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No 8.

INFO

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE POLITRAUMTICO

Dr. Miguel ngel Gonzlez Posada. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. Dr. Manuel Quintana Daz. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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1 I N T RODUC C I N.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. 3 2 POL IT RAUM ATI SM O . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. 3 2 .1 I nc id en c i a d el p o l i trau mati sm o............................................................ 3 2 .2 El p ac i en te p o l i trau mati zado............................................................... 3 3 F L U ID OTER API A EN EL PACIENTE POLITRAUMTICO.................................... 4 3 .1  D e d n d e ven i mo s ? B reve int roduccin hist r ica de la f lu i d o terap i a mo d er n a. . . ................................................................. 4 3 .2 Alt er n ati vas ac tu al es . . . . . . . . . ................................................................. 5 3 .2 .1. - C ri stal o i d es. . . . . . . . . . . . . ................................................................. 6 3 .2 .2. - C o l o i d es.. . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. 9 3. 2. 2. 1 Al b mi n a.. . . . . ................................................................. 9 3. 2. 2. 2 C o l o i d es si n tt icos ......................................................... 9 3. 2. 2. 2. 1 Gel ati n as.. . ............................................................... 1 0 3. 2. 2. 2. 2 Dextran o s.. ............................................................... 1 0 3. 2. 2. 2. 3 Hi d ro xi eti l a lm idone s ................................................. 1 0 3 .3  F luid o terap i a en el p ac i en te polit r a um a t iza do. M a nej o d el p ac i en te.. . . . . . . . . . ............................................................... 1 1

INfO

4 MA N E J O DEL PAC I ENTE C O N TCE. . ............................................................ 1 2 5 C ON CL USI O NES.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................... 1 4 6 BIb L IOgR Af A.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................... 1 4

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InfoCOLLOIDS no 8: FluIdOTeRapIa eN el pacIeNTe pOlITRaumTIcO

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE POLITRAUMTICO

Dr. Miguel ngel Gonzlez Posada.(1) Dr. Manuel Quintana Daz.(2)
1) Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. rea de Trauma. 2) Hospital Universitario La Paz. Madrid. Servicio de Urgencias.

1. INTRODUCCIN
Definimos como politraumatismo a la asociacin de dos o ms lesiones traumticas graves, viscerales o perifricas, producidas por un mismo accidente donde al menos una de ellas supone un riesgo vital para el paciente. As, el paciente traumatizado grave es todo aquel con compromiso vital cualquiera que sea su o sus lesiones y localizacin, con la nica condicin de su origen traumtico. (1-3)

2. POLITRAUMATISMO
2.1.- Incidencia del politraumatismo
El politraumatismo es la causa ms frecuente de mortalidad en el mundo desarrollado en las primeras cuatro dcadas de la vida y la primera causa en prdida de aos potenciales de vida. Las lesiones por causas externas representan la quinta causa ms frecuente de muerte en nuestro pas en la poblacin global y la tercera en personas menores de 45 aos. La lesin por causa externa hace referencia a los traumatismos que ocurren como consecuencia de una exposicin aguda a una cantidad inapropiada de energa, que excede la tolerancia o resistencia del paciente, tanto por su elevada magnitud, el breve tiempo en que se produce la exposicin, la forma de las superficies a travs de las cuales la energa se transfiere al individuo, o las combinaciones de estos tres factores (4). Es decir, lesin causada por la exposicin aguda a una forma de energa, como puede ser el calor, la electricidad o la energa cintica que interviene en una colisin, una cada o el impacto de un proyectil; o tambin puede ser causado por la falta sbita de algn elemento fundamental, como pueden ser el calor o el oxgeno, como en el caso del ahogamiento(5). Tambin es importante conocer, aunque no sea lo ms importante, que esta enfermedad tiene un coste no solamente humano, sino tambin econmico, de primera magnitud. En Europa supone unos 146.000 millones de euros anuales slo en gastos directos, teniendo en cuenta que es casi imposible medir el gasto que genera el cese de productividad laboral provocado por esta enfermedad, ya que se ceba con el estrato de edad ms activo desde ese punto de vista. El 50% de las vctimas se sita en la franja de edad de 15-44 aos, y la tasa de mortalidad masculina es ms del doble de la femenina. En nuestro medio, la principal causa de enfermedad traumtica son los accidentes de trfico, seguida por el suicidio, las precipitaciones, los ahogamientos, envenenamientos y los provocados por la violencia humana(5). Aunque son de destacar los esfuerzos por reducir la mortalidad producida por esta patologa y que estn en relacin a los avances en su manejo, se debe continuar trabajando en las medidas de prevencin y control de factores de riesgo, as como en la optimizacin de cuidados.

2.2.- El paciente politraumatizado

Ante toda enfermedad traumtica es necesario tener en cuenta el tipo y magnitud de la energa 3

que acta sobre el cuerpo humano, la zona anatmica en la que incide, el empleo o no de dispositivos de proteccin y la existencia o no de factores en el paciente que alteran su vulnerabilidad (frmacos o situaciones que distorsionan la respuesta fisiolgica al trauma)(5). La creacin de sistemas de organizacin de la atencin al paciente politraumatizado es una realidad establecida desde hace ms de una dcada en EE. UU. y, en menor medida, en algunos pases europeos. Y en la base de estos sistemas organizativos se encuentra el conocimiento de la distribucin trimodal de la mortalidad tras un politraumatismo. El primer pico de mortalidad, que ocurre de forma inmediata tras el politraumatismo, est provocado por lesiones muy graves de rganos vitales, que en muy pocas ocasiones pueden ser tratadas, y que ocasionan la muerte de forma casi inmediata. Este primer pico de mortalidad slo puede combatirse de forma eficaz con la prevencin del accidente, como se ha apuntado previamente. El segundo pico de mortalidad, que ocurre entre los primeros minutos y las primeras horas tras el traumatismo, debe ser el foco de atencin fundamental de la atencin al paciente politraumatizado. En este intervalo la mortalidad se produce por lesiones graves de rganos vitales que pueden ser tratadas en las horas siguientes al traumatismo si se dispone de los medios y organizacin adecuados. Ya es clsico el concepto introducido por Mattox hace 30 aos de "la hora de oro", que hace

referencia a la importancia de la correcta evaluacin inicial y tratamiento del paciente politraumatizado en las primeras horas tras el traumatismo. Slo la organizacin multidisciplinaria de la atencin inicial a este tipo de pacientes, poniendo a su disposicin todos los recursos disponibles de forma inmediata y eficaz, puede conseguir disminuir la mortalidad de este segundo pico. El tercer pico de mortalidad, entre los primeros das y semanas posteriores al traumatismo, se debe fundamentalmente a sepsis y fallo multiorgnico. De nuevo, la evaluacin y tratamiento dados al paciente durante la atencin inicial tiene una importancia fundamental en el descenso de la mortalidad en este tercer pico(7).

La ausencia de un diagnstico definitivo no debe impedir la puesta en marcha de medidas de tratamiento.

En sntesis, estaramos hablando de un concepto muy simple: tratar primero lo que primero mata; la ausencia de un diagnstico definitivo no debe impedir la puesta en marcha de medidas de tratamiento; no es necesario conocer de forma detallada la historia clnica para comenzar la evaluacin de un paciente politraumatizado. El resultado de la aplicacin de este concepto a la prctica clnica es el desarrollo del ya famoso mtodo de ABCDE en la evaluacin y tratamiento del paciente politraumatizado.

3.  FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE POLITRAUMTICO

3.1.  De dnde venimos? Breve introduccin histrica de la fluidoterapia moderna.
El primer uso de soluciones cristaloides de forma endovenosa, del cual se tiene registro, fue durante una epidemia de clera en 1830 en Gran Bretaa. Un joven mdico, llamado William Brooke OShaughnessy, observ que la sangre de los pacientes terminales de clera era espesa y 4 negra por lo que concluy que la sangre haba perdido una gran cantidad de agua (6). Esto lo public como "guidelines" en la revista Lancet de diciembre de 1831. Otro mdico, Thomas Latta, siguiendo estas indicaciones, fue el primero, del que se tiene conocimiento, en administrar de forma endovenosa soluciones de agua y sal en pacientes moribundos. La mayora de casos objetivaron una mejora inicial

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para despus finalmente morir. La fisiopatologa del clera no era conocida y las soluciones de agua y sal, eran mezclas casi aleatorias inicialmente, aplicndose a enfermos ya moribundos, adems, las condiciones higinicas para la administracin endovenosa, en plena epidemia, no eran las ms adecuadas para garantizar una esterilidad del procedimiento ni de las soluciones, con el riesgo aumentado de bacteriemia y sepsis. Por estas razones y porque la cantidad de fluido a administrar era desconocida, la incipiente fluidoterapia no lleg a instaurarse firmemente, haciendo que la transfusin sangunea mantuviera su auge durante el siglo XIX y que las soluciones salinas originales quedaran relegadas a un papel coadyuvante a la transfusin sangunea en situaciones de hemorragia. No es hasta 1880 cuando las soluciones endovenosas logran empezar a captar la atencin de los mdicos: el fisilogo Sidney Ringer observ que las sales de sodio, potasio, calcio y cloro en ciertas concentraciones tenan diferente actividad protoplsmica. Es en este momento que nace la solucin de Ringer. Durante la Guerra de Cuba (1898), las soluciones salinas son administradas por va subcutnea o rectal pero sigue siendo la transfusin de sangre la principal terapia endovenosa para el tratamiento de las hemorragias. Un ao ms tarde, George Crile estudia la reanimacin del shock hemorrgico en perros, recomendando ya entonces la idoneidad de administrar sueros tibios. Es durante la 1 Guerra Mundial cuando se inician tratamientos con soluciones salinas y coloides primitivos en heridas de guerra. Entre estos coloides, destaca la goma de acacia utilizada por Walter C. Cannon, cirujano de la Gran Guerra, el cual ya haca referencia al efecto ms temporal de las soluciones cristaloides. Un ao despus de la Gran Depresin, es decir en 1930, Hartmann y Senna buscando evitar la acidosis hiperclormica, que se provocaba en el tratamiento de las diarreas infantiles con la solucin de Ringer, optan por aadir lactato sdico lo cual permite al sodio unirse al exceso de cloro siendo el lactato fcilmente metabolizado. Nace la solucin de Hartmann o de Ringer Lactato.

Durante la 2 Guerra Mundial, se comienza a administrar, de forma masiva, sangre y plasma en el propio campo de batalla con el objeto de aumentar la supervivencia de los soldados heridos en combate. La fluidoterapia se indica en cantidades ms restrictivas, reservndose sobre todo para ciruga electiva. En el tratamiento del shock hemorrgico se cree en la necesidad de reanimacin enrgica con gran cantidad de volumen de sangre y cristaloides. Avanza el siglo XX con nuevos conflictos y cambios en la fluidoterapia en funcin de las tendencias del momento. El desarrollo progresivo de armas, cada vez ms potentes, va paralelo al desarrollo de la medicina militar o de combate. Los soldados deben ser rpida y eficazmente trasladados a puestos sanitarios con disponibilidad quirrgica para solventar las heridas. Durante este traslado, el paciente empieza a recibir tratamiento para permitir que llegue con vida a estos puestos y en los casos de hemorragia, la fluidoterapia va encontrando su lugar en la cadena de supervivencia. Es cada vez ms importante recibir fluidoterapia adems de hemoterapia, pero sin tener muy claro cul es el volumen ms adecuado. Durante la Guerra de Vietnam, se estableci como objetivo teraputico preservar la funcin renal; para ello se protocolizaron volmenes muy elevados de cristaloides en el Hospital de la Armada en Da Nang (poblacin vietnamita) para el tratamiento del shock hemorrgico. Con tal cantidad de cristaloides se desarrollaron problemas pulmonares, tal fue la magnitud y la prevalencia de estos problemas, que se englobaron con el trmino pulmn de Da Nang, sndrome de pulmn hmedo o tambin conocido como pulmn de shock. Hoy se reconoce, de forma retrospectiva, como presentaciones del sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Actualmente, la reanimacin enrgica con grandes cantidades de volumen de cristaloides se encuentra en tela de juicio tal y como veremos ms adelante.

3.2. Alternativas actuales

Al hablar de fluidoterapia, debemos tener en cuenta una serie de premisas:

1. El 60 % del peso corporal es agua. 2. El volumen intravascular es un 10% de este total (4-5 l) y de este volumen intravascular, el 40% (2 l) son elementos celulares y el restante 60% (3 l) es plasma. 3. El plasma es una solucin de iones orgnicos (en especial cloruro sdico), molculas simples y protenas (albmina y globulinas) 4. El agua del compartimento intravascular se mueve libremente a los compartimentos intracelular e intersticial. 5. Los capilares son permeables al agua y a pequeos iones (sodio, cloro) pero relativamente impermeables a grandes molculas como la albmina y los coloides sintticos. 6. Todo lo anterior puede ser perturbado en diferentes situaciones patolgicas (intervenciones quirrgicas, spsis, traumatismo, anestesia, quemaduras), es decir, cualquier situacin nosolgica que dae o altere el principal tejido del organismo: el endotelio capilar. La fluidoterapia es, como lleva implcito el propio trmino, un tratamiento con fluidos, es decir, un frmaco. La fluidoterapia endovenosa la podemos clasificar en dos tipos de presentaciones: los cristaloides y los coloides. Dentro de estos ltimos podemos diferenciar los coloides naturales (albmina) y los coloides sintticos (gelatinas, dextranos y almidones). Las caractersticas fisicoqumicas diferencian entre s a los fluidos, pero histricamente hay un evento que marca claramente la diferencia de concepto entre cristaloides y coloides. Dicha diferencia nace de la mano de un qumico britnico, Thomas Graham (1805-1869). En 1861 se bas en la capacidad de los fluidos para difundir a travs de un pergamino que actuaba a modo de membrana para estudiar la difusin de gases y lquidos. Unos fluidos atravesaban fcilmente la membrana (pergamino) casi en su totalidad, y eran de un tono parecido al cristal de roca (cristaloides) mientras que otros eran ms espesos y no atravesaban el pergamino, siendo similares a la cola de pegar (coloides)(14). El experimento de Thomas Graham nos da una idea, muy grfica, de la tendencia que tendrn los diferentes tipos de fluidos cuando se encuentren dentro de un 6

vaso sanguneo. Pero para saber el porqu, nos hace falta mirar un poco ms hacia adelante, en concreto en el ao 1896 cuando el fisilogo Ernest Starling (18661927) publica su Ecuacin de Starling sobre los flujos de los fluidos a travs de las membranas capilares (figura 1), antagonizando los gradientes de presiones hidrostticas y oncticas entre el espacio intravascular y el intersticial.

3.2.1. CRISTALOIDES
Los cristaloides, por tanto, tendern a salir del espacio intravascular al intersticial mientras que los coloides permanecern en el espacio intravascular. Esto como principio general y teniendo en cuenta la integridad de la membrana capilar. En condiciones normales, el tejido linftico drenar el exceso de hidratacin del intersticio para volver a ubicarlo en el espacio intravascular. Los cristaloides comparten la caracterstica de facilidad para pasar al espacio intersticial a travs del endotelio pero no todos lo hacen con la misma intensidad. Adems los cristaloides pueden ser hipo, iso o hipertnicos en funcin de su osmolaridad. Esta osmolaridad viene determinada por las caractersticas de los iones y molculas que llevan disueltos en agua (tabla 1). El cristaloide ms ampliamente recomendado por las guas americanas (ATLSAdvanced Trauma Life Support) es el Ringer Lactato (RL). A pesar de que muchas veces se menciona como isotnico realmente es un cristaloide hipotnico, el cual tiene gran tendencia a salir del espacio intravascular y en diversos trabajos ya se han publicado un empeoramiento de la funcin endotelial, inadecuada reposicin volumtrica en los politraumatismos con shock hemorrgico, empeoramiento del flujo circulatorio y de la oxigenacin tisular (15-19). Todo ello es debido a su tendencia a producir edema, por este exceso de agua que aporta, cuando se infunden grandes volmenes en el paciente politraumtico. De hecho, en la 8 edicin del ATLS, en el apartado de fluidoterapia, ya se empieza a recomendar el uso de Ringer Lactato o Suero Salino Normal (SN), tambin mal llamado fisiolgico, como primera opcin y como segunda aparece el salino hipertnico (SSH) (20). Hasta esta edicin, casi la nica recomendacin de las guas americanas eran los cristaloides tipo RL y como segunda el SN.

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Pc

Pi

kf i kf

Qf = Kf [(Pc - Pi) - [(c - i)]

Qf: flujo neto de lquido a travs de la membrana capilar Kf: coeficiente de filtracin : es el producto entre el rea de la superficie capilar por la conductancia hidrulica capilar Pc: presin hidrosttica capilar Pi: presin hidrosttica intersticial c: presin onctica capilar i: presin onctica interstical

Figura 1.
Ecuacin de Starling

Por otro lado, dado el empeoramiento de la microcirculacin y su tendencia al edema tisular, con el consecuente empeoramiento de diversas funciones orgnicas, se estn buscando variaciones a la solucin de Ringer, como el Ringer etil-piruvato, con un potencial efecto protector de la mucosa intestinal y de prevencin de la tan temida translocacin bacteriana(21, 22). Asimismo, en el mercado hay disponibles soluciones de Ringer acetato y Ringer malato, con una composicin hidroelectroltica ms isoplasmtica (ver tabla 1) e isoosmolar. El otro cristaloide ampliamente utilizado es el SN, tambin mal llamado Salino Fisiolgico, decimos mal llamado porque si se fijan en su composicin vern que se trata de un fluido de base salina al 0,9% con una concentracin de sodio y de cloro
Tabla 1. Caractersticas de los cristaloides ms usados
mOsmol/L pH Na+ Cl-

supranormales (154 mEq/litro) y una osmolaridad algo superior a la fisiolgica. Si bien es cierto que, por estas caractersticas, es el cristaloide que porcentualmente permanece ms en plasma (20-25%), su base salina le ha producido mucha mala fama por su tendencia a producir acidosis metablica hiperclormica (23) y sangrado (24).Actualmente, la importancia de estos efectos clsicos se est poniendo en duda. Si bien es cierto que aparece una acidosis metablica hacia las dos horas del inicio de la infusin de SN, sta desaparece a las 12 h del postoperatorio(25) sin que tenga efectos deletreos en la duracin de ventilacin mecnica, estancia en salas de crticos, estancia hospitalaria ni incidencias de complicaciones, en particular de fallo renal (26). En cuanto a la hemostasia, hay estudios contradictorios. Por un lado parece existir, en algunos estudios, una tendencia al sangrado en los individuos tratados con SN comparados con aquellos que son tratados con RL, ya que ste parece facilitar un estado de hipercoagulabilidad(27). Mientras que otro estudio no encontr diferencias entre el SN y el RL en cuanto a sangrado y a pruebas de coagulacin (24). Suelen ser estudios realizados en individuos sometidos a ciruga electiva, situacin muy diferente al paciente politraumtico en el que si se ha basado la reanimacin con fluidoterapia cristaloide de grandes volmenes, por ejemplo el clsico RL, sta facilitar la coagulopata dilucional que junto con la llamada coagulopata de consumo, que un paciente politraumtico suele llevar asociada, puede tener un resultado funesto. Los cristaloides glucosados no deben de tener cabida en la reanimacin del paciente politraumtico.

K+

Ca2+

Gluc

HCO

Energy Kcal/L

Salino 0,9% Salino 0,45% SSH 7,5% SSH 3% RingerLactato RingerAcetato Glucosa 5% Glucosa 10% Glucosalino Glucosa 5% iones

308 154 2400 1026 278 295 278 556 285 579

5,7 5,7 5,7 6,5 7,4 4 5 5 5

154 77 1250 513 130 140 0 0 51,3 137

154 77 1250 513 111 98 0 0 51,3 102

0 0 0 0 4 1,5 / 5 Mg2+ 0 0 0 3 / 10 Mg2+

0 0 0 0 2 0 0 0 0 5

0 0 0 0 0 0 25 50 16 25

0 0 0 0 28 50 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 200 400 132 200

OSMOLALIDAD = 2 X [Na] + (glucosa/18) + (urea/6) {mOsm Kg/L} = 285-295 mOsmol / kg H20

Las razones son mltiples: excesiva cantidad de agua libre, empeoramiento de los niveles de glucemia que tienden a producir deshidratacin a nivel celular y el empeoramiento de las lesiones cerebrales isqumicas. Los sueros glucosados endovenosos o va oral deben reservarse para otros tipos de pacientes y situaciones, en las cuales se pueden optimizar sus beneficios, como quiz durante el ayuno preoperatorio de la ciruga electiva(28).

IV. Efecto sobre el sistema nervioso central: disminucin de la presin intracraneal al disminuir el edema cerebral y facilitar la reabsorcin del lquido cefalorraqudeo, facilitando con todo ello la optimizacin de la presin de perfusin cerebral. V. Respuesta inmunolgica: acta sobre el sndrome de respuesta inflamatoria (SRIS) y el endotelio por diferentes mecanismos: atenuacin de la respuesta inflamatoria por citoquinas, disminucin de translocacin bacteriana, disminucin de la respuesta neuroendocrina al shock y por inmunomodulacin directa al disminuir la leucoagregacin endotelial. Cuando un profesional sanitario ve los potenciales efectos beneficiosos no deja de preguntarse porqu si es tan superior no utilizamos slo este cristaloide. La respuesta es obvia: cualquier frmaco tiene sus efectos secundarios asociados: Alteraciones electrolticas: hipernatremia generalmente entre valores de 150 y 160mEq/L (sobretodo en dosis repetidas), hipopotasemia e hipercloremia (acidosis hiperclormica). Normalmente los valores de laboratorios vuelven a la normalidad a las 8 horas despus de la administracin del SSH. Hiperosmolaridad: es poco frecuente ya que, a pesar de tener mucha osmolaridad, los SSH, se suele administrar muy poco volumen. Se ha de controlar que la osmolaridad plasmtica sea inferior a 320 mOsm/litro. Por encima de este lmite hay riesgo potencial de alteracin del nivel de conciencia y coma. Hematomas subdurales: desgarros de venas por la rpida deshidratacin cerebral. En raras ocasiones. Otros efectos an menos frecuentes: arritmias cardiacas, edema agudo de pulmn, analaxia, casos descritos como aumento de presin intracraneal por efecto rebote y potenciales efectos de alteracin de la coagulacin(37). Hay multitud de estudios de SSH pero an no se ha identificado la concentracin y el volumen adecuado. Sin embargo, la tendencia de los estudios ms optimistas, es de utilizar concentraciones entre

Sueros Salinos Hipertnicos

Un captulo aparte dentro de los cristaloides son los Sueros Salinos Hipertnicos (SSH). Tienen caractersticas fisicoqumicas de cristaloides con base salina pero con efectos diferentes a los cristaloides que los acerca ms a los coloides (29). Tericamente los SSH son cristaloides de base salina con osmolaridad superior a 300 mOsm/litro. Son utilizados ampliamente desde la 1 Guerra Mundial e incluso antes (recuerden las mezclas de agua con sal de las epidemias de clera en Gran Bretaa). Su uso se ha extendido a partir de su interesante aplicacin en medicina militar y prehospitalaria(30). Hay mltiples presentaciones y concentraciones de SSH(31) pero la tendencia actual es usar concentraciones de SSH al 7,2% 7,5%(32). Efectos de los SSH descritos en la bibliografa(33-36) I. Rpida expansin volumtrica: por cada volumen administrado se expande entre 4-7 veces dicho volumen. En el shock hemorrgico se ha visto que reduce el edema endotelial y el de los hemates. Pero este efecto es de duracin corta (< 1 hora). II. Cardiovascular: mejora la microcirculacin al mejorar la reologa sangunea, sobre todo en zonas isqumicas. Asimismo aumenta el gasto cardaco, la tensin arterial con disminucin de las resistencias vasculares sistmicas junto con un ligero efecto inotrpico positivo. Favorece la vasodilatacin precapilar en territorio coronario, renal y esplcnico junto con la vasoconstriccin de territorios sacrificables como el musculocutneo y el venoso. Disminuye el agua intracelular y aumenta el calcio intramiocrdico. III. Efecto Renal: FSR y la tasa de FG: aumenta diuresis osmtica a travs de la natriuresis.

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7,2% y 7,5%. Algunos artculos describen otras concentraciones de SSH como al 3%(37) o incluso al 23,4%(31). Las conclusiones de estos artculos pueden no ser superponibles al resto de SSH. Numerosos estudios son favorables sobre la eficacia y seguridad sin claras diferencias en cuanto a mortalidad(30), salvo si lo estratificamos por subgrupos de alto riesgo como pueden ser en pacientes politransfundidos y con elevado riesgo de desarrollar sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)(38). Uno de los cambios que se ha producido en los ltimos aos es la combinacin de SSH al 7,2% con coloides tipo hidroxietilalmidn (HyperHAES) o con dextranos, con el objeto de aumentar la duracin de los efectos beneficiosos con volmenes muy bajos (250 ml). Posiblemente, estas combinaciones con bajos volmenes, supongan un paso muy importante en la reanimacin del paciente politraumtico, al permitir la reanimacin con pequeos volmenes de fluidos (RPV), para as mantener la llamada reanimacin hipotensiva, cuyo objeto final es evitar el aumento de sangrado si reponemos rpidamente las cifras tensionales. La principal indicacin actual de SSH es la "small volumen resuscitation" (reanimacin de pequeo volumen, reanimacin con bajos volmenes o reanimacin hipotensiva o controlada) en shock hemorrgico y en el tratamiento o coadyuvante del TCE grave con hipertensin craneal (29). Estas maniobras de "small volumen resuscitation" no deberan usarse en pacientes con TCE o con severo compromiso de la circulacin cerebral.

3.2.2.1. ALbMINA Sobre la albmina descansa el 80 % de la presin coleidosmtica normal. La sero-Albmina (Alb) es una protena de 69 kDa, purificada a partir de plasma humano y tratada con calor. Su efecto onctico puede durar 12-16h, con una capacidad de expansin tipo hiperonctico, es decir, expande ms volumen del que se administra: 100 ml de Alb al 25% puede llegar a aumentar en 500 ml el volumen intravascular. Produce potencial alteracin de la coagulacin por mecanismos de disminucin de la agregacin plaquetaria y actividad "heparinalike" (potencia la antitrombina) (39). Tiene propiedades antiinflamatorias y antioxidantes e inhibe la apoptosis celular. El preparado comercial tiene un ndice de anafilaxia nada desdeable de 1,5%. Su efecto en la mortalidad y supervivencia an no est totalmente aclarado, suscitando debates ante su uso. Algunos estudios afirman disminucin de la mortalidad (40, 41), otros hablan de no diferencias con cristaloides en enfermos crticos (42,43). 3.2.2.2. COLOIDES SINTTICOS Sobre los coloides sintticos hemos de tener en cuenta una serie de caractersticas comunes a todos ellos. La primera y ms importante y quizs desconocida es el concepto de polidispersin: no todas las molculas que se administra en la misma bolsa tienen el mismo peso molecular. Esto es muy importante porque el peso molecular se relaciona con la capacidad de expansin volumtrica y la persistencia vascular. De hecho cuando obtenemos informacin de las caractersticas de los coloides nos pueden dar dos tipos de peso molecular (MW, molecular weigh).
Tabla 2. Caractersticas del coloide ideal Efecto de sustitucin de volumen similar al plasma Viscosidad similar plasma PCO similar al plasma Permanencia IV de 4 a 6 horas Coeficiente de solubilidad del O2 similar plasma Baja o nula fraccin residual Bajo o nulo poder antignico No intervenir en el sistema de coagulacin Favorecer o no modificar los parmetros reolgicos No interferir las determinaciones analticas Solucin muy estable Fcil sntesis

3.2.2. COLOIDES
Los coloides son fluidos que contienen partculas grandes, con peso molecular por encima de los 30 kDa, que al no atravesar las paredes capilares ejercen una presin onctica en el espacio intravascular. El coloide ideal (tabla 2) todava no existe pero no por ello todos los coloides son iguales. ste es un error histrico que ha propiciado la discusin sin sentido de slo cristaloides o slo coloides. As pues, los coloides se diferencian en naturales (Albmina) y sintticos (gelatinas, dextranos y hidroxietilamidones HEA). De estos ltimos tambin hay diferencias importantes entre ellos.

Uno es el MWn (number average molecular weight) que es el peso medio de todas las partculas oncticamente activas; y otro es el MWw (weight average molecular weight) que es el valor ms frecuentemente usado y que es la media de todos los pesos moleculares de todas las molculas que administramos, porque su valor est influido por las molculas de gran tamao. Un valor muy importante de este MWw es que las molculas con MWw menor de 55 kilodaltons son rpidamente eliminadas por va renal. Asimismo, debemos saber que la vida media plasmtica depende de su MW, de su ruta de eliminacin y de la correcta funcin orgnica. Los coloides sintticos expanden el volumen intravascular entre 0,8 y 1,2 veces su volumen siendo clasificados como hipo/iso/hiperoncticos si expanden menos/igual/ms que su volumen administrado. Es fcil adivinar que el objetivo de un coloide, en principio, es el de ser isoonctico, porque el clnico sabe en todo momento en cuanto expande su volumen plasmtico, sin hacer demasiadas interferencias no controladas en la volemia. Se ha descrito la influencia de los coloides en la microcirculacin y en la oxigenacin tisular al restaurar de forma ms eficaz la volemia, modular la respuesta inflamatoria y prevenir e incluso correigir el "Leak Capillar Sdme" (sndrome de fuga capilar) por medio de un efecto sellante coloidal. Los efectos secundarios atribuibles a todos estos coloides sintticos se pueden dividir en tres tipos: 1) alteracin de coagulacin: sndrome de von Willebrand like, alteracin de la adhesin plaquetaria por alteracin del receptor IIb/IIIa, alteracin de la estabilidad del cogulo de fibrina y activacin de la fibrinolisis; 2) alteracin de funcin renal: sndrome hiperonctico para los coloides hiperoncticos con obstrucciones tubulares o dao tubular directo y 3) reacciones alrgicas. Todos son efectos potenciales de los coloides sintticos, pero no todos los coloides los presentan en la misma proporcin e intensidad, por lo que cuando se seleccione un tipo de coloide u otro hemos de tener en cuenta tanto su poder expansor, su isooncoticidad, su peso molecular y la proporcin e intensidad de estos posibles efectos secundarios. 10

3.2.2.2.1. Gelatinas Las soluciones de gelatina son derivadas del colgeno bovino y no estn disponibles en Norte Amrica. Hay dos formas de soluciones de gelatina, las poligelinas con puentes de urea y la gelatina succinada. Su peso molecular es de 35 kDa por lo que son rpidamente eliminadas por el rin. Su poder expansor es menor ya que solo alcanza el 80% del volumen administrado y su duracin est entre 2 y 4 horas. Se le ha acusado de ser los coloides sintticos que ms reacciones anafilactoides producen pero su incidencia real es del 0,345%(44). Hubo muchos autores que las asociaron con riesgo de transmisin de enfermedades prinicas (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) pero se puede afirmar que las gelatinas succinadas actuales estn exentas de riesgo de transmisin de encefalopatas espongiformes transmisibles(45). 3.2.2.2.2. Dextranos Son polisacridos obtenidos de la sacarosa mediante hidrlisis cida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides. Fueron sintetizados en la dcada de los aos 40. Hay dos tipos principales: dextrano 40 y dextrano 70. A pesar de su bajo peso molecular son muy difciles de degradar, tienen un poder expansor alrededor del 150% del volumen administrado. A los pocos aos de su existencia ya se demostr que podan permanecer varios das en el plasma sin poder ser eliminados(46). Cada vez ms en desuso por sus potenciales efectos deletreos sobre la coagulacin, producen disminucin de la adhesin plaquetar, induce fibrinolisis y disminuye el fibringeno(47). Estos efectos explican porqu en el pasado las soluciones dextranos se usaron en la prevencin de eventos tromboemblicos. Actualmente la existencia de las modernas heparinas no justifica tal uso de los dextranos, siendo adems asociados con un mayor sangrado. Las reacciones anafilactoides estn presentes en los dextranos en un 0,2% pero son prevenibles con la previa administracin de hapteno dextrano(44). 3.2.2.2.3. Hidroxietilalmidones Los hidroxietilalmidones estn basados en la amilopectina de maz o de patata. Los almidones del maz son cadenas de glucosa ramificada anlogas al

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glucgeno humano, por lo que son metabolizadas por enzimas que ya disponemos en nuestro organismo, en concretos mediante hidrlisis por amilasa plasmtica. Dada esta caracterstica casi fisiolgica y para evitar esta rpida degradacin, se modifica qumicamente su estructura mediante la sustitucin de los radicales hidroxilo de los carbonos C2, C3, C6 en las molculas de glucosa por radicales hidroxietilo (de ah su nombre: hidroxietilalmidn HEA). Debemos tener en cuenta, para clasificar y diferenciar a los almidones entre s las caractersticas de: peso molecular (PM), grado o ndice de sustitucin molar (GS) y la relacin C2/C6. A mayor valor de estas caractersticas tendremos mayor durabilidad de sus efectos y la potencia, tanto beneficiosa como perjudicial. El PM ser el mayor determinante sobre la capacidad expansora, vida media, duracin de los efectos y por tanto sobre la seguridad de los mismos, sean positivos o negativos. Adems deberamos incluir en la lista de estas caractersticas la concentracin (%) en que se presentan las molculas coloides en su base de fluido, ya que determinaran si son iso (6%) o hiperoncticos (10%). No la hemos incluido inicialmente porque el expansor coloide hiperonctico no debera ser tenido en cuenta actualmente por su elevada nefrotoxicidad(48, 49). El GS nos lo clasificar en Heptalmidones (0,7), Hexalmidones (0,6), Pentalmidones (0,5) y en los de ltima generacin los Tetralmidones (0,4). Cualitativamente los HEA presentan los efectos secundarios de todos los coloides, pero los diferentes almidones son tambin diferentes en su frecuencia e intensidad. As los antiguos HEA de gran peso molecular (por encima de 200 kDa) presentan alteraciones significativas de la funcin renal y de la hemostasia(50), mientras que los de medio y bajo peso molecular (debajo de 200 kDa) o no los presenta o son de mnima importancia clnica (51). As, la amplia bibliografa cientfica demuestra desde hace ya varios aos, sin lugar a dudas, que el coloide con mayor correlacin seguridad/eficacia expansora es el tetralmidn de maz de 130 kDa de PM y 0,4 de GS (Voluven y Volulyte)(52-55). Para hacernos una idea del perfil de seguridad de unos coloides y otros solo tenemos que fijarnos en su dosis mxima. Slo el HEA de maz de 130/0,4 (Voluven y Volulyte) presenta estudios a dosis de 50 ml/kg/da ( su dosis mxima) e

incluso a 70 ml/kg/da (56). Con esto, no queremos decir que se administre a todos los pacientes tal cantidad de volumen, puesto que si est sangrando y necesita tanta reposicin de volemia, es ms que probable que ya est con criterios de hemoterapia y factores de coagulacin, pero s que es un factor muy a tener en cuenta su perfil de seguridad as como su capacidad expansora. Cmo es posible, pues, la mala fama que tenan los coloides en cuanto a sus efectos secundarios en especial a nivel renal y sobre la hemostasia? La respuesta es bien sencilla: depende con qu tipo de coloide trabajaban los autores de los estudios originales que se publicaron. Hay que tener en cuenta que la mayora de autores americanos hablan de HEAs de muy alto peso molecular mientras que en Europa, al llevar disponiendo de ms tiempo de HEAs de medio y bajo peso molecular, ya especifican en sus artculos los diferentes HEAs y sus repercusiones.

3.3. F  luidoterapia en el paciente politraumatizado. Manejo del paciente

Una de las prioridades en el manejo de un paciente politraumatizado es la valoracin de la situacin circulatoria, no slo el control de la hemorragia sino tambin de la adecuada perfusin tisular, ya que tras el ingreso hospitalario, el shock refractario es la primera causa de muerte. Aunque en el 95% de los casos la causa de hipoperfusin es debida al shock hemorrgico, hay otras causas de shock que debemos tener presentes, tales como el neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, disfuncin miocrdica, lesin medular alta, hipotermia grave o disfuncin severa troncoenceflica(2). El objetivo teraputico prioritario en pacientes con shock hemorrgico debe ser controlar la hemorragia, as como a continuacin restaurar la volmia y la deuda tisular de oxgeno (8) recordando que la mortalidad del shock esta directamente relacionada con la duracin del mismo(2). El manejo del shock en estos pacientes es un tema controvertido(9), estando indicada la fluidoterapia con el objetivo de mantener el volumen circulante y una presin de perfusin tisular mnima, habin11

dose demostrado en numerosos estudios una mayor supervivencia, a igualdad de hematocrito, en los pacientes con un volumen circulante eficaz que en aquellos hipovolmicos (2). Aunque en la prctica habitual se han descartado las soluciones hipoosmolares, ningn estudio ha demostrado el fluido ideal a infundir, habindose realizado ensayos con cristaloides isotnicos (Suero Salino Fisiolgico o Ringer Lactato) e hipertnicos, coloides artificiales y albmina (10-13). La perfusin de cristaloides o coloides (estos aumentan de forma ms eficaz la volmia) aumenta el flujo tisular pero, al menos de manera terica, podran generar nuevos problemas como dilucin de factores de coagulacin, arrastre del cogulo en formacin, e hipotermia; pudiendo todo ello aumentar el sangrado(9); as como alteraciones de la funcin renal, si bien con las nuevas formulaciones de coloides, como el HEA 130/0,4 (Voluven y Volulyte), este riesgo es prcticamente inexistente. La albmina no ha demostrado beneficio en comparacin con los dems fluidos; puede asociarse con complicaciones de tipo infeccioso, entre otros, e incluso hay indicios de que se asocie con peor pronstico, como ha revelado el estudio SAFE. El Ringer Lactato (solucin hipotnica) tiene los inconvenientes de alterar el lactato srico en presencia de insuficiencia heptica o grandes volmenes aportados, puede precipitar si se infunde por la misma va junto con sangre y es ligeramente hipotnico con respecto al plasma (de especial importancia en pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE)). El Suero

Salino Fisiolgico en resucitaciones masivas puede provocar acidosis hipercolormica. En pacientes hipotensos con TCE se ha ensayado el suelo salino hipertnico al 7,5%, generalmente 250 ml(2). A nivel prctico debemos considerar: El volumen que se va a infundir debe calentarse previamente para evitar hipotermia en la fase aguda del traumatismo Los pacientes traumticos sin TCE se recomienda la resucitacin hipotensiva con el fin de no favorecer el sangrado, por lo que el objetivo deben ser cifras de TAS en torno a 70mmHg Los pacientes traumticos con TCE se recomiendan cifras de TAM > 90 mmHg para mantener una presin de perfusin cerebral en lmites de seguridad La falta de respuesta (no consecucin de objetivos hemodinmicos) al aporte de volumen debe hacernos valorar la administracin de hemoderivados, teniendo en cuenta que el valor del hematocrito no es un buen indicador en el momento inicial Pasada la fase inicial (fase de resucitacin), la fluidoterapia y las necesidades transfusionales se regirn por parmetros como el dficit de bases, el lactato, la diuresis y el hematocrito Solo se usaran vasopresores para optimizar las cifras tensionales cuando se considere resuelta la situacin de hipovolemia

4.- MANEJO DEL PACIENTE CON TCE

El trauma craneoenceflico (TCE) representa un grave problema social y econmico. En Espaa, la incidencia anual se estima en 200 nuevos casos/100.000 habitantes. El 70 % de los TCE tienen una recuperacin adecuada, el 9% fallecen antes de llegar a un centro de referencia, el 6% durante el ingreso hospitalario. Un 15% queda funcionalmente incapacitado en diferentes grados. En el 70% de los casos, la causa de la muerte se debe a lesiones enceflicas directas. 12 Una vez producido el dao cerebral primario, ste no es modificable. Sin embargo, el dao cerebral secundario (consecuencia de la hipoxia, hipotensin arterial e hipertensin intracraneal) puede ser evitado. De hecho, la isquemia cerebral es una complicacin frecuente del TCE(58,59), presente casi en el 90% de los fallecimientos y en algunos casos como nica causa de muerte(60). La lesin por isquemia depende directamente de la presin de perfusin cerebral (PPC). El objetivo teraputico es man-

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tener la PPC en niveles ptimos con el fin de evitar la isquemia post-traumtica cerebral (isquemia global sostenida, isquemia difusa transitoria, isquemia focal sostenida). Una revisin sistemtica(61), intent determinar cul es el nivel crtico de flujo sanguneo cerebral (FSC). Un solo estudio con un total de 14 pacientes con TCE grave y contusin cerebral cumpli los requisitos, proponiendo como nivel crtico un flujo de 15ml/100ml/minuto con una sensibilidad y especificidad de 43% y 95% respectivamente. Por lo tanto, no hay evidencia slida y suficiente para determinar este objetivo teraputico. La eleccin de cmo reanimar y con qu reanimar a los pacientes con TCE es crucial para mantener una adecuada PPC, sin embargo, estos aspectos siguen en debate. Los pacientes con TCE grave que evolucionan con hipotensin arterial tienen dos veces ms riesgo de mortalidad comparados con los pacientes normotensos(62), por lo tanto, la hipotensin controlada en el TCE reduce la perfusin cerebral e incrementa la mortalidad(63). Por otro lado, la infusin de grandes volmenes de Suero Salino empeora la hemorragia y el shock hipovolmico post-traumtico, produce coagulopata por dilucin de factores de la coagulacin, disrupcin del trombo y acidosis metablica hiperclormica con anion gap normal, condicin exenta de grandes consecuencias clnicas. El uso de grandes volmenes de Ringer Lactato puede llevar al desarrollo de alcalosis metablica a travs del metabolismo del lactato y se ha visto que provoca, al igual que grandes volmenes de cristaloides isotnicos, la activacin del sistema inmune y aumento de los marcadores celulares de injuria (64). Las Soluciones hipertnicas provocan un movimiento osmtico del espacio intersticial al intravascular y algunos estudios sugieren que modularan la respuesta inflamatoria a la injuria(34). Los coloides incrementan efectivamente el volumen intravascular, mantienen la presin onctica plasmtica en niveles ms normales que los logrados con cristaloides, siendo los de tercera generacin, como el HEA 130/0,4 (Voluven y Volulyte), ms seguros que los anteriores (menos coagulopata y menos riesgo de injuria renal aguda). Sin embargo, una revisin sistemtica (65) de 19 estudios evalu los efectos de los coloides comparados con los cristaloides en la reanimacin de pacientes

crticos. Compar albmina o fraccin de protena plasmtica, hidroxietilalmidn, gelatina modificada y dextranos. Donde no se observaron diferencias en la mortalidad en pacientes con politraumatismo, quemaduras o post-quirrgicos(65). El estudio multicntrico SAFE(13), compara el efecto de la albmina comparada con solucin salina. No encontr diferencias en mortalidad en ambos grupos a 28 das. Sin embargo, un anlisis post-hoc(66) del subgrupo de pacientes con TCE grave (Glasgow 3-8) demostr un incremento de 1.88 del riesgo relativo de mortalidad a 24 meses en los tratados con albmina versus los tratados con suero salino (p<0.001) Los pacientes del grupo cristaloides recibieron volmenes mayores, con balances netos positivos tres veces mayores. En este sentido, una revisin retrospectiva del estudio NABIS-H(67), National Acute Brain Injury Study: Hypothermia, demostr que un balance hdrico neutro o negativo se asocia a efectos adversos independiente de su relacin con la presin intracraneal (PIC), tensin arterial (TA) o PPC. Otro meta-anlisis(68), encontr una mejora en la supervivencia de los pacientes tratados con solucin salina hipertnica y coloide comparado con terapia estndar, sin embargo, el uso amplio de soluciones hipertnicas, no es una recomendacin de consenso en este momento.

La combinacin de SSH con coloides mejora la supervivencia de los pacientes

Por otro lado, los objetivos a seguir en la reanimacin an no estn definidos con exactitud. En pacientes con TCE, a diferencia de otros politraumatismos, el objetivo es una TA media sobre 105mmHg o TA sistlica sobre 120mmHg, frecuencia cardaca 60-100 latidos por minuto, saturacin de oxgeno sobre 94%, diuresis mayor de 0,5ml/ Kg/hora, presin venosa central 8-12 mm Hg, niveles de lactato y dficit de base normales y saturacin venosa mixta sobre 70% como manejo general del paciente crtico. Para una PPC adecuada es necesaria una TA sistlica mayor de 100mmHg(69). El debate sobre la mejor opcin en la reanimacin de los pacientes con TCE an no est resuelto, 13

como tampoco los objetivos para la terapia de reemplazo de volumen. Sin duda, la solucin ideal sera aquella que transportara oxgeno efectivamente, expandiera el volumen intravascular efi-

cientemente, exhibiera una vida media prolongada, sin efectos secundarios y controlara la respuesta inflamatoria.

5. CONCLUSIONES
El no tener un diagnstico definitivo no debe impedir la puesta en marcha de un tratamiento ante el paciente politraumtico. El abordaje de un paciente politraumtico con o sin TCE no es el mismo. La fluidoterapia ha jugado, juega y jugar un papel muy importante en el manejo del paciente politraumtico. La combinacin de HEA 200/0,5 con SSH al 7,2% (HyperHAES) presenta esperanzadores resultados en la atencin del paciente politraumtico, en especial del paciente con TCE.

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FICHA TCNICA
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: HES Hipertnico Fresenius Solucin para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000 ml de solucin para perfusin contienen: Poli(O-2-hidroxietil) almidn 60,0 g. (Sustitucin molar: 0,43-0,55), (Peso molecular medio: 200.000 Da). Cloruro de sodio 72,0 g. Na+ 1.232 mmol/l. Cl- 1.232 mmol/l. Osmolaridad terica 2.464 mosm/l. pH 3,5 6,0. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. Excipientes: ver el apartado Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Solucin para perfusin. Solucin transparente o ligeramente opalescente, e incolora o ligeramente amarilla. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento inicial de la hipovolemia aguda y del shock (reanimacin con pequeo volumen) a dosis nica. Es una solucin que se utiliza para la reposicin de volumen sanguneo y no como sustituto de la sangre o plasma. Posologa y mtodo de administracin: Dosis mxima: HES Hipertnico Fresenius debe administrarse como una dosis intravenosa nica en bolo (aproximadamente 4 ml/kg de peso corporal = 250 ml para un paciente con un peso corporal de 60 70 kg). Modo de administracin: HES Hipertnico Fresenius debe administrarse como una dosis intravenosa nica en bolo o mediante una perfusin con presin (una dosis completa en 2 a 5 minutos). Aunque la osmolaridad de HES Hipertnico Fresenius es muy alta, el producto se puede administrar por una va venosa perifrica. Es preferible, si fuera posible, realizar la administracin por una va venosa central pero no obligatorio. Duracin del tratamiento: Se debe administrar una sola dosis de HES Hipertnico Fresenius. No se recomiendan perfusiones repetidas. El tratamiento con HES Hipertnico Fresenius debe proseguirse inmediatamente mediante una terapia estndar de sustitucin de volumen (ej. electrolitos y coloides) con una dosis adecuada a las necesidades del paciente. En caso de una terapia estndar de sustitucin de volumen posterior con productos que contengan hidroxietil almidn, se debe de tener en cuenta la dosis inicial de 15 gr de HES 200/0,5 administrada con HES Hipertnico Fresenius y se debe incluir en el clculo de la dosis acumulativa total. Como con todos los coloides articiales existe un riesgo de reacciones analcticas. Se deben monitorizar cuidadosamente los pacientes e interrumpir el tratamiento si aparece cualquier indicio o sntoma. Utilizacin en nios: No se ha establecido la seguridad y ecacia de HES Hipertnico Fresenius en nios. Utilizacin en ancianos: No hay modicaciones especcas de la dosis en ancianos. Instrucciones de uso y manipulacin: Para una correcta administracin y para evitar el riesgo de embolismo gaseoso, ver la seccin Instrucciones de uso y manipulacin Contraindicaciones: Cuando se den una o ms de las siguientes situaciones clnicas HES Hipertnico Fresenius no deber administrarse o slo se administrar despus de una cuidadosa evaluacin del benecio/riesgo en condiciones agudas y con grave riesgo para la vida: Hipersensibilidad conocida a los hidroxietil almidones. Sobrecarga circulatoria. Fallo cardaco congestivo descompensado. Insuciencia heptica grave. Alteraciones conocidas de la hemostasia. Fallo renal con anuria. Final del embarazo (parto), ver la seccin Embarazo y lactancia. Hiperosmolaridad. Deshidratacin. Hipernatremia o hiponatremia grave. Hipercloremia o hipocloremia grave. Advertencias y precauciones especiales de uso: Debe prestarse atencin al aumento de la osmolaridad srica, especialmente en pacientes diabticos. Deben monitorizarse regularmente los electrolitos sricos, la osmolaridad srica y el balance de uidos. Debe prestarse atencin a la posibilidad de un aumento de las hemorragias causadas por la reanimacin con uidos ya que es una terapia agresiva (que conlleva unas presiones de perfusin aumentadas) y a los efectos de hemodilucin de HES Hipertnico Fresenius. Se debe monitorizar cuidadosamente al paciente durante la perfusin. Como con todos los sustitutos de volumen coloidales, existe riesgo de reacciones analactoides cuyo mecanismo patognico se desconoce hasta el momento. Sin embargo, la administracin de HES en humanos normalmente no conduce a un desarrollo de anticuerpos especcos. Se requiere una monitorizacin de la presin sangunea y si es posible de la hemodinmica para evitar cualquier riesgo de sobrecarga vascular. Si aparece cualquier signo anmalo, por ejemplo: escalofros, urticaria, eritema, enrojecimiento de la piel de la cara o disminucin de la presin sangunea durante los primeros minutos de la perfusin, se debe interrumpir inmediatamente. Si se administra en situaciones sin un marcado shock hipovolmico pueden presentarse sntomas de vasodilatacin (hipotensin transitoria) o sntomas de sobrecarga de volumen (fallo cardaco arterial, arritmias, hipertensin pulmonar), especialmente en situaciones donde la funcin cardaca y el ujo coronario de sangre estn limitados (ej. ciruga cardaca). Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccin: La utilizacin junto con heparina puede prolongar el tiempo de sangrado. Durante la administracin de hidroxietil almidn se produce un aumento de la concentracin de amilasa srica y esto puede interferir con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin Reacciones adversas. Embarazo y lactancia: No se dispone de experiencia clnica con HES Hipertnico Fresenius durante el embarazo. No se debe administrar el producto a mujeres embarazadas durante el parto con objeto de prevenir la hipotensin inducida por la anestesia epidural, puesto que existe un riesgo de reaccin analactoide o analctica maternal. Lactancia: Se desconoce si el hidroxietil almidn pasa a la leche materna, pero debido a que se administran dosis bajas de hidroxietil almidn con este producto, se considera que no existe riesgo. Efectos sobre la capacidad de conducir y usar maquinaria: No procede. Reacciones adversas: Cuando se perfunden soluciones que contienen hidroxietil almidn se han reportado las siguientes reacciones adversas: Reacciones analactoides, desde una simple erupcin cutnea al desarrollo de trastornos circulatorios, shock, broncoespasmo y paro cardaco (en casos muy poco frecuentes). En el caso de una reaccin de intolerancia, la perfusin debe detenerse inmediatamente e iniciarse el tratamiento mdico de urgencias apropiado. Reacciones respiratorias normalmente leves, aunque pueden ser graves y con grave riesgo para la vida si se produce un edema pulmonar no-cardaco, broncoespasmo y paro respiratorio. Es necesaria una cuidadosa supervisin y deben estar disponibles inmediatamente las medidas apropiadas de reanimacin. Reacciones cardiovasculares, incluyendo bradicardia y taquicardia, son normalmente leves pero pueden ser graves y con grave riesgo para la vida si aparece un edema pulmonar y rara vez hipotensin con un posterior paro cardaco. Es necesaria una cuidadosa supervisin y deben estar disponibles inmediatamente las apropiadas medidas de reanimacin. Si se administran soluciones hipertnicas en situaciones sin un marcado shock hipovolmico, normalmente pueden aparecer sntomas de vasodilatacin (hipotensin transitoria). Se consideran posibles reacciones adversas de soluciones hipertnicas, la mielinolisis pontica central, hemorragia cerebral (ruptura de las venas menngeas de conexin) causada por deshidratacin y encogimiento respectivo de los tejidos y reacciones de intolerancia local (tromboebitis, ebotrombosis despus de administracin perifrica). La concentracin de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietil almidn y puede interferir en el diagnstico de pancreatitis. Con la administracin de hidroxietil almidones pueden aparecer alteraciones de la coagulacin sangunea, dependiendo de la dosis. Frecuencia de aparicin de reacciones adversas: Muy frecuentes (> 10%): Alteraciones del metabolismo y nutricin (hipernatremia hipercloremia) Frecuentes (1%- <10%): Alteraciones vasculares (hipotensin en pacientes sin un marcado shock hipovolmico) Transtornos cardacos (fallo cardaco arterial en pacientes sin un marcado shock hipovolmicoarritmia en pacientes sin un marcado shock hipovolmico- hipertensin pulmonar en pacientes sin un marcado shock hipovolmico) Bioqumica (aumento de amilasa srica) Raras (> 0,01%- 0,1%): Alteraciones del sistema inmune (reacciones analcticas) Todava no observado, pero se considera posible: Alteraciones del metabolismo y nutricin (deshidratacin) Alteraciones de la sangre y sistema linftico (alteraciones de la coagulacin) Alteraciones del sistema nervioso (mielinolisis pontina central) Alteraciones respiratorias, torcicas y del mediastino (reacciones respiratorias) Transtornos generales y condiciones del lugar de administracin (reacciones de intolerancia local). Sobredosis: Una sobredosis puede causar hipernatremia. En este caso debe iniciarse una compensacin de uidos y la induccin de diuresis forzada en condiciones hipovolmicas. PROPIEDADES FARMACOLGICAS: Ver cha tcnica completa. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes: Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyectables. Incompatibilidades: Este medicamento no debe ser mezclado con otros productos si no existen datos de compatibilidad disponibles. Caducidad: 36 meses. Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. Precauciones especiales de almacenamiento: No congelar. Naturaleza y contenido del envase: Bolsa de poliolena (Freeex) con sobrebolsa: 1 x 250 ml. 10 x 250 ml. 20 x 250 ml. 30 x 250 ml. 35 x 250 ml. 40 x 250 ml. Instrucciones de uso y manipulacin: Usar inmediatamente despus de abrir la bolsa. Para evitar el riesgo de embolismo gaseoso, debe eliminarse el aire tanto de la bolsa como del sistema de infusin previamente a la administracin mediante perfusin con presin. Cualquier fraccin de la solucin no utilizada debe desecharse. Usar solo soluciones de transparentes a ligeramente opalescentes, de incoloras a ligeramente amarillas y envases intactos. No volver a usar bolsas parcialmente utilizadas. Rgimen de prescripcin y dispensacin: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Fresenius Kabi Deutschland GMBH. D-61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. NMERO DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: 65.021. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN: Fecha de la primera autorizacin: 17-05-2000. Fecha de la ltima revalidacin: 17-05-2005. FECHA DE REVISIN DEL TEXTO: septiembre 2009. Fecha Elaboracin material: Enero 2010

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HES Hipertnico Fresenius

Solucin para perfusin

6% HEA 200 7,2% NaCl

Tratamiento inicial de la hipovolemia aguda y del shock

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