Lo que no debe de faltar en una interpretacin dendulo tiroideo 1 Del Departamento de Radiologa e Imagen del Hospital General de Mxico, O.D. Dr. Balmis 148, Col. Doctores, C.P. 06700, Mxico, D.F. Copias (copies): Dra. Roco Enrquez Garca, Dr. Gregorio Viramontes Trejo E-mail: foroderesidentes@hotmail.com Anales deRadiologaMxico 2006;3:259-262. Dr. Gregorio Viramontes Trejo, 1 Dra. Roco Enrquez Garca Los ndulos tiroideos palpables se presentan entre 4 y 7% de la poblacin, pero el hallazgo incidental de ndulos en ultrasonido sugiere prevalencia entre 19 y 67%. La mayora son asintomticos. Aproximadamen- te la mitad presentan ms de un ndulo. Veintitrs por ciento de los ndulos pertenecen a un complejo multi- nodular. El tipo ms comn de ndulo es coloide. 1 Cerca de 5% son malignos, antes se consideraba que slo los solitarios podan ser malignos, ahora sa- bemos que la incidencia es similar si son solitarios o mltiples, 2 por ello el objetivo es excluir malignidad. Existen cinco categoras para clasificar a los ndu- los tiroideos: 1 1. Adenomas: Macrofolicular (coloide simple), micro- folicular, adenoma embrionaria, adenoma atpico y adenoma con papila. 2. Carcinoma: Papilar (75%), folicular (10%), medular (5-10%), anaplsico (5%), otros (linfoma). 3. Quiste: Quiste simple, tumor quistito/slido (hemo- rrgico, necrtico). 4. Ndulo coloide: Ndulo dominante en bocio multi- nodular. 5. Otros: a) Enfermedad inflamatoria tiroidea (tiroiditis subaguda, tiroiditis crnica linfoctica, enferme- dad granulomatosa. b) Anormalidades del desarrollo: Dermoide, agene- sia unilateral de un lbulo. Las indicaciones de ultrasonido (US) de tiroides son: 1. Aumento de volumen a nivel del cuello. 2. Ndulo tiroideo. 3. Historia de radiacin de cabeza y cuello. 4. Alteraciones en la determinacin de hormonas tiroi- des. 5. Antecedentes heredofamiliares de lesiones en tiroi- des. 6. Seguimiento de ndulos no removidos quirrgica- mente. 3 As, al comenzar a realizar nuestro ultrasonido una vez que encontremos un ndulo tiroideo, tendremos que buscar una serie de datos clnicos que nos orien- tarn y ayudarn en nuestra interpretacin del ha- llazgo. Los datos que deben generar alarma ante un pa- ciente con un ndulo tiroideo y que provocan que a ste se le considere en mayor riesgo de tener carcinoma de tiroides son: 1. Sexo masculino. 2. Edad extrema (menor de 20 aos y mayor de 65 aos). 3. Rpido crecimiento del ndulo, sntomas de inva- sin local (disfagia, dolor de cuello). 4. Historia de radiacin de cabeza y cuello. 5. Historia familiar de cncer de tiroides o poliposis (sndrome de Gardner). 1 Las personas que viven en reas sin deficiencia de yodo tienen mayor predisposicin al cncer y hay tam- bin riesgo de esta enfermedad cuando existe exposi- cin a radiacin. Varias formas de hipotiroidismo se asocian al carcinoma, as como el quiste del tirogloso. Las lesiones con crecimiento muy rpido en horas acompaado de dolor sugieren hemorragia en un n- dulo existente, de stos, 10% puede ser maligno. La presencia de dolor sugiere tiroiditis. En caso de existir dolor, calor y eritema de la piel sobre un ndulo, hay que considerar tiroiditis supurativa. El crecimiento rpido en semanas es una caracte- rstica particular del cncer, tambin lo podra ser un cambio sbito de talla de un ndulo preexistente. 2 En la exploracin, se considera como potencial de malignidad los siguientes hallazgos: 1. Lesin fija dura. 2. Linfadenopata en la regin cervical ndulo mayor de 4 cm o cabalgado. 1 260 Julio-Septiembre2006 Un ndulo mayor de 3 cm desarrollado en un perio- do de dos meses, se debe considerar como posible lin- foma, carcinoma anaplsico o metstasis a tiroides. 2 El apoyo en datos de laboratorio es til pues en caso de hipertiroidismo el ndulo es potencialmente benig- no. Si existe hipertiroidismo y la TSH es baja, se debe de pensar en carcinoma. La calcitonina srica se solici- ta en caso de sospecha de carcinoma y suele estar elevada si existe esta patologa. 1 La utilidad de manejar medicina nuclear con tecne- cio 99 es que puede determinarse si un ndulo es ca- liente, tibio o fro, aunque ninguna de estas caracters- ticas descarta malignidad. 1 El US es ms sensible para la valoracin de la tiroi- des que la tomografa, inclusive si sta se lleva a cabo con equipos multicorte; la utilidad superior del primero es la posibilidad de realizar reconstruccin multiplanar para una adecuada valoracin de la invasin extracap- sular. 4 Tambin se puede utilizar la Resonancia Mag- ntica para valorar la extensin. El ultrasonido no funciona para determinar benigni- dad o malignidad, pero puede ser utilizado para determi- nar ciertas caractersticas de los ndulos tiroideos. Lo que no debe faltar en una interpretacin de ndulo tiroi- deo es la determinacin del nmero de ndulos, especi- ficando su localizacin con dimensiones y las caracte- rsticas de cada uno de ellos, siendo especficos ante la existencia o ausencia de los siguientes datos: 1. La ecogenicidad (iso, hipo o hiperecognico). 2. El hecho de que sea slido, lquido o con un compo- nente mixto. 3. Que los mrgenes se encuentren bien o mal defini- dos. 4. Flujo sanguneo al interior mediante Doppler (si se cuenta con ste). 5. Existencia o ausencia de linfadenopata regional. 2 Tambin es til realizar un seguimiento del tiempo de aquellos de aspecto benigno o detectar recurrencia de cncer tiroideo para decidir si un ndulo requiere trata- miento mdico o quirrgico. Los datos que sugieren malignidad son: 1. Hipoecogenicidad. 2. Composicin slida. 3. Microcalcificaciones. 4. Mrgenes mal definidos. 5. Ausencia de halo sonolucente. 6. Evidencia de incremento de flujo sanguneo al inte- rior del ndulo mediante Doppler. La nica evidencia de que una lesin es maligna es el crecimiento invasivo a estructuras adyacentes o me- tstasis a ganglios linfticos. 5 El tamao no influye en el potencial maligno. De acuerdo con las caractersticas ecogrficas de los ndulos se pueden dividir en cuatro categoras: 6 1. Grado I (Benigno): Sensibilidad y especificidad de 100%. a) Imagen anecoica redondeada de paredes lisas de contenido totalmente lquido. 2. Grado II: (Benigno): Sensibilidad de 100% y especi- ficidad de 1.5%. a) Ndulo de textura mixta o compleja predominan- temente slida o predominantemente lquida. b) Ndulo slido isoecoico o hiperecoico acompa- ado de calcificaciones groseras (densas), com- ponente lquido y con el resto de parnquima de ecogenicidad normal y textura heterognea, pu- diendo identificar otras imgenes nodulares, s- lidas, mixtas o qusticas. 3. Grado III (Dudoso): Sensibilidad de 98.5% y especi- ficidad de 42.11%. a) Ndulo slido hipoecoico, contornos regulares y sin microcalcificaciones. b) Ndulo slido isoecoico o hiperecoico, con el resto de la glndula homognea. c) Ndulo slido con rea liquida central. d) Quiste con una masa slida en su pared. 4. Grado IV (Sospechoso para malignidad): Sensibili- dad 47.18 y especificidad de 96%. a) Ndulo slido hipoecoico de contornos irregula- res y con microcalcificaciones. El ultrasonido no puede discernir entre benigno y maligno, por lo cual se debe realizar una biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), la cual tiene una sen- sibilidad de hasta 95% 1 adems de ser un mtodo ba- rato. Se consideran las siguientes indicaciones para realizar una BAAF: A todo ndulo mayor de 1 cm se deber realizar BAAF; si la lesin es menor de 1 cm, pero no palpable, se puede realizar una BAAF guiada por US. A las lesiones menores de 1 cm se les dar seguimiento mediante US cada ao o antes si se de- tectan cambios en el ndulo, en cuyo caso se deber de realizar BAAF o si se agregan datos de malignidad (hipoecogenicidad, composicin slida, microcalcifica- ciones, mrgenes mal definidos ausencia de halo so- nolucente, evidencia de invasin o linfadenopata re- gional y evidencia de incremento de flujo sanguneo al interior del ndulo visualizada mediante Doppler, aun- que este ltimo dato no es especifico de malignidad), 7 por lo que en estos casos se deber considerar la BAAF siempre guiada mediante ultrasonido aunque el ndulo sea menor de 1 cm. Estas caractersticas debern ser tomadas en cuen- ta adems de sugerir en nuestra interpretacin si es o 261 Julio-Septiembre2006 no necesario realizar una BAAF o un seguimiento. Un resultado negativo no excluye malignidad ante alta sos- pecha clnica. Recordemos que un reporte de histopa- tologa que diga: Sin diagnostico o Inespecfico no sig- nifica benigno. 2 En el caso de una BAAF con resultado negativo, in- dependientemente de los niveles de TSH, se sugiere realizar un US de control por ao, identificando las ca- ractersticas antes descritas para los ndulos y reali- zando una comparacin con el estudio previo. La BAAF puede determinar: 1. Bocios difusos (hiperplsicos o coloides). 2. Bocios multinodulares. 3. Tiroiditis (en sus tres variedades: Tiroiditis aguda, tiroiditis subaguda [o tiroiditis de Quervain], tiroiditis crnica y enfermedad de Hashimoto) 4. Tumores. La puncin permite hacer el diagnstico de cncer y los diferentes tipos pueden ser: 1. Cncer papilar. 2. Cncer medular. 3. Cncer indiferenciado. 4. Linfomas. 5. Metstasis tiroidea de cncer en otro rgano. En los casos de cnceres foliculares solamente pue- de hacerse diagnstico de sospecha, pues sus clulas son extremadamente similares a las normales y slo en los casos de invasin de estructuras vecinas, es- tructura vascular o bien cpsula, se hace el diagnstico de malignidad y esto es observable nicamente por el anatomo-patlogo en la pieza operatoria. En la tcnica para realizar la BAAF guiada por ul- trasonido se utiliza un equipo con transductor lineal de alta frecuencia, con aguja de 25, 24 o 22 g (en la medida que sea fina, su desempeo ser mejor) y una jeringa de 10 cc, se realiza antisepsia de la regin, se coloca gel estril en la piel y por ltimo el transductor. El uso de anestesia local es variable. Mediante gua sonogrfica, se introduce la aguja y se avoca la punta en el centro de la lesin a biopsiar, una vez dentro se realiza aspiracin con la jeringa y las partculas obteni- das se colocan en un portaobjetos y se fijan en una solucin de formol a 10%. 8 Es importante contar con un citopatlogo experimentado. Las conductas teraputicas sern: 1. En caso de resultado negativo hay que dar segui- miento. 2. En caso de sospechoso se realizara ciruga. 3. En caso de muestra inadecuada o indeterminada se repite biopsia. Las indicaciones de ciruga son que existan sntomas comprensivos, hipertiroidismo, control de la va area en cncer anaplsico y cosmtica, en cuyo caso no hay que esperar al resultado de una BAAF o biopsia. 2 Sugerencias de interpretacin de ndulos tiroideos Algunos ejemplos de interpretacin de ndulos tiroi- deos son presentados en las figuras 1-5. Figura 1. Ndulo tiroideo solitario localizado en la regin del istmo hipoecoico de aspecto slido de bordes bien definidos con dimensiones de 4.2 x 3.1 mm. Sin evidencia de flujo en su interior. No se detectaron calcificaciones ni linfadenopa- tas durante el estudio. Se sugiere control anual o antes en caso de detectar cambios. Figura 2. Ndulo tiroideo solitario localizado en el lbulo derecho de bordes bien definidos con componente mixto con dimensiones de 5.5 x 4.2 x 3.4 cm en su conjunto. Con flujo en el interior del componente slido. No se detectaron calci- ficaciones ni linfadenopatas durante el estudio. Ndulo pro- bablemente benigno. Se sugiere realizar BAAF. 262 Julio-Septiembre2006 Figura 4. Ndulo tiroideo solitario localizado en el lbulo derecho de aspecto slido con reas hipoecoicas e isoecoi- cas con microcalcificaciones dispersas, bordes bien defini- dos con dimensiones de 6.4 x 5 x 5.4 cm. No se identificaron linfadenopatas durante el estudio. Ndulo grado III: aspecto dudoso. Se sugiere realizar BAAF. 1. Mary J, Diane O. Thyroid Nodules. Am Fam P 2003; 67(3): 559-66. 2. Lansford CD, Teknos TN. Evaluation of the Thyroid Nodule. Canc Cont 2006; 13(2): 89-98. 3. Liel Y, Fraenkel N. Use and Misuse of Thyroid Ultrasound in the Initial Workup of Patients with Suspected Thyroid Pro- blems Referred by Primary Care Physi- cians to an Endocrine Clinic. Gen Intern Med 2005; 20(8). Referencias 4. Satoko I, Kazuhiro S, Hiroko S, et al. Multi-slice CT of Thyroid Nodules: Com- parison with Ultrasonography. Rad Med 2004; 22(5): 346-53. 5. Laszlo H, Steen K. Ultrasonography in the evaluation of cold thyroid nodules. Eu J End 1998; 138: 30-1. 6. Tomimori E, Bisi H, Medeiros-Neto G, et al. Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules: comparison with cyto- logic and histologic diagnosis. Arq Bras Endocrinol Metab 2004; 48. 7. Papini E, Guglielmi R. Risk of Malignan- cy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Pre- dictive Value of Ultrasound and Color- Doppler Features. J Clin End Met 2002; 87(5): 1941-6. 8. Martnek AJ, Dvokov M, Honka J, Horek P, et al. Importance of guided fine needle aspiration cytology (FNAC) for the Diagnostics of Thyroid Nodules- Own Experience. Biomed papers 2004; 148(1): 45-5. Figura 3. Ndulo tiroideo solitario localizado en el lbulo iz- quierdo de aspecto anecoico que mide 3 x 3 mm. De interior anecoico, bordes bien definidos, no se identificaron micro- calcificaciones o linfadenopatas. Ndulo Grado I de aspecto benigno. Se sugiere control anual o antes en caso de detec- tar cambios. Figura 5. Se observan tres ndulos tiroideos en el lbulo izquierdo, el localizado en el polo superior de interior anecoi- co bordes regulares bien definidos que midi 6 mm, los otros dos son hipoecoicos de aspecto slido proyectados hacia el polo inferior, el ms pequeo midi 1.6 mm, sin evidencia de flujo en su interior. No se observaron microcalcificaciones o linfadenopatas durante el estudio. Ndulo del polo superior de aspecto benigno. Ndulos del polo inferior de aspecto dudoso. Se sugiere BAAF guiada por US de los ndulos del polo inferior.