Bioterrorismo: La Verdadera Amenaza

Gladys H Lopez, MD, MPH Emergenciloga Embajadora Internacional de Medicina de Emergencia para Colombia-ACEP

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Objetivos
Definicin Historia Clasificacin de los agentes biolgicos Carbunco o ntrax Peste Bubnica Botulismo Viruela Conclusiones
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Definicin
Bioterrorismo es la amenaza o el uso

de agentes biolgicos por individuos o grupos, motivados por objetivos polticos, religiosos, ecolgicos o ideolgicos. Qu son las armas biolgicas? Son organismos vivos, por lo general altamente contagiosos, adaptados militarmente para causar enfermedades en humanos, animales o plantas.
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Carus W.Bioterrorism and Biocrimes (working paper).National Defense University.Feb 2001.

Caractersticas especiales concernientes al Bioterrorismo

Potencialidad de creacin de muertes en

masa. Pequea ventana temporal para intervencin efectiva. Uso de organismos inusuales. Requiere coordinacin de agencias interdisciplinarias.

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Fuente: CDC: Centro para el Control y la Prevencio de Enfermedades-Atlanta.

Caractersticas especiales concernientes a la respuesta al Bioterrorismo

Bioterrorismo Aviso Localizacin Coordinacin Ninguno Difcil de encontrar Desastre natural Casi siempre Localizable

Patgeno inusual
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Incluir Incluir autoridades de defensa civil polica Probable No

Fuente: CDC

Como distinguir una epidemia natural de un ataque biolgico?

Una Una curva curvaepidemiolgica epidemiolgicainusual. inusual. Un Unaumento aumentoconstante constantede decasos casosde decierta cierta enfermedad. enfermedad. Un Unnmero nmerodesproporcionado desproporcionadode depacientes. pacientes. Gran Grannmero nmerode defatalidades fatalidadesrpidas. rpidas. Diferencia Diferenciaen enla latasa tasade deataque. ataque. Diagnstico Diagnsticode deuna unaenfermedad enfermedadque quetiene tiene potencial potencialbioterrorista. bioterrorista. Un Unnmero nmeroexagerado exageradode deanimales animalesenfermos enfermoso o muertos. muertos.

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Karwa, M; Bronzet,P; Kvetan,V.Bioterrorism and Critical Care.Crit care Clin 19(2003) 279-313

Condiciones ptimas para un evento bioterrorista efectivo

El agente
o o o o o o

Consistente Contagioso/Infeccioso Identificacin Incubacin Estabilidad Rastreo Inmunidad natural o adquirida Acceso a inmunizacin o tratamiento

La poblacin blanco
o o

El agresor
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Spencer, RC; Wilcox,MH.Agents of Biological Warfare.Rev Med Mocrobiol 4 (1993) 138-143

Historia
Los Trtaros catapultaron cadveres de pacientes muertos por la peste bubnica en Kaffa (1346). La peste bubnica ha causado 200 millones de muertes a travs de la historia.

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Chiriboya, C; Franco C. Bioterrosmo : Un nuevo problema de salud publica. Salud Publica de Mejico 43 (2001) 585-

Historia
Indgenas de Centro y Suramrica

fueron reducidos por la viruela y el sarampin que los conquistadores trajeron como armas de guerra.

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Jacobs, Michael.The history of Biologic Warfare and Bioterrorism.Dermatol Clin 22 (2004) 231-246

Historia
Japoneses liberaron pulgas infectadas

con Yersinia Pestis en ciudades Chinas durante 1930s-1940s. Epidemia de ntrax en abril de 1979 entre civiles que viven cerca de una base militar en Sverdlovsk, Rusia. En los 90s, 5 laboratorios de armas biolgicas fueron descubiertas en Irak.
Noji,E. Bioterrorism: a "new" global enviromental health threat.Global Change & Human Health 2 (2001) 2-10

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ntrax en EEUU: Biocrimen en el siglo 21.

ntrax en EEUU2001 22 casos 11 pulmonares/11 cutneos 5 casos fatales Uso del sistema de correos 16.000 casos falsos reportados al servicio postal
Jacobs, M. The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol Clin 22 (2004) 231-246

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Clasificacin de agentes biolgicos- Categoria A

1. Viruela (Variola major) 2. ntrax o Carbunco (Bacillus

Anthracis) 3. Peste (Yersinia Pestis) 4. Botulismo (Clostridium Botulinum) 5. Tularemia (Francisella Tularensis) 6. Fiebres Hemorrgicas Virales
Fuente: CDC

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Clasificacin de agentes biolgicos- Categoria B

1. Fiebre Q (Coxiella Burnetti) 2. Brucellosis (especies de Brucella) 3. Enfermedades neurolgicas, Ej.:

Alfavirus (Encefalitis Equina Venezolana) 4. Toxina ricino de Ricinus communis 5. Toxina epsilon del Clostridium perfringens 6. Enterotoxina B de Staphilococus
Fuente: CDC

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Clasificacin de agentes biolgicos- Categoria C

1. Hanta virus 2. Virus Nipah 3. Fiebres hemorrgicas virales transmitidas por mosquitos 4. Encefalitis virales transmitidas por mosquitos 5. Tuberculosis multi-antibitico resistente SARS Influenza aviar

Fuente: CDC

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Flujo de pacientes a travs del sistema de salud despues de un ataque bioterrorista.

Exposicin al patgeno

Infectado

Sintomas (+)

Sintomas (-)

Sala de Emergencia

Recuperacin

Muerte

Hospitalizacin

Consulta privada Epperly, T et al. Bioterrorism:What a family physican should know. Clinics in Family Practice 6 (2004) 209-233

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ntrax o Carbunco
Definicin

El ntrax es una enfermedad infecciosa de carcter agudo causada por la bacteria esporulenta Bacillus anthracis. El ntrax afecta generalmente a los mamferos con pezuas pero tambin puede presentarse en el ser humano.

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Generalidades del ntrax

Bacilo Gram (+), inmvil, formadora de

esporas. Como arma biolgica ser distribuida de manera aerosolizada. Incubacin 2-43 das. No hay contagio va persona a persona Tres formas: Pulmonar, cutnea y gastrontestinal
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ntrax respiratorio
Linfadentis torxica y mediastintis hemorrgica: Ensanchamiento del mediastino Enfermedad bifsica: prdromo y enfermedad fulminante 90% de mortalidad

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Diagnstico diferencial del carbunco por inhalacin

Pneumonia Influenza Viral Sepsis Bronquitis Gastroenteritis Meningitis Otras
Epperly,T et al. Bioterrorism:What a family physician should know.Clinics in Family Practice 6 (2004) 209-233

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ntrax cutneo
Deposito de esporas en herida previa Edema local marcado Macula prurtica seguida de ulcera necrtica sin dolor 20% de mortalidad si no se trata

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Diagnostico del ntrax

Pulmonar Alta sospecha clnica Hemocultivos son (+) en 24 horas. Radiografa del trax Gram de esputo es negativo Exmenes confirmatorios Ej.: Elisa
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Cutneo: Identificacin de la bacteria tomando la muestra por debajo de la ulcera necrtica.

Tratamiento-ntrax
Ciprofloxacina 400mg IV c/12 horas (10-15 mg/kg para nios) o Doxiciclina 100mg IV c/12 horas ( 2,2 mg/kg para nios) mas 1 o 2 antibiticos adicionales (Clindamicina, Rifampicina, Vancomicina, PNC, Cloranfenicol, Imipenem, Claritromicina)

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Tratamiento-ntrax
Pasar a terapia va oral cuando sea

clnicamente adecuado Ciprofloxacina 500mg oral c/ 12 horas o Doxiciclina 100mg oral c/12 horas Terapia debe darse por 60 das

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ntrax- Profilaxis
Ciprofloxacina 500mg PO BID

O Doxiciclina 500mg PO BID Esta terapia incluye nios y mujeres embarazadas. Precauciones estndar al cuidar a los pacientes infectados

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Vacuna
Pre-exposicin 6 doses: Da 0, 2 semanas, 4 semanas,

6 meses, 12 meses y 18 meses. OD 2S 4S 6M 12M 18M Refuerzos anuales/Personal militar Post-exposicin 3 doses: D0, 2S y 4S. No se recomienda actualmente
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Yersinia Pestis : Plaga Negra del medioevo

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Generalidades de la infeccion por Yersinia Pestis

Cocobacilo, Gram (-) bipolar, gancho de

nodriza Zoonosis: Vector: Pulga Humanos son huspedes accidentales Factores de virulencia y crecimiento intracelular Inflamacin y hemorragia en los nodos linfticos: BUBONES
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Formas de infeccin clnica por Yersinia Pestis

Peste bubnica Peste neumnica (primaria: la letalidad

ms alta) Peste septicmica (primaria y secundaria) Peste menngea (ancianos)

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Caractersticas clnicas de la infeccin por Yersinia Pestis

Incubacin: Incubacin:2 2--8 8das das Cuadro Cuadrofebril febrilcon consntomas sntomasgenerales generales Aparicin Aparicinde delos losbubones bubones Enfermedad Enfermedadfulminante fulminanteen en2 2--4 4das das Diseminacin Diseminacinhematgena hematgenade dela laenfermedad: enfermedad: Neumona, Neumona,Meningitis, Meningitis,Sepsis SepsisyyFalla FallaMultiorgnica Multiorgnica Peste Pestesepticmica septicmicaprimaria: primaria:Diagnostico Diagnosticotardo tardo Peste Pesteneumnica: neumnica:Hemoptisis Hemoptisistemprana temprana Mortalidad Mortalidadde dela lapeste pesteneumnica: neumnica:90% 90%

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Diagnostico de infeccin por Yersinia Pestis

Alta sospecha clnica Radiografa de trax: Infiltrados

irregulares, efusiones pleurales Tincin de Gram o Wayson Elisa Hemocultivo o cultivo de esputo

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Tratamiento
Estreptomicina 1 g IM c/12 horas

15mg/kg/dosis para nios Evitar en mujeres embarazadas Gentamicina 5mg/kg IM o EV/da Nios: 2.5 mg/kg c/ 8 horas Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina o Cloranfenicol

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Profilaxis
Ciprofloxacina

o Doxiciclina
Tratamiento por 7 das Aislamiento: Respiratorio

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Botulismo: Generalidades

Bacilo anaerbico formador de esporas Un grupo de 7 neurotoxinas (A-G) Es la toxina ms potente conocida por la humanidad Cuatro formas de contaminacin: Botulismo de heridas Botulismo del lactante Botulismo intestinal Botulismo por inhalacin

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Mecanismo de accin de las toxina botulnica

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Como diferenciar entre una intoxicacin por rgano-fosforados y botulismo

Agente Mecanismo de accin Ruta de absorcin Inicio Organofosforados Inhibe la Acolinesterasa: Acetilcolina Inhalatoria/ drmica Minutos a horas Botulismo Inhibe la liberacin de Acetilcolina: Inhalatoria, GI, contaminacin de heridas. 12 horas a varios dias

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Como diferenciar entre una intoxicacin por rgano-fosforados y botulismo

Agente Organofosforados Botulismo Alerta y conciente Parlisis bulbar y flcida (desc) secreciones

Efectos al SNC Agitacin, delirio, coma Sistema motor (nicotnicos) Sistema autonmico (muscarnicos)
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Fasciculacin, Parlisis rgida secreciones

Como diferenciar entre una intoxicacin por rgano-fosforados y botulismo

Agente Signos respiratorios Signos oculares Signos cardiovasculares
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Organofosforados Broncoconstriccin variable Miosis progresiva Bradi o taquiarritmias

Botulismo Progresin lenta a falla respiratoria Midriasis, ptosis inicial (IV-VI) Ninguno

Botulismo- Diagnstico
Presentacin clnica Confirmacin de la toxina en sangre o

heces

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Botulismo-Tratamiento
Medidas de soporte general incluyendo

ventilacin mecnica si el paciente lo requiere Antitoxina o Trivalente o heptavalente o Impide la progresin de la enfermedad o Incapaz de revertir daos anteriores a su aplicacin
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Botulismo-Profilaxis
No existe Vacuna esta en fase de experimentacin Aislamiento: Precauciones universales

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Viruela

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Viruela-Generalidades
o o o o o

Virus: Variola major Altamente contagioso/estable Cinco tipos de manifestaciones clnicas: Clsico Modificado Plano Hemorrgico Variola sine eruptione

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Viruela clsica
Incubacin 10-14 das Prdromo severo Brote centrifugo, con uniformidad en

el estado de aparicin, profundo y confluente Costras hacia la segunda semana Mortalidad esta relacionada con el grado de confluencia de las lesiones: 30%
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Lesiones de la viruela en un nio no vacunado

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Viruela y Varicela

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Viruela- Diagnstico
Reconocimiento clnico Pruebas confirmatorias por microscopia

electrnica y PCR Transporte de muestras bajo alto nivel de bioseguridad Notificacin inmediata a las autoridades de salud si hay SOSPECHA

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Viruela-Tratamiento
Medidas de soporte o Hidratacin y nutricin adecuadas o Limpieza ocular diaria o Antibiticos si lesiones dermatolgicas

se infectan Aislamiento: respiratorio y de contacto con cuarentena estricta-por 17 das-para los expuestos
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Viruela- Profilaxis
Vacunacin o Antes o durante los primeros 3 das de exposicin o Contactos directos, primeros respondientes y trabajadores de la salud o CI y complicaciones

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Conclusiones
Reconocimiento clnico temprano por el

emergencilogo de una enfermedad que sugiera un ataque biolgico es esencial para una respuesta adecuada del sistema de salud pblica Los cuatro agentes biolgicos de mayor preocupacin en trminos de su uso en bioterrorismo son: ntrax, Yersinia Pestis, toxina botulnica y virus de la viruela
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Conclusiones
El mtodo preferido de diseminacin de

los agentes biolgicos es el aerosol

El ntrax solo puede producirse al estar

en contacto con las esporas del Bacillus Anthracis. Casos de ntrax pulmonar y cutneo-en pblico en general-debe crear sospecha de un acto terrorista

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Conclusiones
El ntrax y la Peste neumnica

comparten un 90% de mortalidad El Botulismo se presenta con parlisis de nervios craneanos, parlisis motora descendiente en un paciente de conciencia normal y afebril. La Viruela se diferencia de la Varicela principalmente por su prdromo severo y las caractersticas de su exantema
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Preguntas y comentarios

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