ASPECTOS BSICOS EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL Dra.

Marcela Calle Pez La tuberculosis contina siendo el principal problema de salud pblica en el mundo y una de las enfermedades infecciosas ms importantes. La magnitud global de la enfermedad tuberculosa en nios est probablemente subvalorada, debido en gran parte, a la falta de un diagnstico definitivo y preciso en la mayora de los casos y en parte al comportamiento epidemiolgico en los menores. Est directamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en adultos y es un buen ndice de transmisin reciente del bacilo tuberculoso en una comunidad. La tuberculosis (TB) en el nio, especialmente en el menor de cinco aos, tiene claras diferencias en el comportamiento epidemiolgico, en la presentacin clnica y en la positividad de los mtodos diagnsticos. En el nio menor, su baja poblacin bacilar hace que los estudios microbiolgicos sean negativos en un porcentaje importante de casos. Por esta razn se considera que tiene baja contagiosidad y por ende, discreta relevancia epidemiolgica para la comunidad. En los nios pequeos se presentan con mayor frecuencia las formas diseminadas y graves. El nio mayor de siete aos puede presentar formas de tuberculosis del adulto, inclusive formas cavitarias con baciloscopias positivas. EPIDEMIOLOGIA Situacin de la tuberculosis en el mundo y en Colombia Cerca de mil cien millones de personas se encuentran infectadas con Mycobacterium tuberculosis en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que durante el ao 2004 se presentaron 8.9 millones de casos nuevos de tuberculosis, de los cuales 3.9 millones eran bacilferos y 741.000 se presentaron en adultos infectados por el VIH. Hubo 14.6 millones de casos prevalentes, de los cuales 6.1 millones eran bacilferos. El 90% de los casos nuevos de tuberculosis se present en pases en desarrollo. El nmero de casos de TB aument en frica, donde la incidencia de la TB est relacionada con la propagacin del VIH. Se estima que 1.7 millones de personas murieron de TB en 2004, incluidos los casos de coinfeccin por el VIH (248.000). Un total de 183 pases y territorios aplicaron la estrategia DOTS en el ao 2004. A finales de ese ao la cobertura de la estrategia DOTS fue completa en 9 de los 22 pases con alta carga de tuberculosis y casi completa en otros cinco. Los programas DOTS notificaron 4.4 millones de casos de TB nuevos y recidivantes, de los cuales 2.1 millones eran nuevos bacilferos. En 1989 se presentaron 1.3 millones de casos de TB en nios menores de 15 aos y 450.000 muertes. En 1994 se calcul un total de 7.500.000 casos de TB, de los cuales 650.000 (9%) eran nios. Existe una variabilidad de la carga de la enfermedad tuberculosa en nios en los diferentes pases. En general, se acepta que el porcentaje de casos de TB en nios en pases en desarrollo es de aproximadamente el 15%, comparado con Estados Unidos donde la proporcin es del 6%.

En Colombia, la incidencia de la tuberculosis ha mostrado un descenso lento y progresivo, con una tendencia irregular desde 1997. Las tasas de incidencia en nuestro pas fueron de 24.6/100.000 habitantes en 2004 y de 22/100.000 en 2005. En ese ao fueron reportados al SIVIGILA 9118 casos nuevos de Tuberculosis, de los cuales el 84.1% fue pulmonar, 0.5% fue tuberculosis menngea y el 15.4% restante corresponde a otras formas extra pulmonares. La tasa de mortalidad por tuberculosis en el ao 2003 fue de 3 casos por cada 100.000 habitantes. La tasa de incidencia de tuberculosis en menores de 15 aos, en nuestro pas durante el ao 2005, fue de 4 casos por cada 100.000 habitantes; corresponde al 6.5% del total de casos notificados. DIAGNOSTICO La historia clnica, el contacto con un caso fuente, la prueba de la tuberculina y la radiografa del trax constituyen aspectos bsicos para sospechar la TB en los nios. El diagnstico se confirma mediante la comprobacin bacteriolgica. Sin embargo, esto no es fcil en el nio pequeo. En general, el nmero de bacilos en las secreciones respiratorias de los menores no suele ser elevado; adems los nios pequeos tienen dificultad para expectorar espontneamente. El desarrollo de tcnicas adecuadas para la recoleccin y manejo de las muestras, ha logrado mejores ndices de aislamiento del bacilo tuberculoso en nios. La dificultad para el diagnstico bacteriolgico en el nio ha llevado a tener en cuenta consideraciones epidemiolgicas y a aceptar el diagnstico mediante una combinacin de criterios: clnico, radiogrfico, tuberculnico, epidemiolgico, histopatolgico, adems del bacteriolgico; algunos grupos aceptan la respuesta teraputica. Se recomienda considerar diagnstico de la tuberculosis en nios en las situaciones enumeradas en la tabla 1.
Tabla 1. DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL Diagnstico de certeza (comprobado) Cultivo positivo. Baciloscopia positiva. (En forma estricta el diagnstico de certeza debe ser exclusivamente mediante cultivo positivo; sin embargo, para pases con alta endemia se acepta la baciloscopia positiva, aunque con ella no se identifique la micobacteria). Presencia de granulomas con necrosis de caseificacin (criterio histopatolgico positivo) y ZN positivo. Diagnstico sugestivo Presencia de granulomas con necrosis de caseificacin (criterio histopatolgico positivo) y ZN negativo ms otro criterio (descartada la existencia de otras enfermedades que producen cuadro histolgico similar como las micosis). Diagnstico probable (en presencia de bacteriologa negativa): Positividad en tres de los siguientes criterios: clnico, epidemiolgico, radiogrfico y tuberculnico.

CRITERIO CLNICO La enfermedad tuberculosa en los nios tiene un espectro clnico variable y depende de la localizacin de la enfermedad. La presentacin clnica ms comn en los nios es la TB pulmonar. Entre un 30% y 50% de los nios con lesiones importantes en las radiografas son asintomticos. Los sntomas y signos clnicos ms frecuentemente encontrados en nios con tuberculosis son: tos, fiebre, hiporexia, crpitos, sibilancias, diarrea o vmito, ruidos respiratorios disminuidos, prdida o no ganancia de peso, retardo en el crecimiento. Cuando se produce una neumona tuberculosa la clnica es similar a la neumona bacteriana con sindrome de consolidacin y fiebre alta. El grupo en el que se encuentra un mayor porcentaje de sintomticos es el de los lactantes, quienes presentan sntomas hasta en un 80% y adems manifiestan formas diseminadas con mayor frecuencia. En ellos hay que tener presente la posible presentacin de TB miliar y TB menngea. Los pre-escolares pueden presentar fiebre prolongada o intermitente y/o retardo en el crecimiento. El cuadro clnico de la TB miliar es variable predominando las formas agudas y subagudas caracterizadas por fiebre alta, hepato-esplenomegalia, diaforesis, astenia y adinamia. La TB postprimaria se presenta en nios mayorcitos y adolescentes, con mayor frecuencia en las nias; cursan con tos crnica, astenia, adinamia y febrcula. La mayora de nios asintomticos se encuentran al realizar estudio de contactos. En general, la sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clnicas de la TB infantil es baja. CRITERIO EPIDEMIOLGICO Es fundamental en el diagnstico de la tuberculosis en el nio. Se acepta como criterio epidemiolgico positivo la demostracin de un enfermo tuberculoso (caso fuente) bacilfero en contacto cercano y continuo con el nio. En la mayora de los estudios se ha encontrado un caso fuente en el 70% de los nios con tuberculosis pulmonar y en cerca del 80% de los nios con meningitis tuberculosa. En casos de nios pequeos la mayor parte de las veces el caso fuente corresponde a uno de los padres u otro familiar cercano que convive con el nio. CRITERIO RADIOGRFICO La Rx de trax debe incluir proyeccin posteroanterior y lateral para identificar infiltrados y adenopatas. En la proyeccin lateral se han demostrado adenopatas en el 12 % de nios sintomticos y en el 9% de nios asintomticos. La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la presencia de linfadenopatas hiliares o paratraqueales con infiltrados pulmonares. La inflamacin parenquimatosa inicial, generalmente no resulta visible en la radiografa del trax, pero puede observarse un infiltrado inespecfico localizado. Todos los lbulos tienen el mismo riesgo de compromiso y aunque suele haber un solo foco, en el 25% de los casos los focos son mltiples. La presencia de adenopatas hiliares sin infiltrados constituye el signo ms frecuentemente encontrado en nios (46 a 92%). La compresin de un bronquio por una adenomegalia puede resultar en atelectasia o en hiperinsuflacin segmentaria. Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesin ms frecuentemente observada en nios con TB pulmonar (27 al 70%). El derrame pleural localizado muchas veces acompaa al foco pulmonar primario, mientras que el derrame pleural importante es raro en nios pequeos.

La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos micronodulares que miden de 1-2 mm de dimetro, aunque pueden variar de 1-6 mm. Las lesiones cavitarias apicales, de pared gruesa, caractersticas de las formas post-primarias del adulto pueden ser vistas en adolescentes, ms frecuentemente en nias. Tambin se pueden observar calcificaciones. La radiografa del trax puede ser normal hasta en un 10% de los nios. Aunque la tomografa axial computarizada de trax y la resonancia magntica han mejorado la sensibilidad en el diagnstico de la tuberculosis, el anlisis de la relacin costo-beneficio no justifica su empleo rutinario en nuestro medio. Deben solicitarse cuando se sospecha una complicacin tuberculosa y ante imgenes dudosas de TB miliar. CRITERIO TUBERCULNICO La tuberculina es un filtrado extrado de cultivos estriles de Mycobacterium tuberculosis. Se utiliza la PPD o derivado proteico purificado. El test de Mantoux (aplicacin intradrmica) es el mtodo estndar para la aplicacin de la tuberculina. La lectura debe hacerse midiendo en milmetros la induracin obtenida por el dimetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Se debe leer el resultado de la prueba a las 48 a 72 horas de la aplicacin. Las pruebas de puncin mltiple no son recomendadas para fines diagnsticos por falta de estandarizacin. La prueba de tuberculina es el nico mtodo probado que permite identificar la infeccin tuberculosa (tuberculosis latente). No hace diagnstico de enfermedad; sin embargo, en presencia de otros criterios, una prueba positiva puede apoyar el diagnstico de la enfermedad tuberculosa en nios. Para la interpretacin de la lectura se recomienda tener en cuenta los antecedentes clnicos, la historia epidemiolgica y los factores relacionados con el husped. Se han establecido dos puntos de corte para la definicin de positividad: 5 mm y 10 mm. Se acepta una PPD positiva mayor o igual a 5 mm en casos de contactos, en pacientes inmunosuprimidos y ante imgenes no evolutivas correspondientes a calcificacin o fibrosis. Una PPD mayor o igual a 10 mm en el resto de la poblacin. El punto de corte de 15 mm o ms establecido en pases de prevalencia baja de tuberculosis no tiene aplicacin en zonas de prevalencia intermedia o alta como la nuestra. Se deben tener en cuenta las causas de falsos positivos y negativos de la prueba. CRITERIO HISTOPATOLGICO Desde el punto de vista histopatolgico la tuberculosis se caracteriza por la presencia de inflamacin granulomatosa crnica con clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas de Langhans, linfocitos y necrosis de caseificacin. La necrosis es central y no se presenta en fases tempranas. Muchas veces puede demostrarse el bacilo mediante la coloracin con ZN.
DIAGNSTICO BACTERIOLGICO

El hallazgo del bacilo por cultivo confirma el diagnstico. Adicionalmente permite la tipificacin de la micobacteria y la determinacin de la sensibilidad a los medicamentos.

Los frotis directos se realizan usualmente mediante coloracin ZN; tambin pueden hacerse mediante la coloracin de rodamina-auramina. Se requieren 5.000 a 10.000 bacilos/mL para ser detectados en un frotis directo. Los cultivos ms frecuentemente empleados son Lowestein-Jensen, Middlebrook y Ogawa Kudoh. Se requieren 10 a 100 bacilos para obtener un cultivo positivo. La mayor parte de los estudios en nios muestran sensibilidades bajas de los frotis directos (< 20%) y cultivos variables entre 20 y 75% (la mayora de los estudios 30-50%). Aunque en general se ha aceptado que es ms difcil aislar el bacilo en el nio que en el adulto, bien sea porque el nio usualmente tiene lesiones poco bacilferas, o bien por la dificultad en obtener buenas muestras por expectoracin, se considera que son los defectos en la tcnica de recoleccin de la muestra, la mala conservacin y el mal procesamiento de la misma, las causas de los bajos ndices reportados. El bacilo debe buscarse en todos los materiales y secreciones orgnicas posibles. As, en casos de TB pulmonar se debe buscar en forma rutinaria mediante estudios seriados de esputo y aspirado gstrico; puede tambin investigarse en muestras de hisopado larngeo, lavado bronquial y broncoalveolar, punciones pulmonares, etc. Tambin en otros lquidos dependiendo del rgano comprometido (orina, LCR, etc) y material obtenido por biopsias; en estos casos las muestras deben ser enviadas en solucin salina y no slo en formol, para permitir el crecimiento del M. tuberculosis en los medios de cultivo. Las condiciones que contribuyen a mejorar la confirmacin bacteriolgica en TB infantil se resumen en la tabla 2. El cultivo mejora la confirmacin bacteriolgica en un 17,6%. El estudio debe realizarse en forma seriada, en tres das consecutivos. Para investigacin de TB pulmonar deben analizarse dos tipos de muestras: usualmente esputo y aspirado gstrico. Si el paciente no expectora espontneamente debe obtenerse esputo mediante terapia respiratoria o solucin salina hipertnica. Es muy importante utilizar una tcnica adecuada para toma del aspirado gstrico: debe pasarse una sonda nasogstrica la noche anterior y al da siguiente antes de cualquier estmulo, en lo posible sin despertar al nio, aspirar todo el contenido gstrico y luego realizar un lavado con 50 mL de una solucin estril (solucin salina o agua destilada).
Tabla 2. MTODOS QUE CONTRIBUYEN A MEJORAR LA CONFIRMACIN BACTERIOLGICA EN TB INFANTIL Tomar muestras previas al inicio del tratamiento. Muestras seriadas (tres). Muestras mltiples (aspirado gstrico, esputo). Fosfato trisdico al 10% o soda 4%. Mucolticos: N-acetil-cistena (en el laboratorio). Centrifugacin a 4000 gravedades. Cultivar todas las muestras paucibacilares (de nios) y obtenidas mediante mtodos invasivos. Medio de Ogawa Kudoh. Refrigeracin a 4C . Transporte adecuado. Procesamiento rpido.

BRONCOSCOPIA

La fibrobroncoscopia permite la visualizacin de la va area y la toma de muestras para estudios bacteriolgicos. En mayores de 15 aos con sospecha de tuberculosis y baciloscopia de esputo negativa ha mostrado positividad de 24-63%. Sin embargo, estudios realizados en nios han mostrado mayor positividad del aspirado gstrico (47-50%), comparado con el lavado broncoalveolar (10-13%). Por esa razn, adems del costo del procedimiento, se considera que su empleo rutinario exclusivamente para recoleccin de muestras no est indicado en nios. La broncoscopia debe realizarse cuando se sospechen complicaciones obstructivas de la va area, cuando hay empeoramiento de la enfermedad, o en el estudio de los nios inmunosuprimidos en particular los coinfectados por el VIH, en quienes pueden coexistir otras infecciones oportunistas. Mtodos complementarios de utilidad para el diagnstico de la enfermedad tuberculosa Son presentados en conferencia respectiva. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA EN NIOS Los principios bsicos del tratamiento en nios son esencialmente los mismos que rigen los tratamientos de adultos. Se fundamenta en dos bases bacteriolgicas: la asociacin de frmacos para evitar la seleccin de resistencias y la necesidad de tratamientos prolongados para poder destruir a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico. (Tabla No3). Otros factores que se deben tener en cuenta son la severidad de la enfermedad, el grado de resistencia a los medicamentos (mono-multiresistencia) y el volumen de la poblacin bacilar.
Tabla 3. POBLACIONES DE BACILOS EN LESIONES TUBERCULOSAS ACTIVAS POBLACIN LOCALIZACIN TAMAO MULTIPLICACIN PO2 pH OBSERVACIONES MEDICAMENTOS ACTIVOS EXTRACELULAR DE CRECIMIENTO RPIDO Cavidades 107-109 Rpida Alto Neutro o Alcalino Causante de resistencias Isoniacida Rifampicina Estreptomicina EXTRACELULAR DE CRECIMIENTO LENTO Lesiones Caseosas 104-105 Lenta o Intermitente Bajo Neutro INTRACELULAR Macrfagos 104-105 Lenta Bajo cido Causante de recadas Pirazinamida Rifampicina Isoniacida

Rifampicina Isoniacida

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

En nios con tuberculosis susceptible se recomienda utilizar esquemas acortados (Tabla 4). Estos esquemas son tiles tanto para formas pulmonares como extrapulmonares. El tener formas con poca poblacin bacilar hace que al nio se le puedan administrar slo tres medicamentos en la fase inicial; la fase de mantenimiento es similar a la utilizada en adultos. El esquema mencionado ha mostrado efectividad en el 95-100% de los nios con efectos adversos menores al 2%. En nios mayores con TB post-primaria, sospecha de resistencia a la isoniacida y formas graves que amenacen la vida del paciente pueden emplearse esquemas con cuatro medicamentos. En estos casos debe adicionarse etambutol (15-20 mg/kg/da) o estreptomicina (20 mg/k/d) en la primera fase. Nios mayorcitos que reciban etambutol deben tener evaluacin ocular mensual de agudeza visual y de discriminacin del color. En general, la tuberculosis extrapulmonar en nios debe ser tratada con los mismos esquemas que la TB pulmonar. Sin embargo en casos de meningitis se recomienda adicionar un cuarto medicamento y extender la duracin del tratamiento a 9-12 meses. El tratamiento puede hacerse ambulatoriamente, hospitalizando slo los casos graves que requieran medidas adicionales. Debido a la poca frecuencia de efectos colaterales, no es necesario realizar en nios controles bioqumicos rutinariamente (slo debern hacerse cuando el paciente presente sntomas de toxicidad, o en pacientes con antecedentes de enfermedad heptica).
Tabla 4. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL FASE FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIN DURACIN 8 semanas Lunes a sbado (diaria) 18 semanas Bisemanal NUMERO DOSIS 48 36 MEDICAMENTO Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Isoniacida Rifampicina DOSIS 5 mg/k/d. VO 10 mg/k/d. VO 20-30 mg/k/d. VO 15 mg/k/d. VO 10 mg/k/d. VO

Seguimiento y control Los estudios bacteriolgicos de control debern practicarse cuando se ha demostrado el bacilo en el estudio inicial. El control clnico tiene mayor importancia y debe realizarse mensualmente; mediante l se puede monitorizar la respuesta al tratamiento, tolerancia a los medicamentos adems de que se motiva la adherencia al mismo. El control radiogrfico debe hacerse al final del tratamiento. SITUACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO Tratamiento del recin nacido. Vara segn la gravedad del caso ndice, su grado de contagiosidad y su respuesta al tratamiento. Las recomendaciones son las siguientes:

Recin nacido de madre con tuberculosis con baciloscopia positiva, o con tuberculosis diseminada y/o con menos de dos semanas de tratamiento. Si se sospecha tuberculosis congnita debe realizarse radiografa de trax, ecografa heptica, tuberculina, puncin lumbar, baciloscopia y cultivos apropiados (aspirado gstrico y esputo). Adems hacer anlisis histopatolgico y bacteriolgico de la placenta. Si no hay evidencia de enfermedad en el recin nacido, se le suministra isoniacida 5 mg/kg/da por tres meses y se evala clnicamente en forma mensual y a los tres meses se practica tuberculina y radiografa de trax. Si solamente la PPD es positiva, se contina la isoniacida hasta completar nueve meses. Si todos los datos anteriores son negativos se suspende la isoniacida y se coloca la BCG y se contina evaluacin mensual en todos los casos. Si se confirma enfermedad tuberculosa en el neonato, se indicar tratamiento convencional de tuberculosis para nios. La recomendacin de aislamiento se debe individualizar segn la condicin clnica de la madre. Slo se recomienda cuando la madre es bacilfera, multiresistente y cuando no hay adherencia al tratamiento. Debe continuarse la lactancia materna. Tratamiento de nios tuberculosos VIH (+) Es presentado en conferencia respectiva. Tratamiento de nios con tuberculosis resistente Los patrones de resistencia a los medicamentos antituberculosos en nios usualmente son un espejo de lo que se encuentra en los adultos. Por lo tanto, en pases donde no existen estudios de sensibilidad en nios, los esquemas de tratamiento deben ser guiados por el patrn de susceptibilidad del caso fuente que ha infectado el respectivo nio. Deben emplearse los mismos esquemas empleados en adultos. Todos los tratamientos para tuberculosis resistente deben darse bajo observacin directa. PREVENCIN La mejor forma de prevenir la TB del nio es un buen control de la TB del adulto, es decir, ofrecer un tratamiento adecuado y conseguir la curacin de todos los casos contagiosos. Otros aspectos en prevencin incluyen el tratamiento de nios en contacto con adultos bacilferos, de infectados recientes (infeccin tuberculosa latente) y la vacunacin con BCG. Contactos Nios aparentemente sanos, no vacunados, PPD negativa. Estos nios deben recibir isoniacida a la dosis de 5 mg/kg/da (dosis mxima 300 mg) hasta 3 meses despus de que se negativice el caso fuente; en ese momento debe repetirse la tuberculina. Si es negativa debe suspenderse la isoniacida y debe considerarse la vacunacin BCG. Si la PPD es positiva pasa a la siguiente categora. Infeccin (Tuberculosis latente)

Varios estudios de nios con infeccin tuberculosa han mostrado que la administracin de isoniacida produce una reduccin del 90% en la subsecuente aparicin de enfermedad tuberculosa durante el primer ao posterior a la administracin de este medicamento. Se recomienda la administracin de isoniacida a 5 mg/kg/da (dosis mxima 300 mg) durante 9 meses. Vacuna BCG La vacuna BCG es un producto preparado de virus vivos atenuados de M. Bovis. La OMS recomienda aplicarla desde el nacimiento. Las vacunas BCG que se utilizan en diversas zonas del mundo difieren en composicin y eficacia. Varios meta-anlisis han mostrado una eficacia vacunal elevada frente a la meningitis tuberculosa y a la TB miliar (75-86%), pero alrededor del 50% si se trata de la eficacia global. En base a lo expuesto, la vacunacin BCG masiva al nacer, debe ser aplicada en todos los pases con media o alta endemia de tuberculosis, como el nuestro, no buscando impacto epidemiolgico, sino tratando de evitar la elevada mortalidad infantil y las secuelas de una TB menngea. En los pases de baja endemia de TB, est indicada la aplicacin de la BCG a grupos de riesgo. Estrategias para lograr un control de la tuberculosis: Estrategia DOTS En la ltimas dcadas muchos pases empezaron a utilizar la Estrategia DOTS (Tratamiento directamente observado de curso corto). Al igual que para los adultos, se recomienda emplearla en nios. Consiste en una combinacin de componentes tcnicos y gerenciales, mediante los cuales se aumenta la adherencia al tratamiento, se previene el desarrollo de resistencia a los medicamentos y, es probablemente costo-efectiva, bajo una variedad de condiciones. Aunque existen pocas publicaciones en nios incluyendo dicha estrategia, se ha informado un xito del 100% y una prdida del 0% empleando dicha estrategia en nios. Estrategia Alto a la Tuberculosis (STOP TB) Tiene como finalidad reducir marcadamente la carga mundial de Tuberculosis para el ao 2015, en consonancia con los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Sus metas son: - 2005: detectar al menos el 70% de los casos de TB y curar al menos el 85% de ellos. - 2015: reducir la prevalencia de la TB y la mortalidad por esa causa en un 50% con respecto a 1.990 - Ao 2050: Eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica. Se basa en las contribuciones de los siete grupos de trabajo de la Alianza Alto a la Tuberculosis dedicados a lo siguiente: expansin del DOTS; DOTS-Plus para la tuberculosis multiresistente; tuberculosis/VIH; nuevos mtodos diagnsticos de la tuberculosis; nuevos medicamentos antituberculosos; nuevas vacunas contra la tuberculosis; y promocin, comunicacin y movilizacin social. LECTURAS RECOMENDADAS

ABADCO D & STEINER P. Gastric lavage is better than bronchoalveolar lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood pulmonary tuberculosis. Ped Infect Dis J. 1992; 11:735-8. Ad-Hoc Committee of the Scientific Assembly on Microbiology, Tuberculosis and Pulmonary Infections. A.T.S. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Clin Inf Dis. 1995; 21:9-27. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:1359-1374. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1376-1395. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:603-662 Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Tuberculosis Infantil. Guas de Tratamiento basadas en la evidencia Gua No 4. 2003 CALLE M. Aspectos especiales en tuberculosis infantil. En: Enfermedades del Trax. Camacho F, Pez J y Awad C. Ediciones Mdicas Zambon. 1992; pp. 162-171. CAMINERO JA Tuberculosis infantil. En: Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER, Paris, 2003: 291-302. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In Red Book, 26 a edicin Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana. 2003; pp. 667-688. CORREA A. Unique aspects of tuberculosis in the pediatric population. Clin Chest Med. 1997; 18:89-98. GUERRERO M, LEN C, RICAURTE O & NARANJO N. El laboratorio en el diagnstico de la tuberculosis. Rev Colomb Neumol. 1995; 7:13-20. INSELMAN L. Tuberculosis in Children: An Update. Pediatric Pulm. 1996; 21:101-120. JACOBS R. Pediatric Tuberculosis. In Tuberculosis. Clinical Management and New Challenges. McGraw-Hill, Inc. 1995; pp. 129-144. NELSON LJ & WELLA CD. Global epidemiology of childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(5): 636-647. SCHAAF H, BEYERS N, GIE R, et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the diagnostic value of clinical features and special investigations. Ped Infect Dis J. 1995; 14:189-194. STAMOS J & ROWLEY A. Pediatric tuberculosis: an update. Curr Probl Pediatr. 1995; 25:131-136. STARKE J & CORREA A. Management of mycobacterial infection and disease in children. Ped Infect Dis J. 1995; 14:455-470. STARKE JR. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en el Nio. Anales Nestl 1997; 55:11-25. STARKE JR. Childhood tuberculosis: treatment strategies and recent advances. Paediatric Respiratory Reviews. 2001; 2:103-112 VALLEJO JG, ONG LT, STARKE JT. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1994; 94: 1-7. VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PUBLICA GRUPO MICOBACTERIAS, INS Comportamiento de la Tuberculosis en Colombia. 2005 Comunicacin directa. WHO report 2006.