Sesi Sesi n Cl n Cl nica nica

20, Febrero, 2007 20, Febrero, 2007

M Fombuena M Fombuena
Unidad Cuidados Paliativos Unidad Cuidados Paliativos
H. Dr. Moliner H. Dr. Moliner
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Causa importante de ingreso en las
unidades de cuidados paliativos
Cuadro psiquitrico ms frecuente
en la fase terminal de los pacientes
oncolgicos
Dificulta la valoracin del paciente
Puede suponer una separacin
prematura entre el paciente y el
cuidador (dificultad en la
comunicacin)
Concepto
Concepto
DSM IV
Criterios Diagnsticos de los Trastornos Mentales
Delirio
Criterios para el diagnstico de delirium debido a mltiples etiologas
1. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar
atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o
dirigir la atencin.
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva
que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
3. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas
o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
4. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una
enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por
sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Concepto
Concepto
Trastorno del nivel de conciencia y de la
atencin
Alteracin en la cognicin y/o en la
percepcin
Inicio brusco y curso fluctuante
Etiologa multifactorial
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Formas cl
Formas cl

nicas
nicas
Delirium HIPERACTIVO
Delirium HIPOACTIVO
Formas mixtas
Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Es un problema importante?
Es un problema importante?
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
The prevalence of delirium at hospital admission ranges from 14 to 24 percent, and the
incidence of delirium arising during hospitalization ranges from 6 to 56 percent among
general hospital populations.
Delirium occurs in 15 to 53 percent of older patients postoperatively and in 70 to
87 percent of those in intensive care.
Delirium occurs in up to 60 percent of patients in nursing homes or postacute care
settings and in up to 83 percent of all patients at the end of life.
Although the overall prevalence of delirium in the community is only 1 to 2 percent, the
prevalence increases with age, rising to 14 percent among those more than 85 years old.
Moreover, in 10 to 30 percent of older patients presenting to emergency departments,
delirium is a symptom that often heralds the presence of life-threatening conditions.
The mortality rates among hospitalized patients with delirium range from 22 to 76 percent,
as high as the rates among patients with acute myocardial infarction or sepsis.
The one-year mortality rate associated with cases of delirium is 35 to 40 percent.
Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
Centeno C. et al.
Presentacin e identificacin del delirium en el cncer avanzado.
Medicina Paliativa 2003;10(1):24-35

Es un problema importante?
Es un problema importante?
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO

Es un problema importante?
Es un problema importante?

Cuantitativamente
Cuantitativamente

26%
26%
-
-
44% de los pacientes con c
44% de los pacientes con c

ncer
ncer
terminal que ingresan en un centro
terminal que ingresan en un centro
asistencial
asistencial
Minagawa Minagawa H et al. H et al. Psychiatric Psychiatric morbidity morbidity in in terminally terminally ill ill cancer cancer patients patients. A . A
prospective prospective study study. . Cancer Cancer 1996;78(5):1131 1996;78(5):1131- -7 7

83%
83%
-
-
86% en situaci
86% en situaci

n de
n de

ltimos d
ltimos d

as
as
Gagnon Gagnon P et al. Delirium in terminal P et al. Delirium in terminal cancer cancer: a : a prospective prospective study study using using daily daily
screening screening, , early early diagnosis, diagnosis, and and continuous continuous monitoring monitoring. J . J Pain Pain Symptom Symptom
Manage Manage 2000;19(6):412 2000;19(6):412- -26 26
La incidencia del La incidencia del delirium delirium aumenta con el deterioro aumenta con el deterioro
de la condici de la condici n general del enfermo y es mayor cuanto n general del enfermo y es mayor cuanto
m m s terminal es la situaci s terminal es la situaci n del paciente. n del paciente.
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO

Es un problema importante?
Es un problema importante?

Cualitativamente
Cualitativamente

Delirium al ingreso en una Unidad de

Delirium al ingreso en una Unidad de
Cuidados Paliativos: reversible en 50%
Cuidados Paliativos: reversible en 50%
(f
(f

rmacos, deshidrataci
rmacos, deshidrataci

n)
n)

El delirium es un factor independiente

El delirium es un factor independiente
de mal pron
de mal pron

stico a corto plazo

stico a corto plazo
Lawlor Lawlor PG et al. PG et al. Ocurrence Ocurrence, causes , causes outcome outcome of of delirium in delirium in advanced advanced
cancer cancer patients patients; a ; a prospective prospective study study. . Arch Arch Intern Intern Med Med 2000;160:786 2000;160:786- -794 794
Bruera Bruera E, Miller MJ, Kuehn N, E, Miller MJ, Kuehn N, MacEachern MacEachern T, Hanson J. Estimate of T, Hanson J. Estimate of
survival of patients admitted to a palliative care unit: a prosp survival of patients admitted to a palliative care unit: a prospective study. ective study.
J Pain Symptom Manage 1992 Feb; 7 (2): 82 J Pain Symptom Manage 1992 Feb; 7 (2): 82- -86 86
Caraceni Caraceni A, A, Nanni Nanni O, O, Maltoni Maltoni M, M, Piva Piva L, L, Indelli Indelli M, M, Arnoldi Arnoldi E, E, Monti Monti M, M,
Montanari Montanari L, L, Amadori Amadori D, De D, De Conno Conno F. Impact of delirium on the short term F. Impact of delirium on the short term
prognosis of advanced cancer patients. prognosis of advanced cancer patients. Italian Italian Multicenter Multicenter Study Study Group Group
On On Palliative Palliative Care Care. . Cancer Cancer 2000 Sep 1; 89; (5): 1145 2000 Sep 1; 89; (5): 1145- -1149 1149
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO

Es un problema importante?
Es un problema importante?
Cuando en la fiebre persistente
aparece dificultad para respirar
y delirium (),
es un signo de fatalidad
Hipcrates
Aforismos, IV, L
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Nuestros datos
Nuestros datos
U.C.P. del H. Dr. Moliner
U.C.P. del H. Dr. Moliner

Orientativos
Orientativos
y aproximados
y aproximados
S S ntomas ntomas
Confusin
Insomnio
Agitacin
Somnolencia
% %
31.1 31.1
31.1 31.1
20.4 20.4
17.9 17.9
Deterioro cognitivo ( Deterioro cognitivo (Pfeiffer Pfeiffer ) )
No valorable
No deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo
25% 25%
54.7% 54.7%
20.3% 20.3%
Leve 37.8% Leve 37.8%
Moderado 43.2% Moderado 43.2%
Grave18.9% Grave18.9%
Estancia (d Estancia (d as) as)
Motivo de alta Motivo de alta
Global Det Det . Cog./ . Cog./ Sintomat Sintomat . .
Media 26.75
Mediana 13
Exitus 85%
Media 15.56
Mediana 7.50
Exitus 92.4%
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Etiolog
Etiolog

a
a
Multifactorial
Causas reversibles
Enfermedad intracraneal
T. Primario
Metstasis
Enfermedades sistmicas con afectacin
cerebral
Desequilibrio hidroelectroltico/Alt.
Metablicas
Deshidratacin
Hipo/hipernatremia
Hipokaliemia
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Hipoxia, hipercapnia
Fallo orgnico:
Insuf. Heptica
Insuf. Renal
Infecciones
Complicaciones vasculares: ACV
Tumores secretores de hormonas
Sndromes de abstinencia
Sufrimiento emocional (inminencia de la
muerte)
Malestar general: estreimiento, globo
vesical, prrito, fiebre,..
Enfermedad intracraneal
T. Primario
Metstasis
Enfermedades sistmicas con afectacin
cerebral
Desequilibrio hidroelectroltico/Alt.
Metablicas
Deshidratacin
Hipo/hipernatremia
Hipokaliemia
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Hipoxia, hipercapnia
Fallo orgnico:
Insuf. Heptica
Insuf. Renal
Infecciones
Complicaciones vasculares: ACV
Tumores secretores de hormonas
Sndromes de abstinencia
Sufrimiento emocional (inminencia de la
muerte)
Malestar general: estreimiento, globo
vesical, prrito, fiebre,..
Frmacos
-Psicotropos
-Anticolinrgicos
-Diurticos
-Digoxina
-Anti H2
-Anticonvulsivantes
-Antiarrtmicos
-AINEs
-Corticoides
-Citostticos: metotrexate, 5-fluoruracilo,
alcaloides de la vinca,bleommicina, cisplatino,
L-asparaginasa, procarbacina
-Interleucina-2
-Interferon
-Amfotericina B
-Aciclovir
-Opioides
-Benzodiacepinas
Frmacos
-Psicotropos
-Anticolinrgicos
-Diurticos
-Digoxina
-Anti H2
-Anticonvulsivantes
-Antiarrtmicos
-AINEs
-Corticoides
-Citostticos: metotrexate, 5-fluoruracilo,
alcaloides de la vinca,bleommicina, cisplatino,
L-asparaginasa, procarbacina
-Interleucina-2
-Interferon
-Amfotericina B
-Aciclovir
-Opioides
-Benzodiacepinas
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Etiolog
Etiolog

a
a
-D rugs
-E lectrolyte
-L iver failure
-I schemia or hipoxia
-R enal failure
-I mpactation of stool
-U rinary tract infection (or other)
-M etastasis to de brain
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Fisiopatolog
Fisiopatolog

a
a
El mecanismo ntimo fisiopatolgico
que subyace en el delirium es desconocido
Se ha considerado como una respuesta inespecfica
y estereotipada del cerebro a diferentes agresiones
La edad avanzada o
un deterioro cognitivo previo
en pacientes con cncer
aumentan el riesgo de delirium
Citoquinas tumorales
podran influir en la
aparicin del delirium
Enlentecimiento difuso
actividad cerebral
Reversible
Inespecfico
metab. oxidativo cerebral
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Instrumentos Diagn
Instrumentos Diagn

sticos
sticos
Entrenamiento m Entrenamiento m nimo nimo Mayor nivel de entrenamiento Mayor nivel de entrenamiento
Screening Screening fallo cognitivo fallo cognitivo Diagn Diagn stico stico
Mini Mental State Examination
(Folstein et al.1975)
Cognitive Capacity Screening Examination
(J acobs et al. 1977)
Short Portable Mental Status Questionaire
(Pfiffer E. 1975)
Mini Examen Cognoscitivo Mini Examen Cognoscitivo
(Lobo et al. 1976)
Test Test destreza destreza psicomotriz psicomotriz
ICD-10
(World Health Organization, 1992)
DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994)
Confusion Assesment Method
(Inouve et al. 1990)
Delirium Symptom Interview
(Albert et al. 1992)
Escalas num Escalas num ricas de medida ricas de medida
Trail Making Test
(Reitan 1958)
Hand-Held Tachistoscope
(Pauker et al. 1978)
Clock Drawing
(Sunderlan et al. 1989)
Delirium Rating Scale
(Trzepacz et al. 1988)
Saskatoon Delirium Checklist
(Miller er al. 1988)
Memorila Delirium Assesment Scale
(Breitbart et al. 1997)
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Instrumentos Diagn
Instrumentos Diagn

sticos
sticos
Entrenamiento m Entrenamiento m nimo nimo
Screening Screening fallo cognitivo fallo cognitivo
MMSE ( MMSE (Folstein Folstein et al. 1975) et al. 1975)
orientacin, memoria
inmediata, reciente,
atencin, clculo,
prxias
visoconstructivas.
<24/30 deterioro (18 <24/30 deterioro (18
analfabetos) analfabetos)
MEC (Lobo et al. 1976, 1999) MEC (Lobo et al. 1976, 1999)
<24/35 deterioro <24/35 deterioro
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Instrumentos Diagn
Instrumentos Diagn

sticos
sticos
Entrenamiento m Entrenamiento m nimo nimo
Screening Screening fallo cognitivo fallo cognitivo
MMSE ( MMSE (Folstein Folstein et al. 1975) et al. 1975)
orientacin, memoria
inmediata, reciente,
atencin, clculo,
prxias
visoconstructivas.
<24/30 deterioro (18 <24/30 deterioro (18
analfabetos) analfabetos)
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Instrumentos Diagn
Instrumentos Diagn

sticos
sticos
Entrenamiento m Entrenamiento m nimo nimo
Screening Screening fallo cognitivo fallo cognitivo
MEC (Lobo et al. 1976, 1999) MEC (Lobo et al. 1976, 1999)
<24/35 deterioro <24/35 deterioro
Instrumentos Diagn
Instrumentos Diagn

sticos
sticos
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Mayor nivel de entrenamiento Mayor nivel de entrenamiento
Diagn Diagn stico stico
Confusion Assesment Method
(Inouve et al. 1990)
sencillez
escaso tiempo
validado con diferentes poblaciones:
hospitalizados, geritricos
ambulatorios, quirrgicos, UCI,
urgencias
fiabilidad interobservador 0.81;
fiabilidad intraobservador 1;
sensibilidad 94-100%
especificidad 90-95%.
uso telefnico
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Diagn
Diagn

stico diferencial
stico diferencial
Depresin Delirium
Inicio Subagudo Agudo
Conciencia y
orientacin
Normal Alterado
Atencin y
memoria
Dficit parcial
atencional
Alterada
Sntomas
psicticos
Baja frecuencia
Complejos
Alta frecuencia
Simples
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Tratamiento
Tratamiento
SITUACIN URGENTE
SITUACIN URGENTE
1 Control sintomtico
OBJETIVOS
2 Determinar y tratar
la causa
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Tratamiento
Tratamiento
SINTOMTICO
NO FARMACOLGICO
Intentar establecer el contacto del paciente con la
realidad

Eliminar estmulos externos perturbadores

Intentar evitar medidas de fuerza inmovilizadoras


DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Tratamiento
Tratamiento
SINTOMTICO
FARMACOLGICO
Tratamiento
Tratamiento
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2006;354:1157-65.
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Tratamiento
Tratamiento
SINTOMTICO
FARMACOLGICO
Frmaco

Dosis aproximada Va de admon
Neurolpticos
Haloperidol
Tioridazina
Clorpromazina
Levopromazina


0.5 a 5 mg cada 2 o 12 horas
10 a 75 mg cada 6 o 12 horas
12.5 a 50 mg cada 4 o 12 horas
12.5 a 50 mg cada 4 o 8 horas

oral,iv,im,sct
oral
oral,iv,im
oral,iv,sct
Benzodiacepinas
Lorazepam
Midazolam


0.5 a 2 mg cada hora o 4 horas
30 a 100 mg al da

oral
iv,sct
DELIRIUM EN PACIENTES CON C DELIRIUM EN PACIENTES CON C NCER AVANZADO NCER AVANZADO
Tratamiento
Tratamiento
SINTOMTICO
ETIOLGICO
40-50 % CAUSAS REVERSIBLES
Infeccin
Uso de opioides
Uso de psicofrmacos Problemtica psicosocial
Alteraciones metablicas