SEMIOLOGA DIGESTIVA CARLOS ALBERTO VELASCO BENTEZ, M.D.1, PAOLA DAZA, M.D.

,2
RESUMEN La semiologa digestiva peditrica, al igual que todos los sistemas del cuerpo humano, incluyen la Inspeccin, la Auscultacin, la Palpacin y la Percusin del abdomen y sus rganos anexos. La historia clnica contina siendo la principal herramienta con que contamos para orientar el diagnstico y as proponer un plan teraputico y de promocin y prevencin, con el fin de evitar comorbimortalidades posibles. El presente artculo revisa algunas de las patologas ms frecuentes que afectan el sistema gastrointestinal, heptico y nutricional en nios. Palabras claves: Semiologa, Sistema digestivo, Nios INTRODUCCIN Al igual que en todos los sistemas del organismo humano, los parmetros a tener en cuenta en la semiologa digestiva incluyen la Inspeccin, la Auscultacin, la Palpacin y la Percusin del abdomen. En este caso, orientaremos la semiologa digestiva segn las entidades que ms frecuentemente desde el punto de vista digestivo, heptico, y nutricional, aquejan a los diferentes grupos etreos peditricos como el reflujo gastroesofgico, el estreimiento, la enfermedad cido pptica, la desnutricin, y la colestasis, entre otros; sin olvidar, que la historia clnica contina siendo la principal herramienta con que contamos para orientar el diagnstico y as proponer un plan teraputico y de promocin y prevencin, con el fin de evitar comorbimortalidades posibles. SUMMARY The pediatric gastrointestinal symptomatology, like all human body systems, including inspection, auscultation, palpation and percussion of the abdomen and its organs annexes. The clinical history remains the main tool we have to guide the diagnosis and thus to propose a treatment plan and health promotion and prevention, in order to avoid possible co morbilities and mortalities. This article reviews some of the most common diseases affecting the gastrointestinal system, liver and nutrition in children. Key words: Semiology, Digestive system, Children ANAMNESIS Antecedentes perinatales. Indagar sobre el control prenatal, si hubo antecedentes de infeccin perinatal como hepatitis B, citomegalovirus, y VIH, entre otros, por su asociacin con patologas digestivas asociadas a disfuncin heptica, tales como colestasis, hepatitis y dao heptico crnico. Igualmente conocer acerca del peso al nacer, edad gestacional, el tipo de alimentacin, si recibi lactancia materna, por cuanto tiempo, el inicio de la alimentacin complementaria, as como el momento de la incorporacin de leche entera de vaca, y la alimentacin, antecedentes que, podran orientar hacia la deteccin de algunos factores de riesgo para anemia, y alergias alimentarias. Antecedentes personales. Hospitalizaciones por patologas digestivas en la etapa neonatal, atresia de vas biliares, enterocolitis necrosante, correcciones quirrgicas de gastrosquisis y complicaciones asociadas. As mismo interrogar sobre el esquema de vacunacin (hepatitis A, hepatitis B). Al igual que sobre los hbitos alimenticios, hbito intestinal, entrenamiento del esfnter anal, control del esfnter anal. Indagar el antecedente de patologas digestivas como estreimiento, enfermedad por reflujo gastroesofgico, fibrosis qustica, gastritis,
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Pediatra. Gastroenterlogo y nutrilogo. Profesor titular.

Universidad del Valle. Cali, Colombia 2 Estudiante de postgrado en pediatra. Universidad del Valle. Cali, Colombia

Recibido para publicacin: septiembre 15, 2010 Aceptado para publicacin: diciembre 15, 2010

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alergias alimentarias, su evolucin y manejo recibido. Antecedentes familiares. Hbitos alimenticios de la familia, antecedentes de alergia alimentaria, cncer de digestivo, gastritis por Helicobacter pylori. Tambin es de gran importancia indagar sobre las condiciones sociales y afectivas, dado que muchas patologas digestivas, como el dolor abdominal funcional, la incontinencia fecal, la rumiacin, y la migraa abdominal, entre otros, pueden tener su origen en alteraciones de tipo 1 emocional . SIGNOS Y SNTOMAS

Vmito. El vomito se define como el retorno sbito del contenido gstrico principalmente cido, a la cavidad oral, que se acompaa de nuseas, arcada, aumento de la contraccin muscular toraco-abdominal, as como de sntomas autonmicos como sudoracin, palidez, 2 frialdad, piloereccin . Reflujo gastroesofgico. El trmino reflujo gastroesofgico (RGE) fisiolgico, no patolgico, se refiere a la devolucin del contenido gstrico, principalmente cido, dentro del esfago, en ausencia de sntomas respiratorios, digestivos o generales. La sintomatologa usual de estos nios es la regurgitacin en mayor presencia, y el vmito en menor frecuencia. Est presente en el 90-95% de los lactantes menores, y a medida que crecen, va desapareciendo, coincidiendo con la poca de la bipedestacin (cambios de presiones intraabdmoinal, intra-torcica, entre otros), y de la introduccin de alimentos de mayor consistencia durante la alimentacin complementaria.

Regurgitacin. La regurgitacin, es el retorno sbito de cantidades pequeas de contenido gstrico principalmente cido a la faringe y boca en ausencia de nuseas, arcada, sntomas autonmicos, contraccin muscular torcica o abdominal. Frecuentemente acompaa a los nios con reflujo gastroesofgico fisiolgico, no patolgico; con frecuencia es descrito en la literatura anglosajona como el "nio vomitador Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Se feliz"; referido por la madre como "leche define como la devolucin del contenido gstrico cortada" sobre las comisuras labiales. El 87% de cido o alcalino hacia el esfago, con los lactantes a los dos meses de edad, regurgitan y repercusiones generales como inapetencia, en el 8% a los 12 meses de edad, an lo siguen anorexia, irritabilidad e inadecuada ganancia ponderoestatural; gastrointestinales, como presentando. Tabla 1 Signos y sntomas de los nios con enfermedad por reflujo gastroesofgico2 SIGNOS SNTOMAS Inapetencia Enteropata perdedora de Palidez generalizada Anorexia proteinas Esofagitis Irritabilidad Agrieras Sialorrea Disturbios en el sueo Distensin abdominal Caries dental Rectardo ponderoestatual Disfagia Sindrome de Sandifer Vmito Odinofagia Sibilancias Regurgitacin Apnea Tirajes intercostales Hematemesis y/o melenas Tos Estertores Pirosis Estridor Cianosis peribucal Clico Faringitis Roncus Eoigastralgia Disfona Aleteo nasal Flatulencias Sinusitis Otorrea Eructos Otitis Neumona recurrente Rumiacin Laringitis Bronconeumona Dolor retroesternal Estenosis subgltica Granulosmas vocales
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esofagitis y del sistema respiratorio, como sntomas respiratorios recurrentes y resistentes al tratamiento, entre otras (Tabla 1). En algunos pacientes, se puede presentar la triada anemia, enfermedad por reflujo gastroesofgico y posicin de opisttonos (Sndrome de Sandifer). Dolor abdominal. El dolor de tipo visceral, es por lo general difuso; las vsceras huecas y los conductos tienden a provocar dolor tipo clico y los rganos slidos, dolor continuo. El interrogatorio deber ser minucioso y precisar el inicio, carcter, intensidad, duracin, evolucin, signos y sntomas que lo acompaan, evaluar si hay o no presencia de signos de irritacin peritoneal sugestivos de patologa quirrgica. En la tablas 2 y 3, se enumeran las causas de dolor abdominal no quirrgico y quirrgico en 3 pediatra . Hemorragia digestiva. El sangrado del tubo digestivo puede producirse a cualquier edad, desde el recin nacido hasta el adolescente. Se considera hemorragia digestiva alta (HDA) cuando el sangrado proviene de un lugar proximal al ligamento de Treitz, y distal a l, en el caso de hemorragia intestinal baja (HDB) (Tabla 6 4) . La hematemesis, indica HDA, puede ser "sangre fresca", con cogulos o en "poso de caf" si ha sufrido los efectos del cido gstrico; la rectorragia o hematoquecia, es la presencia de sangre por el recto, puede ser roja o algo ms

Tabla 3 Causas quirurgcas de dolor abdoninal en la edad 5 peditrica

Neonatos Lactantes Prescolar y escolar

Atrecia : duodenal yeyunal, ileal, anorrectal Malrotaciones - Perforaciones gstricas o intestinales - Infecciones: Enterocolitis: necrosante - Disfuncin del intestino: tapn meconial. Enfermedad de hirschsprung

Invaginacin intestinal - Vlvulo - Ovario - Apendicitis - Torcin testicular

- Divertculo de Meckel - Vlvulo - torsion de ovario - Apendicitis - Torsion testicular

oscura, sugiere HDB, aunque puede presentarse en HDA, y las melenas, son deposiciones negras, 6. sangre digerida en HDA Ictericia. Se refiere al tinte amarillento de piel y escleras; es la traduccin clnica del aumento de la cifra de bilirrubina total en sangre por encima de 1,5-2 mg/dL. Este incremento puede

Tabla 2 4 Causas no quirrgicas de dolor abdominal en la edad peditrica

Edad Causas Clico del lactante < 3meses, gastroenteritis virales, alergia a la proteina de vaca, intolerancia a los carbohidratos, intoxicacines

< 2 aos

2-5 aos

Gastroenteritis, neumonas,asma, estreimiento,infeccin urinaria, Prpura de Schlein-hemoltico urmico, hepatitis, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, porfirias

> 5 aos

Gastroenteritis, gastritis, neumonas, asma, estreimiento, infeccin urinaria, crisis drepanocticas, fibrosis qustica, lcera pptica, clculos renales, fiebre reumtica, diabetes, embarazo y dolor mestrual en adolecentes
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Tabla 4 Cauas de hemorragia digestiva en la edad peditrica Neonatos y lactantes Enteritis bacteriana Alerga a las proteinas de la leche de vaca Invaginacin intestinal Ingestin de sangre materna Fisura anal Vlvulo Enterocolitis necrosante Divertculo de Meckel lcera de estrs Enfermedad hemorrgica del recin nacido Preescolares y escolares Entertis bacteriana Fisura anal Plipos de colon Invaginacin intestinal lcera pptica / gastritis Deglucin de epistaxis Sndrome de Mallory- Weiss Vrices esofgicas Prpura de Henoch- Schonlein Cuerpo extrao, abuso sexual , y coagulopatas Hemangioma, malformacin arteriovenosa Abuso sexual Sndrome hemoltico-urmico Enfermedad inflamatoria intestinal Coagulapatas
Adolecentes

Enteritis bacteriana Enfermedad inflamatoria intestinal lcera pptica / gastritis Sndrome de Mallory- Weiss Plipos de colon Hemorroides Esofagitis

producirse por aumento de la fraccin indirecta-no conjugada (hiperbilirrubinemia del recin nacido, hemlisis por hemoglobinopatas) o de la fraccin directaconjugada de la bilirrubina como en el caso de colestasis neonatal (desde el recin nacido hasta los tres meses de edad), donde siempre deber interrogarse por la presencia de acolia, 7,8. que es la ausencia de coloracin en las heces EXPLORACIN FSICA Evolucin nutricional Antes de iniciar la exploracin sistemtica del abdomen, se deber evaluar el estado nutricional del paciente, el cual se puede realizar por diferentes mtodos: por antropometra, por clnica (Figuras 1 y 2, Tabla 5), por encuesta nutricional o por bioqumica a travs de pruebas de laboratorio (perfil nutricional y hemograma). Se debern registrar las medidas de talla, peso, permetro ceflico en relacin con la edad y la relacin de los diferentes ndices Peso para la talla, talla para la edad, peso para la edad, comparadas con la poblacin de referencia segn las normas de la OMS (Resolucin 2121 de junio 21, 2010
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1,9,10.

del Ministerio de Salud Colombiano). A travs de la inspeccin, se logra realizar la valoracin clnica del estado nutricional. Topografia abdominal11,12. El abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones o cuadrantes. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e

Figura 1. Desnutricin severa tipo kwashiorkor: lactante mayor, con edemas generalizados, con facies abotagada, en posicin hipotnica, piel brillante, irritable
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Figura 2. Desnutricin severa tipo marasmo: lactante mayor caquctico, irritable, irritable inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las lneas torcicas medio claviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (dcima costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto: hipocondrio derecho, epigastrio e

Figura 3. Divisin topogrfica en cuatro cuadrantes del abdomen. CSD: cuadrante superior derecho, CSI: cuadrante superior izquierdo, CID: cuadrante inferior derecho, CII cuadrante inferior izquierdo. hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda (Figuras 3 y 4). Usando las divisiones anteriores, la ubicacin en la cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, se indican a continuacin:

Caractersticas Edad

Edema Instalacin Carencia bsica Alteraciones en piel y pelo Tejido muscular

Tabla 5 Caractersticas clnicas de la desnutricin Marasmo Kwashiorkor Ms frecuente Ms frecuente despus del primer ao en menores de un ao Negativo Positivo Crnica Aguda Caloras Protenas Negativo Positivo
Atrofia del tejido (nalga tabaquera) Cara de "viejito" Rara Atrofia muscular enmascarada por la grasa subcutnea y el edema

Cara Hepatomegalia

Cara de luna llena Frecuente

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(porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior); flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente); regin ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal); regin del hipogastrio o suprapbica (tero, vejiga, colon sigmoides), y regin ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal). En la pared posterior del abdomen se ubica la regin lumbar, que es la continuacin de los flancos y se extienden desde las dcimo segundas costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. EXAMEN FSICO La exploracin del abdomen se debe realizar mediante la aplicacin de los cuatro pasos semiolgicos, pero con una secuencia particular, dejando la palpacin para el final del examen fsico, debido a que sta maniobra, puede modificar la distribucin del contenido areo intestinal, alterando los hallazgos de la percusin y la auscultacin, adems provocar contracturas muscular en casos de dolor que podran dificultar la exploracin posterior. Inspeccin13. Se deber observar la forma del abdomen, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin es importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel y la existencia de circulacin colateral anormal. En cuanto a la forma del abdomen, sta depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin y de la actividad fsica. Normalmente tiene una forma redondeada o plana. Si se aprecia abultado, se habla de un abdomen globoso o prominente; y algunas caractersticas como la eversin del ombligo, la red venosa colateral, y la tensin abdominal, son sugestivas de distensin abdominal, la cual podra estar siendo causada por aumento de aire (meteorismo), presencia de masa o lquido en cavidad (ascitis) (Figura 5).

Figura 4. Divisin en nueve regiones del abdomen. 1. Hipocondrio derecho, 2. Epigastrio, 3. Hipocondrio izquierdo, 4. Flanco derecho, 5. Regin umbilical, 6. Flanco izquierdo, 7. Regin ilaca derecha, 8. Regin del hipogastrio o suprapbica, 9.Regin ilaca izquierda Divisin por cuadrantes: cuadrante superior derecho (hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo ngulo heptico del colon); cuadrante superior izquierdo (bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo - ngulo esplnico del colon); cuadrante inferior derecho (ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo colon ascendente, canal inguinal), y cuadrante inferior izquierdo (colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal). Divisin en nueve regiones: hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon); epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior); hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal); flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente); regin umbilical
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Figura 5. Preescolar con gran distensin abdominal, aumento del permetro abdominal En los nios, la pared abdominal se mueve de forma rtmica con los movimientos respiratorios, lo cual es mas evidente en los lactantes, ya que su respiracin es de predominio abdominal. En la observacin de la pared abdominal, se debern describir las caractersticas de la piel, como el turgor y la elasticidad, que dan orientacin importante sobre el estado de hidratacin y nutricional del nio. Evaluar la presencia de pigmentaciones como en el caso de la pancreatitis aguda necro-hemorrgicas, con sangrado hacia el retroperitoneo, donde puede aparecer una coloracin azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner), o presencia de manchas caf con leche, en el caso de 13,14 neurofibromatosis . El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis, se puede ver evertido (protruye hacia afuera). En el recin nacido durante el primer da de vida, evaluar el numero de vasos, siendo normal encontrar dos arterias y una vena, alteraciones de la pared abdominal como gastrosquisis u onfalocele. Identificar cambios inflamatorios (calor, rubor, dolor, secreciones purulentas o serosanguinolentas), que podran estar asociados a procesos como la onfalitis. Se deber evaluar la presencia de circulacin venosa colateral, ejercicio semiolgico que permite diferenciar si la etiologa de la circulacin colateral est o no asociada a hipertensin portal, y se realiza
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colocando el dedo sobre la vena colateral: si el flujo todava se sigue observando a pesar de la presin, est asociado a hipertensin portal, y si desaparece el flujo, se debern indagar otras etiologas. Las hernias son protrusiones del contenido abdominal a travs de un defecto congnito o adquirido de las estructuras de la pared abdominal; stas se manifiestan, como aumento del volumen de aparicin espontnea o secundaria a un aumento de la presin intraadbominal como en la maniobra de valsalva. Pueden ser umbilicales, inguinales o crurales. Son frecuentes las hernias umbilicales en los lactantes, las cuales generalmente desaparecen en forma espontnea durante el primero y segundo ao de vida. Las hernias inguinales, generalmente requieren manejo quirrgico. Las hernias inguinales no curan espontneamente, y deben ser corregidas de forma quirrgica por el alto riesgo de encarcelacin, especialmente durante el primer ao de vida. En todo caso donde existen lesiones compatibles con hernias, deber evaluarse si es su grado de reducibilidad, as como la existencia de signos de encarcelamiento, como dolor, edema, rubor, y calor, que requiera manejo quirrgico urgente, ya que las hernias encarceladas son una de las principales causas de 15,16 obstruccin intestinal en nios . Auscultacin Se deber efectuar antes de la percusin y la palpacin, y nunca antes, ya que se podran alterar los ruidos intestinales. La auscultacin debe ser metdica, y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Se auscultarn los ruidos que derivan de la movilidad del intestino y la presencia de posibles soplos vasculares. Se requiere una familiarizacin con los ruidos normales, lo cual permitir distinguir, cundo estn aumentados y cundo disminuidos?. Se deber evaluar frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo. En condiciones como la enfermedad diarreica, los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad; y en entidades como el leo paralitico (sepsis o desequilibrio hidroelectrolitico, principalmente hipokalemia) o en caso de peritonitis, los ruidos estarn disminuidos o
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ausentes. Otros ruidos que se pueden auscultar son los soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), diseccin artica, y renales (paramediano supraumbilical, a cada lado) en caso de estenosis de la arteria renal. Percusin. La percusin deber ser el tercer paso en el examen fsico abdominal; a travs de ella, se podrn determinar caractersticas tales como ubicacin, tamao y consistencia de rganos o lesiones que ocupan la cavidad abdominal, permitiendo distinguir, si se trata de estructuras slidas, huecas, o de contenido lquido gaseoso. El sonido predominante en la percusin del abdomen es el timpanismo, el cual corresponde a la transmisin del sonido a travs de las vsceras huecas; y enel caso de vsceras slidas como el 13 hgado y el bazo, trasmitirn sonidos mate . En el examen del tamao del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se percute desde el tercer espacio intercostal, a nivel de la lnea medio clavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de claro a mate, corresponde al hgado. Habitualmente se ubica entre el quinto y sptimo espacio intercostal. Debe recordarse que ste nivel puede cambiar segn el paciente est inspirando o espirando. Para delimitar el borde inferior del hgado, se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medio clavicular, hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. La proyeccin heptica es la distancia entre el borde superior del hgado, estimado por percusin al nivel de la lnea medio clavicular, y el borde inferior, estimado por palpacin o percusin al mismo nivel, en la posicin supina al final de la espiracin. En la tabla 6, se menciona el tamao heptico normal por grupos etarios17. El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medio axilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la sexta y la dcima costilla,
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Tabla 6 Tamao heptico por grupo etrio Grupo de edad Recin nacidos 1ao 2aos 3-4 aos 5-9 aos 10-16 Proyeccin hpatica (cm+/-2 DS) 7;1 9;1 10;1 12;2 14,2 16,2

y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo. Palpacin. Se debe tener un orden para palpar el abdomen en nios, teniendo en cuenta las lneas de ubicacin del abdomen. Se iniciar la evaluacin realizando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se determina si la pared es o no depresible, recorriendo el abdomen en todos sus cuadrantes, teniendo presente de forma imaginaria qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Hallazgos como resistencia muscular involuntaria generalizada pueden asociarse a patologas como peritonitis 13,17,19 generalizada , o si es localizada, pudiera indicar apendicitis aguda18. Una vez realizada la palpacin superficial, se proceder a realizar la palpacin profunda, la cual se puede efectuar con una o las dos manos; con lo cual, se debern evaluar vsceras tanto slidas como huecas, as como determinar la existencia de masas y describir las caractersticas como localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones y movilidad. La mayora de las masas abdominales en la infancia corresponden a organomegalias (57%), y hepatoesplenomegalia, correspondiendo el resto a malformaciones congnitas o tumores (neuroblastoma, nefroblastoma, hamartomas, hemangiomas y quistes). Las masas tumorales se asientan con mayor frecuencia en el retroperitoneo (90%), siendo en su mayora originales del tracto
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Tabla 7 Principales signos de irritacin peritoneal y puntos dolorosos en la exploracin abdominal Signo de Mac Burney Situado en la unin del tercio externo y los dos tercios internos de la lnea que une la espina ilaca antero superior y el ombligo. Es el punto de mximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda Dolor provocado por la descompresin brusca del abdomen. Es un signo til de irritacin peritoneal La flexin activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es til en las apendicitis retrocecales Consiste en la aparicin del dolor con la rotacin interna pasiva del muslo derecho. til en las apendicitis plvicas La presin en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho Se levanta la pierna derecha y se le dan unos 2 o 3 golpes fuertes en el taln con la palma de la mano el paciente refiere dolor en la fosa ilaca derecha El punto de mximo dolor se desplaza hacia la lnea media cuando el paciente adopta la posicin de decbito lateral izquierdo. Este signo es positivo en los casos de linfadenitis mesentrica, ya que se desplazan los ganglios mesntericos inflamados Se presiona con ambos pulgares (en abanico) en inspiracin profunda, la unin del reborde costal derecho con la lnea hemi clavicular derecha. Si la maniobra es positiva, despierta mucho dolor y corta la inspiracin (colecistitis) 3 cm a la izquierda o derecha del ombligo (pielonefritis)

Signo de Blumberg Signo del psoas Signo del obturador Signo de Rovsing

Signo del taln Signo de Klein

Signo de Murphy

Punto ureteral superior Punto ureteral medio

Unin de la lnea bi-ilaca con el borde externo del recto anterior del abdomen (patologa ureteral). Palpacin del hgado. Se debe realizar como se describi anteriormente, el borde superior mediante percusin y el borde inferior mediante palpacin, con el fin de obtener la proyeccin heptica ; con la urinario . Si se logra evidenciar la existencia de dolor, es necesario precisar su localizacin, la irradiacin, las maniobras que lo aumentan o lo disminuyen, y se le solicitar, en caso de ser posible al paciente, que intente localizar con un dedo el lugar de mayor dolor y se deber determinar la existencia de signos de irritacin peritoneal, que pudieran indicar que se trata de una enfermedad que requiera manejo quirrgico. En la tabla 7, se describen los principales signos de irritacin peritoneal y puntos dolorosos en la 18 exploracin abdominal .
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palpacin, se debern determinar adems caractersticas y la existencia de puntos dolorosos. La existencia de hepatomegalia es una situacin que puede requerir una extensa evaluacin para distinguir entre un proceso benigno y autolimitado, de una condicin que ponga en riesgo la vida del nio. En la tabla 8 se mencionan las principales causas de hepatomegalia en nios (Figuras 6 y 7).

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Mecanismo Inflamacin

Tabla 8 Principales causas de hepatomegalia en nios17 Condicin Hepatitis viral Sndrome de TORCH Hepatitis neonatal Absceso heptico Colestasis intraheptica Colestasis extraheptica Drogas (isoniazida, metildopa, sulfonamidas, propiltiouracilo, etc.) Falla cardaca congestiva Taponamiento pericrdico Sndroe de Budd-Chiari Obstruccin de la vena cava Enfermedad veno-oclusiva Glucogenosis (Pompe, von Gierke, etc.) Lipoidosis (Gaucher, NeimannPick, etc.) Mucopolisacaridosis Gangliosidosis Amiloidosis Deficiencia de alfa-1-antitripsina Enfermedad de Wilson Depsito de hierro Hgado graso secundario a desnutricin, obesidad, fibrosis qustica, diabetes mellitus, galactosemia, Sndrome de Reye, drogas (etanol, esteroides, tetraciclina, cido valproico, antineoplsicos, etc.) Leucemias Linfomas Histiocitosis Metstasis Eritroblastosis fetal retculo-endotelial Infeccin extrnseca del hgado Septicemia Hepatitis granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis, etc.) Tumores extrnsecos Hipervitaminosis A Hemangioblastoma Hamartomas Hepatoblastoma Cirrosis (infecciosa, drogas, idioptica)
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Congestin

Enfermedades de depsito

Infiltracin celular

Hiperplasia del sistema

Tumores intrnsecos del hgado Fibrosis

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Riones. Usualmente no son palpables. Se encuentran ubicados en la regin retroperitoneal. En su parte superior estn protegidos por las costillas flotantes. El derecho es ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene mayor posibilidad de ser palpado. Existen alteraciones renales en las que estn aumentados de tamao y logran ser palpables con ms facilidad como en la hidronefrosis, el rin poliqustico, y los tumores renales. PROCEDIMIENTOS EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS Entre los procedimientos en enfermedades digestivas, se encuentra la radiografa simple de abdomen, las vas digestivas altas, la gammagrafa hepatobiliar, y la endoscopia de vas digestivas altas, entre otras. En la figura 8, se observa mala distribucin de las asas intestinales, dilatacin de asas en ausencia de gas distal y dilatacin colnica en un lactante con sospecha de enterocolitis necrosante, cuadro que se caracteriza por diarrea, desnutricin, deshidratacin, dolor abdominal, distensin abdominal y choque. En este tipo de entidad, se pueden identificar hallazgos radiolgicos como neumatosis intestinal, que es la presencia de aire intramural en vscera hueca (la neumatosis intestinal puede ser lineal y qustica), y en casos severos, se puede identificar la presencia de aire en cavidad abdominal e incluso, diseccin de la va porta. En la figura 9, se presentan unas vas digestivas altas o esofagograma, que identifican una fstula traqueoesofgica. Este paraclnico, permite la visualizacin del contorno del esfago, siendo un examen esttico, que visualiza el posible trayecto alimentario. En la figura 10, se identifica la ausencia de medio de contraste (tecnecio 99) hacia el intestino delgado, que podra corresponder a una atresia de vas biliares. Este estudio es til en la evaluacin de patologas obstructivas del hgado y la va biliar, y est indicada en el diagnstico etiolgico de colestasis neonatal. La endoscopia digestiva alta es el mtodo esencial en el diagnstico y en ocasiones, tratamiento de enfermedades de la mucosa digestiva y permite la visualizacin directa de la anatoma del esfago, estmago, dudodeno y yeyuno (Figura 11). mago, a nivel del antro con
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Figura 6. Maniobra para la ubicacin del borde superior del hgado mediante percusin Palpacin del bazo. Para palpar el bazo, es necesario realizarlo por la parte posterior, haciendo el anclaje sobre la espalda; la punta del bazo se describir a cuantos centmetros del reborde costal izquierdo y de la lnea media, se encuentra. Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Se podr encontrar esplenomegalia en condiciones infecciosas como fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana, en donde la consistencia es blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao como en sndromes linfo-mieloproliferativos y en hemlisis. Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica.

Figura 7. Maniobra de palpacin para ubicar el borde inferior del hgado

Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1: S83-S94

Semiologa digestiva

Figura 8 . Vas digestivas altas o esofagograma o trago de bario, que evidencia una fstula traqueoesofgica aspecto en empedrado, la cual se denomina gastritis nodular usualmente asociada a infeccin por Helicobacter pylori. REFERENCIAS
6. Kliegman. Nelson Texbook of Pediatrics. Major

Figura 10. Gammagrafa de vas biliares que identifica ausencia del paso del medio de contraste hacia el intestino, con elevada sospecha de atresia de vas biliares
symptoms and signs of digestive tract disorders. Eighth edition 2007 Resolucin 2121 de 2010 del Ministerio de la Proteccin Social Colombiano. Patrones de crecimiento publicados por la Organizacin Mundial de Salud (OMS), en el 2006 y 2007 para los nios, nias y adolescentes de 0 a 18 aos de edad. Diario oficial No. 47744 de 18 de junio de 2010

9.

Figura 9 . Radiografia anteroposterior simple de abdomen donde el hallazgo ms importante es la presencia de neumatosis intestinal qustica
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Figura 11. Endoscopia de vas digestivas altas con presencia de empedrado a nivel antral, sugestivo de gastritis por Helicobacter pylori (gastritis nodular antral).
Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1: S83-S94