de atencin pre hospitalaria avanzada, tales como monitorizacin, desfibrilacin, manejo invasivo de la va area, acceso vascular y soporte farmacolgico10. Referencias Todos los estudios validan la respecto de cmo el kinesilogo interviene en primera introduccin del Kinesilogo al atencin existe en la literatura desde los sistema de atencin en salud aos 70s a nivel internacional 11. En 1 primaria . Europa el Departamento de Salud del Reino Unido public el 2008 un importante reporte que resalta la eficiencia de la aplicacin del TRIAGE y el sistema de auto referencia a tratamiento dirigido por kinesilogos, lo que se evidenci en un significativo descenso en las listas de espera y tiempos de atencin de especialistas en los niveles secundarios y terciarios 12; redundando en una resolucin exitosa a nivel primario de ms del 50% de las consultas por desrdenes osteoarticulares; adems de una excelente aceptacin de los pacientes y del resto del equipo de salud13; sin incrementar el nmero de pacientes atendidos y con franco mejoramiento de la costo efectividad de atencin14. En los pases bajos desde el ao 2006, se legaliz el acceso directo del paciente a kinesiologa y terapia fsica. Los resultados al primer ao no demostraron un aumento en el nmero de pacientes tratados y el nmero de das de atencin de los pacientes auto referidos a kinesiologa, fue menor que el referido por mdicos especialistas15. En USA co-existen varios modelos de atencin en donde el kinesilogo normalmente realiza atencin de primer contacto, como el aplicado por la Armada de Estados Unidos, en donde el Triage tradicional de evaluacin de
pacientes con problemas neuromusculoesqulticos se ha modificado, implementando un primer nivel de entrada a un ambulatorio de kinesiologa y fisioterapia clnica. En este modelo un kinesilogo de alto entrenamiento y debidamente certificado, realiza la evaluacin, diagnstico y tratamiento de paciente, pudiendo solicitar exmenes
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Norma General Tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia, (SAMU) Physical Therapy Care for Low Back Pain Monitored Program of First-Contact Nonphysician Care. http://www.physther.org/content/68/2/199.full.pdf+html 12 Self-referral pilots to musculoskeletal physiotherapy and the implications for improving access to other AHP services Report. 13 What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial Physiotherapy, 2007; 93(1): 3 11 http://www.selfreferralphysioinfo.com/pp/publications/2007/costs.pdf 14 Physiotherapy 92 (2006) 1625. http://www.directaccesssummit.com/studies/10.pdf
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Direct Access to Physical Therapy in the Netherlands: Results From the First Year in Community Based Physical Therapy. http://www.physther.net/content/88/8/936.full.pdf+html

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imagenolgicos tales como radiografas, TAC o MRI, restringir la actividad fsica y laboral hasta por 30 das y/o o derivar al paciente a niveles de mayor complejidad16.

Kaiser Permanente, una organizacin de salud creada en 1945 y adoptada por los doctores Sydney Garfield y Henry J. Kaiser en los astilleros y otros grandes proyectos de ingeniera durante la gran depresin y Segunda Guerra Mundial en USA, hoy atiende a mas de 8 millones de personas y es la mayor entidad sin fines de lucro en salud despus de las FFAA. En el norte de California atiende a ms de tres millones de personas y desarroll un sistema centrado en la calidad, la accesibilidad, y satisfaccin del paciente. En un modelo de atencin primaria multidisciplinar y estrechamente relacionado de sus proveedores de servicios. Esta organizacin ha rediseado sus servicios haciendo que el kinesilogo realice responsablemente atenciones clnicas de forma autnoma, dentro del contexto de la misin de la organizacin, con base en las necesidades mdicas de cada paciente. Las polticas de Kaiser Permanente, han establecido mecanismos de educacin continua para los profesionales que realizan este rol y examina frecuentemente su desempeo, junto con la exigencia de un mnimo 4 aos de experiencia en consulta de ortopedia con demostrada capacidad para trabajar con un equipo. Mediante la aplicacin de un algoritmo de decisiones establecido por Kaiser Permanente, el kinesilogo interviene siempre y cuando: 1) la edad del paciente sea 18 a 65 aos, (2) la lesin no responde a una causa laboral o industrial, (3) no existe responsabilidad extracontractual de terceros, (4) paciente est afebril, (5) no presenta ni informa dolor torcico, (6) no presenta ni informa dolor gstrico, (7) no busca medicacin, y (8) acepta voluntariamente ser atendido por un kinesilogo. Hasta la fecha, en promedio, aproximadamente el 30% de los pacientes son atendidos a travs de este algoritmo17.

La Asociacin Americana de Terapia Fsica, APTA, ha informado que en la actualidad, en 46 estados de EEUU, la legislacin permite el acceso directo a los servicios de kinesiologa18.

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The UnitedStates Army physical therapy experience: evaluation and treatment of patients with neuromusculoskeletaldisorders. J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19:261-266.
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Primary Care Physical Therapy Practice Models Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(11):699-707. http://www.apta.org/uploadedFiles/APTAorg/Advocacy/State/Issues/Direct_Access/DirectAccessMap.pdf

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Bases para la autonoma en APS de la Kinesiologa

El Ministro de Salud Dr. Jaime Maalich, durante su alocucin en el marco del XIII congreso Latinoamericano de Kinesiologa CLAFK 2010, reconoci a la kinesiologa como la profesin responsable del mayor impacto sanitario del siglo XX en Chile y la necesidad de avanzar hacia una mayor presencia de esta disciplina en otras problemticas sanitarias. Por definicin la APS a nivel global requiere de servicios integrados de intervencin disciplinar, que aseguren cobertura y acceso a una atencin equitativa, expedita y de calidad. Algunos esquemas internacionales aqu brevemente revisados, as como el programa IRA y ERA, adems de la experiencia en los servicios de urgencia SAMU, son modelos sutilmente diferentes pero replicables. En general todos estos modelos de primer contacto del kinesilogo en APS se desarrollaron para suplir alguna necesidad o el deseo de mejorar la eficiencia y calidad de atencin, reducir costos y aumentar la cobertura. A pesar sus matices diferenciadores, todos en comn contemplan mecanismos de alto entrenamiento y educacin de los kinesilogos para mantener una atencin de calidad y garantizar la seguridad de atencin del paciente, reduciendo los errores de decisin e intervencin clnica, las cuales han demostrado ser tan confiables como las decisiones mdicas en varios estudios19. Pases desarrollados como USA, Canad, Inglaterra, Australia, Holanda, etc. que han adoptado el modelo TRIAGE de atencin y auto referencia en Kinesiologa a nivel de la APS, han acumulado creciente evidencia cientfica del impacto positivo de la provisin directa de servicios kinesiolgicos sobre la satisfaccin usuaria y costo efectividad de todo el sistema de atencin. Los reportes y estudios demuestran inequvocamente que Kinesilogos debidamente entrenados, minimizan los riesgos bajo normas definidas de intervencin, en aquellas condiciones relacionadas a su mbito de accin disciplinar. La autoreferencia en kinesiologa aumenta la resolutividad en
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Moore JH, Goss DL, Baxter RE, et al. Clinical diagnostic accuracy and magnetic resonance imaging of patients referred by physical therapists, orthopaedic surgeons, and nonorthopaedic providers. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:67-71.

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Atencin Primaria, reduce los tiempos de espera de aquellas noxas que no requieren atencin especializada, permitiendo cumplir las metas clnicas y sanitarias, derivando al especialista solo aquellos casos que si lo requieren. Lo anterior descongestiona los niveles secundarios y terciarios de atencin, disminuyendo los tiempos de espera de aquellos casos que efectivamente requieren intervenciones quirrgicas y procedimientos mdicos. La Corporacin Mundial de Terapia Fsica, WCPT, ha manifestado claramente desde 1995 que los pacientes deberan tener acceso directo a los servicios de kinesiologa. Adems promueve y declara que los kinesilogos deben ejercer su criterio y razonamiento clnico, en especial para ejecutar acciones de promocin de salud, de prevencin, de gestin, de intervencin de pacientes cuya condicin est comprendida dentro de aquellas situaciones que no requieren atencin del mdico especialista y cuyo manejo requiere del conocimiento y competencias clnicas propias de la kinesiologa20.

La WCPT reconoce que el kinesilogo tiene un importante rol que cumplir ante las demandas epidemiolgicas del nuevo milenio y el envejecimiento de la poblacin. Recomienda por tanto a sus miembros que gestionen a nivel de legisladores y autoridad de salud respectivas, el diseo de polticas apropiadas que permitan el ejercicio profesional oportuno, autorreferido y expedito de la Kinesiologa en APS; as como el establecimiento de sistemas de certificacin de los niveles exigibles de entrenamiento, calificacin y educacin de los kinesilogos, que garanticen la calidad y seguridad de atencin de las personas y poblaciones. Preparado para el Colegio de Kinesilogos de Chile, 6 de Mayo del 2010.

La kinesiologa es una disciplina centrada en el estudio del movimiento y la gestin de la funcionalidad corporal humana.DL 2004

David Lpez Snchez

Chairman WCPT 2007-2011. Presidente de la Confederacin Latinoamericana de Fisioterapia y Kinesiologa CLAFK 2006-2010. Presidente del Colegio de Kinesilogos de Chile 2003-2008.

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WCPT 2007. Declaration of Principle: Autonomy. http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/WCPT-DoP-AutonomyAug07.pdf