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NDICE: 1. INTRODUCCIN........................................................................................................ 2 2. ELECCIN DE UN MTODO ANTICONCEPTIVO ............................................... 4 3. ANTICONCEPCIN EN PERIODOS ESPECIALES I: ............................................ 5 3.1. Anticoncepcin en adolescentes............................................................................ 5 4. ANTICONCEPCIN EN PERIODOS ESPECIALES II: ......................................... 10 4.1. Anticoncepcin en la premenopausia .................................................................. 10 4.2.- Anticoncepcin en el puerperio ......................................................................... 10 5. MTODOS NATURALES ........................................................................................ 11 5.1. Aspectos generales .............................................................................................. 11 5.2. Mecanismos de accin......................................................................................... 12 5.3. Mtodos de Planificacin Familiar Natural. Eficacia, ventajas y desventajas .... 13 5.4. Mtodo del ritmo o del calendario....................................................................... 15 5.5. Mtodo de la temperatura basal........................................................................... 16 5.6. Mtodo del moco cervical ................................................................................... 17 5.7. Mtodo sintotrmico............................................................................................ 19 5.8. Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA) ...................................................... 21 5.9. Nuevas tecnologas aplicadas a la PFN ............................................................... 23 6. MTODOS BARRERA ............................................................................................. 23 6.1. Condn masculino ............................................................................................... 24 6.2. Condn femenino ................................................................................................ 25 6.3. Diafragma ............................................................................................................ 27 6.4. Capuchn cervical ............................................................................................... 29 6.5. Esponja cervical................................................................................................... 30 6.6. Espermicidas........................................................................................................ 31 7. MTODOS DE CONTRACEPCIN HORMONAL................................................ 33 7.1. Mecanismo de accin de la anticoncepcin hormonal ........................................ 33 7.2. Distintos tipos de anticoncepcin hormonal........................................................ 34 7.3. Contraindicaciones absolutas de la AHO ............................................................ 35 7.4. Otros mtodos hormonales .................................................................................. 37 8. MTODOS QUIRGICOS ....................................................................................... 40 8.1. Esterilizacin masculina 42 8.2. Esterilizacin femenina ....................................................................................... 41 9. MTODO ESTERILIZADOR NO QUIRRGICO FEMENINO: MTODO ESSURE ................................................................................................................... 42 10. BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 43
1. INTRODUCCIN
La Planificacin Familiar (PF) es una actividad preventiva y promotora de la salud que se desarrolla principalmente en Atencin Primaria. Tiene por objeto el ayudar a la poblacin a evitar embarazos no deseados, permitiendo la libre eleccin del nmero de hijos, as como el intervalo entre gestaciones (momento de cada nacimiento), mejorando la salud reproductiva de las parejas. Tambin la PF tiene otros mbitos de actuacin: los centros de Planificacin Familiar y a nivel hospitalario, donde se realizan las tcnicas irreversibles de anticoncepcin. La PF no es una actividad nica de la matrona, en ella estn inmersas todos los miembros sanitarios del equipo de salud: enfermeras, mdicos de Atencin Primaria (actividad incluida en la cartera de servicios), gineclogos y matronas. Todos tienen el deber de desempearla como profesionales de la salud y, en el caso de exceder de sus competencias o no poder ser ofrecida por la causa que fuera, la usuaria/o debe ser derivada a otro profesional que complete la actuacin requerida. De ah que se indique a la matrona como el profesional clave para el asesoramiento en PF; esto se debe a: Su formacin especializada en salud reproductiva. Su accesibilidad: desde que la matrona se encuentra en las consultas de Atencin Primaria es ms fcil que la poblacin pueda recurrir a ella directamente con la consulta a demanda, as como ser derivada por otro profesional del equipo. Actitud cercana con la usuaria. Bagaje de conocimientos de los distintos mtodos anticonceptivos: mecanismo de accin, tipos, idoneidad de uso, ndice de eficacia, contraindicaciones Para ello tiene que estar al da de los nuevos consensos y protocolos en lo que la anticoncepcin se refiere, revisar la evidencia cientfica, para poder dar un servicio de calidad y as la usuaria/o, una vez bien informada/o, elija libremente el mtodo que ms se ajuste a sus necesidades dependiendo de la etapa de la vida en que se encuentre. Se contempla como derecho bsico de la persona la regulacin de la fertilidad (ONU- Declaracin de los Derechos Humanos, 1948) Por ello tenemos que conocer que la usuaria que acude a consulta tiene los siguientes derechos: A la informacin de los diferentes mtodos. A la libre eleccin y acceso. A la seguridad. A la privacidad y confidencialidad. A la comodidad/facilidad de uso y continuidad. Podemos acompaar a la informacin verbal que aportemos un material didctico que facilite nuestra
labor pero que nunca la sustituya, tales como folletos, mtodos anticonceptivos de demostracin (preservativo femenino/ masculino, diafragma, DIU).
Web de inters (dnde conseguir recursos): www.anticonceptivoshoy.com (Anticonceptivos hoy, web de Organon) www.publicaciones-isp.org (Publicaciones de Salud Pblica, Consejera de Sanidad y Consumo) www.mtas.es/mujer/ (Instituto de la Mujer, Ministerio de Igualdad) www.fpfe.org (Federacin de Planificacin Familiar Estatal) www.informateya.com/sanitarios.php (web de Chiesi)
Es muy probable que la usuaria no venga directamente demandando informacin acerca de la anticoncepcin a la consulta. Por ello tenemos que aprovechar cualquier acercamiento de sta (deteccin precoz de cncer de crvix, visita puerperal, consulta por dificultad en relaciones) para preguntarle acerca del mtodo anticonceptivo que utiliza y aportarle consejo si lo precisa y estar atentos ante la demanda indirecta que es la ms frecuente, sobre todo en la poblacin adolescente (consultan por dismenorrea, problemas de acn). Una clasificacin de los mtodos anticonceptivos de forma general sera la siguiente:
Mtodos Naturales
Mtodos Anticonceptivos Mtodos Barrera Preservativo Masculino Preservativo Femenino Espermicida Diafragma Otros
3.1.2. Cmo acta la matrona ante la peticin de un adolescente de Anticoncepcin de Emergencia (AE)?
El adolescente como individuo tiene derecho a actuar con autonoma, es decir, con autodeterminacin conforme a un plan elegido y seguido por l mismo. El principio de autonoma se garantiza con la informacin objetiva basada en el conocimiento cientfico del momento, que permite al individuo tomar decisiones de forma autnoma. El concepto de menor maduro es ambiguo, se entiende como aquella persona menor de edad capaz, competente y que se representa a s mismo, determinndose esta capacidad por el nivel de madurez del menor. Pese a quedar establecido en la Ley 41/2002 de Autonoma del paciente de forma general la mayora de edad mdica a los 16 aos, deja un vaco legal an no resuelto para las edades comprendidas entre 12 y 16. En este periodo de edad es el facultativo quien determina el grado de madurez del menor, valindose para ello nicamente del juicio clnico y actuando de buena voluntad. De lo argumentado se infiere que la prescripcin de la AE y la decisin de si el menor es maduro o no, corresponde al facultativo responsable del acto asistencial, que debe considerar el consentimiento del menor como aceptable cuando ste posee la mayora de edad mdica, es decir 16 aos cumplidos, o no llegando a sta se valora al menor su capacidad intelectual y emocional como madura, pues numerosos estudios del desarrollo evolutivo-cognitivo establecen que el menor a partir de los 12 aos se ha desarrollado moral y psicolgicamente suficiente como para poder dar su consentimiento en lo que atae en la toma de decisiones sobre su salud. Por ello, cuando se prescribe AE a un menor de16 aos el mdico debe constar en la historia clnica que ha sido evaluado y considerado con madurez suficiente a su juicio. La actuacin ante un menor maduro que requiere asistencia puede quedar ms esclarecedor en la figura n 1. En esta actuacin est integrada la matrona, como parte del equipo asistencial, con el desempeo de una importante educacin sanitaria ante la demanda de AE en la Consulta Joven. El algoritmo de actuacin que se propone cuando un adolescente acude pidiendo la pldora postcoital a la consulta de la matrona del centro de salud, del de Planificacin, Centro Joven o a la urgencia de los hospitales es el plasmado en la figura 1. En este algoritmo intervienen mdicos, DUE, matrona y psiclogos que trabajan en los centros de planificacin.
El dilema aparece cuando la voluntad de los padres o tutores es opuesta al del hijo menor. Esta situacin tiene que poner alerta a la matrona, detectar los derechos del menor que estn desprotegidos y velar por su cumplimiento. Por ello, ante la cuestin que se nos puede presentar en consulta de qu hacer cuando los padres exijan a la matrona ser informados sobre la demanda de la menor madura de tratamientos anticonceptivos, la matrona, siempre que la decisin de la menor madura (adolescente) no la perjudique clnicamente, deber respetar su decisin y garantizar la confidencialidad de la informacin sanitaria que tenga del adolescente regulada por ley. Un principio bsico en la asistencia a los menores es que el profesional sanitario (matrona) debe actuar como defensor del menor, y si ste es maduro cuando el criterio del adolescente se oponga al paterno. En nuestro medio, la prctica de la Medicina Defensiva sumada al desconocimiento de la legislacin vigente, hace que la balanza de la decisin final se incline en la mayor parte de los casos hacia los padres, impidiendo as que el menor ejerza su derecho de autonoma. La Ley Orgnica 1/1996 de Proteccin Jurdica del Menor reconoce la primaca de los derechos de los menores sobre cualquier otro inters legtimo que pudiera concurrir. Si existieran dudas objetivas sobre la madurez del menor, con la discrepancia entre la decisin de ste y la de sus padres, el mdico responsable lo pondr en conocimiento del juez, que ser en ltima instancia, odas las partes, quien decida.
En lo que a Salud Reproductiva se refiere, queda claro que el menor maduro (mayor de 16 aos) tiene capacidad por s mismo para tomar decisiones respecto al uso de mtodos anticonceptivos, as como a solicitar la pldora del da despus. Queda exento de esta autonoma por ley lo relativo al aborto, ensayos clnicos y tcnicas de reproduccin asistida.
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5. MTODOS NATURALES
5.1. Aspectos generales
La Planificacin Natural de la Familia (PNF) segn la OMS son los mtodos de planificacin o prevencin del embarazo, basados en la observacin de signos y sntomas naturales de las fases fecunda e infecunda del ciclo menstrual. De este modo, las personas que utilizan la PNF para evitar o aplazar el embarazo se abstienen de practicar el coito en das potencialmente fecundos y quienes desean un embarazo utilizan la PNF para determinar la fase fecunda y elevar as el mximo la probabilidad de conseguirlo. Est implcito en la definicin de PFN que cuando se practica para evitar embarazos: a) No se utilizan frmacos, procedimientos mecnicos ni quirrgicos. b) Debe haber abstinencia de las relaciones sexuales durante la fase frtil del ciclo menstrual. c) La relacin sexual debe ser completa cuando ocurra. As, los mtodos anticonceptivos naturales aprovechan los cambios fisiolgicos que el ciclo menstrual produce en la mujer para identificar los das en que la gestacin es tericamente ms probable, en los que se han de evitar las relaciones sexuales con penetracin y eyaculacin intravaginal, y aquellos en los que la gestacin es muy poco probable, en los que el coito se puede producir. No se pueden considerar mtodos anticonceptivos naturales la abstinencia sexual por s sola ni el coito interrumpido. Este ltimo no se considera un mtodo anticonceptivo ni debe ser recomendado a ninguna pareja. La terminologa inglesa de Fertility awareness (toma de conciencia sobre la fertilidad, tambin aplicado como mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad) se ha utilizado en ocasiones como otro modo de designar a los mtodos naturales, pero actualmente su uso se refiere al modo de prevenir embarazos mediante la utilizacin de mtodos como los de barrera o el coito interrumpido durante el perodo del ciclo menstrual identificado como frtil, no siguiendo as la abstinencia sexual requerida por la definicin de la OMS para los mtodos naturales. La importancia de las definiciones radica en que establecen criterios operativos que permiten realizar comparaciones entre los resultados de diferentes investigaciones, sobre la eficacia de distintos mtodos aportando validez a los datos obtenidos. Si el uso de los trminos es confuso se pueden producir situaciones chocantes como el manejo conjunto de datos sobre el mtodo del ritmo y de la temperatura basal en la Encuesta de Fecundidad del Instituto Nacional de Estadstica Espaol, lo que equivaldra a mezclar, por ejemplo, datos sobre el uso del coito interrumpido con los del uso del preservativo, que poseen eficacias dispares.
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5. En muy pocos se calculan por separado las tasas de embarazo durante el uso perfecto e imperfecto del mtodo. En un estudio publicado en 1997 por Frank-Hermann y cols se analiz, en 14.870 ciclos, la relacin existente entre las tasas de embarazo no planeado y la conducta sexual y encontraron que con el uso perfecto del Mtodo sintotrmico, la tasa anual de embarazos era del 0.63%; las tasas de embarazo con los diferentes tipos de uso imperfecto fueron del 0.45% si slo hubo relaciones sexuales protegidas en fase frtil (lo que llamaron perfecto uso entre usuarias de mtodos mixtos), del 4.54 % con el contacto genital en fase frtil (incluyendo el coito interrumpido) y del 8.96% con el coito no protegido en fase frtil. Ventajas Una ventaja fundamental de este mtodo es que es aceptable desde el punto de vista religioso para aquellas parejas que desean ceirse a la doctrina de la Iglesia Catlica. Otra ventaja es que no requiere ningn tipo de medicacin, no necesita de controles mdicos peridicos, carecen de efectos secundarios fsicos, son reversibles de forma inmediata y pueden ser utilizados por la mayora de las mujeres/parejas. No interfieren durante la prctica del acto sexual como el preservativo y los espermicidas. Ambos miembros de la pareja comparten la responsabilidad de la planificacin familiar. Una vez aprendidos, pueden utilizarse tanto para evitar el embarazo como para concebir. Su costo econmico es reducido, se limita al tiempo invertido en su enseanza. Desventajas Una de las desventajas es que requiere de una alta motivacin, por lo que no es aplicable a las grandes masas de poblacin. La PFN requiere que la mujer lleve un control diario de sus funciones corporales que para algunas puede ser pesado, desagradable o difcil. Es un mtodo que requiere de la cooperacin del hombre que, lamentablemente, en algunos casos puede ser difcil de lograr o mantener. Son necesarios algunos ciclos de aprendizaje antes de comenzar a utilizarlos plenamente. En cada ciclo menstrual es necesario evitar la penetracin vaginal entre 8 y 16 das, manteniendo la abstinencia sexual, utilizando prcticas sexuales no penetrativas o usando mtodos de barrera durante esos das. Otra desventaja es que, al no requerir de control mdico peridico, puede que la mujer est menos motivada de asistir a la consulta ginecolgica y, por tanto, la captacin de estas mujeres para los programas de prevencin del cncer de crvix se puede ver dificultada. Los signos de fertilidad son ms difciles de reconocer si la mujer padece algn problema de salud que dificulte el reconocimiento del moco cervical o
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altere su secrecin, afecte a la longitud del ciclo o est amamantando. As mismo, las mujeres con ciclos muy irregulares quizs no sean candidatas a utilizar estos mtodos. Algunos estudios han relacionado el uso del mtodo del ritmo con la aparicin de trastornos psicolgicos, sobre todo en la esfera sexual: ansiedad por miedo al fracaso del mtodo e interferencia con la espontaneidad del deseo sexual (OMS, 1987), disminucin de la frecuencia de las relaciones, del orgasmo y de la naturalidad y espontaneidad del acto sexual (Daz- Bruzual y col, 1991). No protegen frente a las enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH/SIDA (como ocurre con la anticoncepcin hormonal o el DIU), por lo que las mujeres expuestas al riesgo de contagio deberan utilizar preservativo de forma consistente durante todas sus relaciones (doble proteccin).
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Fig. 3. Ejemplo de grfica utilizada para el clculo de los das frtiles segn la longitud del ciclo. Modificado de Aller J, Pags G. Mtodos anticonceptivos naturales.
Aumentan la Temperatura Basal Medicin ms tarda (una hora por lo menos). Ir a dormir tarde. Haber salido de noche. Cena copiosa. Las mujeres que trabajan con turnos nocturnos han de tomar su temperatura tras el descanso ms largo y registrarla con otro color y anotar la hora.
Efectos variables sobre Temperatura Basal Nuevo termmetro. Viajes. Diarrea. Vmitos. Levantarse muchas veces durante la noche. Por ello conviene que la mujer se mantenga acostada al menos una hora antes de tomarse la temperatura.
Durante la fase estrognica, el retraso en la medicin de la temperatura puede incrementar el valor de la misma a razn de 0.1C por hora.
Fig. 4. Factores que afectan a la Temperatura Basal. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural, SEGO
Aplicacin del mtodo: Aspectos prcticos a) La mujer deber tomarse la temperatura, con un termmetro convencional, todos los das bajo las mismas condiciones: antes de levantarse de la cama, va oral, rectal o vaginal (siempre la misma) y anotarla en un grfico diseado a tal fin. La temperatura basal se eleva entre 0.3 y 0.6 dcimas de grado en los momentos posteriores a la ovulacin. Como vimos, investigaciones recientes han confirmado que el descenso de la temperatura basal no predice el momento de la ovulacin. b) La mujer/pareja evita el coito desde el primer da de menstruacin hasta que la temperatura sube de 0.3 a 0.6 dcimas de grado sobre sus temperaturas bajas precedentes. Esta elevacin se mantiene al menos durante 3 das y significa que la ventana frtil ha finalizado. c) Cuando se dan estas circunstancias, la mujer/pareja puede practicar el coito sin proteccin hasta el comienzo de la siguiente menstruacin.
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Evolucin
Apariencia
Ausencia de moco Patrn bsico de infertilidad Secrecin de moco constante (invariable) Blanco Moco tipo poco Cremoso frtil Espeso Blanco Transparente Lquido Moco tipo frtil Filante Elstico Clara de huevo cruda Da pico Cambio infrtil a Blanco Moco Espeso Menos elstico Ms escaso a Ausencia de moco
Clave OMS S F
Pegajoso Humedad
Humedad vaginal
F X sobre la ltima F F S
Cambio Sequedad S sequedad El moco se observa durante el da despus de cada miccin. Se registra por la noche. Si hubiera ms de un tipo de moco se anotara el de mayor fertilidad. Se valora ms la sensacin que el aspecto o la cantidad.
Fig. 5. Registro e interpretacin del moco cervical a lo largo del ciclo. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural de la SEGO
Aplicacin del mtodo: Aspectos prcticos a) La mujer observa a diario si tiene moco cervical, sintiendo la humedad en el introito vaginal o viendo el moco entre sus dedos o sobre el papel higinico. b) En los das secos la mujer no tiene ningn tipo de secrecin vaginal y se siente seca. Durante estos das puede tener relaciones coitales libremente. Luego comienza a aparecer sensacin de humedad, a partir de ese momento debera evitar el coito. El moco varia de pegajoso y espeso a moco abundante, transparente y muy elstico el da de la ovulacin. La mujer se nota mojada. c) Despus la cantidad de moco disminuye de nuevo y das ms tarde desaparece y se vuelve a sentir como en la fase precedente, o seca; Entonces se identifica el da previo como da pico, y se debe continuar evitando el coito hasta cuatro das despus.
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d) Para entonces, el moco cervical se ha hecho pegajoso, pastoso y opaco, o ha desaparecido. La pareja podr tener relaciones sexuales coitales hasta la siguiente menstruacin. e) Algunas variantes del mtodo recomiendan a las parejas que eviten el coito sin proteccin durante la menstruacin para evitar que se enmascare el reconocimiento del moco. f) Despus de la menstruacin el moco puede estar ausente durante varios das, la mujer estar seca y, por lo tanto, el coito se considera seguro; sin embargo en el Mtodo de la Ovulacin se recomiendan relaciones sexuales en das secos alternos, mientras que en el Mtodo del moco modificado, los das de menstruacin y todos los das secos se consideran aptos para el coito. Recientemente se ha desarrollado un algoritmo para la identificacin de la ventana de fertilidad, basado en las secreciones cervicales. Es el TwoDay Algorithm, ms simple que los actuales mtodos del moco, ya que la mujer slo necesita comprobar la presencia o ausencia de moco cervical, para decidir cada da si est frtil, aunque se estn llevando a cabo estudios ms amplios para comprobar su eficacia.
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Fases del ciclo menstrual Postmenstrual o de Periovulatoria Postovulatoria latencia Se eleva unos Altura Bajo Bajo 2cm Permeabilidad Cerrado Se abre Cerrado Posterior Se centra (sigue Posterior (inclinado Posicin (inclinado sobre la el eje de la sobre la pared pared vaginal) vagina) vaginal) Rgido (duro como Se ablanda Rgido (duro como Consistencia la punta de la (como la mejilla) la punta de la nariz) nariz) De cuclillas o de pie con un pie apoyado en un taburete se introducen los dedos ndice y anular de la mano dominante en la vagina. Se localiza al fondo una estructura redondeada y suave Especialmente til en mujeres con ciclos irregulares, durante la lactancia o en perimenopausia. Cambios crvix del
Fig. 6. Mtodo de autopalpacin cervical. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural, SEGO
En la figura n 7 aparecen los principales estudios prospectivos de eficacia del mtodo sintotrmico referenciados en la bibliografa. Si observamos los resultados de esta revisin, el ndice de Pearl terico que muestra es muy bajo.
Fig. 7. Estudios prospectivos de eficacia del mtodo sintotrmico. Tomado de Zufia FJ, Planificacin familiar natural (I) Bases fisiolgicas y eficacia .
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El ndice de Pearl (IP) terico, es aquel en el que slo se tienen en cuenta los embarazos ocurridos con el uso adecuado del mtodo, y el ndice de Pearl total anual, es el que indica el nmero real total de embarazos (aunque sea debido a una relacin sexual en da reconocido como frtil).
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exclusiva, en la que slo toma vitaminas, agua o alimentos simblicos de forma irregular adems de la leche materna. El mtodo asegura una eficacia elevada al aceptar la lactancia casi completa (del 85 al 100% de los episodios de succin) y recomendar que se amamante al beb de da y de noche, con el objeto de mantener una frecuencia elevada de succiones.
El marco cronolgico de seis meses De los tres criterios ste es el ms difcil de precisar y el que menos efecto directo tiene sobre la capacidad anticonceptiva, ya que no se produce un cambio brusco a los seis meses y es imposible precisar el momento exacto en el cual aumenta la posibilidad del embarazo; aunque el riesgo de ovular antes de la menstruacin aumenta gradualmente con el paso del tiempo. Estudios anteriores al Consenso de Bellagio muestran que entre el 3% y 10% de las mujeres que amamantan quedan embarazadas antes de que se reanude la menstruacin. Estos resultados se obtuvieron en condiciones no controladas y representan un ndice crudo de la eficacia de la amenorrea en la lactancia. 22
Cuando se cumple con los criterios establecidos por el Consenso, la lactancia natural confiere ms de 98% de proteccin contra el embarazo; estudios prospectivos posteriores al mismo revelan que la efectividad del MELA puede aumentar cuando se lleva a cabo algn tipo de intervencin como educacin y seguimiento por personal cualificado.
BASES Memorizacin de temperaturas y ciclos previos Microscopio para observar la cristalizacin en forma de hojas de helecho de la saliva o del moco, que se produce con el incremento del estradiol srico. Deteccin en orina del E3 G y del pico de LH. Ciclos de 25 a 32 das.
Fig.9. Nuevas tecnologas aplicadas en la PFN. Modificado de Protocolo sobre anticoncepcin natural, SEGO
Quiz el ms seguro de todos ellos sea la determinacin de LH (hormona luteinizante) en orina. El pico mximo de LH se produce unas 36 horas antes de la ovulacin, por eso es capaz de predecirla con bastante exactitud. El mayor inconveniente es que slo advierte de la ovulacin con 36 horas de antelacin y la vida media de los espermatozoides supera ampliamente este margen de seguridad por lo que el embarazo se podra producir si se evita el coito cuando la prueba da positiva. Segn la revisin llevada a cabo por Freundl y cols., aunque algunos de estos mtodos son ms seguros que otros en la planificacin de los embarazos, ninguno supera en eficacia al mtodo sintotrmico.
6. MTODOS BARRERA
Los mtodos de barrera basan su efecto anticonceptivo en impedir la unin del vulo con el espermatozoide, bien por constituir una barrera fsica entre ellos o por neutralizacin qumica del espermatozoide. En distintos grados, tambin constituyen el mtodo anticonceptivo ms idneo para proteger de algunas enfermedades de transmisin sexual (ITS).
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Tanto para su efecto como anticonceptivo, como proteccin de enfermedades de transmisin sexual, es necesaria su correcta utilizacin. Y slo podemos afirmar que los preservativos masculino y femenino son los nicos que ofrecen proteccin frente a ITS como el VIH. Tipos: - Fsicos: Condn masculino Condn femenino Diafragma Capuchn cervical Esponja cervical - Qumicos: espermicidas - Mixtos: uso conjunto de un mtodo fsico y otro qumico.
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Puntos a tener en cuenta para el uso correcto del preservativo masculino: Colocar sobre el pene erecto y siempre antes de que ste entre en contacto con los genitales, zona anal o bucal. Depositar el condn sobre la punta del pene, sostener el extremo para dejar un espacio libre que actuar como receptor del semen. Desenrollar el condn sobre la superficie del pene. Tras la eyaculacin sostener el condn por su base y retirar el pene. Desechar el condn y eliminar los restos de semen del pene. NUNCA reutilizarlos NUNCA usar lubricantes oleosos, ya que incrementan la porosidad del condn permitiendo fugas de pequeas cantidades de semen por dichos poros.
Ventajas Efectivos. Seguros. Fciles de encontrar y comprar. Bajo coste. Previenen ITS/VIH (uso sistemtico y correcto). Comienzo de uso y abandono fciles. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. No existen restricciones en cuanto a paridad o edad del sujeto. Sin restriccin de edad. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex.
Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesaria la colaboracin del compaero. Necesidad de suministros repetidos. Requieren almacenamiento y suministros adecuados. Posibilidad de interrumpir la actividad sexual al colocarlos, o bien, cierta disminucin del placer.
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Consiste en una funda de poliuretano, delgado y transparente, que se debe insertar en la vagina antes de la relacin sexual. Uno de los extremos est cerrado y tiene un aro flexible que debe introducirse en la vagina. El otro extremo tiene un anillo de mayor tamao y est abierto, permanece fuera de la vagina y protege los genitales externos. El hecho de que el anillo exterior cubra parcialmente los genitales externos, a diferencia del condn masculino, puede ayudar a proteger ms de lesiones ulcerosas genitales como el herpes y el chancro. Mide aproximadamente 17 centmetros de largo.
El condn femenino constituye un anticonceptivo eficaz si se usa de forma sistemtica y correcta. Tan slo un 5% de embarazos no deseados durante el primer ao de uso sistemtico y correcto, frente al 3% en el uso del condn masculino y el 6% del uso combinado de diafragma y espermicida. Cuando no es usado de forma correcta y sistemtica la tasa de embarazos no deseados se eleva a un 21%, frente al 14% en el caso del uso del condn masculino en el mismo supuesto. Ventajas Efectivo. Seguro. Previenen ITS/VIH (uso sistemtico y correcto) en mayor grado que los masculinos. Comienzo de uso y abandono fciles. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. No existen restricciones en cuanto a paridad o edad del sujeto. Pueden usarse durante toda la vida. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex. Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesaria la colaboracin del compaero. Necesidad de suministros repetidos. Requieren almacenamiento y suministros adecuados. Son ms sonoros que los masculinos.
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Si comparamos el condn femenino con el masculino, tiene tambin algunas ventajas e inconvenientes: Ventajas: Menor probabilidad de deslizarse o romperse. Afecta menos a la espontaneidad sexual y la intimidad. Mayor control personal por parte de la mujer; puede incluso ponrselo antes de que comience el acto sexual. No es necesaria la retirada inmediata del pene tras la eyaculacin. No aprieta el pene ni disminuye la sensacin sexual masculina. Inconvenientes: Dispositivo demasiado largo, ya que el anillo exterior queda fuera del cuerpo. Antiesttico. Incomodidad de los anillos. Mayor ruido durante el acto sexual. Al igual que el condn masculino, es de un nico uso y se debe desechar tras su utilizacin. Sin embargo, su reutilizacin puede ser necesaria en entornos de pocos recursos donde la mujer puede no tener acceso a condones femeninos nuevos. Para ello la OMS trabaj sobre un protocolo para limpiar y manipular estos condones y poder volver as a utilizarlos. En nuestro entorno esto ltimo no es factible, ya que la OMS hace referencia a pases donde la poblacin general, y la mujer en particular, se encuentran en situacin de pobreza, y el hecho mismo de disponer de este mtodo puede ser ya dificultoso. Quiz uno de los aspectos ms importantes respecto al uso del condn femenino frente al masculino sea el mayor control que la mujer tiene con respecto al inicio del uso de ste. Puede ser un elemento al que las mujeres pueden recurrir para protegerse de las ITS y especialmente del VIH. Para ello es necesario potenciar las habilidades de negociacin y dar una correcta informacin y adiestramiento respecto a su uso a la mujer, al tiempo que llevar a cabo campaas de promocin dirigidas a los hombres para superar la resistencia al uso por parte de stos.
6.3. Diafragma
Ya en el siglo XVIII Casanova recomendaba la colocacin en el fondo de la vagina de la mitad de un limn exprimido. El jugo de ste tena ya fama de actuar como espermicida. En 1882 se comunic la primera definicin del diafragma moderno por el doctor C. Hasse, y fue redescubierto en 1908 por L. Lafka.
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El diafragma basa su accin anticonceptiva en bloquear fsicamente el cuello del tero al tiempo que sirve como depsito para espermicida (recomendada su utilizacin conjunta). Est diseado para que cubra completamente el cuello uterino; el borde anterior del dispositivo queda detrs del arco pbico, y el borde posterior cubre el fondo de saco posterior. Estn elaborados con goma natural, ltex de goma o goma de silicona. Su dimetro vara entre 55 -105 mm. Se recomienda colocarlo media hora antes de la relacin sexual, pudiendo tener varios coitos sin necesidad de sacarlo, incluso se recomienda no extraerlo para aadir ms espermicida. En necesario permanecer con el dispositivo colocado un mnimo de 6 horas despus del coito y un mximo de 24-30 horas despus de la insercin. Tras su uso se lava con agua y jabn neutro y se guarda en el envase expresamente diseado para ello. Se recomienda cambiarlo al ao y en caso de tener partos vaginales o cambios importantes de peso para garantizar siempre el tamao del diafragma adecuado que se ajuste correctamente. La aceptacin del diafragma es limitada y responde a varios factores. En primer lugar, a la disponibilidad de otros mtodos anticonceptivos ms efectivos y que requieren una menor manipulacin genital por parte de la mujer. Por otro lado, el uso conjunto del diafragma y espermicidas es responsable de una mayor incomodidad y, como veremos ms adelante, al alterar la flora vaginal normal permite el crecimiento de otras cepas patgenas como E. Coli, lo que aumenta la probabilidad de padecer infecciones en el tracto urinario (principalmente cistitis) incrementada sta quiz por el hecho de ejercer cierta presin sobre la uretra. La paridad de la mujer tambin puede ser determinante a la hora de elegir este mtodo anticonceptivo, ya que las variaciones que sufre el cuello uterino con los sucesivos partos pueden hacer que el diafragma no ajuste adecuadamente. Ventajas No es necesaria la cooperacin de la pareja. Puede colocarse antes del coito, con lo que no interrumpe ni resta espontaneidad. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. Sin restriccin de edad. No existen interacciones medicamentosas. Desventajas Antes de usarlo debe ser adaptado por el gineclogo. Disminucin de efectividad en uso no correcto. Posible disminucin de efectividad en funcin de la paridad. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesario aprendizaje. Requiere permanecer colocados despus del acto sexual un tiempo 28
Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex. Disponibilidad de mayor nmero de tamaos que el capuchn cervical.
mnimo de seguridad (6 horas). Posibles cambios en el epitelio cervical. Si se emplean junto a espermicidas las mismas desventajas que stos. No proteccin frente a ITS. Requiere cambiarlo al ao.
Se plantean as mismo dificultades con respecto a la insercin y extraccin, molestias para la mujer y/o pareja, y olor desagradable cuando se deja colocado por un tiempo.
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Ventajas No es necesaria la cooperacin de la pareja. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. Sin restriccin de edad. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex.
Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Disminucin de la efectividad en funcin de la paridad. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesario aprendizaje.. Requiere permanecer colocados despus del acto sexual un tiempo mnimo de seguridad (6-8 horas). Posibles cambios en el epitelio cervical. Si se emplean junto a espermicidas las mismas desventajas que stos. No proteccin frente a ITS.
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uso. Sin restriccin de edad. Suele ser de talla nica. No existen interacciones medicamentosas. Efectos secundarios casi nulos, salvo alergia al ltex.
Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesario aprendizaje. Requiere permanecer colocados despus del acto sexual un tiempo mnimo de seguridad (6 horas). Posibles cambios en el epitelio cervical. Si se emplean junto a espermicidas las mismas desventajas que stos. No proteccin frente a ITS. Son de un nico uso.
6.6. Espermicidas
Los espermicidas eran conocidos desde la antigedad: excremento de cocodrilo introducido en la vagina, irrigacin vaginal con miel y bicarbonato (Papiro de Petri), tampn de hilaza con miel (Papiro de Ebers). Pero es en 1677 cuando comienzan a desarrollarse al descubrir Van leewenhock Spallanzi que el pH del semen disminua al aadir vinagre; como consecuencia los espermatozoides perdan su eficacia. Posteriormente, en 1885, Walter Rendel descubri el primer vulo anticonceptivo a base de manteca de cacao y quinina. A finales del siglo XIX se propusieron tapones vaginales compuestos de manteca de cacao y cido brico por fabricantes norteamericanos. Los espermicidas constituyen un mtodo de barrera qumico que impiden la fecundacin de los espermatozoides en su ascenso por el tracto genital femenino. Para ello disuelven los componentes lipdicos de las membranas celulares de los espermatozoides, lo que produce su muerte o inactivacin. Este mecanismo de accin afecta tambin a la membrana celular de algunos virus y bacterias, con lo que tericamente supondran tambin cierto grado de proteccin frente a ITS. Sin embargo, es importante recordar que esta proteccin nos la proporcionan nicamente los condones, tanto masculino como femenino, y por tanto son stos los que debemos emplear con ese fin, si bien podemos usarlos conjuntamente con un espermicida para completar su accin. Estn formados por un producto txico, siendo el ms utilizado el nonoxinol9, y una base o excipiente para su distribucin que puede ser en forma de espuma, vaselina, crema, vulo lquido, vulo de espuma, comprimidos espumosos o pelculas solubles. Los espermicidas deben colocarse antes de la relacin sexual con tiempo suficiente para que toda la pared vaginal quede totalmente tapizada. Este tiempo es variable de un preparado a otro, de forma que habr que seguir las
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instrucciones que el fabricante nos indique para cada producto. Lo mismo ocurre con el tiempo de seguridad para su uso, o sea, el tiempo que brindan proteccin, que puede variar de una a ocho horas segn el producto. Ventajas Seguros. Uso sencillo. Sin prescripcin mdica. Coste menor que ACO. Comienzo de uso y abandono fciles. No requieren la colaboracin del compaero sexual. La fertilidad regresa inmediatamente despus de su uso. No existen restricciones en cuanto a paridad o edad del sujeto. Pueden usarse durante toda la vida reproductiva. No existen interacciones medicamentosas. No hay absorcin sistmica. La lubricacin que proporcionan pueden mejorar la actividad sexual. Uso combinado con otros mtodos de barrera potenciando su efectividad. Desventajas Disminucin de efectividad en uso no correcto. Necesaria motivacin para su uso sistemtico y correcto. Necesidad de suministros repetidos. Lesiones epiteliales (aumento de riesgo de infeccin por VIH). Alteracin epitelio cervical. Alteracin flora vaginal (mayor nmero de infecciones). Alergia o sensibilidad al espermicida 1-5%. Irritacin tejidos genitales
Los datos referentes a la efectividad como anticonceptivos de los espermicidas son muy variables y dependientes tanto del producto concreto como de su uso adecuado. La probabilidad de embarazo usando slo espermicida como mtodo anticonceptivo vara del 18 al 29 %. Hay que tener en cuenta que actan como citotoxinas de forma que pueden producir lesiones en el epitelio vaginal y cervical, as como producir alteraciones de la flora vaginal. Como consecuencia, es posible que aumente el nmero de lesiones a nivel cervical, la probabilidad de infecciones oportunistas en el tracto genital y urinario, y las lesiones vaginales epiteliales. Esto ltimo es de vital importancia para la transmisin del VIH, por lo que la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) los califica de mtodo de categora 4 en el caso de mujeres expuestas a la infeccin por VIH.
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EFECTIVIDAD 97% en uso sistemtico y correcto 86% en uso no sistemtico y correcto 95% en uso sistemtico y correcto 80% en uso no sistemtico y correcto 80-94% en su uso conjunto con espermicida 80-91% en nulparas 60-74% en multparas 80-91% en nulparas 60-80% en multparas 70-80%
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Otras formas de anticoncepcin hormonal: Implantes subdrmicos. Parches. Anillo vaginal. DIU. Se detallarn ms adelante cada uno de ellos para su mejor estudio. En la pgina web de la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC) se puede ver de forma actualizada una gua de anticonceptivos comercializados en Espaa: www.sec.es/informacion/general/guia_comercializados/index.php De una forma ms clarificadora la clasificacin de los anticonceptivos hormonales quedara segn el siguiente esquema:
Inyeccin mensual (E+P) Anticoncepcin Hormonal Inyectable (AHI) Inyeccin trimestral (P)
Otros
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Trombofilia familiar diagnosticada. ctus cerebral. Episodio de tromboembolismo en familiar. Trombofilia adquirida. Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. Embarazo. Hemorragia genital no diagnosticada. HTA. Hepatopata activa.
Tambin la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) elabor una serie de precauciones para el uso de pldoras anticonceptivas y las dispuso en cuatro categoras: no restringir, ms ventajas que riesgos, usar con precaucin, abstenerse a usarlas. De una forma ms clara vienen descritas en el siguiente cuadro (figura n 10):
Fig. 10
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La OMS recomienda su uso en: Lactancia materna Tabaquismo 35 aos, o fumadoras de 15 cig/da. Migraa sin aura, edad 35 aos. Obesidad; IMC 30 kg/m2. Hipertensin controlada correctamente. Intolerancia a estrgenos.
Adaptado de criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. OMS 2005. 3 edicin.
Su coste oscila en unos 6,14. Su eficacia, medida por el ndice de Pearl (IP) es de 0,14.
Al no pasar por el aparato digestivo y ser la va de absorcin drmica, no hay interferencias en la absorcin en caso de vmitos y diarreas.
ANILLO VAGINAL.
Con nombre comercial Nuvaring, est compuesto de etinilestradiol 2,7 mg y etonorgestrel 11,7 mg de liberacin prolongada. Las especificaciones de su ficha tcnica indican: Su eficacia es similar a la Pldora, con un IP = 0,25. Sin interferencias de vmitos y diarreas, por su absorcin por la mucosa vaginal. Menor probabilidad de olvidos, slo se coloca una vez al mes. Buen control de ciclo. Sin efectos sobre el peso. Cmodo: 1 vez/ mes. Se coloca en la vagina durante tres semanas y se extrae el da 22 del ciclo para realizar la semana de descanso. No interacciona con amoxicilina ni con doxiciclina. Menor exposicin a estrgenos (15Ug/da). En su ficha tcnica indica que los ACO poseen dos veces ms que el anillo y el parche posee 3,4 veces ms dosis hormonal que el anillo vaginal. Su coste es de 12,80 .
Tomado de
www.nuvaring.cl/nuvaring/index.asp
una duracin de cinco aos. Las especificaciones de su ficha tcnica aconsejan que su colocacin sea en los primeros siete das del ciclo y, si es tras un aborto del primer trimestre se puede colocar inmediatamente. En caso de abortos tardos o postparto se puede colocar tras seis semanas. Se recomienda no usar tampones durante el primer mes tras su colocacin. Al no contener estrgenos, est indicado durante la lactancia materna. Entre sus caractersticas destaca: Su alta eficacia (IP=0,16) comparable con la esterilizacin femenina. Reversible, una vez retirado la mujer recupera su fertilidad. Beneficios: menor duracin y cantidad sangrado, por tanto hay una disminucin de las anemias, disminucin de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP), disminucin de Embarazo Ectpico (EE), disminucin de miomas uterinos, disminucin de dismenorrea. Su coste es de 105,48 . En los primeros meses tras su colocacin pueden aparecer ligeros manchados intermenstruales leves pero prolongados que con el tiempo desaparecen e incluso puede aparecer despus una oligomenorrea o amenorrea en un elevado nmero de mujeres. Por ello es importante la informacin de la alteracin del patrn de sangrado, que no es perjudicial para la salud, para que asuman bien la ausencia de regla y no sea causa de abandono del mtodo.
Tomado de: www.personales.ya.com
Una vez que el MAP prescribe este mtodo se deriva a la mujer al gineclogo o al Centro de Planificacin para su insercin. Segn los protocolos vigentes en cada institucin, se puede solicitar una citologa previa, no son necesarias las citologas anuales, pero depende de los protocolos. La usuaria debe saber revisarse mensualmente los hilos que indican que el DIU sigue bien colocado.
Modificado de: http://www.mirena-us.com/howmirenaworks.html
IMPLANTE SUBDRMICO. El implante es una varilla no biodegradable de color blanquecino compuesto por etonogestrel 68 mg/implante (Progestgeno). Su tasa media de liberacin oscila 40g/ da y desciende a unos 30 g al finalizar el tercer ao de uso. Su accin anticonceptiva la consigue principalmente por inhibicin de la ovulacin, aunque tambin se han observado cambios en el moco cervical que dificulta el paso de los espermatozoides. La implantacin de este dispositivo es por va subdrmica en la cara interna del brazo no dominante (da 1-5 del ciclo) por un mdico familiarizado con este procedimiento. La colocacin correcta debe corroborarse mediante la palpacin de la varilla inmediatamente tras su
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implantacin. En caso de duda es necesario utilizar un mtodo barrera hasta verificar claramente que la varilla est bien insertada. La eficacia dura unos tres aos (IP= 0), pasado este tiempo hay que colocar otro implante o utilizar otro mtodo anticonceptivo si no se desea embarazo. Para su colocacin es necesario medidas aspticas, aplicador, anestesia local y personal entrenado en la tcnica. El uso del gestgeno se asocia con un sangrado menstrual irregular y algunas veces con la ausencia de sangrado, por lo que previamente debemos de advertirlo a la usuaria para que no sea una causa de rechazo del mtodo. Est contraindicado en: Conocimiento o sospecha de embarazo. Tromboembolia venosa activa. Presencia o antecedentes de enfermedad heptica severa y cuando los valores de la funcin heptica no se hayan normalizado. Tumores progestgeno-dependientes. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon. Su coste oscila los 162 .
8. MTODOS QUIRGICOS
Debido al carcter permanente de estos procedimientos, es importante dar un buen asesoramiento antes de llevarlo a cabo. Las caractersticas ms comunes de las personas con ms probabilidad de arrepentirse son: Menores de 30 aos de edad. Solteros o recin casados. No tener hijos varones. Presin por parte de terceros para tomar la decisin. Oposicin del compaero a la decisin. Limitado acceso a otros mtodos. En el caso de la mujer cuando el procedimiento se realiza inmediatamente despus del parto.
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Ventajas Eficaz. Permanente. Sin efectos sistmicos. No interfiere en el acto sexual. Menos riesgo quirrgico y menos costoso que la esterilidad femenina.
Desventajas Probabilidad de arrepentimiento. Riesgos y efectos secundarios relacionados con el proceso de ciruga menor. Eficacia demorada. No protege frente a ITS/VIH. Posible aumento del riesgo de contraer cncer de prstata.
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No interfiere en el acto sexual. Efectos beneficiosos que no se relacionan con la anticoncepcin (proteccin parcial contra cncer de ovario y EIP).
No protege frente a ITS/VIH. Mayor probabilidad de embarazo ectpico en caso de fallo del mtodo (raro).
NO
QUIRRGICO
ste es un mtodo relativamente nuevo en nuestro pas. Cosiste en la insercin de un microinserto compuesto de Titanio con fibras de dacron en las trompas de Falopio por va histeroscpica. Este microinserto no produce liberacin hormonal, su funcin anticonceptiva la realiza por la creacin de una barrera de tejido entre el dispositivo y la trompa que deja impermeable la luz tubrica. Debe considerarse un mtodo irreversible, con una eficacia del 99,8%. La duracin del procedimiento de insercin es de unos 35 min y se realiza bajo prescripcin facultativa. En comparacin a la Ligadura Tubrica (LT), el mtodo "Essure" es mucho ms econmico, bsicamente por las siguientes razones: No precisa pruebas funcionales previas a una ciruga. No requiere ingreso ni hospitalizacin. Se realiza en consulta ambulatoria por va histeroscpica y no en quirfano como la LT, por lo que, el personal involucrado en la implantacin de dicho mtodo se reduce a dos personas (gineclogo y ayudante). Est ausente de ningn tipo de anestesia y por lo tanto, de riesgos asociados a una intervencin quirrgica. No tiene incisiones en el cuerpo puesto que se realiza por las vas naturales (vaginoscopia). No existen embarazos tras siete aos de comercializacin. Es un mtodo irreversible, aunque la paciente siempre pueda optar a una FIV en caso de arrepentimiento posterior. El mtodo es efectivo a partir de los tres meses posteriores a su implantacin. Trascurrido ese perodo, la paciente debe volver a acudir a la consulta para que el gineclogo, realizando una placa radiogrfica plvica o bien una ecografa, pueda confirmar su ptima colocacin y su garanta de contracepcin definitiva. Mientras dura el perodo de los tres meses en que se crea la fibrosis de la trompa, la paciente debe recurrir a un mtodo contraceptivo alternativo hasta su revisin. El coste del material es de 963 IVA incluido, por proceso y est subvencionado en su totalidad por la Seguridad Social. Para ms informacin de este mtodo pueden consultar en: www.essure.es
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10. BIBLIOGRAFA
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