INTRODUCCION

1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

CONTENIDO Introduccin....... Justificacin Objetivos. 3.1. General. 3.2. Especficos Marco terico referenciall. 4.1. Modelo de Orem..... Marco terico.... 5.1. Traumatismo craneoenceflico.. 5.2. Craniectoma descompresiva. Ficha de identificacin.. Presentacin del caso... Razonamiento diagnstico... Diagnsticos de enfermera.. Planes de intervencin de enfermera..... Evaluacin general.... Conclusiones... Bibliografa. Anexos

JUSTIFICACIN

OBJETIVOS

General

Especficos

MARCO REFERENCIAL MODELO DEL AUTOCUIDADO DOROTHEA OREM Orem considera su teora sobre el dficit de autocuidado como una teora general constituida por tres teoras relacionadas: La teora del autocuidado La teora del dficit de autocuidado La teora de los sistemas de enfermera La teora del autocuidado muestra aquello que las personas necesitan saber; qu se requiere y qu deben estar haciendo o haber hecho por ellos mismos, para regular su propio funcionamiento y desarrollo, provee las bases para la recoleccin de datos. La teora del dficit de autocuidado postula el propsito o enfoque del proceso de diagnstico. La demanda, las capacidades y limitaciones de cuidado del individuo pueden ser calculadas a fin de proporcionar el cuidado de acuerdo a la demanda establecida y determinada, por lo tanto, la relacin entre la demanda y la capacidad puede ser identificada claramente. La teora de los sistemas de enfermera proporciona el contexto dentro del cual la enfermera se relaciona con el individuo, lo diagnostica, prescribe, disea y ejecuta el cuidado basado en el diagnstico de los dficits de autocuidado. Naturaleza del autocuidado El autocuidado podra considerarse como la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir. Orem contempla el concepto auto como la totalidad de un individuo (incluyendo necesidades fsicas, psicolgicas y espirituales), y el concepto cuidado como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para l. El autocuidado es la prctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Puede considerarse que un individuo cuida de s mismo si realiza efectivamente las siguientes actividades: 1. 2. 3. 4. 5. Apoyo de los procesos vitales y del funcionamiento normal. Mantenimiento del crecimiento, maduracin y desarrollo normales. Prevencin o control de los procesos de enfermedad o lesiones. Prevencin de la incapacidad o su compensacin. Promocin del bienestar. 4

El cuidado se inicia voluntaria e intencionadamente por los individuos. El autocuidado es un fenmeno activo que requiere que las personas sean capaces de usar la razn para comprender su estado de salud, y sus habilidades en la toma de decisiones para elegir un curso de accin apropiado. Requisitos de autocuidado Los requisitos de autocuidado son un componente principal del modelo y constituyen una parte importante de la valoracin del paciente. Requisitos de autocuidado universal Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social. Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano. Promocin del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo humano de ser normal (normalidad).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Orem contempla los requisitos de autocuidado universal como demandas de autocuidado que se hacen al individuo. Factores bsicos condicionantes Son los factores internos o externos a los individuos que afectan a sus capacidades para ocuparse de su autocuidado, o afectan al tipo y cantidad de autocuidados requeridos.Los factores son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Edad. Sexo. Estado de desarrollo. Estado de salud. Orientacin sociocultural. Factores del sistema de cuidados de salud Factores del sistema familiar. Patrn de vida, incluyendo las actividades en las que se ocupa regularmente. Factores ambientales. Disponibilidad y adecuacin de los recursos.

Capacidad de autocuidado Es la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir. Las personas que realizan su autocuidado son conocedoras de s mismas, de sus estados funcionales y de los cuidados que necesitan. Quieren saber. Valoran, investigan, emiten juicios y toman decisiones. Se ocupan de cursos de accin para el logro de resultados y son capaces de autodirigirse en sus ambientes. Las habilidades de autocuidado son expresiones de lo que las personas han aprendido a hacer y saben hacer en la fase de investigacin y toma de decisiones del autocuidado, y en su fase de produccin en las presentes condiciones humanas y ambientales. Las limitaciones de autocuidado son expresiones de lo que impide a los individuos proporcionar la cantidad y clase de autocuidados que necesitan en las condiciones y circunstancias existentes y cambiantes. Se expresan en trminos de influencias restrictivas en las operaciones de autocuidado. Se han identificado tres clases: restricciones de conocimiento, restricciones de juicio y toma de decisiones y restriccin de las acciones para el logro de resultados, tanto en la fase de investigacin como en el autocuidado. Dficit de autocuidado Los dficit de autocuidado son una forma de describir la relacin entre las capacidades de los individuos para actuar y las demandas que se les hacen para el autocuidado, o para el cuidado de los nios o adultos que dependen de ellos. El dficit de autocuidado se refiere a la relacin entre la agencia de autocuidado y las demandas de autocuidado teraputico de los individuos en los que las capacidades de autocuidado, debido a las limitaciones existentes, no estn a la altura suficiente para satisfacer todos o algunos de los componentes de sus demandas de autocuidado teraputico. Los dficit de autocuidado se identifican como completos cuando no hay capacidad para satisfacer la demanda de cuidado teraputico; o parciales que pueden ser extensos o limitarse a una incapacidad de satisfacer uno o varios requisitos de autocuidado dentro de la demanda de cuidado teraputico. La demanda de autocuidado teraputico es el conjunto de acciones de autocuidado necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado conocidos

Sistema de enfermera Enfermera es la accin realizada por las enfermeras en beneficio de otros para alcanzar objetivos de salud especficos. Sistema de enfermera se denomina a la manera y el contexto en los que la enfermera y el paciente interactan. Los elementos bsicos constituyentes de un sistema de enfermera son: 1. 2. 3. La enfermera. El paciente o grupo de personas. Los acontecimientos ocurridos incluyendo, las interacciones con los familiares y amigos.

Orem considera que hay tres tipos de sistemas de enfermera: totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de soporte-educacin. a) Totalmente compensatorio. Es el tipo de sistema requerido cuando la enfermera realiza el principal papel compensatorio para el paciente. Con frecuencia el paciente es incapaz de satisfacer sus propios requisitos de autocuidado universal y la enfermera debe hacerse cargo de ellos hasta el momento en que el paciente pueda reanudar su propio cuidado (si esto es posible) o hasta que haya aprendido a adaptarse a cualquier incapacidad. b) Parcialmente compensatorio. La enfermera debe actuar con un papel compensatorio, pero el paciente est mucho ms implicado en su propio cuidado en trminos de toma de decisiones y accin. c) De apoyo/educacin. Este sistema de enfermera sera apropiado para el paciente que es capaz de realizar las acciones necesarias para el autocuidado y puede aprender a adaptarse a las nuevas situaciones, pero actualmente necesita ayuda de enfermera.

MARCO TERICO

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: EDAD: GENERO: FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIN: LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: EXPEDIENTE: SERVICIO:

 PRESENTACIN DEL CASO Nota de ingreso de enfermera: Valoracin por requisitos de autocuidado Aporte suficiente de aire

Aporte suficiente de agua Soluciones

Aporte suficiente de alimentos Cuidados asociados a los procesos de eliminacin y excrecin Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social

Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano. Funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales

Crdex Estudios de laboratorio

10

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS

FACTORES BSICOS CONDICIONANTES

DATOS PARA OBTENER DX DE ENFERMERA O PROBLEMA MULTIDISCIPLINARIO

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO : UNIVERSALES, DE DESARROLLO, DE DESVIACIN A LA SALUD

11

 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

12

 PLAN DE INTERVENCIN DE ENFERMERA

Diagnostico enfermero:

Factores relacionados:

Caractersticas definitorias:

Sistema de enfermera: Resultado esperado: Indicador: . Escala diana D.G.R.N...1 D.S.R.N....2 D.M.R.N..3 D.L.R.N....4 S.D.R.N5 Total: Acciones :

Puntuacin diana

Intervenciones

Total:

Indicador: Total:

Puntuacin final:

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EVALUACIN
NOTA: Debe contestar SI o NO a cada pregunta y mencionar el POR QUE? De su contestacin. 1. Los instrumentos de Valoracin utilizados fundamentaron el Razonamiento Diagnstico?. 2. Se present la facilidad de obtener la informacin de las siguientes fuentes: Pacientes, familia, expediente, otros profesionales de la salud, bibliografa?.

3. El Razonamiento Diagnstico le permiti la integracin para la elaboracin de los Diagnsticos de Enfermera y/o Problemas Multidisciplinarios?.

4. Existieron obstculos para la Ejecucin del Plan de Cuidados?.

5. Hubo necesidad de modificar el Plan de Cuidados?.

6. Logr los resultados esperados?.

7. La base terica y metodolgica fueron suficientes para la aplicacin del Proceso de Enfermera?.

8. Logr aplicar la Teora de Dorothea E. Orem?.

9. Se logr que la usuaria interactuara durante el Proceso de Enfermera?.

10. En cual de las etapas encontr dificultad para su aplicacin?.

14

CONCLUSIONES

15

ANEXOS

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERA

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

Instrumento de recoleccin de datos utilizando la teora del dficit de autocuidado.

OBJETIVO: Obtener informacin directa del paciente mediante sus factores de condicionamiento bsico segn Orem.

Nombre del entrevistador: __________________________________________________

Fecha: __________________________________________________________________

DATOS GENERALES:

Nombre: ________________________________________________________________

Edad: ___________________________ Sexo: __________________________________

Peso: __________________Talla: _____________________ Dx:___________________

16

Edo. Civil: ___________________________ Escolaridad: ________________________

Religin: ______________________ Nacionalidad: ______________________________

Lugar de procedencia: _____________________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________________

1. Requisitos de auto cuidado universales. Aporte suficiente de aire:

1.1 Tipo de casa:

Propia ( )

Rentada ( )

1.2 Tipo de construccin: ______________________________________________

1.3 Nmero de cuartos: _______________________________________________

1.4 Nmero de ventanas por cuarto: _____________________________________

1.5 Lugar donde duerme: ______________________________________________

1.6 Tipo de iluminacin: _______________________________________________

1.7 Fuma? S ( ) No ( ) No. De cigarrillos al da. _________________________

1.8 Convive con fumadores? Si ( )

No ( )

17

1.9 Padece alguna enfermedad de las vas respiratorias? S ( ) No ( )

Cual? ________________________ Conque frecuencia? _________________

Dx de enfermera: ___________________________________________________

2. Requisito de auto cuidado universal. Aporte de agua. 2.1 Qu tipo de lquidos consume? ________________________________________

2.2 Ingiere agua natural? Si (

No (

2.3 Qu cantidad de agua ingiere al da? ___________________________________

Dx de enfermera: ________________________________________________________

3. Requisito de auto cuidado universal. Aporte alimenticio.

3.1 De los siguientes alimentos mencione cuantas veces los consume a la semana.

Carne:___________ Huevo:__________ Cereales:____________ Leche:___________

Leguminosas:________ Frutas:_______ Verduras:______ Alimentos chatarra:________

18

3.2 Preferencias:__________________________________________________________

Desagrados:__________________________________________________________ 3.3 Ha tenido que quitar algn alimento de su dieta. Si ( ) no Cual____________________________________________________________________ por... cultura ( ) Religin ( ) indicacin Mdica ( ) ( )

3.4 Cuntas comidas realiza al da? _________________________________________

3.5 Toma sus alimentos en horarios especficos? Si ( ) No ( )

3.6 Utiliza algn suplemento alimenticio? Si ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________

3.7 Sitio donde realiza sus alimentos?________________________________________

3.8 Presupuesto a la semana que la familia gasta alimentacin_____________________________________________________________

en

la

3.9 Ganancia de peso en los ltimos 6 meses: Si (

) No (

) Cuanto____________

3.10 Prdida de peso en los ltimos 6 meses: Si (

) No (

) Cuanto____________

Dx de enfermera: _________________________________________________________

4. Requisito de auto cuidado universal. Cuidados asociados con los procesos de eliminacin desechos.

4.1 Cuntas veces micciona al da? _________________________________________

19

4.2 Qu caractersticas tiene su orina? _______________________________________

4.3 Presenta problemas para orinar? Si ( ) No ( )

Cules? _______________________________________________________________

4.4 Mencione el nmero de veces que evacua al da _____________________________

4.5 Cul es el horario habitual de sus evacuaciones? ____________________________

4.6 Ha observado sus evacuaciones? Si ( ) No ( ) Cmo son? _____________________________________________________________

4.7 Presenta problemas para evacuar? Si ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________

4.8 Qu utiliza para solucionar sus problemas de evacuacin? __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

4.9 Quin lo recomend? __________________________________________________

4.10 Cmo es su transpiracin? _____________________________________________

Dx de enfermera: _________________________________________________________

20

5. Requisito de auto cuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

5.1 Cul es su ocupacin? _________________________________________________

5.2 Cuntas horas trabaja al da? ___________________________________________

5.3 Su trabajo le causa alguna alteracin? Si ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________

5.4 Cuntos das de descanso tiene a la semana?______________________________

5.5 Practica algn deporte? Si ( ) No (

Cul? _________________________________________________________________

Con que frecuencia? _____________________________________________________

5.6 Presenta algn problema al practicarlo? Si ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________

5.7 A que dedica su tiempo libre? ___________________________________________

5.8 Tiene problemas para conciliar el sueo? Si ( ) No ( 5.9 A que recurre? _______________________________________________________

21

5.10 Tiene horas de descanso durante el da si (

) No (

) Cuantas______________

Dx de enfermera: _________________________________________________________

6. Requisito de auto cuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social.

6.1 Le resulta fcil tomar decisiones? S ( ) No ( ) a veces (

6.2 Tiene cambios bruscos en su estado de nimo? S ( ) No ( ) Cul? _________________________________________________________________ 6.3 Estos cambios le producen problemas? S ( ) No ( )

6.4 Cmo se describe as mismo en cuanto su carcter?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Dx de enfermera: _________________________________________________________

7. Requisito de auto cuidado universal. Prevencin de peligro para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

22

7.1 Se lava las manos antes y despus de ir al bao? Si ( ) No ( )

7.2 Y antes de preparar los alimentos? Si ( ) No ( )

7.3 Despus de ingerir alimentos, acostumbra lavarse los dientes? S ( ) No ( )

7.4 Dnde almacena el agua para beber y lavar frutas verduras?

7.5 Utiliza algn mtodo para desinfectar agua, frutas y verduras?__________________ 7.6 Qu mtodo utiliza para almacenar y deshacerse de la basura?

Cul? _________________________________________________________________

7.7 Cundo fue la ltima visita al mdico? _____________________________________

7.8 Tiene dificultad para ver? _______________________________________________

7.9 Usa anteojos? S ( ) No (

7.10 Cundo realiz el ltimo cambio de anteojos? ______________________________

7.11 Se ha realizado valoracin de glicemia capilar? Si ( ) No ( )

7.12 Ha valorado su T/A? Si ( )

No ( )

Conque frecuencia? _____________________________________________________

23

7.13 Se ha realizado la prueba de Papanicolau / Prstata? S ( ) No ( )

Fecha del ltimo estudio ____________________________________________________

7.14 Tiene vida sexual activa? Si (

No ( )

7.15 Practica sexo seguro? S ( ) No (

7.16Sabe utilizar el preservativo? S ( ) No (

7.17 Consume bebidas alcohlicas? S (

) No ( ) Cual ______ frecuencia_______

Ha consumido o consume algn tipo de droga? S (

) No ( ) Cual ______ frecuencia_______

7.18 Ha tenido alguna prdida en los ltimos 6 meses? S ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________

7.19 Esta perdida modifico su estilo de vida? Si (

) No ( ) como_______________

7.20 Existen riesgos ambientales para su salud? S (

) No ( )

Cules? _______________________________________________________________

Dx de enfermera: _________________________________________________________

24

8. Requisito de auto cuidado universal. Funcionamiento y Desarrollo humano dentro de los grupos sociales.

8.1 cuntas personas viven con usted?

Nombre

Parentesco

8.2 Cmo es su relacin familiar? ___________________________________________

8.3 Qu lugar ocupa en su familia? __________________________________________

8.4 Con quien se identifica? ________________________________________________ 8.5 Tiene problemas en su trabajo? __________________________________________

25

8.6 Cmo es su relacin de trabajo? _________________________________________

8.7 Se siente solo? Si (

No (

) a veces (

Por qu?_______________________________________________________________ Conque frecuencia? ______________________________________________________

8.8 Cundo tiene problemas a quien acude? ___________________________________

8.9 Cmo es su relacin con la gente? _______________________________________

8.10 Tiene amigos (as)? Si (

) No ( )

8.11 Pertenece a algn grupo social?

Deportivo ( )

Gimnasio ( )

Social ( )

Religioso ( )

Dx de enfermera: ________________________________________________________

OBSERVACIONES_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _________________________________

26