GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc

H IPOACUSIA N EUROSENSORIAL B ILATERAL E I MPLANTE C OCLEAR

Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-

Gua de Referencia Rpida

H.903 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral GPC Hipoacusia Neurosensorial Bilateral e Implante Coclear
ISBN: 978-607-7790-71-6

DEFINICIN
La audicin es la funcin ms importante y refinada del ser humano, fundamental para la adquisicin del lenguaje, que permite la comunicacin a distancia y a travs del tiempo. El sentido auditivo perifrico es completamente funcional desde el momento que el nio nace; presenta periodos de maduracin durante el primer ao de vida a travs de la estimulacin con los sonidos y en especial por la exposicin del habla; completando la maduracin de los 2 a 3 aos de edad. Se ha demostrado que el ser humano puede or desde las 27 SDG, lo que explica que los lactantes respondan a los sonidos del habla ms que a cualquier otro estmulo auditivo ya que recuerdan los sonidos del lenguaje escuchados in tero. Estos datos indican que el primer ao de vida es un periodo crtico ya que el desarrollo del lenguaje depende de la estimulacin auditiva antes de los 18 meses de edad; la carencia o dficit puede condicionar daos importantes, ya que al no existir una seal sensorial la morfologa y propiedades funcionales de las neuronas se pueden alterar. La prdida total de la audicin (anacusia) o parcial (hipoacusia) que ocurre al nacimiento o durante el desarrollo de la vida, ocasiona alteraciones en la adquisicin del lenguaje, aprendizaje y finalmente, deterioro individual; segn la gravedad naturaleza, causa y edad de aparicin. Por sus grados la hipoacusia se clasifica en superficial, moderada, severa y profunda

FACTORES DE RIESGO
Estancia de 2 das o ms en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Sndromes congnitos Asistencia ventilatoria Antecedentes familiares neurosensorial Anomalas craneofaciales Infecciones congnitas Asfixia severa de la hipoacusia

PRUEBAS DE DETECCIN
El tamiz auditivo debe realizarse en todos los recin nacidos. Las emisiones otoacusticas (EO) y los potenciales provocados auditivos de tallo cerebral (PPATC) han demostrado una alta sensibilidad en la deteccin precoz de hipoacusia y son complementarias. Evitando la aparicin de falsos positivos. Si la prueba de EO se realiza antes de las 72 hrs. de edad debern repetirse antes de derivarlos a una fase diagnstica

TRATAMIENTO
Se recomienda la colocacin de implante coclear multicanal bilateral en pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que no se benefician con auxiliar auditivo convencional para mejor dominio espacial de la audicin Se consideran candidatos a colocacin de implante aquellos pacientes pre y post linguales con los siguientes criterios audiolgicos: Prdida auditiva mayor de 90 dB nHL medidos mediante PPATC en las frecuencias 2000 y 4000 Hz Umbrales superiores a 65 dB SPL en campo libre con uso de audfonos Reconocimiento del lenguaje en las mejores condiciones de amplificacin, de 40% o menos de respuestas en frases o palabras Funcionamiento y anatoma del odo medio normales Ausencia de cirugas previas en el odo medio Sin evidencia de alteraciones retrococleares en la va auditiva Insatisfaccin comprobada en el uso de audfonos al menos durante 6 meses en el odo que se va a implantar Adems deben cumplir con los siguientes: -Nios pre-lingsticos entre los 12 meses y hasta los 3 aos de edad -Con antecedente de educacin oralista y uso de auxiliar auditivo por lo menos tres meses -En mayores de 3 aos y hasta la preadolescencia slo en caso de haber utilizado auxiliares auditivos en forma regular con educacin oralista y adquisiciones lingsticas. -Deteccin y confirmacin diagnstica en los 3 primeros meses de vida y asegurar el uso de auxiliares y rehabilitacin antes de los seis meses. Los pacientes con mtodo auditivo-oral y auditivo-verbal, antes del implante son los que obtienen mayor ganancia. Un alto porcentaje de pacientes que se encuentran en el nivel intermedio son los que logran comunicacin total. Se recomienda realizar una evaluacin multidisciplinaria del paciente para evaluacin completa y objetiva en las reas: mdica (otologa, otorrinolaringologa, neurologa y pediatra), radiolgica, audiolgica, del lenguaje, psicolgica y pedaggica como mnimo y en otras reas cuando se considere necesario. Se recomienda realizar una adecuada evaluacin preoperatoria apoyada en estudios de imagen para descartar la posibilidad de variacin anatmica como serian: Anomalas del trayecto del VII par Dilatacin del acueducto coclear Monitoreo del VII par transoperatorio Se recomienda que la vacunacin contra Haemofilus influenzae - Se administre de acuerdo al cuadro nacional de vacunacin - En los no vacunados: -De 6 a 12 meses de edad, dos dosis de la vacuna conjugada Haemo-philus influenzae tipo b, como serie primaria, separadas de 6 a 8 semanas y refuerzo a los 18 meses 3

-En mayores de 1 ao, una dosis nica. -En mayores de 5 aos y en adultos no se recomienda la vacunacin En pacientes con factores de riesgo altos como otitis media se requiere dar tratamiento profilctico para meningitis a base de esteroides y antibiticos intravenosos a dosis altas para grmenes especficos, sobre todo en poblacin peditrica. Para evitar la lesin de las estructuras internas de la cclea se recomienda realizar la cocleostoma en la porcin media, anterior e inferior a la ventana oval Para evitar la migracin del electrodo se recomienda sellar la cocleostoma con msculo temporal Se recomienda la administracin de antibitico en dosis nica, 30 minutos antes de la incisin quirrgica. Puede utilizarse cefalexina, cefuroxima, ampicilina, Trimetropim con Sulfametoxazol (TMP SMX), clindamicina y vancomicina. No se recomienda la colocacin del implante en: Nios mayores de seis aos o adultos con hipoacusia pre-lingsticos por los pobres resultados en el lenguaje. Casos en donde la disponibilidad de los padres y pacientes para la rehabilitacin sea pobre En pacientes con otomastoiditis, la infeccin se debe eliminar y controlar antes de la ciruga; Los odos secos y sin antecedentes de otitis son candidatos ideales. Problemas otolgicos o neurolgicos que generen falta de funcionalidad de la va auditiva o hipoacusia central Alteraciones psiquitricas o neurolgicas con dificultad intelectual grave Alteraciones anatmicas que impidan la colocacin del IC Enfermedades que impidan la anestesia general Falsas expectativas para los resultados o falta de motivacin Inconvenientes para acceder a terapia de rehabilitacin del lenguaje. Pacientes con lenguaje manual nicamente

SEGUIMIENTO
Se recomienda Evaluacin de rutina debe darse en intervalos de cuatro a seis semanas hasta que se obtengan audiogramas completos, y en intervalos de 3 meses hasta los 3 aos, aunque pueden necesitarse moldes con mayor frecuencia. Evaluacin con intervalos de 6 meses a partir de los 4 aos de edad es apropiado si el progreso es satisfactorio.

Evaluacin inmediata cuando el padre o cuidador observen conductas que sugieren cambio en la audicin o la funcin del dispositivo Se recomienda evaluacin inmediata si el padre, cuidador o educador observan comportamientos que sugieran un cambio negativo en el rendimiento Programa post implante 4

Encendido del procesador de sonido Evaluacin y ajuste de los parmetros del estmulo elctrico Elaboracin del programa de trabajo individual Rehabilitacin logofonitrica Evaluacin y seguimiento psicolgico y orientacin familiar Evaluacin y seguimiento pedaggico Orientacin a otros profesionales que tienen que ver con el paciente

REHABILITACIN
Los candidatos deben participar en un programa educativo de rehabilitacin auditiva verbal Desde un punto de vista quirrgico, de rehabilitacin y de costos conviene realizar la implantacin bilateral y simultnea o con un intervalo de 6 - 12 meses entre las 2 cirugas permite lograr buen beneficio con el segundo implante, mientras que un intervalo mayor hace necesaria la capacitacin y rehabilitacin adicional para el segundo implante el esquema de seguimiento de terapia de lenguaje sugerido por el centro del habla y terapia de lenguaje del grupo britnico de implante coclear Rehabilitacin precoz de los candidatos a implante. El tiempo promedio, vara segn las caractersticas del paciente pero en promedio se recomiendan entre 2 a 6 aos Creacin de planos iniciales del procesador de palabras, re-mapeo en el calendario recomendado por el equipo de implantes cocleares dada la edad del nio, dispositivo implantado y nmero de electrodos activados como un ajuste bilaterales o bimodal. Una vez que el procesador est programado para proporcionar un acceso ptimo a todo el espectro del habla, se recomienda evaluacin permanente y peridica, (cada 3 meses en el primer ao y despus cada 6 a 12 meses). Sonido de tono de campo trino o los umbrales de ruido de banda estrecha y la percepcin del habla se deben llevar una vez que el procesador del habla est programado

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El nio con dos pruebas de EO negativas debe ser evaluado por Otorrinolaringologa y/o Audiologa para determinar el grado de hipoacusia Los pacientes con diagnstico establecido de hipoacusia neurosensorial profunda que cumplan con los criterios para colocacin de implante debern ser enviados al tercer nivel con los siguientes estudios diagnsticos: Audiometra tonal Emisiones otacsticas provocadas Logoaudiometria Potenciales provocados auditivos de tallo cerebral o estado estable Impedanciometria TAC de alta resolucin Reflejos acsticos RMN

ALGORITMOS

Implante Coclear constituyentes y funciones

Constituyentes externos Micrfono Procesador Transmisor ( cable-antenareceptor) Constituyentes Internos Receptor-estimulador (pulstil o continuo) Electrodos (internos y externos, monopolares y bipolares)
(CENETEC 2009, De la Torre et al 2009)

Funcin Recoge los sonidos que pasan al procesador Selecciona y codifica los sonidos ms tiles para la comprensin del lenguaje Transmite la seal de sonido a travs de la piel a los componentes internos del implante Funcin Implantado en mastoides, enviando seales elctricas a los electrodos en la cclea Colocados en el interior de la cclea, estimulan a clulas nerviosas funcionantes generando estmulos que corren por el nervio auditivo a la corteza cerebral para ser reconocidos como sonido y generar la sensacin de or

Grados de hipoacusia

Intensidad 20* dB 20-40 dB 41-60 db 61-80 dB 81-100dB Sin respuesta

*decibel: unidad logartmica de la presin sonora (Martnez Cruz 2003)

Grado Audicin normal Hipoacusia superficial Hipoacusia moderada Hipoacusia severa Hipoacusia profunda Anacusia

Factores de alto riesgo de prdida auditiva que requieren pruebas audiolgicas

Del nacimiento a 28 das Antecedente familiar de prdida auditiva neurosensorial (SNHL), presumiblemente congnita Infeccin en el tero asociado de snhl (por ejemplo, la toxoplasmosis, Rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis) Anomalas craneofacial y de odo Hiperbilirrubinemia en niveles que requieren exsanguinotransfusin Peso menor de 1500 g al nacimiento Meningitis bacteriana Puntuacin de APGAR bajo: 03 a 5 min; 0 6 a 10 min Dificultad respiratoria (p.ej., aspiracin de meconio) Ventilacin mecnica prolongada por ms de 10 das Medicamentos ototxicas administrado de 5 d o usados en combinacin con diurticos de asa (por ejemplo, gentamicina) Caractersticas fsicas de o otros estigmas asociados con un sndrome conocido para incluir SNHL (por ejemplo, el sndrome de Down, sndrome de Waardenburg)

De los 29 das a 24 meses Preocupacin de cuidador por retraso en el desarrollo de audicin o lenguaje Cualquiera de los factores de riesgo recin enumerado anteriormente Otitis media con efusin recurrente o persistente por al menos 3 meses Trauma de crneo con fractura del hueso temporal Enfermedades infecciosas de la infancia asociadas con SNHL (por ejemplo, meningitis, paperas, sarampin) Trastornos neurodegenerativos (por ejemplo, sndrome de Hunter) o enfermedades desmielinizante (por ejemplo, ataxia de Friedreich, Charcot - Marie-Sndrome de diente) Hunter syndrome) or demyelinating diseases (eg, Friedreich ataxia, Charcot-Marie-Tooth syndrome

Cunningham M, Cox EO; Committee on Practice and Ambulatory Medicine and the Section on Otolaryngology and Bronchoesophagology Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics. 2003;111(2):436-40.

6.3.4 Desarrollo de lenguaje

6 Ocasionalmente el nio produce un cloqueo y los laleos van cambiando por balbuceos: ni las meses consonantes ni las vocales se repiten de modo fijo, esta conducta no es por simple auto estimulacin, el balbuceo se lo dirige a "otro" por propia iniciativa."Protodeclarativos 10 Las vocalizaciones las mezcla con juegos sonoros como gorjeos o explosiones de burbujas, meses parece querer imitar lo sonidos. Se hace evidente el patrn de entonacin y usa gestos como mover la cabeza para un "s" o para un "no. Aparece el "Sealamiento", apunta con su dedo para mostrar, pedir, compartir, seguir, llamar la atencin. Se aprecian tambin los cambios de turnos, es capaz de observar y esperar al otro y luego realizar la accin "Accin Conjunta" 18 Ya tiene un repertorio diferido de palabras (ms de tres menos de 50), todava hay mucho meses balbuceo con un intrincado patrn de entonacin. Reconoce varias partes del cuerpo y mantiene el inters dos o ms minutos frente a una lmina si se le habla sobre ella. Es capaz de identificar dos o ms objetos familiares entre un grupo de cuatro o ms. En esta etapa la comprensin progresa rpidamente y sus expresiones son ms bien del tipo "holofrase", es decir usa una palabra para expresar un amplio contenido, la que ser comprendida por quienes le rodean, gracias al contexto y el apoyo del lenguaje gestual. Hay uso social de objetos y el juego es ms colaborativo, observndose varias rutinas de intercambio con el adulto tales como: pedir-entregar, abrazar, saludar etc. Tambin los roles son ms variados, adopta el rol de "hablante", de "oyente", de "ejecutante", de "observador". 24 El nio entra en la etapa sintctica, es decir, comienza a unir palabras a formar "frases". meses Manejan un vocabulario de aproximadamente 50 palabras: referentes a las cosas que lo rodean, nombre de familiares, comidas habituales, juguetes favoritos, cosas que se mueven y que cambian de lugar. Comienza a manejar las acciones y algunas palabras que indican lugar. Demuestra que comprende verbos tales como Ven!, Sintate!, Prate! Sigue una serie de dos a tres rdenes consecutivas simples, por Ej.: "Ven y dame tu autito!" Es capaz de seleccionar las lminas apropiadas referentes a acciones ante una peticin verbal. Tambin son comunes las ecolalias (repeticin de las palabras que oye de su interlocutor). Se incrementa el inters por la conducta comunicativa. En esta etapa ya se observan procesos fonolgicos de simplificacin, es decir, reducciones de slabas complejas, sustituciones de sonidos, omisiones de sonidos o slabas, asimilaciones 9

3 aos

5 aos

de sonidos, cambio de orden de las slabas dentro de las palabras. An en esta etapa es comn que el nio se exprese de s mismo en 3 persona. Tambin tararea pequeas melodas y comienza con las primeras formas interrogativas a travs de la entonacin Ej.: Mam? Preguntando en realidad Dnde est mi mam? Muestra inters en las explicaciones, del por qu de las cosas y cmo funcionan. Demuestra comprensin y manejo de las preposiciones. Regularmente relata experiencias recin pasadas (guiones), usa formas verbales en forma correcta en el tiempo presente. Tiene un vocabulario de aproximadamente 1.000 palabras, el 80% de sus enunciados son inteligibles, incluso para los extraos. La complejidad de sus oraciones es semejante a las de los adultos, aunque an produce errores como la omisin de algunas palabras funcionales. En esta etapa del desarrollo es posible evaluar a travs de tests formales: el desarrollo fonolgico (es decir cmo organiza los sonidos dentro de la palabra), determinando si existe o no un trastorno fonolgico. Tambin es posible evaluar el vocabulario pasivo y activo concluyendo si existe o no un dficit lxico-semntico. As como tambin se puede determinar el nivel comprensivo y expresivo gramatical. Segn los resultados se pueden encontrar tempranamente trastornos especficos del lenguaje los que tratndose en forma precoz tienen mejor pronstico. Existe un perfeccionamiento del lenguaje, siendo la articulacin correcta, el vocabulario variado y muy extendido, no se aprecian errores gramaticales y el discurso narrativo se va mejorando. Es importante destacar que el discurso narrativo oral se desarrolla hasta aproximadamente los 16 aos de edad.
clnica Ceril Desarrollo del Lenguaje

Ximena Lizana Svec Fonoaudiloga Universidad de Chile / Fonoaudiloga http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/desarrollo_del_lenguaje.pdf

Recomendaciones mnimas de rehabilitacin en el paciente con hipoacusia neurosensorial profunda

1 sesin= 3 horas *= segn sea necesario Antes del Al ao A los 2 aos implante Adultos 2 sesiones 6 sesiones 1 sesin Contacto directo Contacto 1 sesin 2 sesiones sesin indirecto Nios 2 sesiones 7 sesiones 3 sesiones Contacto directo Contacto 2 sesiones 4 sesiones 2 sesiones indirecto

A los 3 aos A los 4 aos 1 sesin* 1 sesin * sesin * 3 sesiones 2 sesiones sesin* 1 sesin 1 sesin

Despus de revisado el protocolo acordado por el grupo

Implant Centre Speech & Language Therapists. Guidelines for Good Practice. Working with Clients with Cochlear Implants

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Instrumentos para evaluacin y rehabilitacin de personas con implante coclear

Elegibilidad de candidatos para el implante coclear (i.c.) y estrategias de rehabilitacin auditiva y comunicativa Prueba de los 6 sonidos de Ling, Ling (1976); CINDA (1994) Deteccin y discriminacin Prueba de Ling: Permite evaluar la deteccin y discriminacin de sonidos del habla en la zona conversacional (500 a 4000 Hz) dentro del rango acstico. Su aplicacin se realiz a travs de la presentacin de seis sonidos que son: /m/, /u/, /a/, /i/, /ch/ y /s/, a diferentes distancias: 20 Cm, 45 cm, 90cm, y 1.80 cm. Listas AB, Boothroyd (1976); CINDA (1995) Early Speech Perception Test de percepcin temprana del habla Geers (1985); Universidad de Navarra (1996); CINDA (2004) Inventario Lectura labio/facial para nios- adultos (CINDA, 2001) PLS-3 Lista de chequeo, Zimmermann y colaboradores (1992); Universidad Nacional de Colombia (2004) (Versin exclusiva para investigacin) SIFTER- Instrumento de chequeo para riesgo educativo Argote y otros (1998) Encuesta de satisfaccin del usuario, Acero, Becerra y Flrez (1999); Clnica J.A. Rivas Ltda (2004) Encuesta socio-emocional, Acero, Becerra y Flrez (1999) Evaluacin de la Voz, Escuela Colombiana de Rehabilitacin, INSOR- Universidad Nacional (2004) Protocolo para la valoracin de la audicin y el lenguaje, A. Huarte y colaboradores (1996); INSOR-UNAL (2004) Habilidades Comunicativas- Inventario de desempeo auditivo comunicativo modificado, Acero, Becerra y Flrez (1999)
Ministerio de educacin nacional. Instituto nacional para sordos insor Departamento de la comunicacin humana y sus desrdenes, facultad de medicina, universidad nacional de Colombia

Programa para evaluacin de la rehabilitacin auditiva.

El mtodo auditivo verbal (MAV), ha sido muy eficaz para desarrollar lenguaje oral con cualidades de voz lo ms cercana a lo normal, permitiendo integrar a los nios al mundo de los oyentes, puesto que contempla su incorporacin a escuelas comunes para completar su rehabilitacin. Este mtodo entrega todas las herramientas necesarias para una pronta y adecuada integracin de los nios con trastornos auditivos. Etapas de la rehabilitacin auditiva Etapa I Desde confirmacin de la hipoacusia hasta cumplir las 16 primeras sesiones de tratamiento Etapa II Cumpli objetivos de la primera etapa y desea continuar en terapia auditiva hasta los 24 meses de edad corregida Etapa III Desde los 2 a los 4 aos de edad Etapa IV Desde los 4 a los 7 aos de edad (para nios integrados al sistema escolar regular)

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Etapa I: Desde la confirmacin de la hipoacusia hasta cumplir las 16 primeras sesiones de tratamiento. Es necesario iniciar la atencin desde la confirmacin de la prdida auditiva an cuando el nio no est implantado (A los 6 meses deben estar utilizando auxiliar auditivo) Frecuencia Una vez a la semana, con una duracin de una hora cronolgica con participacin de los padres o sustitutos Tiempo Estudios de gabinete para evaluacin Este perodo contempla 16 Evaluacin orofacial sesiones a cargo del anatmica y de funciones fonoaudilogo u otro pre-lingsticas profesional afn con Evaluacin de lenguaje, especializacin en atencin habla y comunicacin temprana junto a un psiclogo. Evaluacin de conducta Las 4 primeras sesiones comunicativa y escala de corresponden a una Se estima una duracin de 4-6 etapas de desarrollo evaluacin inicial. meses. MUSS Voz Evaluacin de percepcin acstica Deteccin de los 6 sonidos del test de Ling (a, u, i, s, ch, m) IT-MAIS Escala: Edades auditivasverbales Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas las psiclogas Etapa II: Nios en que se determine el canal de lenguaje auditivo/verbal. Pueden continuar con la etapa II hasta los 24 meses de edad corregida Frecuencia: Una vez a la semana, con una duracin de una hora cronolgica con participacin de los padres o sustitutos Tiempo Estudios de gabinete para evaluacin Cada 3 meses se revisan y Evaluacin orofacial replantean junto a los Evaluacin anatmica y de padres los objetivos de la funciones pre-lingsticas terapia Evaluacin de lenguaje, habla y Al final de la etapa II se comunicacin realiza una evaluacin Evaluacin de conductas completa, por el terapeuta comunicativas, escala de desarrollo de lenguaje y psicologa Voz Evaluacin de percepcin acstica MAIS MUSS Test de Ling 12

ESP verbal baja Escala: Edades auditivas- verbales Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas psiclogas Observacin clnica general

Etapa III: Desde los 2 a los 4 aos de edad Frecuencia: 2 sesiones semanales con una duracin de 45 minutos cada una. Tiempo Estudios de gabinete para evaluacin El nio que presente un Evaluacin completa una vez al ao buen desarrollo de (A los 3 y a los 4 aos) habilidades auditivas y del Evaluacin orofacial lenguaje se integrar a jardn Evaluacin anatmica y de funciones infantil continuando con dos prelingsticas sesiones de terapia hasta los Evaluacin de lenguaje, habla y 4 aos. comunicacin T.E.C.A.L. S.T.S.G. (expresivo) TEPROSIF Test de Articulacin a la repeticin Bley Voz Evaluacin de percepcin acstica P.I.P S P.I.P C-10 P.I.P V Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas psiclogas Evaluacin clnica general

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Etapa IV. Desde los 4 a los 7 aos de edad (para nios integrados al sistema escolar regular Frecuencia: Contina con terapia especfica 1 sesin semanal con programa de Integracin Tiempo Se realiza una evaluacin anual completa con informe escrito en las 5 reas. Aquel nio que asiste a escuela especial, el tratamiento ser realizado en dicha institucin determinando los profesionales a cargo, lo que el nio requiere en cuanto a frecuencia y duracin de sesiones Estudios de gabinete para evaluacin De los 4 a los 7 aos se evala en forma completa al nio 1 vez al ao con esta batera. Aquel nio que asiste a escuela especial se supervisa cada 6 meses con enfermera, lo que coincide con la etapa de seguimiento. 1. Evaluacin orofacial Evaluacin anatmica y de funciones pre-lingsticas 2. Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin T.E.C.A.L. S.T.S.G. TEPROSIF Examen de articulacin a la repeticin Voz 3. Evaluacin de percepcin acstica P.I.P. C-20. C25, C-50 Matriz de vocales y consonantes OFA-N GASP 4. Evaluacin psicolgica Bayley Otras pruebas psiclogas Observacin clnica general

Programa Asistencial Clnica Audiolgica Universidad Mayor Santiago Chile. Octubre 2007

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6.3.8 Protocolo de calibracin de electrodos del implante coclear 1. Determinar el nivel T (umbral) para cada electrodo, en forma rpida, sin hacer demasiado nfasis en determinar el verdadero umbral, observando simplemente la reaccin inicial. Esto se puede hacer en los 22 electrodos en forma relativamente rpida 2. Fijar los niveles obtenidos como C, o sea que eso constituir el nivel mximo de estimulacin del implante, no el mnimo. 3. Fijar los niveles T a 30 unidades por debajo del nivel C para cada electrodo 4. Disminuir la sensibilidad del micrfono a 0, y comenzar a estimular, primero en silencio y despus, si no hay reaccin desagradable, en presencia de un ruido constante de fondo (msica ambiental, o voces de familiares y terapeutas). Es importante recordar que bajar el nivel de sensibilidad a 0 aumenta el umbral del micrfono, no baja el nivel de estimulacin. 5. Observar estrechamente la conducta del nio, y sin apagar el procesador, elevar paulatinamente la sensibilidad, hasta llegar al nivel ptimo de 8. Si antes de llegar dicho nivel se hace evidente una reaccin de molestia, suspender la estimulacin y bajar tanto T como C 5 unidades. Repetir el paso #4 hasta lograr sensibilidad de 8 6. El mapa obtenido se coloca en la posicin #1, y se genera un nuevo mapa con niveles T y C 5 unidades por encima del previo. Ese mapa se coloca en posicin #2, y lo mismo se hace para las posiciones #3 y #4. El nio entonces se puede llevar el procesador a casa, usando el programa en la posicin #1. 7. Se indica a los padres que despus de unas cuantas horas, pasen al mapa situado en posicin #2, lo mantengan ah si no hay molestia, y as sucesivamente hasta el programa #4. Eso se logra normalmente a los 2 o 3 das de uso, que es cuando regresan a la clnica. 8. En su segunda visita de calibracin, se determina nuevamente el nivel T, con mayor nfasis en determinar el umbral con precisin. Se realiza un estudio de telemetra neural, barriendo todos los electrodos a 10 unidades por encima de ese nivel. 9. Si la telemetra neural muestra curvas claras, el nivel obtenido en el paso anterior se fija nuevamente como C; si no hay curvas de respuestas evocadas, el nivel C se fija 15 unidades por encima y el T 15 por debajo. Nuevamente se enciende el procesador y nos aseguramos de que no cause molestia. 10. Una vez mas se crean mapas para las posiciones 2 al 4 subiendo 5 Us cada una, y el nio regresa al mes, cambiando de programa cada semana. 11. Al mes se repite el paso (8), y as sucesivamente hasta lograr curvas claras en respuesta neural, que se utilizan entonces para balancear los niveles C de un electrodo a otro
III Congreso Iberolatinoamericano de Hipoacusia IV Congreso Argentino de Hipoacusia Septiembre 2001 Fga. Valeria Lapilover Sliapnic Dr. Gonzalo Corvera Behar Instituto Mexicano de Otologa y Neurotologa Mxico D.F. http://www.voces.org.ar/modules.php?name=News&file=article&sid=202

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