FECHA:

SOLICITUD DE REVALIDACIN DE PLIZA(S)

I. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE NOMBRE : RUT : EDAD : DOMICILIO : CIUDAD : TELEFONO : II. ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR NOMBRE : DOMICILIO : CIUDAD : TELEFONO : III. ANTECEDENTES DE LA(S) POLIZA(S) A REVALIDAR IV. ANTECEDENTES FORMA DE PAGO 1. Mantengo mi actual Sistema de Cobranza 2. Deseo cambiar mi Sistema de Cobranza a : (*) Completar Mandato Respectivo Pago Directo *PAC *PAT Descuento por Planilla Por qu dej de pagar sus primas? En caso de ser aceptada esta solicitud, las primas atrasadas las pagar en la siguiente forma (Seleccione slo una de las alternativas): AL CONTADO DOBLE DESCUENTO INDICAR EL NMERO DE CUOTAS La(s) pliza(s) ser(n) reactivada(s) una vez que esta Solicitud de Revalidacin haya sido aceptada. Los Beneficios Adicionales Gratuitos sern reintegrados una vez que se cancele la totalidad de la deuda.

FECHA NACIMIENTO : EMAIL :

(1-10)

Firma del Asegurado

VB Funcionario

VB Jefe Agencia

DECLARACIN DE SALUD DEL SOLICITANTE 1.- Que enfermedades, tratamientos mdicos o intervenciones quirrgicas ha tenido o tiene?. Indicar fechas aproximadas, diagnstico y consecuencias. 4.- Presin Arterial : (Marcar con una x) Baja Media Alta 6.- Fum alguna vez? Si No Pasar a 7. Cuntos cigarrillos al da? Hace cuantos aos que no fuma? Durante cuntos aos fum? 8.- Ingiri alguna vez Bebidas Alcohlicas? Si No Pasar a 9. Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Hace cuntos aos que no bebe?

2.- Peso:

Kgs.

3.- Estatura:

Mts.

5.- Actualmente Fuma? Si No Pasar a 6. Cuntos cigarrillos al da? Hace cuantos aos? 7.- Actualmente Ingiere Bebidas Alcohlicas? Si No Pasar a 8. Diariamente Semanalmente Ocasionalmente

9.- Ha estado enfermo o en Tratamiento Mdico por este motivo? Si Detallar: No Pasar a 10. Regular Deficiente

10.- Estado de Salud Actual? Bueno

ANTECEDENTES DE OTRAS PERSONAS INCORPORADAS A LA(S) PLIZA(S) 11.- Estado de Salud Actual? CNYUGE HIJOS CARGAS ANEXAS OBSERVACIONES: Bueno Regular Deficiente

12.- Que enfermedades, tratamientos mdicos o intervenciones quirrgicas ha tenido o tiene su Cnyuge?. Indicar fechas aproximadas, diagnstico y consecuencias.

13.- DECLARACIN: Declaro que todos los datos e informaciones sobre mi salud y la de mi grupo familiar son correctos y verdicos acepto que estos sean la base para la aprobacin de la presente solicitud de revalidacin, aceptando desde ya que el seguro que revalido sea declarado nulo por la mutual si se comprobare que ha habido ocultacin de antecedentes o fueren inexactos los datos proporcionados. Acepto adems que, si la mutual lo estima necesario, confirme mis declaraciones solicitando informe de antecedentes patolgicos, dispensando a sus mdicos de cualquiera prohibicin que sobre el particular exista, aun despus de ocurrir mi fallecimiento o el de cualquier otra persona incorporada a la(s) pliza(s) que revalido. La Pliza no se entender revalidada, sin una declaracin expresa en tal sentido, formulada por el Asegurador en su respectivo original.

Fecha USO DE MUTUAL DE SEGUROS DE CHILE RATING OBSERVACIONES: APROBADO

Huella y Firma del Solicitante INFORME DEL MEDICO JEFE RECHAZADO RECARGO

SUSPENSO

FECHA

FIRMA DEL MEDICO JEFE