HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO SERVICIO DE NEONATOLOGA

DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA

I CDIGO E87 Otros trastornos de los lquidos, de los electrolitos y del equilibrio cido-base E87.0 Hiperosmolaridad e hipernatremia II DEFINICIN La hipernatremia neonatal se define como una concentracin srica de sodio mayor a 145 mEq/L. Los recin nacidos tienen alto riesgo para desarrollar hipernatremia debido a su rea corporal pequea y su dependencia para la administracin de fluidos (1,2). La incorrecta lactancia materna es una de las causas ms frecuentes de hipernatremia, con una incidencia que parece estar aumentando en las ltimas dcadas (3,4). Los errores inadvertidos en la correcta iniciacin de la lactancia materna, la insuficiente orientacin mdica, el alta hospitalaria temprana, la prdida de peso y la falta de seguimiento, suelen ser los factores desencadenantes de un desequilibrio hidroelectroltico y deshidratacin hipernatrmica, complicacin grave, que en ocasiones conlleva a la muerte del paciente y en otras a secuelas neurolgicas permanentes Es un desequilibrio electroltico que consiste en un elevado nivel de sodio en la sangre. La causa ms comn de la hipernatremia no es un exceso de sodio, sino un dficit de agua libre en el cuerpo. Por esta razn, la hipernatremia es a menudo sinnimo del menos preciso trmino deshidratacin. Hay que tener en cuenta que, las clulas, y muy especialmente las neuronas, se adaptan al estado de hiperosmolaridad extracelular, en este caso aumentando la concentracin de solutos intracelulares, y por lo tanto la osmolaridad intracelular, mediante el trasvase de iones extracelulares al interior de la clula, y por la sntesis de osmoles orgnicos. Estos osmoles proceden del propio metabolismo celular, y consisten fundamentalmente en taurina, mioinositol, Nacetil-aspartato y colina. Mediante estos osmoles las neuronas equilibran su osmolaridad con el ambiente extracelular y por lo tanto recuperan su volumen inicial. Este proceso se completa en 35dias. Si despus de este periodo se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular administrando lquidos hipotnicos, se establece un gradiente osmtico intra/extracelular, lo que provoca la entrada de agua en las clulas y por lo tanto edema celular, que es especialmente peligroso a nivel cerebral. En consecuencia, si una situacin de hiperosmolaridad extracelular se ha mantenido durante ms de 35dias, y para evitar el desarrollo de edema cerebral, la rehidratacin ha de hacerse lentamente. Tomando como referencia la natremia, se aconseja reducir la cifra de natremia a un ritmo aproximado de 1 mEq/l/h, con control analtico frecuente. Se aconseja no corregir por completo la natremia en las primeras 24-48 h de tratamiento III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS FACTORES DE RIESGO a) Maternos: o Falta de experiencia previa en lactancia o Madre primpara o Pezones planos o invertidos o Dolor, grietas en los pezones o Congestin excesiva, prolongada o permanente o Ciruga previa (incisiones peri areolares, abscesos o Complicaciones perinatales (hemorragias, desgarros, hipertensin inducida por el embarazo, infecciones, etc) o Patologa previa (sobrepeso, obesidad, diabetes, alteraciones endocrinas, etc)

o o

Periodo intergensico prolongado Parto por cesrea

El alta hospitalaria precoz constituye un factor de riesgo fundamentalmente por la falta de orientacin y apoyo efectivo a la madre por parte del personal de salud de las salas de puerperio, por lo que es necesario contar con personal capacitado en el manejo de la lactancia, desde el control prenatal, durante la internacin en el postparto y despus del egreso. Se justifica retrasar el alta por problemas de lactancia si se demuestra que ello previene problemas de salud en el neonato. b) Recin nacido: o Separacin de la madre en las primeras horas de vida y falta de vigilancia posterior de la tcnica de lactancia o Anomalas orales (fisura labial/ platina, micrognatia, macroglosia, anquiloglosia) o Problemas neurolgicos o neuromotores (sndrome Down, disfuncin de la succin) o Variaciones de la succin (no sostenida, no nutritiva, desorganizada, dbil) o Dificultad en el agarre de uno o ambos pezones o Recin nacido somnoliento o con seales sutiles de hambre o Irritabilidad, apariencia de hambre despus de alimentarse o Prdida de peso de ms de 5 % diario o Deposiciones infrecuentes o meconio persistente por ms de cuatro das o Orina menor a 5-6 veces al da, presencia de cristales de uratos en el paal "orina rojiza" o Exceso de abrigo especialmente con ropa de material polar o Productos mltiples IV CUADRO CLNICO Los recin nacidos con problemas en lactancia durante los primeros das sufren una prdida de peso excesiva y un incremento de la cifras de bilirrubinas. La persistencia de meconio o demora en el cambio de coloracin de las heces ms all del cuarto da de vida, incrementa la circulacin enteroheptica ocasionando niveles elevados de bilirrubina. La ictericia, es una manifestacin frecuente y en un alto porcentaje requiere intervencin teraputica con fototerapia y exanguinotransfusin dependiendo de los niveles sricos. La hipernatremia causa la ruptura de la barrera hematoenceflica, facilitando la difusin de la bilirrubina. Esto puede llevar a un empeoramiento del ciclo de la deshidratacin, ictericia e hipernatremia. Dentro de las manifestaciones de la hipernatremia son evidentes las del rea neurolgica: fiebre, irritabilidad o letargo, sed, fiebre. La prdida de peso, orina y deposiciones escasas son marcadores de bajo volumen (deshidratacin). La disminucin de los ruidos intestinales y aparicin de cristales de urato son signos precoces de deshidratacin.

Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia pueden ser sutiles, consistiendo en letargo, debilidad, irritabilidad y edema. En neonatologa es caracterstica la presencia de

hipetermia, hiperreflexia, irritabilidad y piel empastada y orinas rojizas (uratos) y baja de peso. Se debe destacar que el neonato pierde hasta10% de su peso los primeros 5 das de vida. A los 10 das de edad debe recuperar el peso de nacimiento. Los sntomas severos se deben generalmente a una elevacin aguda en la concentracin de sodio del plasma a ms de 158 mEq/L. Los valores sobre 180 mEq/L estn asociados a una alta tasa de mortalidad.

V DIAGNSTICO Para el diagnstico es fundamental el antecedente de ingesta escasa de leche materna, la signo sintomatologa y los reportes de laboratorio de natremia >150 mmol/L. Es necesario identificar los factores de riesgo maternos especialmente los que se presentan con mayor frecuencia en los primeros das: pezones doloridos, grietas e ingurgitacin mamaria, que en general se deben a una mala tcnica de lactancia Interrogar sobre la alimentacin y factores de riesgo del neonato, evidenciar signos y sntomas caractersticos de la deshidratacin. Recordar que los padres tienen dificultad para definir que su beb est enfermo, tampoco les es fcil determinar la presencia de signos de hambre o sed. VI EXMENES COMPLEMENTARIOS Electrolitos sricos Hemograma Bilirrubinemia Glucemia Calcemia Creatinina NUS Grupo sanguneo y Factor Rh VII DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sepsis Hipoglucemia

VIII MANEJO La piedra angular del tratamiento es la administracin de agua libre para corregir el dficit relativo de agua. El agua puede reemplazarse oral o intravenosamente. Sin embargo, la correccin demasiado rpida de la hipernatremia es potencialmente muy peligrosa.

Na > 145 mEq/l y/o Criterios Clnicos + Epidemiolgicos

LEVE < 5%*

MODERADO 5 10%* (Na < 170)

SEVERO > 10%* (Na > 170)

a) Lactancia Materna c/2h b) Considerar Leche Maternizada c) Control diario Consultorio Ext. y/o Puerperio (peso) d) Educacin a la madre

1) Hospitalizacin RN B 2) Electrolitos + Glicemia 3) Marcadores Infeccin (segn criterio) 4) Si Ictericia: BT y F cuando est hidratado 5) Peso 14 y 20 hs 6) Clculos I. VO: Mantenimiento VP: Prdida 50% (48hs) Na: 40 mEq/l (ClNa20% 1,2cc en volutrol) Dx: 5% (si Glu VIG) II. VP: Mantenimiento + 50% prdidas (48hs) Na: 40 mEq/l (ClNa20% 1,2cc en volutrol) Dx: 5% (si Glu VIG) - Luego de 6 hs, probar VO (OK: pasa a I) 7) Considerar Alta si pasa a Desh. LEVE

1) Hospitalizacin RN B 2) AGA-Electrolitos + Glicemia 3) Marcadores Infeccin 4) Urea, Creatinina 5) Si Ictericia: BT y F cuando est hidratado 6) Peso 14 y 20 hs 7) Clculos VP: 150 180 ml/kg/d (correcin 3-4 d) Na: 60-80 mEq/l (ClNa20% 1,7-2,3cc en volutrol) K: No administrar hasta resultados y diuresis Dx: 5% (si Glu VIG) 8) Shock (hipovolemia, hipotensin arterial) VP: ClNa 0,9% bolo EV 10-20 ml/kg** 9) Acidosis Metablica - (pH < 7,2, HCO3 < 12, EB >-5 o -10) - AGA luego de hidratacin emergencia (7) - Correccin lenta (no bolos) en 8-12hs - AGA control: Si acidosis, corregir nuevamente 10) Considerar: - Antibioticoterapia (Ampicilina+Cefotaxima) - Policultivar (sangre, LCR, orina) - Reevaluacin en 72 horas

(*): Prdidas: Prdida total Prdida fisiolgica (**): De ser posible Max 2

IX COMPLICACIONES Es una patologa potencialmente letal que ocasiona alteraciones neurolgicas, coagulacin intravascular diseminada, convulsiones, insuficiencia renal, accidentes cerebrovasculares y muerte.

REFERENCIAS: Todo recin nacido deber se referido al Hospital Regional Honorio Delgado si presenta lo siguiente: a. Neonato menor de 7 das de vida que presenta fiebre por una inadecuada tcnica de lactancia.

Bibilografa: 1. Banda Jara B. Deshidratacin Hipernatrmica Asociada a Lactancia Materna Inadecuada. En Saunero Nava. R. Protocolo de Implementacin de la Iniciativa Hospital Amigo. Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud.2 ed. La Paz. 2012-2013. 62-65 2. Saunero Nava R. Tcnicas de lactancia. En Saunero Nava. R. Protocolo de Implementacin de la Iniciativa Hospital Amigo. Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud.2 ed. La Paz. 20122013. 21-39 [ Links ] 3. Walker M. Influence of Peripartum Factors, Birthing Practices, and Early Caretaking Behaviors. En: Breastfeeding Management for the Clinician Using the Evidence. 2da ed. Sudbury,Massachusetts. Jones and Barlett Publishers; 2011. p. 191-223. [ Links ] 4. Asturizaga A y col. Hipernatremia neonatal: factores de riesgo. Rev Soc Ped 2009:48(3)15358 [ Links ] 5. Pinto de Abreu, Cristina: Hipernatremia: uma reviso. Medicina Interna Vol. 9, N. 2, 2002 6. Borrego Dominguez R. et all. Hipernatremia grave: supervivencia sin secuelas neurolgicas. Anales de pediatra , vol. 58, no4, pp. 376-380, 2003 7. aglar M. Risk factors for excess weight loss and hypernatremia in exclusively breast fed infants. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, April 2006, Volume 39(4) 539-544 8. Adrogu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1493-1499 9. Merenstein, G. Handbook of Neonatal Intensive Care. Fifth edition. Fluid and Electrolyte Management. Pgs 283- 297. Mosby 2002