HISTORIA CLINICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FECHA de ingreso: SERVICIO: N DE CAMA: A. ANAMNESIS: 20/04/13 Medicina Interna 339 B 9 1!1"#9" hospital Augusto Hernndez Mendoza

I. FILIACION Y DATOS GENERALES:

A ELLIDOS Y NOMBRES: $ulia %lores EDAD: SE!O: LUGAR DE NACIMIENTO: ROCEDENCIA: DOMICILIO ACTUAL: !4 a&os %e'enino Are(uipa Ica )r* pedreros

GRADO DE INSTRUCCI"N: pri'aria 4 ESTADO CIVIL: RELIGION: +asado +at,lico

OCU ACION ACTUAL: A'a de casa Fe#$% de &% en're(is'% : 21/04/13 Ti)o de %n%*nesis- directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

III. MOTIVO DE CONSULTA: /ie*re0 nauseas0 1,'itos0 dolor en epigastrio. TIEM O DE ENFERMEDAD: 4 'eses FORMA DE INCIO: insidioso

CURSO DE LA ENFERMEDAD: 2rogresi1o

EVOLUCION O RELATO: paciente re/iere (ue luego de una operaci,n de litiasis de 1es3cula *iliar realizada en el 'es de dicie'*re presenta cuadros de nuseas 4 1,'itos recurrente'ente para los cuales reci*e trata'iento sinto'tico0 apro5i'ada'ente una o dos 1eces por 'es0 pero (ue hace 4 d3as hu*o ade's de las nuseas 4 1,'itos hu*o /ie*re de 396+ (ue pudo 'edir con ter','etro en su casa0 dolor en epigastrio (ue se irradia hacia el hipocondrio 4 /lanco derecho por lo cual acude al hospital FUNCIONES BIOLOGICAS:

HAMBRE: 7is'inuida SED: au'entada ORINA: 3 1eces al dia de color a'arillo claro HECES: nor'al'ente 1 1ez al d3a sin ca'*io de color SUE+O: Intran(uilo

III. ANTECEDENTES:
,. 9 ERSONALES gener%&es: A&i*en'%#i-n- e1ita las grasas por pro*le'as de lititiasis 1esicular Vestimenta: 8n regular estado de higiene0 de acuerdo a la estaci,n Hbitos Nocivos: no alcohol0 no ta*aco Transfusiones : niega Re%##iones Ad(ers%s Medi#%*en'os%s- niega Fisio&-gi#os 2re:natales- ;o re/iere 2ost:natales- ;o re/iere

In'unizaciones- <e/iere tener 1acunas pero no sa*e para (ue 2atol,gicos =itiasis de 1es3cula *iliar apro5i'ada'ente un a&o 4 operaci,n en el

'es de dicie'*re

%a'iliares 2adre- no lo conoci, Madre- pro*le'as digesti1os >iene 10 hi?os- uno diagnosticado con epilepsia

E!AMEN F.SICO: FUNCIONES VITALES: >e'peratura a5ilar- 3!.0@+ <8A2- 20 resp/'in >A==A- 1.## ' 2)=AB%+- !3 lat/'in !4 puls/'in 28AB- !# Cg 2A- 110/!0 ''Hg

E!AMEN FISICO GENERAL2aciente de se5o /e'enino de !4 a&os0 (ue aparenta su edad cronol,gica0 lucida 4 orientado en tie'po0 estado 4 personaD de h*ito constitucional longilineo0 en regular estado general0 sin signos de ede'a0 actitud acti1a en decE*ito dorsal 4 a/e*ril. +on sonda nasogstrica 4 13a en *razo iz(uierdo.

E!AMEN F.SICO REGIONAL: IEL Y FANERASo ie&-

2iel de elasticidad conser1ada0 ausencia de 1ellos en *razos 4 piernas. C%/e&&o: presenta ca*ello de color negro 4 canas de *uena i'plantaci,n
U0%s:

1M%nos: u&as cortas0 *uena higiene0 llenado capilar de 2 seg. 1 ies: *uen estado de higiene0 super/icie lisa0 con estr3as trans1ersales0 *ordes regulares SISTEMA LINF2TICO: ;o ha4 presencia de adenopat3as a ni1el del cuello0 ca*eza0 a5ilas. TE3IDO CELULAR SUBCUT2NEO: 7e distri*uci,n predo'inante'ente a*do'inal0 con un per3'etro a*do'inal de 100 c' apro5i'ada'ente. 2rescencia de ede'a0 en a'*os 'ie'*ros in/erioresD signo de /,1ea positi1o SISTEMA OSTEOARTICULAR: dolor al 'o1i'iento de a'*os ho'*ros SISTEMA MUSCULAR: =igera dis'inuci,n de la /uerza 4 tono 'uscular.

VII. E!AMEN F.SICO REGIONAL

CABE4A Y CARA: A. CABE4A +rneo- ;or'ocF/alo0 si'Ftrico. +a*ello negro con canas con ca3da en zona central de la ca*eza +ara- %rente nor'al0 ce?as si'FtricasD color negroD *ien distri*uidas. Bre?as si'Ftricas0 conducto auditi1o per'ea*le. 2rpados si'Ftricos. B?os no hundidos0 con?unti1as 4 escleras de color a'arillo. 2upilas isoc,ricas 4 reacti1as. Mucosa *ucal rosada0 lengua color rosada0 *ordes lisos0 con presencia de papilas gustati1as0 Bro/aringe- sin e1idencia de in/la'aci,n

B. CUELLO: Ai'Ftrico0 corto0 ',1il. Glndula tiroides sin alteraciones0 ni adenopat3as

T"RA!
A. INS ECCI"N

: : B. C. -

>,ra5 si'Ftrico 7istri*uci,n del te?ido celular su*cutneo conser1ada. A'ple5aci,n torcica conser1ada. ;o presencia de tira?eD retracci,n o a*o1eda'iento. AL ACI"N Hi*raciones 1ocales conser1adas ;o ha4 /rF'itos. ERCUCI"N: sonoridad a la percusi,n.

D. AUSCULTACI"N Mur'ullo 1esicular conser1ado. ;o ruidos agregados

 A ARATO CARDIOVASCULAR
A. INS ECCI"N >,ra5 si'Ftrico0 sin de/or'idades 4 dentro de los l3'ites nor'ales. B. AL ACI"N ;o se encuentra cho(ue de puntaD no ha4 de/or'idadesD no ha4 ingurgitaci,n 4ugular. C. AUSCULTACI"N
<uidos cardiacos r3t'icos0 regulares 4 de *uena intensidad0 no ha4 presencia de soplos en /ocos auscultatorios cardiacos

ABDOMEN
INS ECCI"N A*do'en si'Ftrico0 glo*uloso0 con o'*ligo de u*icaci,n central0 no retracciones ni e1entraciones0 cicatriz o*licua de c' de longitud en lado derecho del a*do'en de una operaci,n de litiasis 1es3cula *iliar AUSCULTACI"N <uidos hidroaFreos 10 por 'inuto. AL ACI"N Auper/icial- a*do'en sua1e de paredes nor'ales0 ti*io al tacto depresi*le0 no doloroso a la palpaci,n super/icial. 2ro/unda- dolor en epigastrio (ue se irradia hacia hipocondrio 4 /lanco derecho 2untos dolorosos- Aigno de Blu'*lergI:J 0 signo de Murph4 I:J0Mc. Burne4I:J

ERCUSI"N >i'panis'o en los 2 cuadrantes superiores 4 'atidez en los dos cuadrantes in/eriores

A ARATO URINARIO

AL ACI"N 2untos dolorosos renoureterales super 4 'edio 4 pu&opercusi,n negati1os

NEUROL"GICO
,5 ESTADO DE CONCIENCIA: G=AAGBK- 1#/1# I<H- #0 AB- 40 <M- J

- =B>82- 2aciente lEcido0 orientado en tie'po0 espacio 4 persona.

65 MOTILIDAD: %.1A#'i(%:
1F7er8% M7s#7&%r dis'%&%uerza 'uscular dis'inuida en especial en 'ie'*ros in/eriores en especial en in/erior iz(uierdo conser1ada en 'ie'*ros superiores 1F7er8% M7s#7&%r )ro9i*%&: %uerza 'uscular conser1ada en 'ie'*ros superiores e in/eriores ligera'ente dis'inuida.

/. %si(%: nor'al :5 COORDINACION: Lndice:nariz- +onser1ada >al,n:rodilla- no se realizo ;5 REFLE3OS

o -

M/Auperior Bicipital >ricipital 7- IM/MMMMJ 7- IM/MMMMJ I-IM/MMMMJ I-IM /MMMMJ

o -

M/In/erior <otuliano- 7- IM/MMMMJ I-IM /MMMMJ

A(uiliano- 7- IM/MMMMJ %'o&-gi#os: Ba*insCi- ;egati1o

I-IM /MMMMJ

<5 SENSIBILIDAD

o
-

Auper/icial>ctil- conser1ada en cara0 a*do'en0 conser1ada en a'*as 'anos0 dis'inuida en a'*os to*illos 4 pies 7olorosa- conser1ada en cara0 a*do'en0 dis'inuida en a'*as 'anos0 en a'*os to*illos 4 pies.

o 2ro/unda2resi,n- conser1ada en cara0 a*do'en0 en 'anos 4 en a'*os to*illos 4 pies.

=5 SIGNOS MENINGEOS: <igidez de cuello I:J

NERVIOS ERIF>RICOS: hor'igueo 4 ador'eci'iento en pierna 4 pie iz(uierdo. ?5 ARES CRANEALES: I.O&@%'orio: percepci,n de olores conser1ada

 II ")'i#o: dis'inuci,n de la agudeza 1isual en a'*os glo*os oculares IIIA IVA VI O#7&o *o'ores: 'o1i'ientos oculares nor'ales V TrigB*ino: sensi*ilidad 4 'otilidad conser1ada en reas H10 H2 4 H3. VII F%#i%&: 'Esculos de la '3'ica conser1ados. VIII A7di'i(o Ves'i/7&%r: capacidad auditi1a conser1ada !I es)in%&: Mo1i'iento de 'Esculos esternocleido'astoideo 4 trapecio conser1ada !IIA $i)og&oso: 'o1ilidad 4 /uerza de la lengua conser1ada.

DIAGNOSTICO RESUNTIVO AIG;BA %ie*re Ictericia Iescleras a'arillasJ

AI;>BMAA 7olor en epigastrio 1,'itos ;auseas . D9. Sindr-*i#os: 1Ad de ictFrico :Ad coledociano D9. res7n'i(o: - +olelitiasis +olecistitis

LAN DE TRABA3O: E9C*enes %79i&i%res He'ogra'a co'pleto <adiogra/3a a*do'en 8cogra/3a de 1es3cula 4 13as *iliares >.A.+

TRATAMIENTO :no ingesta de ali'entos :hidrataci,n parenteral :cipro/lo5acino 200 a 400 mg c/12 h i/v
-diclofenaco 75-150 mg intramuscular

:trata'iento (uirErgico