Revista Neuropsicologa Latinoamericana

ISSN 2075-9479 Vol. 5 No. 1. 2013, 14-21.

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Rehabilitacin neuropsicolgica de un paciente con afasia motora - eferente-aferente
Rhabilitation neuropsychologique d'un patient avec aphasie motrice - efferent-affrente
Reabilitao neuropsicolgica de um paciente com afasia motora - eferente-aferente
Neuropsychological rehabilitation in a case of motor efferent/afferent aphasia

Vicente A. Lpez Corts, Luis Quintanar Rojas, Mara Victoria Perea Bartolom
2

y Valentina Ladera Fernndez
2


1. Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Benemrita Universidad Autnoma de
Puebla, Mxico
2. Universidad de Salamanca, Espaa.

Resumen

En el presente trabajo se describen los efectos de un programa de intervencin neuropsicolgica en un paciente masculino
(SG) de 58 aos de edad, diestro, con educacin formal superior (especialidad en pediatra) y que presenta afasia global
severa y hemipleja capsular completa derecha, como secuela de un evento vascular cerebral de tipo hemorrgico. Los
objetivos del trabajo se refieren a 1) analizar y caracterizar el cuadro clnico neuropsicolgico desde la perspectiva de la
escuela neuropsicolgica de Luria y 2) aplicar un programa de intervencin neuropsicolgica para la superacin de los
mecanismos psicofisiolgicos afectados en SG. Tras la identificacin de los mecanismos que subyacen al cuadro clnico
del paciente, se inici la aplicacin de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica durante un ao, con sesiones tres
veces por semana y con duracin de una hora cada una. Los resultados obtenidos en la segunda valoracin mostraron la
reorganizacin funcional de la actividad psicolgica superior del paciente, evidencindose en las funciones comunicativa y
denominativa del paciente, la escritura a la copia y al dictado, la lectura en voz alta y en el clculo.
Palabras clave: rehabilitacin neuropsicologa, dao cerebral, afasia motora mixta.

Rsum

Dans cet article, nous dcrivons les effets d'un programme d'intervention chez un patient neuropsychologique (SG) 58 ans
droitier mle, avec l'ducation formelle plus leve (spcialis en pdiatrie) et ayant svre aphasie globale et hmiplgie
droite complte capsulaire, suite d'un vnement d'AVC hmorragique. Nos objectifs concernent 1) analyser et caractriser
la perspective neuropsychologique clinique cole Luria neuropsychologique et 2) l'application d'un programme
d'intervention neuropsychologique pour surmonter les mcanismes psychophysiologiques impliqus dans SG. Aprs
l'identification des mcanismes qui sous-tendent le tableau clinique du patient, commenc appliquer un programme de
rducation neuropsychologique pour un an, avec des sances trois fois par semaine et une dure d'une heure chacune. Les
rsultats de la deuxime valuation a montr rorganisation fonctionnelle de l'activit psychologique suprieur du patient,
ce qui dmontre en paroles fonctions de communication du patient, la rdaction de la copie et la dicte, la lecture haute
voix dans le calcul.
Mots clefs: rhabilitation neuropsychologie, des dommages au cerveau, l'aphasie motrice mixtes.

Resumo

Neste trabalho, descrever os efeitos de umprograma de interveno emumpaciente masculino neuropsicolgica (SG) 58-
year-old destro, comensino superior formal (especializado empediatria) e tendo grave afasia global e hemiplegia capsular
completa direita, sequncia de umcaso de AVC hemorrgico. Nossos objetivos esto relacionados a: 1) analisar e
caracterizar a perspectiva neuropsicolgica clnica escola de Luria neuropsicolgica e 2) a aplicao de umprograma de
interveno neuropsicolgica para a superao de mecanismos psicofisiolgicos envolvidos na SG. Aps a identificao
dos mecanismos subjacentes ao quadro clnico do paciente, comeou a aplicar umprograma de reabilitao
neuropsicolgica durante umano, comsesses de trs vezes por semana e uma hora de durao cada. Os resultados da
segunda avaliao mostrou reorganizao funcional da atividade psicolgica superior do paciente, demonstrando a palavra
funes comunicativas do paciente, a escrita de cpia e ditado, leitura emvoz alta no clculo.
Palavras-chave: reabilitao neuropsicolgica, dano cerebral, afasia motora misturado.


Artculo recibido: 30/12/2012; Artculo revisado: 15/03/2013; Artculo aceptado: 28/04/2013.
Toda correspondencia relacionada con este artculo debe ser enviada a Vicente Arturo Lpez Corts, Facultad de Psicologa, Benemrita
Universidad Autnoma de Puebla, Mxico, 3 Oriente 403, 72000, Colonia Centro Histrico.
E-mail: vicente.lopez@correo.buap.mx
DOI:10.5579/rnl.2013.0136





REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA EN LA AFASIA


Revista Neuropsicologa Latinoamericana (2013), 5 (1), 14-21.
Abstract

The paper describes the effects of neuropsychological intervention programin a male 58 years old, right handed patient
with higher formal education (specializing in pediatrics). The patient presented severe global aphasia and complete
capsular right hemiplegia as a consequence of hemorrhagic stroke. The objectives of the study are: 1) to analyze and
characterize the clinical neuropsychological SG fromthe perspective of the Luria neuropsychological school and 2) to
apply a neuropsychological intervention programfor overcoming psychophysiological mechanisms involved in the patient.
After identifying the mechanisms underlying the patient's clinical picture began a program of rehabilitation was
implemented during a year, three sessions per week, which lasted one hour each. The results of the second evaluation
showed the functional reorganization of higher psychological activity of the patient, showing significant better executions
in verbal communication, writing, copying and dictation, reading aloud and in the calculation.
Keywords: neuropsychological rehabilitation, brain injury, motor complex aphasia.

1. Introduccin

La rehabilitacin neuropsicolgica de pacientes con
alteraciones de las funciones psicolgicas que resultan como
consecuencia de dao cerebral, es un tema cada vez ms
frecuente en la neuropsicologa contempornea. No obstante
que desde los clsicos griegos existe inters por la
recuperacin de funciones, su abordaje sistemtico inici
durante la primera mitad del siglo XX (Xomskaya, 2002).
Dicho anlisis se enfrent a dos problemas
fundamentales:
1) El primero se refiere a la evidencia de la
recuperacin de funciones en pacientes que no reciben
tratamiento (Weisenburg y McBride, 1935). Dicha
recuperacin se observa particularmente durante los primeros
tres meses (Vignolo, 1964), pero se puede prolongar hasta los
seis meses (Kertesz y McCabe, 1977) y se le ha denominado
recuperacin espontnea (Machuca, Madrazo, Rodrguez, y
Domnguez 2002).
Posiblemente el trmino de recuperacin espontnea
no sea el ms adecuado para referirse a la recuperacin que se
observa durante los primeros meses despus del dao cerebral.
Efectivamente, la desaparicin de la depresin temporal
(disquisis en los trminos de Monakow) del tejido cerebral
intacto cercano a la zona daada, tiene un papel importante.
Pero no menos importante es el medio social en el que se
encuentra el paciente, debido a que las personas que lo rodean
tratan de ayudarlo para compensar sus dificultades, en otras
palabras, el paciente est sometido a una situacin de
aprendizaje no dirigido(Luria, 1977). En este sentido, la
recuperacin espontnea es el resultado, no solo de la
normalizacin fisiolgica del tejido cerebral perilesional
intacto, sino tambin del aprendizaje no dirigido (Tsvetkova,
1977).
Si bien la recuperacin de funciones en la etapa
inicial puede explicarse en los trminos del prrafo anterior,
las secuelas que se observan despus de esa etapa, requieren
de una atencin especializada de aprendizaje dirigido a travs
de programas especficos de rehabilitacin (Tsvetkova, 1988).
2) El segundo se refiere a la opinin (como influencia
de las ideas acerca de los centros cerebrales) de que ningn
tipo de intervencin permita la recuperacin funcional de los
pacientes con dao cerebral (Cuetos-Vega y Castejn, 2005;
Perea-Bartolom, 2005).
Estos hechos influyeron negativamente sobre los
resultados de los primeros anlisis de los efectos de la
aplicacin de programas teraputicos, debido a que se dudaba
de que la recuperacin del paciente fuese el resultado del
trabajo rehabilitatorio (Weisenburg y McBride, 1935), o que
los beneficios obtenidos por el paciente no dependan del
programa rahabilitatorio, sino de la relacin positiva del
paciente con el terapeuta (Wepman, 1951; Wepman y Jones,
1964). Si bien existieron otros puntos de vista sobre este
tpico, estas propuestas influyeron para que se prestara poca
atencin a la rehabilitacin.
Estudios posteriores revelaron que los pacientes con
afasia que reciban tratamiento se recuperaban mayormente
que aquellos pacientes que no reciban ningn tipo de ayuda
(Basso, Capitani y Vignolo, 1979; Marshall, Thompkins y
Phillips, 1982). Esta evidencia y la introduccin de las
tcnicas modernas de registro funcional de la actividad
cerebral, permitieron incrementar los estudios sobre los
efectos de la aplicacin de programas de rehabilitacin
neuropsicolgica en pacientes con afasia. Sin embargo, la
aplicacin de los programas de rehabilitacin, en la mayora
de los casos, se realiza por periodos de tiempo reducidos
(Laganaro, Di Piero y Schnider, 2006; Marini et al, 2007).
En general, la aplicacin de programas teraputicos
limitados a periodos cortos se debe, por un lado, a que
consideran a los procesos cognitivos como funciones aisladas
(Goodglass, 1987; Cuetos, 1998; J ohnstone y Stonnington,
2009), lo que determina que los programas se dirijan a la
funcin psicolgica alterada. Por ejemplo, si se altera la
denominacin, las tareas teraputicas se limitan a denominar
objetos (Dotson, et al., 2008; Sage, Snell y Lambon-Ralph,
2011), o si la memoria es la que se encuentra afectada,
entonces el programa se orienta a dicho proceso (Todd y
Barrow, 2008; Skeel y Edwards, 2009).
Consideramos que es posible desarrollar programas
teraputicos que se dirijan, no al conjunto de signos y
sntomas, sino al mecanismo psicofisiolgico subyacente al
cuadro neuropsicolgico que se observa en el paciente
(Quintanar, 1998, 1999). Posiblemente la mayor contribucin
para lograrlo la encontramos en los trabajos de Luria (1947,
1977, 1999) y Tsvetkova (1977, 1988).La rehabilitacin
neuropsicolgica desde l propuesta de Luria se basa en el
concepto de reorganizacin dinmica y sistmica de las
funciones psicolgicas superiores, la cual se restablece a partir
de la actividad misma del paciente. El xito de la
rehabilitacin inicia desde la evaluacin del paciente cerebral
realizar un anlisis sindrmico para detectar el factor que
subyace al mismo. Reportes recientes han mostrado resultados
que confirman la utilidad de esta aproximacin (Quintanar, et
al., 2002; Quintanar, Lzaro y Solovieva, 2009; Rodrguez, et
al., 2011; Chastinet, Morais y Solovieva, 2011).

2. Mtodo

2.1. Anlisis de Caso
Se trata de un paciente masculino de 58 aos de edad, diestro,
casado, de profesin mdico pediatra, quien sufri un evento
vascular cerebral de tipo hemorrgico en noviembre de 2008.
La tomografa axial computada (Figura 1) revel la afectacin
de la sustancia blanca del lbulo frontal izquierdo y parte de la
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nsula izquierda, con un patrn de seal heterogneo en la
parte central y edema periligamentario, as como asimetra de
los surcos de la convexidad. Posterior a la neurociruga,
present hemiplega del lado derecho y afasia global grave.



Figura 1. Tomografa Computarizada. Corte axial que muestra la afectacin producida por hemorragia en regin frontal izquierda.

2.2. Materiales
Para las valoraciones inicial y final se utilizaron la
Evaluacin neuropsicolgica breve para adultos (Quintanar y
Solovieva, 2009), la Evaluacin clnico neuropsicolgica de
la afasia Puebla-Sevilla(Quintanar, Solovieva y Len-
Carrin, 2011), la Evaluacin de la comprensin lenguaje
oral (Solovieva, Quintanar y Meja, 2002). Estos instrumentos
se deriva de la propuesta terico metodolgico de A. R. Luria
Cada protocolo de evaluacin explora la integridad de los
factores neuropsicolgicos propuestos por Luria. Los tres
protocolos de valoracin empleados examinan diferentes
aspectos de los factores neuropsicolgicos propuestos por
Luria.
1) Factor Cinestsico: En este apartado se evala la
organizacin cinestsica (aferente) de los movimientos
voluntarios. Se incluyen tareas que requieren la coordinacin,
reproduccin y repeticin de movimientos gruesos y finos con
ambas manos y con el aparato fonoarticulador. Entre las tareas
propuestas se destacan: a) Reproduccin de posiciones de los
dedos con ojos cerrados b) Reconocimientos de Objetos con
ojos cerrados c) Reproduccin de Posiciones d) Repeticin de
Palabras, Slabas y Sonidos cercanos por punto y modo de
articulacin y e) Determinacin de la Cantidad de Sonidos en
una Palabra.



2) Factor Cintico de los Movimientos: Para la
elaboracin de este apartado se consider que la estructura de
un movimiento voluntario no se sustenta exclusivamente en la
base aferente cinestsica, que es esencial para dar al
movimiento la composicin impulsiva que se requiere, sino
que tambin es siempre un proceso con un curso temporal
(eferente) y ello requiere de una continua cadena de impulsos
intercambiables. Entre las tareas propuestas se destacan: a)
Coordinacin Recproca de las Manos sin lenguaje y con
lenguaje y b) Copiar y Continuar una secuencia. c) elaboracin
de oraciones simples, d) repeticin de series de slabas.
3) Factor Odo Fonemtico: La funcin primordial
del odo fonemtico consiste en realizar una adecuada
diferenciacin de los estmulos acsticos presentados
simultneamente y tambin de series consecutivas de sonidos
de diferente tono o estructura acstica rtmica. La importancia
de este factor radica en que constituye el instrumento
fundamental para el anlisis y sntesis de los sonidos del
lenguaje. De esta forma, este apartado evala la deteccin,
discriminacin y reproduccin de slabas, palabras y
secuencias verbales. Entre las tareas que se incluyen en esta
rea se encuentran: a) Repeticin de pares de palabras b)
Repeticin de slabas c) Identificacin de fonemas d)
Identificacin de sonidos (primero y segundo) insertos en una
palabra y e) Comprensin de palabras.
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4) Factor de Retencin Audio Verbal y Visuo-Verbal.
Los reactivos que se incluyen en esta rea estn orientados a la
valoracin de los procesos de recepcin, impresin, retencin
y reproduccin de las huellas mnsicas. Los reactivos que
componen al rea cuatro es la siguiente: a) memoria tactil, b)
memoria verbal involuntaria y voluntaria c) memoria visuo-
motora d) memoria audio verbal (con interferencia
heterognea).
5) Factor de Sntesis Espaciales Simultneas: El
objetivo de los tems que componen al rea cinco estn
orientados para examinar la recepcin, el anlisis y sntesis de
las regiones temporoparietooccipitales (TPO) del hemisferio
izquierdo. El trabajo concertado de estas estructuras corticales
permite llevar a cabo una adecuada unificacin de la
informacin que recibe de la periferia en un todo, es decir,
permite integrar los elementos individuales de las impresiones
recibidas en una estructura nica. Este apartado incluye tareas
de: a) comprensin de rdenes de diversa estructura gramatical
b) reconocimiento del esquema corporal c) comprensin de
oraciones con diferente estructura gramatical d)
reconocimiento de nmeros y letras e) realizacin de un dibujo
a la copia, f) Comprensin de oraciones comparativas y
temporales, g) Comprensin de oraciones pasivas y genitivas.
6) Factor de Correspondencia Objetal: La orientacin de este
apartado se dirige hacia la deteccin del estado funcional de
las zonas posteriores de la regin temporal izquierda, en su
lmite con la regin occipital. De esta forma, la valoracin
neuropsicolgica de esta rea contiene las siguientes tareas: a)
dibujar un animal b) dibujar un gato c) dibujar un ratn, d)
Comprensin de palabras cercanas semnticamente y por
correspondencia objetal, e) Denominacin de objetos cercanos
semnticamente y por correspondencia objetal y f)
Denominacin de objetos.

2.3. Procedimiento
Se realiz la evaluacin neuropsicolgica inicial, cuyos
resultados permitieron desarrollar aplicar un programa de
rehabilitacin. Este programa se aplic durante 12 meses, con
tres sesiones semanales de una hora. Al trmino de la
aplicacin del programa teraputico se realiz una valoracin
final. Las evaluaciones inicial y final las realizaron
examinadores diferentes.
Para las evaluaciones inicial y final se llev a cabo un
anlisis de tipo sindrmico (cualitativo) de los resultados
obtenidos. El anlisis tuvo como objetivo la bsqueda de la
causa bsica (factor) que determinaba el carcter del sndrome
neuropsicolgico presente en el paciente SG; se buscaron tanto
de los sntomas primarios que se relacionan directamente con
el factor alterado como los sntomas secundarios que se
determinan por la organizacin sistmica de las FPS.

3. Resultados

Evaluacin neuropsicolgica inicial
Durante el trabajo de evaluacin, el paciente fue cooperativo
pero mostraba fatiga durante la ejecucin de las tareas
propuestas. Cabe sealar que el paciente era consciente de sus
propias dificultades y las perciba emocionalmente lo cual
provocaba desinters por asistir a las sesiones de
rehabilitacin. A continuacin se describen los resultados
obtenidos de la valoracin neuropsicolgica, y estn
organizados no por funciones, sino conforme a los factores
neuropsicolgicos planteados por Luria.
Los resultados mostraron la conservacin de la
discriminacin de los sonidos del lenguaje (odo
fonemtico), con buena comprensin de palabras concretas y
frecuentes, as como de rdenes directas y cortas (levante su
mano, abra su boca, cierre los ojos, etc.). Sin embargo,
ante la repeticin de pares de silabas y de palabras con
fonemas cercanos por punto y modo de articulacin (la na
la; beso - peso, etc.), se observaron parafasias y perseveracin.
La valoracin de la organizacin secuencial de
movimientos revel imposibilidad (puo-filo-palma), a pesar
de la ayuda del evaluador. Su ejecucin se caracteriz por
reducir la serie a un movimiento perseverativo. En el lenguaje
oral predominaron estereotipos verbales como si, si, si / no,
no, no, mientras que en la repeticin y denominacin las
perseveraciones hicieron imposible la produccin de pares de
palabras, de oraciones y de frases. Asimismo, se observaron
dificultades para la actualizacin de pronombres, adjetivos y
verbos. La lectura en voz alta fue imposible.
En la actividad grfica el paciente logr realizar su
firma y copiar grafemas, aunque sus movimientos fueron
lentos y carentes fluidez. Las tareas grficas (copia y
continuacin de una secuencia, dibujo espontneo y por
consigna y escritura a la copia, espontnea y al dictado), se
observaron ejecuciones perseverativas (Fig. 2).



Figura. 2. Dibujo por Consigna de un Pollo, un Gato y un
Ratn. Escritura de su nombre y copia de letras.

En la valoracin cutneo-cinestsico el paciente no
logr determinar el nmero y la localizacin de los estmulos
presentados en las manos. Tampoco logr identificar figuras
geomtricas y letras presentadas en diferentes partes del
cuerpo. La reproduccin de diferentes posiciones de los dedos
en ambas manos (con ojos cerrados) fue imposible, al igual
que el reconocimiento tctil de objetos (lpiz, pluma y
moneda).
La produccin de palabras mostr la presencia de
mltiples sustituciones de fonemas cercanos por punto y modo
de articulacin (pelo/perro; la/na; cala/cara) y omisiones. La
discriminacin de palabras cercanas por punto y modo de
articulacin fue imposible, as como la determinacin del
nmero de sonidos que integran una palabra. Cabe sealar que
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la produccin del lenguaje mejoraba cuando el paciente
observaba el movimiento de los labios del evaluador.
Por lo que respecta a la integridad del factor de retencin
visuo-verbal SG logr llevar a cabo la copia de dos series de
figuras, sin embargo, al intentar evocar las mismas, se
observaron rotaciones en espejo horizontal y vertical, omiti
elementos de las series, contamin las series y agreg nuevos
elementos (Figura 3). La evaluacin de los procesos mnsicos
en la modalidad audio-verbal no fue posible llevarla a cabo
debido a los problemas graves de fonoarticulacin.
El paciente fue capaz de realizar operaciones
aritmticas sencillas (suma y resta), pero al aumentar la
complejidad se hicieron imposibles. No obstante que la ayuda
permiti que el paciente realizara correctamente dichas
operaciones, la presencia de perseveraciones dificult su
ejecucin.

Modelo 1 Modelo 2

Figura 3. Reproduccin de figuras sin sentido a la copia.

Impresin Diagnstica
Los resultados de la evaluacin neuropsicolgica revelaron
una desorganizacin funcional de los mecanismos
psicofisiolgicos organizacin secuencial de movimientos y
acciones e integracin cinestsica, que conduce a un cuadro
clnico relacionado con un cuadro de afasia motora mixta, con
componentes eferentes y aferentes. La desorganizacin de
estos mecanismos no solo se manifiestan en las diferentes
formas del lenguaje oral, sino tambin, como efecto sistmico,
en todas aquellas tareas que requieren de la participacin de
dichos mecanismos: escritura, lectura, coordinacin de
movimientos voluntarios y reconocimiento somatosensorial.

Programa de rehabilitacin
Nuestro programa de rehabilitacin fue elaborado a partir de
los principios propuestos por Tsvetkova (1977, 1988), se
inici tres meses despus del evento y estuvo conformado por
tres etapas, las cuales fueron aplicadas durante doce meses,
tres veces por semana.
I. Desbloqueo de la actividad (etapa materializada y
perceptiva).
II. Desinhibicin del lenguaje (etapa de lenguaje en rimas y
lenguaje serial y automatizado y de la actualizacin de la
oracin).
III. Organizacin estructural de la frase (etapa de trabajo con
preposiciones y conectivos).

Objetivos
1) Vencer la inercia patolgica en sus diferentes niveles de
afectacin (plano material, plano perceptivo y plano verbal).
2) Reestablecer la organizacin secuencial motora (verbal y no
verbal).
3) Reestablecer el adecuado reconocimiento somatosensorial
(verbal y no verbal).
4) Garantizar la reorganizacin funcional de la escritura, la
lectura y el clculo.
Cada una de las etapas incluy tres sub-etapas,
integradas por tareas con diversos grados de complejidad. Las
tareas requirieron de apoyo constante con medios externos que
permitieron regular y mediatizar las ejecuciones del paciente.
La orientacin de su actividad fue estructurada de tal forma,
que permiti al paciente generalizar las ayudas y emplearlas en
diferentes tareas.

Primera etapa: desbloqueo de la actividad
1. Plano materializado. Esta etapa tuvo como objetivo romper
la inercia patolgica. Para este fin, se realizaron tareas que
implican secuencias materializadas, categorizacin por
colores, formas y tamaos, as como juegos de mesa,
canciones preferidas del paciente, cuentos tradicionales, etc.
Estas tareas reforzaron los elementos lingsticos de la
experiencia anterior del paciente.
2. Plano perceptivo grfico. En esta etapa se aplicaron tareas
de elaboracin y copia de secuencias en el plano grfico,
escritura de cifras en diferentes secuencias, dictado de
nmeros y cifras al azar, juegos de mesa etc.
3. Reconstruccin de la organizacin motora: nivel material y
materializado (simblico). En ste nivel el paciente trabaj con
nmeros.

Segunda etapa: desinhibicin del lenguaje
1. Lenguaje expresivo rimado y automatizado. En esta etapa se
utiliz la pronunciacin de palabras con ritmos y rimas,
evocacin de palabras cotidianas y frecuentes para el paciente,
trabajo con la estructura de palabras automatizadas (series
numricas, nombres de familiares, das de la semana, meses
del ao, etc.).
2. Produccin de frases y oraciones. En esta etapa se realiz el
trabajo con el esquema lineal de la frase, con apoyo en lminas
temticas. El paciente tena que describir diversas lminas
formando frases y oraciones de acuerdo a la estructura
presentada en forma de un esquema externo. Al paciente se le
explic que cada oracin contiene necesariamente dos
elementos: Sujeto y Verbo, conjugado de acuerdo a las
caractersticas del sujeto y del tiempo (verbal) en el que se
realiza la actividad. Este tipo de actividades favorecieron la
consolidacin de los aspectos sintagmticos del lenguaje.
Para la conformacin de las oraciones, el paciente se
apoy en el esquema de la oracin presentado en una tarjeta,
en la cual al sujeto se le identific con una ficha blanca,
mientras que al verbo (accin) se con una ficha roja. Se realiz
la produccin de verbos de alta frecuencia tales como: operar,
evaluar, cargar, tocar, caminar, comer, tomar, beber, dormir,
leer, escribir, etc. Entre los temas para estas tareas se utiliz la
descripcin de fotos familiares y del trabajo que anteriormente
realizaba.
3. Reiniciacin activa del lenguaje, basado en anlisis sonoro a
travs del mtodo invariante de Solovieva y Quintanar (2011).
Escritura de palabras a travs del anlisis sonoro de los
elementos que la componen: el paciente deba colocar una
serie de crculos blancos para representar cada fonema
escuchado.

Tercera etapa: Organizacin estructural de la frase
1. Aplicacin del mtodo invariante y desarrollo de la
conciencia fonolgica. Escritura de oraciones a travs del
trabajo con fichas de colores para el anlisis sonoro (verdes
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para consonantes y rojas para vocales). El paciente deba
escribir oraciones a partir de objetos y lminas temticas.
2a. Restablecimiento y actualizacin de verbos con
preposiciones respectivas, a travs de la elaboracin de
oraciones a partir de un verbo dado. Para el logro de este
objetivo se seleccionaron tareas con lminas temticas. El
paciente tena que identificar el verbo dentro de la frase
presentada.
2b. Posteriormente, el verbo se tapaba con una tarjeta en
blanco y al paciente se le proporcionaba una lista de verbos. El
paciente tena que elegir el verbo, colocarlo en la frase y leer
en voz alta la oracin. Finalmente, el paciente tena que
valorar la congruencia de la oracin formada.

Evaluacin neuropsicolgica final
Durante el trabajo de revaloracin, el paciente mostr un
cambio importante en su disposicin para asistir al trabajo
teraputico. Asisti puntual a sus citas, cumpli con las tareas
propuestas y en algunas sesiones narr situaciones familiares
en las que intervino para corregir la conducta de sus hijos,
mostrndose seguro y como figura de autoridad. El tiempo de
trabajo fue de 60-90 minutos aproximadamente.
Los resultados revelaron la desaparicin de las
perseveraciones en las diversas formas del lenguaje oral:
espontneo, repetitivo y denominativo, aunque presentaba
algunas sustituciones de fonemas cercanos por punto y modo
de articulacin (l/r y d/b) (Tabla 1). Debemos destacar que en
el lenguaje espontneo incorpor pronombres, adjetivos
calificativos y verbos con diferentes flexiones. El paciente
logra leer en voz alta un prrafo descriptivo de ms de 50
palabras. Aunque la lectura es poco fluida, tiene buena
compresin del texto.
En la actividad motora logr realizar la serie de
movimientos secuenciales a partir del modelo propuesto
(puo-filo-palma) sin ayuda de su propio lenguaje o del
evaluador. El paciente realiza la copia y continuacin de la
secuencia grfica sin dificultades. Asimismo, el dibujo
espontneo y por copia, la ejecucin grfica de instrucciones
(dibuje y circulo arriba de un tringulo; dibuje un circulo
dentro de un cuadrado) y la escritura a la copia (espontnea y
al dictado), el paciente las realiza sin errores, perseveraciones
o paragrafias aferentes. Las figuras 4-8 muestran algunas de
las ejecuciones de SG despus del programa de intervencin.
Cabe sealar que debido a la gravedad del cuadro
neuropsicolgico (perseveracin grave) inicial de SG no fue
posible llevar a cabo tareas de actividad grfica que permitan
una comparacin antes/despus.






Figura. 4. Copia y Continuacin de una secuencia grfica





Tabla 1. Ejecuciones del paciente en tareas del lenguaje, antes
y despus de la aplicacin del programa de rehabilitacin
Tarea
Evaluacin
Inicial
Evaluacin
Final
Lenguaje Espontneo
Si si si si
si.no..no..sii
Yo fui a fisiotelapia
con mi hija
Buenos Das,
cmo esta doctor?
Lenguaje Repetitivo de
silabas, pares de
palabras y oraciones
Lala..laa..la;
La/Na, Po/Mo;
Chi/Yi

cama/caba,
peso/peso;
(imposible)
da/ta,
Paleta/Maleta,
Colcha/Concha

El pelo camina
delante de la seora
y atls del auto
Lectura en Voz Alta Imposible
El sistema de
vacunacin es un
proceso importante
en la salud del
nio. Las vacunas
se dividen por
edades y tienen un
efecto para toda la
vida.




Figura 5. Copia de una Casa

Figura 6. Formacin de la Escritura a travs del mtodo
invariante



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Figura 7. Dibujo y escritura de partes del cuerpo




Figura 8. Escritura al dictado y a la copia.

La valoracin de la integracin cinestsica mostr
una reorganizacin funcional importante. El paciente logr
determinar el nmero y la localizacin de los estmulos
presentados en diferentes partes del cuerpo, as como figuras
geomtricas y letras. La reproduccin de posiciones con
ambas manos (con ojos cerrados) fue posible solamente en la
mano izquierda, debido a la secuela hemipljica derecha. El
reconocimiento tctil de objetos (goma, tijeras, hojas,
encendedor, entre otros) se realiz sin mayores dificultades.
La produccin de palabras mostr pocas parafasias aferentes
(l/r; s/r) a pesar de que realiza un buen anlisis sonoro de las
mismas. La omisin de fonemas en el lenguaje expresivo se
redujo notablemente, permitiendo la emisin de un lenguaje
comprensible. El paciente seal sin problemas imgenes con
nombres similares por punto y modo de articulacin (Mata-
Bata; Pato-Gato; Trenza-Prensa) que al inicio haba sido
imposible.
La retencin de informacin visuo-verbal mostr un
mejor desempeo. El paciente puede realizar la copia y la
evocacin de dos series de figuras sin rotaciones en espejo
horizontal o vertical y no omiti elementos de las series, ni
contamin las series entre si y no agreg nuevos elementos.
Asimismo, en esta valoracin final fue posible evaluar la
retencin audio-verbal, cuyos resultados muestran que el
paciente logr repetir y evocar tanto en memoria involuntaria
como voluntaria (interferencia homognea) una serie verbal de
seis elementos.
Finalmente, el paciente fue capaz de realizar operaciones
aritmticas sencillas (suma y resta) de uno a cinco dgitos y la
verbalizacin de las operaciones fue de utilidad para regular
las series de acciones que debe seguir para solucionar los
problemas propuestos.

4. Discusin

En los casos de lesiones frontales del hemisferio izquierdo,
generalmente se afectan los aspectos motores del lenguaje,
pero en algunos casos tambin se ve comprometida la
integracin cinestsica, la cual garantiza la aferentacin de los
msculos del aparato fonoarticulador (Luria, 1977, Xomskaya,
2002; Quintanar, y Solovieva, 2002). La importancia de esta
aferentacin radica en que permite conocer la posicin de los
msculos fonoarticulatorios en cada momento, y con ello
prepara la realizacin de la secuencia de movimientos.
Algunos estudios han reportado dificultades similares ante
lesiones de la nsula izquierda (Green y Howes, 1978;
Anderson, et al., 1999). El anlisis cualitativo de las
ejecuciones durante la evaluacin inicial, permiti identificar
los mecanismos organizacin secuencial motora e
integracin cinestsica, como los responsables de las
alteraciones en el lenguaje oral y escrito. Este hecho permiti
dirigir el trabajo teraputico a la reorganizacin funcional de
dichos mecanismos psicofisiolgicos que subyacen al cuadro
clnico del paciente.
Los resultados de la segunda evaluacin revelaron
cambios en el paciente, consistentes en la desaparicin de la
mayora de las dificultades reportadas en la evaluacin inicial.
De acuerdo a lo anterior, podemos suponer que tales efectos
son el resultado de la aplicacin del programa de
rehabilitacin.
Debemos sealar que los programas de rehabilitacin,
elaborados sobre la base terica de la neuropsicologa
histrico-cultural, supone un trabajo dirigido al factor y no al
sntoma. Esto permite que el efecto se manifieste, no solo
sobre una funcin particular, como la denominacin o la
repeticin, sino sobre toda la esfera psicolgica del paciente.
La mayora de los estudios sobre rehabilitacin reportan
beneficios derivados de la aplicacin de programas
teraputicos especficos. Sin embargo, dichos programas se
20
REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA EN LA AFASIA


Revista Neuropsicologa Latinoamericana (2013), 5 (1), 14-21.
dirigen al sntoma, por lo que la mejora del paciente se limitan
a una sola funcin (Dotson, et al., 2008; Todd y Barrow, 2008;
Skeel y Edwards, 2009; Sage, Snell y Lambon-Ralph, 2011).
Ello se debe a que consideran a los procesos cognitivos como
funciones aisladas (Goodglass, 1987; Cuetos, 1998; Johnstone
y Stonnington, 2009).
En el caso estudiado, los resultados obtenidos con la
aplicacin del programa de rehabilitacin muestran un efecto
sistmico que garantiz la reorganizacin funcional de todas
las modalidades del lenguaje oral y escrito, as como de la
actividad motora y parcialmente del clculo. Resultados
similares se han reportado en estudios recientes (Quintanar,
Lzaro y Solovieva, 2009; Rodrguez, et al., 2011; Chastinet,
Morais y Solovieva, 2011).
En general, la rehabilitacin de pacientes con dao
cerebral, debe dirigirse, no a funciones aisladas, sino a la
causa, siendo fundamental no la recuperacin de funciones
aisladas, sino la reintegracin del paciente a su medio social,
familiar y laboral. En el caso estudiado, fue posible su
reintegracin a su medio social y familiar.
Como lmite de nuestra investigacin es necesario
sealar que se necesitan mayores grados de control y de
seguimiento del paciente SG. Es vital revalorar a SG en seis,
doce y dieciocho meses, para confirmar que los avances
conseguidos en terapia hayan sido generalizados e
interiorizados.
5. Conclusiones

La evaluacin neuropsicolgica a travs del anlisis
cualitativo del defecto, permite identificar la causa de las
alteraciones del paciente, caracterizar el sndrome
neuropsicolgico y elaborar el programa para su
rehabilitacin. El paciente estudiado presenta un cuadro
clnico de afasia motora mixta, eferente aferente, el cual
constituye un sndrome complejo que afecta a todas las formas
del lenguaje oral y escrito, as como a la actividad motora y al
clculo. La aplicacin del programa de rehabilitacin
neuropsicolgica, basado en los planteamientos de la escuela
de A. R. Luria, produjo un efecto sistmico positivo sobre la
organizacin de la actividad psicolgica del paciente.
Asimismo, el efecto del programa de rehabilitacin tambin se
observ en la personalidad del paciente, al reintegrarse a su
medio familiar y social.

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