Guia Tuberculosis

GUA PRCTICA PARA MEJORAR LA ATENCIN DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS: UN ENFOQUE PARTICIPATIVO
Autor: Dr. Jos Antonio Martnez Gonzlez
Colaboradores: Dr. Luis Gerardo Castellanos Dra. Ivonne Orejel Dr. Martn Castellanos Joya Dra. Martha Anglica Garca Dr. Hctor Alonso Tllez Lic. Flor Trillo
Presentacin Captulo I. Encuadre y Premisas Bsicas Figura 1. Anlisis de Procesos Por qu es tan difcil describir una Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con tuberculosis? Advertencia Segn su origen, cuntos tipos de problemas existen? De acuerdo a su causa y su solucin, a qu tipo de problema pertenece la tuberculosis? Cuadro 1. Tipos de Problemas La tuberculosis es un problema de calidad de la atencin mdica o es un problema de calidad en salud pblica? Figura 2. Pensar en la calidad es pensar en objetivos Captulo II. Metodologa propuesta para el desarrollo del taller Cuadro 2. Evidence based Participatory Quality Improvement Pasos para el desarrollo del ciclo de mejora 1. Dimensione el Problema 1.1 Identifique los indicadores de desempeo 1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud Cuadro 3. Plataforma nica de Informacin 1.3 Rena al equipo de trabajo correcto 2. Identifique y Mida las Causas 2.1 Analice las actividades crticas en base al proceso de atencin Cuadro 4. Diagrama de Afinidad 2.2 Realice una medicin basal para identificar la situacin actual Cuadro 5. Formulario de seleccin de actividades crticas transformadas en indicadores 2.3 Elabore una ruta de la atencin del paciente a travs de un diagrama de flujo Cuadro 6. Ciclo de atencin de Pacientes con Tuberculosis x Jurisdiccin Sanitaria 2.4 Presente tablas y / o grficos de dichos resultados 3 Clarifique y Priorice las Estrategias de Intervencin 3.1 Establezca la Priorizacin en base a evidencias Figura 3. Incumplimiento en el Estadio Epidemiolgico de Casos de TB
...07 ...09
...17
| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis
Figura 4. Revisin de Estudios de Contactos en 60 casos de TB 3.2 Establezca las reas estratgicas 3.3 Defina los objetivos y objetivos especficos de la intervencin Objetivo: Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los primeros seis meses Cuadro 7. reas Estratgicas para la Mejora 4 Organice su plan de accin 4.1 Elabore un Diagrama de rbol por cada estrategia 4.2 Incluya a todos los actores involucrados en el proceso 4.3 Defina las actividades de desempeo en trminos observables Figura 5. Plan de Accin para Mejorar la Atencin de TB 5 Preprese para su Implementacin 5.1 Elabore un Cronograma Cuadro 8. Cronograma del Proyecto de Mejora 5.2 Prepare la sensibilizacin para los asociados 5.3 Realice la capacitacin especfica 5.4 Indique la fecha de arranque 6 Monitorice del Proceso de Mejora 6.1 Organice el plan de monitorizacin 6.2 Construya un grupo de correo 6.3 Evale peridicamente sus avances 7. Documente el Proceso de Mejora Captulo III. Gestin y Liderazgo Cuadro 9. El ABC del Gerente de Proyecto Lo ms difcil Como mantener vivo el proyecto de mejora? Que significa ser gerente Documento.- Evidencia documental Verificacin.- Presencial, electrnica o telefnica Validacin.- Encuesta al personal de salud y/o al paciente Figura 6. Instrumentos de Control Gerencial Agradecimientos Bibliografa Consultada ...45
...51 ...61
sta Gua es el resultado del trabajo realizado en los talleres de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, cuyo objetivo fue ofrecer al personal directivo y operativo de los servicios de salud, el uso metodolgico de herramientas de calidad para el anlisis de la informacin y la toma de decisiones en la mejora continua de procesos de atencin de los pacientes con tuberculosis. Si bien existen diferentes metodologas para el desarrollo de ciclos de mejora, la metodologa de base utilizada, con algunas modificaciones para el anlisis especfico de la tuberculosis en las unidades de salud, fue EPQI (Evidence based Participatory Quality Improvement) o Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias, desarrollada por el Dr. Naruo Uehara de la Universidad de Tohoku, Japn, la cual tiene muchas similitudes a la propuesta por los CDC de Estados Unidos, conocida como la de los 7 pasos para la Mejora, o de la Ruta de la Calidad propuesta por la Secretara de Salud en Mxico. La metodologa EPQI tiene un enfoque eminentemente prctico y ayuda al equipo de trabajo a analizar, a decidir y disear el cmo mejorar sus resultados con el menor esfuerzo y de manera ms efectiva. Requiere de mayor inversin de tiempo en su fase de planificacin de actividades en el mbito local, a fin de que se abrevie esfuerzo en la implantacin de mejores prcticas y en la sostenibilidad del proyecto. Las personas invitadas a participar en los ejercicios base para el desarrollo de esta gua en el pas, fueron las siguientes: Nivel Estatal:- Responsable de Programa, Epidemilogo, Enfermera de TAES, Responsable de Laboratorio, Responsable de Promocin de la Salud, etc. Nivel Jurisdiccional.- Jefe de la Jurisdiccin Sanitaria, Epidemilogo Jurisdiccional, Responsable de Programa, Enfermera TAES, Responsable de laboratorio, Responsable de Promocin de la Salud, Equipo Zonal de Supervisin. Centros de Salud seleccionados (cinco a ocho unidades mdicas.- Director de Centro de Salud, mdico, enfermera, promotor de la Salud) Para su construccin, se incluyen algunos ejemplos reales, que fueron producto del trabajo realizado en dichos talleres, cuya fase de arranque se llevo a cabo en las Jurisdicciones de Costa, Oaxaca, Hermosillo, Sonora, Crdoba y Orizaba, Veracruz, y posteriormente en Tapachula, Chiapas y en Acapulco, Guerrero durante el 2007. En colaboracin con el Programa Nacional de Micobacteriosis, con financiamiento de USAID y con asesora tcnica de OPS/OMS en Mxico, se desarroll la metodologa con actividades de aula y de campo para analizar el comportamiento y organizacin del programa de tuberculosis en la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente.
Advertencia. Est gua est dirigida al personal que se encuentra laborando directamente en la prestacin de salud en las unidades mdicas, as como, para los que se dedican a administrar programas sustantivos en el sistema local de salud (llmese Jurisdiccin Sanitaria, Sistema Bsico de Atencin a la Salud Institucional, SIBASI, o SILAES) Este documento no pretende profundizar en aspectos tcnicos relacionados con la tuberculosis, ya que los lineamientos y normas oficiales estn descritos en los documentos correspondientes. sta gua presenta un abordaje del trabajo en equipo para la mejora continua en la prestacin de servicios y en el desempeo del programa nacional de control de la tuberculosis, que adems, puede ser utilizado como mtodo de intervencin para cualquier otro problema local de salud.
Captulo I.
CAPTULO I Encuadre y Premisas Bsicas
uando el personal directivo o tomadores de decisiones seleccionan una unidad de salud o una jurisdiccin, a la cual identifican con bajo desempeo, o problemas de control de la tuberculosis, en realidad nos estamos enfrentando con el EFECTO del problema y no con el problema en s mismo. Le pido que en la lectura de este documento reflexione al respecto. Dicho en otras palabras, lo que estamos observando es una fotografa de una serie de acontecimientos o hechos que no fueron captados porque sucedieron en otro instante, y que las fallas o el xito de dicha expresin (indicador fotografa) est fundamentada en una serie de actividades del proceso que fueron realizadas por alguien o algunos y en algn lugar y en otro momento. Dicho efecto puede ser interpretado como el sntoma, o la condensacin de que existe alguna debilidad en varias etapas del proceso o en algunas actividades especficas del proceso (causas raz) y que estn presentes en el sistema local de salud del cual todos somos responsables, por lo que es muy conveniente no tomar decisiones a la ligera sobre la condicin que estamos observando, resultado de una medicin aislada o de un plan de monitoreo bien establecido, ya que resulta muy tentador querer resolverlo inmediatamente con capacitacin especfica o sancionando a los colaboradores. Para ello, necesitamos identificar las diferentes actividades que le toca hacer a cada quien y que no estn siendo suficientemente controladas. A continuacin se describen los criterios bsicos que pueden ser de observancia general para cualquier actividad profesional y en donde se pretende valorar si se cumplen o no los siguientes requisitos de calidad: A) La actividad que le toca hacer a alguien, ya sea mdico, enfermera, promotor, supervisor, est siendo realizada con oportunidad? Ejemplos. Das, o semanas, o meses, transcurridos entre el diagnstico y la notificacin de caso positivo a la unidad de salud y al paciente; tiempo transcurrido entre la solicitud recepcin de esquema de tratamiento para un caso nuevo. B)El nmero de veces que fueron realizadas las actividades fueron suficientes? Ejemplo. nmero de dosis de medicamento otorgadas como tratamiento estrictamente supervisado; nmero de baciloscopas de control solicitadas y realizadas desde el diagnstico hasta la curacin. C) Los instrumentos de registro reflejan el apego a las normas en el diagnstico, seguimiento y control de cada paciente? Ejemplo. Inicio de quimioprofilaxis en convivientes menores de 5 aos sin vacunacin;
Captulo I.
fase intensiva de tratamiento por dos meses... Ver figura 1.
Figura 1. Fuente: Modificado del Tringulo de la Calidad (costo, tiempo, calidad)
Si mantenemos presentes estos criterios bsicos, podrn servir como los criterios gua, para el anlisis de cualquier actividad que se realice en el proceso de atencin de los pacientes con tuberculosis, o bien, cualquier problema de salud. Por qu es tan difcil describir una Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con tuberculosis? Quiz porque en la prctica se requiere del esfuerzo colegiado de muchos niveles y reas involucradas en el proceso de atencin, y el primer reto al cual nos enfrentamos con el presente documento, es la descripcin de cmo organizar a los trabajadores de la salud para atender dicho problema. Ofrecer una gua detallada de cmo trabajar en equipo y analizar actividades del proceso a travs de un documento, significa un grado de mayor dificultad, ya que partimos de que el trabajo en equipo necesita ser VIVIDO y construido por todos en tiempo real. La forma ms efectiva de abordar cualquier problema de salud, es viviendo la experiencia del trabajo en equipo con el respaldo y compromiso efectivo de las autoridades locales.
10| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis
Captulo I.
La metodologa que se describe ms adelante resulta provechosa para aquellos que estn interesados en resolver un problema en su mbito de trabajo, analizando y recolectando informacin de situaciones concretas. Los pasos indicados en este documento resultan ms tiles para aquellos que desean mejorar el desempeo del Programa en su mbito de trabajo y que conocen y viven de cerca las dificultades para obtener xito en sus estrategias de intervencin. Cabe sealar que la secuencia de pasos que se abordarn ms adelante son tiles para muchos problemas de salud, sin embargo, si se revisa con detenimiento la metodologa aplicada a un problema mundial como es la tuberculosis y se sigue de manera lgica, sistemtica y ordenada cada uno de los pasos propuestos en la siguiente Gua, entonces se podr implementar para la resolucin de otros problemas de salud desde el mbito local. La lectura podr resultar aparentemente fcil, pero llevarlo a la prctica requiere de inversin de tiempo, ya que el verdadero anlisis de la informacin de situaciones reales slo se logra con la experiencia prctica en el sistema local de salud. Segn su origen, cuntos tipos de problemas existen? Segn su origen, existen 3 tipos de problemas de salud, asociados a 1) la rutina diaria, 2) los que son asignados por tomadores de decisiones, ya que corresponden a las prioridades nacionales o locales de acuerdo a las evidencias de salud, y 3) los problemas descubiertos, como producto de investigaciones cientficas, o desarrollo de proyectos de mejora. (Ver Cuadro 1, ms adelante) Si nos detenemos a analizar el origen de la tuberculosis como problema de salud, corresponde a los dos primeros tipos, ya que se presenta en la rutina diaria al dejarse de hacer actividades de promocin, deteccin, seguimiento y control entre otras, y adems corresponde a un problema asignado, por ser enfermedad reemergente que demanda atencin especial en las polticas nacionales de salud. No podemos considerar que sea producto de investigaciones cientficas recientes porque es un problema suficientemente conocido y estudiado. De acuerdo a su causa y su solucin, a qu tipo de problema pertenece la tuberculosis? Causa y origen es lo mismo? Existen 4 patrones bsicos de problemas que segn su causa y su solucin, se clasifican en: Patrn A.- que son problemas de tipo simple que pueden ser resueltos, con la participacin puntual de uno o varios trabajadores de la misma rama o diferente rama, en donde no se requiere de una gran inversin de tiempo y que puede ser resuelto por un lado, con la instruccin de un directivo, o con la descripcin clara y detallada de un procedimiento bsico en trabajo de equipo. Ejemplos de este tipo de patrn corresponden al cambiar un foco, sealizacin de riesgos en un rea hospitalaria, limpieza de baos, etc.
Captulo I.
Patrn B.- Sabemos que en algunos casos el conocimiento tcnico que posee el personal de salud no es suficiente si no dispone del material tecnolgico especfico para identificar determinado problema mdico. En estos casos hablamos de un problema que para su solucin se requiere de alta tecnologa. En este patrn ubicamos como necesidad indispensable la utilizacin de equipamiento para resolver un problema tcnico o para tener la certeza de un diagnstico de salud. Como ejemplos tenemos el requerimiento de un ultrasonido para asegurar que se trata de un embarazo gemelar, o una biopsia para confirmar el cncer de mama. Patrn C.- se refiere a problemas de tipo prudencial, en donde la decisin directiva est influida por otras condiciones de orden poltico y de alianzas con los asociados al tema en particular, ya que los resultados de la decisin que se tome pueden tener repercusiones que rebasen las barreras del mbito local y las consecuencias puedan resultar muy buenas o verdaderamente catastrficas. Tal es el caso del cierre de una unidad mdica con baja productividad; cambio de un personal conflictivo a otro servicio que est respaldado por el sindicato; lanzamiento de un proyecto en donde no aparece la aprobacin de algunos lderes de opinin pblica, etctera. Patrn D.- El patrn D se refiere a un problema de tipo estratgico, en donde la participacin de ms de una disciplina y niveles de decisin es indispensable. Su intervencin requiere tanto del anlisis de tipo sistmico, como de un enfoque de procesos, en donde aparentemente se conoce la solucin y se conoce el problema (hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus), sin embargo, en el mbito local las cosas no se dan conforme a lo esperado debido a que se deja de considerar la medicin de actividades crticas, asesora dirigida, instrumentos de control y registro, definicin de instrumentos operativos, etc. A este tipo de patrn corresponden diferentes problemas de salud pblica y de orden gerencial como son las infecciones nosocomiales, tasa de cesreas por arriba del estndar, muerte materna, desabasto de medicamentos, control prenatal y por supuesto, la prevencin y control de la tuberculosis.
Captulo I.
Cuadro 1. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japn, 2003
Captulo I.
La tuberculosis es un problema de calidad de la atencin mdica o es un problema de calidad en salud pblica? En nuestro pas como en muchas partes del mundo, la tuberculosis es un problema de salud pblica (del sistema) y tambin estratgico (del equipo de salud) que va ms all de la relacin mdico paciente o de consultorio y no slo depende del buen o mal desempeo del mdico y la enfermera, debido a que en su control estn involucrados diferentes niveles de decisin y actores en el sistema local de salud. Por otro lado, el paradigma predominante en la formacin de profesionales de la salud en el pregrado y postgrado en relacin a los problemas de salud, sigue siendo fundamentalmente clnico y como consecuencia el enfoque que le damos a la atencin de la tuberculosis es de nivel de consultorio y no del enfoque de sistemas. Desde la creacin de la medicina institucional, el abordaje de los problemas de salud cambi de manera significativa al requerir de la participacin coordinada de los profesionales de la salud, ya que lo que un profesional hace o deja de hacer, afecta el servicio que es proporcionado al mismo paciente por otro profesional de salud, dentro de la misma institucin. En la mayora de los casos, la calidad de la atencin de los pacientes que viven con tuberculosis no corresponde a un problema de calidad del desempeo individual referente al cuidado mdico (en consultorio o en hospitalizacin) que se pueda resolver con capacitacin especfica de una persona o a un grupo de trabajadores de la salud, o con la distribucin y lectura comentada de lineamientos y documentos normativos. Este tipo de soluciones, como es la capacitacin especfica y la revisin y distribucin de normas oficiales, se utilizan perfectamente en los casos en que se requiere de un conocimiento concreto para la aplicacin de un biolgico con su dosis, va de administracin, conservacin, etctera; o cuando se requiere del entrenamiento especializado para la aplicacin de una tcnica quirrgica, como una microciruga del sistema nervioso central, o de una laparotoma exploradora a distancia utilizando como recurso la robtica. En este sentido, el abordaje de los problemas de calidad de desempeo individual reflejan la experiencia concreta del profesional de la salud y de l depende que la actividad sea un xito o un fracaso. A diferencia del entrenamiento para la aplicacin de un biolgico que puede ser en pocas horas, la capacitacin requerida para una tcnica quirrgica altamente especializada puede demandar varios meses o aos de entrenamiento, y ambos dependen bsicamente del desempeo individual. Sin embargo, a qu nos enfrentamos en las instituciones de salud cuando en cada turno hay cambio de personal y las capacidades individuales son diferentes? Una forma precisa para abatir la heterogeneidad son los procedimientos. Cuando hablamos de la calidad por procedimientos, nos referimos a los instrumentos tcnicos del cuidado de la salud en donde se describen de manera especfica y secuencial cada una de las actividades de
Captulo I.
un mtodo que pueden ser resueltos con la participacin puntual de los profesionales de la salud para un evento en particular, tal como sucede con el trabajo que realiza el personal de enfermera para la instalacin de venoclisis; el procedimiento de la toma de tele de trax por los radilogos; o la instalacin de un esquema de quimioterapia por el onclogo para cncer de mama. La elaboracin de un procedimiento en s mismo puede disminuir la brecha entre quienes tienen ms conocimiento tcnico y entre los que estn en proceso de formacin. Por otro lado, la complejidad del procedimiento puede variar de acuerdo al tipo de servicio que se est proporcionando, sin embargo, siempre ser de gran utilidad contar con instrumentos que describan de manera clara la actuacin de cada profesional de la salud en el momento oportuno. Uno de los ejemplos ms claros y elaborados en donde se describen con precisin la actuacin de cada profesional, corresponde a las guas clnicas para el manejo de casos. Sin embargo, las guas clnicas elaboradas por expertos, con frecuencia no son aplicadas con rigor en las unidades mdicas, en dnde las condiciones locales pueden tener algunas o muchas condicionantes que impiden su observancia. Entonces nos enfrentamos con un problema de difcil control (como muchos problemas de salud pblica) que requieren de un abordaje colegiado de diferentes disciplinas para el anlisis de problemas con un enfoque sistemas y procesos en el sistema local de salud. Es en estas circunstancias cuando nos enfrentamos a un problema de calidad administrativa. Decimos que el problema de la tuberculosis (como muchos otros) es un problema de calidad administrativa por varias razones: El problema se presenta en los sistemas y procesos de prestacin de servicios ya que en l se encuentran involucrados los niveles local, jurisdiccional, estatal y nacional. Requiere de un enfoque de trabajo en equipo ya que en su control intervienen diferentes actores, servicios, departamentos o establecimientos del sector salud y de otros sectores. Es recurrente y requiere de anlisis de la informacin de los procesos de prestacin de los servicios, tanto en la recopilacin de datos duros como en la descripcin de hechos que suceden en el nivel local. Al revisar los indicadores seleccionados, no se estn obteniendo los resultados esperados en cuanto a deteccin, diagnstico y tratamiento oportunos, seguimiento adecuado y curacin entre otros componentes. Se pueden presentar complicaciones como fracasos, recadas, abandonos, farmacorresistencia y casos de muerte. Cabe sealar que un problema de calidad administrativa no excluye el conocimiento tcnico individual o la descripcin puntual de procedimientos; por el contrario, abarca tanto la capacitacin especfica, el uso de guas clnicas y el trabajo sistmico y organizado de todos los actores que intervienen en l; y es clasificado de esta manera porque en este proceso intervienen diferentes trabajadores de la salud que realizan actividades de promocin a
Captulo I.
la salud en sala de espera (intramuros) y en la comunidad (extramuros); detectan casos nuevos entre los contactos estudiados, en prisiones (CERESOS), escuelas, reas de trabajo y centros de convivencia social; confirman el diagnstico por medio de baciloscopas, cultivos, radiografas en nios; inician esquema de tratamiento de acuerdo a la normatividad vigente del Programa Nacional y valoran el caso y lo clasifican como nuevo, reingreso, recada, fracaso o farmacorresistente; dan seguimiento a cada caso a travs de la evaluacin clnica y baciloscopas de control; realizan estudio de contactos intra y extradomiciliarios; evalan el xito de sus actividades a travs de indicadores de desempeo e impacto, etctera. Si nuestro pensamiento se circunscribe a nuestra actuacin en el consultorio, nuestra participacin se quedar ubicada en la relacin, mdico- paciente; si pensamos que el xito de nuestras actividades estn relacionadas con la participacin de otros servicios y departamentos, entonces, necesitaremos colaborar de manera activa con los otros para mejorar la calidad de la atencin del mismo paciente, como se muestra en la siguiente imagen.
Figura 2. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japn, 2003
Captulo II.
CAPTULO II Metodologa Propuesta Para El Desarrollo Del Taller
n sala de usos mltiples de la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente, se organizaron sesiones de trabajo de 8 horas por dos das seguidos, y las reuniones se repitieron en tres ocasiones, con un intervalo de dos semanas aproximadamente entre sesin y sesin, (seis das en total y 36 horas de trabajo en aula, ms las actividades de campo). En cada taller equipo de trabajo seleccionado se reuni para analizar el panorama actual de los indicadores de resultado y la organizacin del programa de tuberculosis de las unidades mdicas en la Jurisdiccin Sanitaria; adems se trabaj en el anlisis de causas y su comprobacin correspondiente a travs de un muestreo rpido; el equipo particip en el dise de las estrategias de intervencin y el esclarecimiento de metas y objetivos a alcanzar, y finalmente, se organiz para el desarrollo de un plan de accin y la implantacin de un proyecto de mejora continua de la atencin de los pacientes con tuberculosis en el mbito local. A continuacin se describen cada uno de los pasos y tareas desarrolladas para mejorar la atencin de los pacientes con tuberculosis en el nivel local y que pretendemos le sirvan de gua para otros equipos de trabajo que estn interesados en darle un enfoque participativo para la solucin de problemas. Si bien, existen diferentes propuestas de ciclos de mejora, e inclusive la misma metodologa utilizada para el presente anlisis habra tenido algunas variantes si hubiramos abordado otros problemas de salud, sugerimos que los pasos a utilizar para el anlisis del problema y alternativas de solucin sean los siguientes: Ver cuadro 2
No. 1
Paso
Dimensione el problema
N o.
1.1 1.2 1.3
Tarea
Identifique los indicadores de desempeo Seleccione la(s) unidades de salud Rena al equipo de trabajo correcto
Captulo II.
No. Paso N o.
2.1 2.2
Tarea
Analice las actividades crticas con base en el proceso de atencin Realice una medicin basal para identificar la situacin actual (actividad de campo) Elabore una ruta de atencin del paciente a travs de un Diagrama de Flujo (actividad de campo) Presente tablas y grficos de dichos resultados Establezca la priorizacin en base a evidencias Establezca las reas estratgicas Defina los objetivos y objetivos especficos de la intervencin Elabore un Diagrama de rbol para cada estrategia Incluya a todos los actores involucrados en el proceso Defina las actividades de desempeo en trminos observables Elabore un Cronograma Prepare la sensibilizacin de los asociados Realice la capacitacin especfica Indique la fecha de arranque Organice el plan de monitorizacin Construya un grupo de correo Evale peridicamente sus avances Utilice el estilo deseado, pero documente
Identifique y mida las causas
2.3 2.4
Clarifique y priorice las estrategias de intervencin
3.1 3.2 3.3 4.1
Organice su plan de accin
4.2 4.3 5.1
Preprese para su implementacin
5.2 5.3 5.4 6.1 6.2 6.3 7.1
6 7
Monitorice el proceso de mejora Documente el proceso de mejora
Cuadro 2. Fuente: Modificado del Mtodo de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias o EPQI (Evidence based Participatory Quality Improvement) desarrollado pro Naruo Uehara, Universidad de Tohoku, Japn
Captulo II.
Pasos Para El Desarrollo Del Ciclo De Mejora
A continuacin describimos brevemente los 7 pasos con cada una de las tareas ms importantes que deber considerar el instructor para el desarrollo del ciclo de mejora 1. Dimensione el Problema 1.1 Identifique los indicadores de desempeo 1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud 1.3 Rena al equipo de trabajo correcto 1.1 Identifique los indicadores de desempeo De acuerdo a los datos que se tienen en la Plataforma del Sistema de Vigilancia de TB, y con la que se construyen los indicadores de Caminando a la Excelencia, identifique la informacin de las Jurisdicciones Sanitarias del Estado, y seleccione aquella que, de acuerdo a datos duros, presentan problemas de desempeo. 1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud de la Jurisdiccin seleccionada, identifique de tres a cinco centros de salud que cumplan con los siguientes requisitos: Que exista compromiso directivo por lo menos en dos de las unidades seleccionadas. Este compromiso podr favorecer la movilizacin de todos los integrantes del equipo de proyecto tanto a la hora de analizar las actividades de proceso, como cuando se decida implementar el proceso de mejora. Adems del inters por participar de los directivos de centros de salud, el compromiso del lder del Programa Jurisdiccional y Estatal es indispensable. Es necesaria la estabilidad laboral de los equipos de trabajo de tal forma que no sea ni personal temporal, ni en proceso de formacin. Tambin es conveniente que en la medida de lo posible, no exista rotacin de personal por lo menos durante el primer ao despus de haber iniciado con el proyecto de mejora. Liderazgo probado por algunos de los integrantes de las unidades mdicas. Aunque es conveniente que el liderazgo lo posea el director de la unidad de salud, no es indispensable, siempre y cuando alguien del equipo local movilice de manera proactiva a los compaeros de la misma unidad de salud.
Captulo II.
Diagnstico Defunciones Seguimiento
Curacin
de
Estado Jurisdiccin Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad 4 Unidad 5 Unidad 6 Unidad 7 Unidad 8 Unidad 9
42 18 1 0 3 4 1 2 0 2 5
Casos
evaluacin
445 182 16 6 34 38 9 8 11 13 47
100 94.4 82.7 100 100 100 93.6 100 100 100 34.0
100 84.3 73.3 91.7 100 47.9 79.8 100 89.3 83.0 43.1
78.4 68.5 78.9 100 81.3 40.3 68.5 97.1 90.1 90.7 40.3
79.9 60.4 74.1 98.4 81.8 35.2 63.6 96.7 85.2 90.6 27.7
79.9 82.4 76.1 82.1 59.1 84.0 57.9 15.7 79.8 67.1 77.8
Cuadro 3. Fuente: Adaptado de la Plataforma nica de Informacin, Mdulo Tuberculosis y del Boletn Caminando a la Excelencia, SINAVE, Secretara de Salud, 2007
1.3 Rena al equipo de trabajo correcto El trabajo en equipo tiene un enfoque eminentemente participativo, en donde las aportaciones y experiencia prctica del personal del rea de la salud son fundamentales. En este sentido, la construccin del conocimiento se realiza con la informacin que han recabado tanto personal de nivel gerencial, como los profesionales de la salud que brindan atencin directa a pacientes, lo cual nos permite seleccionar criterios cualitativos y cuantitativos y utilizar herramientas de calidad para transformarlos en indicadores de proceso y resultado, as como trabajar con informacin til para la toma de decisiones bajo un enfoque metodolgico de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias - EPQI (de las siglas en ingls Evidence based Participatory Quality Improvement). Reunir al equipo correcto significa la participacin de dos o ms personas de cada disciplina que estn involucradas en la gerencia o la atencin del paciente con tuberculosis, entre los que destacan: mdico, enfermera, promotor de salud, qumico, epidemilogo, trabajador social, responsable de Programa. Es decir, involucrar a los niveles homlogos tanto de las unidades de salud, como del nivel jurisdiccional
ndice de
Nivel
Vigilancia
Deteccin
85.8 74.1 77.6 96.56 86.2 57.6 69.1 95.5 89.7 90.8 35.4
desempeo
Captulo II.
y estatal, y si es necesario tambin a algunos actores del hospital de referencia involucrado. En todo momento deber existir la participacin de algn directivo (mando medio o alto), de manera permanente. Con el equipo correcto, organice una reunin y presentacin con los resultados de indicadores de los ltimos seis meses o del ltimo ao y comprelo con los indicadores nacionales y los estndares esperados. 2. Identifique y Mida las Causas 2.1 2.2 2.3 2.4 Analice las actividades crticas con base en el proceso de atencin Realice una medicin basal para identificar la situacin actual Elabore una ruta de la atencin del paciente a travs de un diagrama de flujo Presente tablas y grficos de dichos resultados
Quiz una de las actividades que requieren de mayor tiempo y claridad es la identificacin de actividades crticas, para despus continuar con la medicin de sus causas, por lo que en ste paso utilizaremos una explicacin mucho ms detallada de sus tareas. El tiempo que dedique al anlisis de los hechos es una de las actividades ms cruciales por lo que ser indispensable dedicar el tiempo necesario antes de avanzar a la siguiente tarea. Con frecuencia se producen brincos de tipo lgico en el anlisis de la informacin y es conveniente que el instructor no pierda de vista el verdadero sentido del anlisis de datos y hechos que estn asociadas a la bsqueda de oportunidades de mejora concretas. Para ello, deber manejarse una agenda flexible hasta que se agoten todas las actividades crticas que influyen en el resultado de los indicadores que fueron presentados con antelacin. Quiz sea necesario invertir entre 5 y 10 horas de trabajo efectivo para las actividades que se describen a continuacin en el punto 2.1 2.1 Analice las actividades crticas con base en el proceso de atencin ACTIVIDADES EN AULA Ejercicio sobre identificacin de actividades crticas Entendemos por actividad crtica a aquella actividad del proceso de atencin en el sistema de salud que de no realizarse bien desde la primera vez, pone en riesgo el diagnstico, el tratamiento o la vida del paciente (Ruelas col, 1990) Analice las actividades que cada actor dej de hacer en el momento justo (oportunidad), realiz de manera incompleta (criterio general de suficiencia), o lo hizo de manera incorrecta (criterio general de normatividad) de acuerdo a su funcin. Es importante sealar que no se trata de generar culpa ni reprochar en el otro lo que hizo mal o dej de hacer. Lo ms valioso de esta actividad es identificar como equipo de trabajo las
Captulo II.
debilidades del proceso de atencin, como sistema de salud. a) Entre todos los integrantes del equipo de trabajo (mdico, qumico, epidemilogo, supervisor, etc.), anotar en silencio y de forma individual, en hojas post it, una por una, cada actividad que se realiza de manera incompleta, cules otras no se llevan a cabo?, y que otras no las realizan con oportunidad, de acuerdo a su rol para el cual fueron contratados cada uno de los actores. Por ejemplo, se puede comenzar analizando al mdico (no como individuo, sino como gremio), qu deja de hacer en la sala de espera, qu realiza en forma incompleta en el consultorio o al transcribir informacin; si acaso omite informacin al referir a un paciente a otra unidad de salud, si no explica los efectos adversos al iniciar el tratamiento, etc. Despus de unos minutos, se puede continuar con actividades crticas del proceso de atencin con el rol de enfermera, para continuar ms tarde con el servicio de laboratorio, equipos zonales, responsables de Programa jurisdiccional y estatal, directivo de centro de salud, epidemilogo, jefe jurisdiccional, etctera, hasta completar un banco suficiente de actividades que conjunte el equipo de trabajo correcto.
a) Trabajo individual
Captulo II.
b) Una vez terminado el ejercicio individual, con la participacin de todo el equipo se nombra a un coordinador y a un secretario para proceder a comparar lo que cada quien escribi, actor por actor. Como cuando se juegan naipes, el equipo procede a agrupar actividades similares con otras actividades que son de la misma naturaleza. Primero revisar a un actor (enfermera como ejemplo) y todos comparten sus observaciones y las agrupan de acuerdo a su naturaleza (promocin, deteccin, tratamiento...); despus todo el equipo opina sobre la actuacin del mdico (medidas preventivas, de registro, se seguimiento....), del laboratorio (procesamiento, recepcin, reporte, oportunidad...), etctera, hasta analizar a todos los actores del proceso.
b) Participacin de todo el equipo
c) En grupo, se valida la redaccin si es lo suficientemente clara, si especifica el sujeto que realiza o no realiza la actividad y a quin afecta (Ej. el laboratorio slo recibe muestras de baciloscopa los das viernes; o, el equipo zonal de supervisin slo acude a unidades de salud para campaas nacionales). Cabe sealar que no se trata de cuestionar ni censurar las opiniones de cada integrante del equipo. El propsito de sta actividad, es revisar la claridad de expresin de cada anlisis individual en cada hoja post it, y que para todos resulte clara.
Captulo II.
d) Posteriormente se realiza una depuracin de aquellas actividades que no pueden ser evaluadas objetivamente (Ej. existe apata del promotor de salud; o el mdico rechaza al paciente) a no ser que se aclare su redaccin y pueda ser sujeta a medicin y no por hallazgos ocasionales que no se puedan validar. Tambin se eliminan aquellas actividades que parecen objetivos generales y que no describen hechos en particular (Ej. falta de capacitacin; no se aplica la normatividad)
c) y d) Validacin y depuracin
e) Acto seguido, se construye un Diagrama de Afinidad en donde se visualizarn todas las actividades crticas por actor y se identificarn los rtulos superiores que agrupen dichas ideas. Si es el caso, el equipo puede llegar a identificar que el mdico no interpreta las baciloscopas en las notas de evolucin; que no solicita la reconquista de pacientes inasistentes; que cita cada trimestre al paciente en control, etctera, estas actividades las puede agrupar en Registros Mdicos, en un orden jerrquico superior.
Captulo II.
e) Presentacin del diagrama de afinidad
A continuacin usted podr encontrar un Diagrama de Afinidad asociado al anlisis del proceso relacionado con la toma de baciloscopas y entrega de resultados, cmo una de las mltiples causas asociadas al anlisis del problema
Captulo II. Diagrama de afinidad Jurisdiccin de Puerto Escondido, Oaxaca. 17 de Junio de 2007 Actividades Crticas en la toma de
Toma de la muestra
El mdico acude a la Jurisdiccin y no lleva las muestras tomadas Falta de informacin al paciente para obtener una muestra de esputo adecuada Falta de sensibilizacin a los familiares para que el paciente acuda a la atencin mdica Desconocimiento del personal de la unidad mdica para la elaboracin del extendido Slo el 15% del personal de la unidad mdica realiza baciloscopias Temor para realizar toma de muestras baciloscpicas
Transporte y envo
El personal de la unidad de salud acude hasta cada mes para entregar informacin No existe coordinacin del personal de la unidad para el envo de muestras El 20% de las unidades mdicas slo cuenta con transporte una vez a la semana Falta de apoyo econmico para trasladar las muestras de las unidades a la Jurisdiccin Existe triangulacin en la entrega de muestras porque primero pasan por jurisdiccin y luego a laboratorio La unidad no cuenta con una red de envo y recepcin de muestras de BK Algunas baciloscopas llegan rotas o derramadas La requisicin del formato es incompleta el 15% Envo de paciente o la toma de muestra sin requisicin
Captulo II.
baciloscopa y entrega de resultados

Procesamiento de la muestra
Existe negativa a realizar los extendidos por ser una enfermedad contagiosa Escasas pomaderas, aplicadores, laminillas y equipos de tincin para baciloscopas El laboratorio no lee diario las muestars (fin de semana) Mala tcnica de fijacin en el 8% de las muestras Hay unidades que cuentan con infraestructura para laboratorio pero no cuentan con el servicio
Resultados
Existe triangulacin en la entrega de resultados al pasar a la Jurisdiccin y luego a la unidad de salud La informacin no llega al personal operativo mdico y enfermera La informacin no se le da a conocer al paciente con oportunidad El mdico no realiza la bsqueda intencionada de resultados de baciloscopas No se actualiza el resultado de la baciloscopa en la tarjeta de TB No se actualiza oportunamente el resultado de la baciloscopa en la plataforma
Cuadro 4. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007
Es conveniente sealar que para la elaboracin del Diagrama de Afinidad se deben seguir los incisos arriba sealados, ya que con frecuencia el equipo empieza a discutir antes de iniciar el trabajo individual, o algunos participantes quieren empezar a elaborar el Diagrama de Afinidad antes de sentarse a analizar el trabajo en equipo. En otras ocasiones el propio equipo quiere dividirse las tareas sin haberse sentado a analizar qu es lo que est ocurriendo en el proceso de atencin del nivel local.
Captulo II.
2.2 Realice una medicin basal para identificar la situacin actual ACTIVIDADES DE CAMPO Los siguientes conceptos han sido tomados de la cultura japonesa, sin embargo, hemos considerado necesario ampliar su interpretacin con el fin de transmitir a los equipos de trabajo de Mxico, el valor que adquiere la observacin directa de los procesos de atencin. La medicin basal debe realizarse aplicando el concepto del gnesis como principios bsicos del KAIZEN de acuerdo a los japoneses. GEMBA.- acudiendo al lugar de los hechos. Esto significa que la gran mayora de los indicadores de proceso debern ser recolectados directamente en las unidades de salud o en la comunidad, segn sea el caso. Las fuentes de concentracin no siempre son las ms confiables ya que sin la visita directa al lugar de los hechos, se puede perder informacin valiosa de actividades de proceso, que es el motivo del muestreo rpido para un proceso de mejora. GEMBUTSU.- verificando las actividades del proceso. De acuerdo a la actividad valorada, se revisa cmo se estn realizando cada una de las tareas, el llenado de los instrumentos de registro, los procedimientos para cita, control y seguimiento del paciente y la manera como se organiza el equipo de trabajo. Como ejemplo, se revisa si existe congruencia entre el nmero de casos en la tarjeta de control, el estudio epidemiolgico y las historias clnicas de los contactos; si el paciente es citado a determinada hora para la administracin de su medicamento o acude de manera espontnea sin previo acuerdo; si se le entrega el medicamento por semana o se verifica su ingesta en el momento de acudir a la unidad de salud, etctera. GENJISTSU.- observando los resultados en tiempo real. El momento en el cual se valora la actividad, que representa la manera de como est organizado regularmente el equipo de trabajo. Si por la maana existen o no actividades de promocin a la salud; si se hace esperar al paciente para tomar su medicamento, si la consulta se inicia inmediatamente con la jornada laboral o despus de varios minutos u horas despus de tomar el caf o tener reuniones acadmicas, etctera. El tiempo real brinda informacin sobre los procesos de atencin, de tal forma que es altamente probable que lo que se observa en el momento justo, ocurre con mucha frecuencia en otros momentos de la prestacin de servicios de salud. Es decir, refleja la manera de cmo estn organizados al interior de la unidad mdica.
Captulo II.
A continuacin se describen algunas consideraciones para la realizacin de la medicin basal a travs de un muestreo rpido que deber realizarse de una a dos semanas como mximo. a) Proceda a la seleccin de las actividades crticas que sean ms significativas dentro de todo el proceso de atencin descritas en el Diagrama de Afinidad. Focalice la seleccin de dos a cinco actividades crticas por cada actor que puedan ser demostrables de manera fcil de acuerdo a las evidencias con las que cuentan las unidades mdicas y el nivel jurisdiccional y estatal (segunda depuracin). Es conveniente que la suma de actividades seleccionadas sea de 10 a 30 como mximo. b) Transforme la actividad en indicadores que estn relacionadas con el proceso de atencin en las unidades de salud participantes y en la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente. Estas actividades debern ser retomadas del Diagrama de Afinidad que se elabor previamente. Una forma amigable de construir los indicadores de proceso es: identificando el indicador (actividad crtica), cmo construirlo (identificacin o definicin de criterios), de dnde obtener la informacin (fuente), perodo de tiempo de recoleccin de la muestra tamao de la muestra, definiendo quin ser responsable de su coleccin.
Es importante sealar que estos indicadores deben ser actividades de proceso y no los resultados que son reportados en forma peridica en los informes convencionales c) Es recomendable que el tamao de la muestra sea de 60 a 100 casos. Si son menos de 60 casos incluya la totalidad de los pacientes de las unidades de salud participantes. La justificacin de tan pocos casos es que los hallazgos encontrados son suficientes como para iniciar un proceso de mejora. d) Realice un muestreo rpido en menos de una semana o dos como mximo, repartindose los indicadores entre los participantes, en el entendido de que deber ser fcil para quienes recolecten la informacin y se comprometan a presentarla en la siguiente reunin programada ante el equipo de trabajo correcto. A continuacin se presenta un formulario que permite identificar con claridad la seleccin de actividades crticas transformadas en indicadores:
Captulo II.
Actividad Crtica
1. Pacientes con Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) 2. Interpretacin de Baciloscopas de Control
cRITERIOS
Pacientes que acuden diario al centro de salud versus los tratamientos entregados Interpretacin de los resultados de Baciloscopas en Nota de Evolucin Nmero de plticas donde se abord el tema de TB Nmero de plticas reportadas en el SIS
fUENTE
pERIODO Y MUESTRA
rESPONSABLE
Responsables de enfermera de C.S.
Tarjeta de control TB de unidades 83 tarjetas de de salud control participantes ltima nota del mes del Expediente Clnico 83 expedientes clnicos de pacientes en control
Epidemilogo del Centro de Salud
3. Plticas de Promocin a la Salud en TB
Calendario de Plticas en sala de espera
ltimo semestre del ao en curso
Responsable de Promocin de la Salud Jurisdiccional
Cuadro 5. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, Tapachula, Chiapas, noviembre 2007
2.3 Elabore una ruta de la atencin del paciente a travs de un diagrama de flujo.
En el caso de que la explicacin de la atencin a pacientes con tuberculosis no quede suficientemente clara, ser necesario construir un diagrama de flujo que permita visualizar los tiempos que tardan en recibir y enviar un servicio y los movimientos que se realizan al interior de la unidad de salud, laboratorio, jurisdiccin sanitaria, etctera para obtener dicho resultado. Describa a travs de un diagrama de flujo, tal como ocurre en la actualidad el ciclo que guarda el proceso de atencin del paciente con tuberculosis de acuerdo a las siguientes fases y la participacin de las diferentes entidades (como se describe a continuacin): Una posibilidad es identificando en tiempo y forma cmo esta () el proceso de: promocin de la salud en la sala de espera y en la comunidad; diagnstico, ingreso a tratamiento, administracin de tratamiento, seguimiento, control, vigilancia, supervisin, asesora y evaluacin. Adems, que personajes (mdico, enfermera, equipo zonal, directivo) se encargan de realizarlo y en qu nivel (estatal, jurisdiccional, centro de salud, laboratorio, almacn, hospital, etc.). A continuacin se muestra un ejemplo en donde a travs de un mapa de proceso se sealan en gris obscuro las actividades crticas que afectan la oportunidad de la atencin de los pacientes de la regin.
Captulo II.
Captulo II.
2.4 Presente tablas y grficos de dichos resultados La forma ms convincente de mostrar que existen algunas debilidades y reas de oportunidad, es a travs de la presentacin de grficos y cuadros que resumen y organizan la informacin para mejor comprensin durante su anlisis. Esta tarea est ntimamente conectada con la priorizacin de estrategias que es el paso nmero tres.
3. Clarifique y priorice las estrategias de intervencin Establezca la priorizacin con base en evidencias Establezca las reas estratgicas Defina los objetivos y objetivos especficos de la intervencin
3.1 Establezca la priorizacin con base en evidencias De acuerdo a los resultados obtenidos de la medicin basal, en donde se identifican fundamentalmente actividades de proceso, ser necesario realizar una priorizacin con base en evidencias obtenidas. Para ello existen diferentes herramientas de calidad que pueden expresar los hechos con datos duros. Una de estas herramientas puede ser el Diagrama de Pareto, que deber ser expresado en trminos de incumplimientos (en lugar de avances como se expresara en un grfico de barras o histograma). Cuando decida seleccionar un Pareto, este debe contener criterios, subcriterios o componentes de la misma naturaleza. Si nos referimos a calidad de la muestra, podramos hacer referencia al nmero de muestras que no cumplieron con los requisitos establecidos por cada unidad de salud participante. Si nos referimos al estudio epidemiolgico, podremos comparar el incumplimiento de cada captulo por estudio realizado, como se muestra en el ejemplo siguiente.
Captulo II.
Figura 3. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007
Sin embargo, pueden ser tan obvios los resultados que la presentacin de los datos puede ser expresada en trminos porcentuales, o en proporciones, siempre y cuando al personal de salud le resulte clara la interpretacin de la informacin. Ejemplos: Cuatro de cada diez pacientes no recibieron cita de control mensual en la Jurisdiccin x durante el 2007 El tiempo promedio de recepcin de baciloscopas fue de 35 das con un rango entre 13 y 49 das. De los estudios epidemiolgicos realizados en x perodo, el 90% no tena estudio de contactos. Si la informacin narrativa es acompaada de grficos, ser mucho mejor la visualizacin de los datos, como se muestra a continuacin:
Captulo II.
3.2 Establezca las reas estratgicas
Las reas estratgicas deben representar el conjunto de actividades crticas u oportunidades de mejora, de acuerdo al ciclo de atencin analizado en el Diagrama de Afinidad. Es necesario definir claramente, segn los resultados obtenidos, si nuestra intervencin debe estar enfocada en: El estudio de contactos, Oportunidad de la entrega de la baciloscopa, Mejora de la calidad de la muestra, Incremento de la adherencia a tratamiento, Mejora en el seguimiento de pacientes, etctera.
Captulo II.
De todas las oportunidades de mejora, que pueden ser muchas, es conveniente seleccionar de inicio, dos a tres estrategias para arrancar con el proyecto de mejora, sin que esto signifique que despus de unos seis meses o un ao no se puedan incluir otras estrategias adicionales. Las estrategias de mejora no deben estar expresadas en trminos exclusivos de capacitacin o aplicacin de la norma. La capacitacin es el vehculo que nos conduce hacia el logro de los objetivos, pero no son los objetivos en s mismos. Es, decir, el hecho de capacitar al personal no garantiza que realice las actividades si no estn vinculadas a un proceso de supervisin, asesora, retroalimentacin, diseos de dispositivos de seguridad, gestin de insumos, etctera. Por otro lado, las normas nos sirven de referencia para incluir todas aquellas actividades que no debemos obviar. Como consecuencia, los objetivos deben representar logros a alcanzar en la atencin a los pacientes y no las necesidades de destrezas, insumos o conocimiento que necesita el personal de salud. Siempre con un enfoque al usuario de los servicios de salud.
3.3 Defina los objetivos y objetivos especficos de la intervencin Las reas estratgicas de intervencin debern ser traducidas en objetivos - metas a alcanzar y el tiempo estimado del logro. Una vez construidos los objetivos metas (traduccin de las estrategias), es conveniente identificar los objetivos intermedios o especficos (lneas de accin o del cmo lograrlo) que deberemos vigilar y que podrn ser traducidos en indicadores de proceso, a fin de que se facilite la conduccin de la estrategia y nos lleven de la mano en el desarrollo y vigilancia del plan de mejora. Si como resultados obtuvimos que en el estudio de contactos completo slo se realiza el 10% de los casos estudiados, podremos establecer como objetivo el
Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los primeros seis meses

con sus correspondientes lneas de accin (objetivos especficos) e indicadores de proceso expresados en la siguiente figura.
Captulo II.
REAS ESTRATGICAS PARA LA MEJORA
Mejora del Estudio de Contactos

INDICADORES DE PROCESO
LNEAS DE ACCIN
IMPACTO
Estudio de familiares sospechosos que reporta el Contactos estudiados paciente en su domicilio intra-domiciliarios
Informacin sobre medidas No. de convivientes preventivas y de control informados sobre TB a la familia para obtener adherencia a tratamiento Detecciones realizadas en CASO NUEVO domicilio ALRREDEDOR DEL Estudio de convivientes (a PACIENTE ESTUDIADO travs de baciloscopas) con Seguimiento trimestral de sospecha de TB contactos
IDENTIFICACIN DE CASO NDICE
Este marco conceptual nos puede servir de gua antes de iniciar con la construccin detallada de cada una de las actividades de desempeo presentadas en la siguiente etapa, que es el Plan de Accin. 4. Organice su plan de accin Elabore un diagrama de rbol por cada estrategia Incluya a todos los actores involucrados en el proceso Defina las actividades de desempeo en trminos observables.
4.1 Elabore un diagrama de rbol por cada estrategia Existen muchas herramientas para desarrollar un Plan de Accin, que son utilizadas dependiendo del nivel de abstraccin de la informacin y si son utilizadas para un plan de mbito local o internacional. Una de las herramientas que sugerimos utilizar es el Diagrama de rbol, que es una herramienta en donde se visualizan los objetivos (estrategias), los actores, las lneas de accin (objetivos especficos) y las actividades de desempeo que deben ser realizadas por cada uno de los actores como parte integral del sistema de atencin de los pacientes.
Captulo II.
Con el propsito de estratificar claramente la informacin, y debido a que cada estrategia tiene sus propios objetivos y metas, es conveniente desarrollar un Diagrama de rbol por cada una de las estrategias seleccionadas. An cuando los actores pueden ser los mismos, el proceso de control resultar ms fcil para todos los que en ella intervendrn. (ver ejemplo ms adelante) 4.2 Incluya a todos los actores involucrados en el proceso El Plan de Accin debe ser un instrumento operativo que identifique claramente lo que le toca hacer a cada quien y a su vez se transforma en un instrumento de control en donde todos los involucrados conocen tanto de manera individual como grupal las actividades correspondientes. An cuando a uno de los actores le corresponda realizar una sola actividad de desempeo y que sea clave en todo el proceso de atencin, es importante incluirlo ya que lo que hace o deja de hacer, afecta la calidad del sistema de atencin. Tenga la precaucin de no dejarle la mayora de las actividades al mdico y enfermera del mdulo, ya que el aseguramiento de la calidad del trabajo en el sistema, est asociado con la participacin complementaria de todos. 4.3 Defina las actividades de desempeo en trminos observables Las actividades de desempeo es la parte ms fina del Plan de Accin expresada en el Diagrama de rbol. La manera en cmo se redactan las actividades de desempeo, deben ser de tipo observables y medibles. Algunos de sus atributos son: Estn descritas a travs de una accin (enva, solicita, registra, etc.) Alguien realiza un trabajo que entrega a otro, (el qumico notifica al responsable del programa....), o demuestra a travs de registros oficiales (el mdico registra mensualmente en nota de evolucin los resultados de la baciloscopa....) Alguien supervisa y/o valida el quehacer de otro actor (el Director del Centro de Salud, valida el llenado completo del estudio epidemiolgico...) Incluye criterios de oportunidad (...en menos de 24 horas; en sala de espera; los viernes...), y /o suficiencia (por lo menos 3 baciloscopas; durante dos meses; cada trimestre...)
Captulo II.
El Diagrama de rbol se puede extender hasta incluir a todos los involucrados en el proceso de mejora. Por otro lado es importante recordar que para cada estrategia (objetivo-meta) se deber desarrollar el Diagrama de rbol correspondiente. 5. Preprese para su implementacin Elabore un Cronograma Prepare la sensibilizacin para los asociados Realice la capacitacin especfica Indique la fecha de arranque
5.1 Elabore un Cronograma Es importante que el equipo de trabajo defina en un Diagrama de Gantt las actividades a realizar y el perodo en el que se realizarn dichas actividades. Cabe sealar que el Cronograma puede presentar modificaciones en la medida que exista la oportunidad de difundir o concertar colaboraciones por diferentes medios: foros acadmicos,
Captulo II.
rotacin de personal, oportunidades de financiamiento, remodelaciones, expansin a otras unidades mdicas, etctera.
Cronograma 2007 Actividad

Sensibilizacin a Centros de Salud
del proyecto de mejora en
TB, Jurisdiccin X,
Sep07 Oct07 Nov07
ao
Jun07
Jul07
Ago07
Dic07
Presentacin Proeycto COJUVE Capacitacin especfica Asesora a distancia va Inetrnet Asesora presencial C.S.A, B y C Asesora presencial C.S.D, E y F 1a Reunin de evaluacin Extension del Proyecto a la Jurisd. Presentacin de resultados al Secretario de Salud Reunion estatal de Enfermera...
Cuadro 8. Fuente: Ejemplo desarrollado para el propsito del documento
5.2 Prepare la sensibilizacin para los asociados El propsito fundamental de la sensibilizacin, es tener ms personas enteradas de los objetivos de la intervencin y de la manera en como se llevarn a cabo las actividades. Como en cualquier empresa, un socio contribuye y tiene participacin activa en el logro de los objetivos. Cada responsable de programa, tanto estatal como jurisdiccional, debe ser visto como un socio de la salud. Al compartir el Plan de
Captulo II.
Accin con ms personas del sector salud y del pblico en general, se obtiene la participacin de ms aliados que podrn apoyar de manera directa (a travs de coordinaciones) o indirecta (con la canalizacin de pacientes sospechosos o donacin de insumos) en el mejoramiento del desempeo del programa local para la atencin de los pacientes con tuberculosis. El primer grupo al que es necesario compartir las estrategias de intervencin es al personal de salud de cada una de las unidades mdicas participantes, as como al personal de nivel jurisdiccional y nivel estatal. Esto debe incluir el personal de intendencia, responsables del almacn e incluso los coordinadores de recursos humanos o adquisiciones que, quiz no estn involucrados directamente en el plan de mejora, pero sabemos que con personas ms informadas y a travs de reconocer lo que el equipo especfico de trabajo est realizando, ellos podrn contribuir a los objetivos de la intervencin. Adems, existen dentro del sector salud, comits locales, interinstitucionales y de la sociedad civil a las que es necesario compartir el proyecto. Mientras ms personas estn enteradas, mucho mejores sern los resultados. No menos importante, son nuestros usuarios finales, la poblacin, que necesita estar bien informada de lo que puede esperar con el plan de mejora y con la actuacin de los servicios de salud. Para ello, la unidad mdica se deber organizar dando a conocer tanto en sala de espera como en reuniones grupales, peridicos murales y folletos, la manera en como estar organizado el personal de salud; por ejemplo, mejorando sus expectativas en cuanto al tiempo de respuesta de un estudio de laboratorio, oportunidad de la atencin para recibir consulta, significado e importancia del estudio de la familia, manejo de medicamentos, etctera. Finalmente, la fase de sensibilizacin puede darse antes, durante y despus de haber iniciado el proyecto de mejora y es conveniente que se busquen todos los foros pertinentes para dar a conocer dicho Plan. 5.3 Realice la capacitacin especfica Salvo que existieran debilidades de conocimiento especfico, que generalmente no es el caso, la capacitacin especfica debe estar enfocada hacia el adiestramiento en servicio del Plan de Accin. La revisin de las estrategias- objetivos, objetivos especficos y actividades de desempeo se deben realizar con la presencia de todos los que aparecen como actores dentro del proceso de atencin. La lectura compartida y la identificacin de actividades complementarias entre los involucrados favorecen el sentido de pertenencia al proyecto y la colaboracin es muy bien aceptada.
Captulo II.
Esta capacitacin especfica, debido a que ya se invirti tiempo suficiente en el anlisis de la informacin, es recomendable que no sea superior a 6 horas de adiestramiento. Antes de arrancar con la capacitacin especfica, se debern tener bien definidos y diseados todos los instrumentos de registro e indicaciones de procedimiento para garantizar las actividades de desempeo. Como ejemplos: que se conozca perfectamente el llenado de la tarjeta de control y las caractersticas de un estudio epidemiolgico; la definicin de un cronograma con el rol del personal del centro de salud para realizar actividades de promocin y deteccin de sala de espera; la verificacin de los insumos necesarios para realizar la deteccin de sintomticos respiratorios; los instrumentos de supervisin especficos del Programa; la organizacin del equipo de trabajo para asegurar quin acompaar a quin para realizar determinada actividad (estudio de contactos), etc. El equipo responsable de realizar la capacitacin especfica deber preparar todos los insumos necesarios para distribuirlos entre los asistentes y deber estar atento a las nuevas propuestas que sirvan de apoyo para mejorar el desempeo del proyecto para el nivel local y jurisdiccional, siempre y cuando no se pierdan los objetivos esenciales de la intervencin. Es conveniente sealar que la capacitacin especfica (para la implantar la estrategia) se deber realizar cada vez que llegue personal nuevo a la unidad mdica, ya sea que est en proceso de formacin o sea personal de contrato temporal. 5.4 Indique la fecha de arranque La fecha de arranque es conveniente que se considere como una fecha especial para la unidad de salud o la jurisdiccin, en donde todo el personal de salud est enterado previamente de lo que le toca hacer y lo que puede esperar del resto del personal de salud para sumar esfuerzos en el mejor logro de sus actividades. Por otro lado, como en cualquier evento inaugural, representa la conclusin de la fase de planeacin y constituye el inicio de una forma diferente de trabajar que fue desarrollada por los directamente involucrados en el proceso de atencin. La fecha de arranque tiene un efecto psicolgico entre los participantes y es visto con entusiasmo cuando la opinin de los trabajadores de la salud ha sido tomada en cuenta y sienten que han contribuido en la elaboracin de la estrategia. La preparacin, organizada como un festejo, es vivida por el equipo de proyecto
Captulo II.
como propia y no hay mayor mrito que el haber contribuido a la construccin de un proceso ms eficiente. Pasar de un sentido de individualizacin a un proyecto de grupo incluyente, ayuda a los individuos y a las organizaciones. 6. MONITORICE EL PROCESO DE MEJORA Organice el plan de monitoreo Construya un grupo de correo Evale peridicamente sus avances
6.1 Organice el plan de monitoreo Debido a que el enfoque es participativo, es conveniente que una vez concluidas las actividades de aula, el seguimiento y monitoreo del proyecto de mejora se reparta entre varios actores por unidad de salud y no sea responsabilidad exclusiva de epidemiologa o del director de la unidad mdica. Sin embargo, alguien debe ser el coordinador para recolectar la informacin y construir a travs de grficos, los avances de su implantacin. Es conveniente que se establezcan acuerdos para que el equipo de trabajo comparta con cierta periodicidad (mensual, bimestral o trimestral) los avances de cada actividad. 6.2 Construya un grupo de correo Una de las formas ms activas de mantenerse en contacto con cada uno de los colaboradores es a travs de la creacin de un grupo de correo que debe tener una finalidad muy especfica: mantener viva la mejora. A fin de que se transforme en un instrumento gerencial, es recomendable que este mecanismo se utilice para: Compartir actividades de sensibilizacin, capacitacin especfica e implementacin en cada una de las unidades de salud o a nivel jurisdiccional o estatal. Aclarar dudas que puedan ser de inters comn Compartir avances con el envo de instrumentos de seguimiento mensual Compartir bibliografa Establecer coordinaciones y alianzas Mantener informado a todos los involucrados, de los avances del proyecto Nota: Es conveniente evitar el uso del grupo de correo para enviar chistes, videos, actividades sociales que no sean del Proyecto de Mejora y que desvirtan el propsito de su creacin.
Captulo II.
6.3 Evale peridicamente sus avances Con base en los indicadores de proceso definidos en el punto 3.3 (objetivos especficos) y a las actividades de desempeo, elabore un reporte mensual, bimestral o trimestral que sea compartido en forma horizontal, en reuniones con todos los colegas de la unidad de salud, y en forma vertical dentro de la estructura organizacional con la jurisdiccin, a nivel estatal y nacional. Propicie que el avance de los indicadores de proceso y resultado, sean conocidos por los jefes an cuando no se lo soliciten. El avance del proyecto se fortalece cuando hay participacin directiva.
7. Documente el Proceso de Mejora Una de las debilidades ms frecuentes en nuestro medio, es que no guardamos las evidencias de todo el esfuerzo que realizamos de manera cotidiana. Para ello es conveniente tener a un coordinador por cada nivel de responsabilidad (centro de salud, jurisdiccin, estado) para que se encargue de compilar todas las evidencias del esfuerzo que realicen en el proyecto de mejora. La organizacin de la informacin es fundamental. Carpetas electrnicas o en papel, deben ser instrumentos de almacn en donde se vayan recopilando todos los esfuerzos del equipo de trabajo. La organizacin por captulos podr ser una tarea que se deber completar una vez que se tengan suficientes evidencias y cuando la consistencia de la informacin as lo permita. Ante las autoridades o ante cualquier presin social, es conveniente que no se construyan falsas expectativas al querer comprometer mejoras en los primeros meses despus de iniciado el proyecto, ni tampoco preparar informacin preliminar con datos poco confiables para presentarlos en foros acadmicos; para ello, deberemos esperar a que despus de 6 meses a un ao de una implantacin gradual de un trabajo paulatino y sostenido, se puedan evaluar los indicadores de impacto. Si bien, en los primeros meses podemos observar movilizacin en actividades de proceso, no nos garantiza que hayamos obtenido los efectos deseados. En algunas experiencias en la implantacin de proyectos de mejora, cuando existe consistencia del equipo de trabajo, se tarda de uno a tres aos en que el proyecto se estabilice y se transforme en una verdadera experiencia exitosa.
Captulo II.
La mejor forma de mantener vivo el proyecto, es compartiendo con otros el esfuerzo realizado, cumpliendo con un programa de asesora y supervisin por los lderes locales del proyecto, todo esto, a travs de la organizacin de visitas externas, difundiendo el plan de mejora en actividades acadmicas, presentando resultados en foros nacionales e internacionales y publicando los resultados.
Captulo III.
CAPTULO III Gestin y Liderazgo
ualquier intento por mejorar la calidad de los servicios de salud no puede lograrse si no se cuenta con el apoyo decidido de los lderes de proyecto en los diferentes niveles de atencin, llmese, centro de salud, responsable de programa, Jefe Jurisdiccional, Director de rea y Secretario Estatal de Salud. En la prctica, el personal de salud se torna entusiasta cuando esta involucrado en proyectos de mejora y su opinin cuenta en la construccin del conocimiento. El sentido de pertenencia es inherente al desarrollo del ser social. El siguiente cuadro ha sido modificado por J. A. Martnez de la idea original de 3 minutos para un Gerente de Hersey y Blanchard (2007), y la siguiente lmina trata de sintetizar los siete pasos para la mejora en tres grandes etapas, mismas que el lder de proyecto deber considerar para la planeacin, desarrollo e implementacin de un proyecto de mejora, como se muestra a continuacin.
El ABC del Gerente de Proyecto Al iniciar

Lo que el gerente hace antes de iniciar Identificacin de la Unidad de Salud Equipos de trabajo Necesidad de Apoyo Oferta de ayuda
Bases del desarrollo
Consecuencia
Lo que el gerente hace despus del desarrollo Sensibilizacin Capacitacin especfica Comunicacin al cliente ARRANQUE
Desarrollo: d eun Proyecto EPQI Organizacin del equipo de trabajo Los 3 enfoques: Cliente, pasos administracin Agenda
Cuadro 9. Fuente: Adaptado por JA Martnez de la idea original de de Hersey y Blanchard, 2007
Captulo III.
LO MS DIFCIL: Como mantener vivo el proyecto de mejora?
Quiz una de las etapas ms fciles es el trabajo en aula (base del desarrollo, de acuerdo a la imagen anterior), por muy complicado que haya sido su anlisis. Si no se cuidan todos los detalles, desde la seleccin de las unidades mdicas y del equipo de trabajo, invitacin formal, etctera, al poner en marcha el proyecto de mejora pueden presentarse situaciones imprevistas: rotacin de personal, cambio de gerente, brotes epidemiolgicos, etc. An con todos estos inconvenientes, lo ms difcil y complicado es hacer que las cosas ocurran en la prctica y se estabilicen en la cotidianidad.
Que significa ser gerente: Algo sobre lo que se ha hecho hincapi a lo largo de los Talleres de Mejora Participativa es lo que significa la responsabilidad de un gerente; quien adems de recibir, procesar, compilar y analizar informacin relacionada con el programa del cual es responsable, necesita tener una agenda con visitas de seguimiento y asesora a los diferentes niveles de responsabilidad y verificar que los acuerdos y compromisos se lleven a cabo de manera horizontal y vertical. La gestin no se transforma nicamente en papel, sino que es indispensable acudir con regularidad al lugar de los hechos y cerciorarse de que las cosas estn ocurriendo.
Gerente no significa recibir la informacin en el escritorio y brindar instrucciones a distancia.
Es importante considerar que durante y despus de la fecha de arranque, el equipo responsable y cada lder deber considerar que es necesario el desarrollo de sus propios instrumentos de control gerencial. Estos instrumentos que se proponen a continuacin, se fundamentan en tres bloques de control ntimamente relacionados: Documento, Verificacin y Validacin.
Documento.- Evidencia documental
Captulo III.
La evidencia documental respalda la construccin de la historia del proceso de gestin de cualquier proyecto; incluye la identificacin de indicadores de resultado y de proceso de las unidades de salud participantes en forma peridica; oficios de concertacin, invitaciones, convocatorias; gestiones para la adquisicin de recursos necesarios para el desarrollo de mejores prcticas; acuerdos y compromisos realizados con diferentes organizaciones gubernamentales y no gubernamentales; cronogramas; fotografas, etctera.
Verificacin.- Presencial, electrnica o telefnica La presencia de los lderes de proyecto en el lugar de los hechos es esencial. La verificacin se logra con un programa de trabajo bien establecido para visitar peridicamente a las unidades de salud al validar los instrumentos de registro, al verificar los procedimientos, participar en actividades acadmicas, acompaar en el estudio de contactos al personal de salud. Esto le ofrece un valor agregado al desempeo de las actividades del personal que atiende directamente a los pacientes. Por otro lado, las actividades complementarias de verificacin, como son las llamadas telefnicas o el uso de correspondencia electrnica, tambin favorecen el aseguramiento de que las cosas estn ocurriendo. No importa el nmero de veces que sea necesaria la comunicacin electrnica o telefnica, siempre y cuando se asegure que ocurra lo esperado. Un documento enviado sin verificacin pierde su validez. Si existen acuerdos para contactarse con cierta regularidad, el personal operativo tendr presente dicho compromiso y as los acuerdos estarn ms vivos.
Validacin.- Encuesta al personal de salud y/o al paciente. Acudir al lugar de los hechos y establecer contacto directo con el personal de salud en el momento en que est realizando sus actividades es indispensable. La evaluacin cruzada (entre actores de la misma rama) y concurrente (interviniendo con observaciones para la mejora) contribuirn en el mejor desempeo. Por otro lado es una gran oportunidad para que el trabajador manifieste las condiciones en las cuales realiza sus actividades y se identifiquen necesidades de recursos. La encuesta directa al paciente, es una de las herramientas que nos permite obtener la informacin ms fidedigna sobre el proceso de atencin, siempre y cuando las preguntas estn dirigidas hacia la evaluacin de aspectos de calidad tcnica. Las entrevistas al personal de salud y al paciente son actividades complementarias e
Captulo III.
indispensables que se necesitan organizar con cierta periodicidad. Cabe sealar que tanto el control documental, de verificacin y validacin, no garantizan proceso alguno si se realizan por separado. Por el contrario, deben ser desarrolladas en forma complementaria. Si bien, en el siguiente grfico no se agotan todas las posibilidades con las que usted puede jugar de acuerdo a su proyecto especfico, lo que trata de rescatar es la interrelacin de actividades como instrumentos de control gerencial con sus posibles componentes.
Figura 6. Fuente: Martnez JA. Seminario de Integracin de la alta direccin de los Servicios de Salud de Sinaloa, octubre 2006
Captulo III.
Esta experiencia la hemos compartido en forma ms clara en los ltimos cinco aos de prctica con la metodologa de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias (EPQI o Evidence based Participatory Qualitiy Improvement),. Sin embargo, en donde se han tenido los mejores resultados para diferentes problemas de salud (infecciones nosocomiales, atencin prenatal, diabetes mellitus, diferimiento quirrgico, urgencias, etctera) han sido en donde los lderes de servicio y directores de establecimientos se han involucrado y han apoyado a su equipo de trabajo que realiz previamente el anlisis y diseo de la solucin de problemas. En el caso de los primeros cinco estados que participaron en los talleres para conocer y aplicar esta metodologa en Mxico y detener la tuberculosis, se han encontrado diferente grado de desarrollo: Desde Jurisdicciones en donde no ha pasado nada despus del taller, por falta de seguimiento e involucramiento de los diferentes niveles de decisin, hasta una mejora significativa en todo el ciclo de atencin de los pacientes con tuberculosis y en donde el personal operativo se encuentra muy motivado, con el apoyo de los responsables del programa jurisdiccional y estatal y sobre todo, la gestin de la alta direccin que apoya la operacin de los servicios de salud. La preparacin para intervenir en la mejora de un problema de salud en particular, requiere de equipos estables que puedan ir construyendo en el camino proyectos exitosos, pero si el directivo los deja trabajar sin su acompaamiento, cualquier esfuerzo se ver mermado y traducido en una actividad de aula.
AGRADECIMIENTO ESPECIAL a todos los trabajadores del rea de la salud que participaron en los talleres de las jurisdicciones de:
Acapulco, Guerrero Costa, Oaxaca Crdoba y Orizaba, Veracruz Guadalupe, Nuevo Len Hermosillo, Sonora Tapachula, Chiapas Tijuana, Baja California Torren, Coahuila
Con quienes tuvimos la gran oportunidad de construir una forma diferente de abordar el problema de la tuberculosis. Con sus ejemplos prcticos y su motivacin, esperamos que apoyen a otras unidades de salud del pas en la lucha organizada para el control de la tuberculosis y una mejor calidad de vida de los pacientes bajo su responsabilidad.
Acapulco, Guerrero, Sept- Oct, 2007
Costa, Oaxaca, Jun Jul 2007

Crdoba y Orizaba, Veracruz, Jun Jul, 2007
Guadalupe, Nuevo Len, Ene- Feb, 2008

Hermosillo, Sonora, Jun Jul, 2007
Tapachula, Chiapas, Oct Nov, 2007

Tijuana, Baja California, Ene Feb, 2008
Chiapas, Ene Feb, 2007

BIBLIOGRAFA CONSULTADA: DiPrete L; Millar L, et al: Garanta de calidad de la atencin a la salud en los pases en desarrollo, USAID, 2. Edicin Bethesda, USA Hersey P. Blanchard, K, Management of Organizational Behavior: Leading Human Resources, Prentice Hall 2007 Hersey, P. and Blanchard, K. H, Leadership and the One Minute Manager, William Morrow, 1999 Juran, J. M. Juran y el liderazgo para la calidad: un manual para directivos. Madrid: Daz de Santos, 1990 Martnez JA; Galvn, AF, et al: Gua para la Gestin y Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud, Secretara de Salud, Mxico, Abril 2005, ISBN 970721-257-8 Martnez, JA: Tcnicas Vivenciales Aplicadas a Grupos de Padres en Psicoterapia, RESUMEN Y MEMORIAS editados por el CONGRESO BIENAL DE LA FEDERACION MUNDIAL DE SALUD MENTAL, agosto 1991. Martnez JA. Seminario de Integracin de la alta direccin de los Servicios de Salud de Sinaloa, octubre 2006 Massoud, R; Askov, K et al: Un paradigma moderno para mejorar la calidad de la atencin a la salud, USAID, QA Proyecto de Garanta de Calidad Mintzberg, H: El Proceso Estratgico. Conceptos, contextos y casos. Prentice may, 2. Edicin, 1998 Santacruz, J et al : Guas Metodolgicas para el Desarrollo de los Componentes de los Sistemas Locales de Salud, OPS - SSA, 3a Ed, 1994. Saturno PJ: Los mtodos de participacin del usuario en la evaluacin y mejora de la calidad de los servicios de salud. Revista Espaola de Salud Pblica, 1995. 69 (2): 163:176 Saturno JP. Qu es y para qu sirve un programa de gestin de calidad?. Tratado de calidad asistencial en atencin primaria. Dupont Pharma, Madrid, 1997. SINAVE, Plataforma nica de Informacin, Mdulo Tuberculosis y del Boletn Caminando a la Excelencia , Secretara de Salud, 2007
Qualimed. Calidad Total para Directivos, 2000 Uehara, N. Metodologa EPQI, para la mejora de los sistemas distritales de salud, Tohoku, Japn, 2002 Uehara, N; Hirata R, Seminario de Sendai, de la Universidad de Tohoku, Japn, 2003 (Es fcil de conseguir?) Uehara, N; Hirata R, Siete herramientas bsicas para el control de calidad Seminario de Sendai, de la Universidad de Tohoku, Japn, 2003

Guia Tuberculosis

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia Tuberculosis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GUA PRCTICA PARA MEJORAR LA ATENCIN DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS: UN ENFOQUE PARTICIPATIVO

Autor: Dr. Jos Antonio Martnez Gonzlez

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

Figura 1. Fuente: Modificado del Tringulo de la Calidad (costo, tiempo, calidad)

Cuadro 1. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japn, 2003

Figura 2. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japn, 2003

Identifique y mida las causas

Clarifique y priorice las estrategias de intervencin

3.1 3.2 3.3 4.1

Organice su plan de accin

4.2 4.3 5.1

Preprese para su implementacin

5.2 5.3 5.4 6.1 6.2 6.3 7.1

Monitorice el proceso de mejora Documente el proceso de mejora

b) Participacin de todo el equipo

e) Presentacin del diagrama de afinidad

baciloscopa y entrega de resultados

Epidemilogo del Centro de Salud

3. Plticas de Promocin a la Salud en TB

Calendario de Plticas en sala de espera

ltimo semestre del ao en curso

Responsable de Promocin de la Salud Jurisdiccional

3.2 Establezca las reas estratgicas

Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los primeros seis meses

Mejora del Estudio de Contactos

IDENTIFICACIN DE CASO NDICE

Cronograma 2007 Actividad

del proyecto de mejora en

El ABC del Gerente de Proyecto Al iniciar

Bases del desarrollo

Gerente no significa recibir la informacin en el escritorio y brindar instrucciones a distancia.

Documento.- Evidencia documental

Acapulco, Guerrero, Sept- Oct, 2007

Costa, Oaxaca, Jun Jul 2007

Crdoba y Orizaba, Veracruz, Jun Jul, 2007

Guadalupe, Nuevo Len, Ene- Feb, 2008

Hermosillo, Sonora, Jun Jul, 2007

Tapachula, Chiapas, Oct Nov, 2007

Tijuana, Baja California, Ene Feb, 2008

Chiapas, Ene Feb, 2007

También podría gustarte

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis

| Gua Prctica para mejorar la atencin del paciente con Tuberculosis