VALVULOPATAS ESTENOSIS ARTICA

ETIOPATOGENIA Congnita Casi siempre el origen es una vlvula bicspide que produce un flujo turbulento, lesiona las valvas y genera fibrosis y calcificacin. Suele dar sintomatologa sobre los 40-50 aos de edad. Adquirida Degenerativa Es la causa ms frecuente de EA en el adulto, especialmente asociada a DM e hipercolesterolemia Caractersticamente se acompaa de calcificacin Reumtica Suele acompaarse de afectacin mitral. Congestin pulmonar Aumento del consumo de oxgeno miocrdico Compresin de las A. coronarias Aumento de la presin telediastlica del VI Diminucin del gradiente diastlico Angina A pesar de que el flujo coronario es mayor en trminos absolutos Una vez que aparecen los sntomas (angina, sncope, disnea) la supervivencia es inferior a 3 aos GRADUACIN DE LA ESTENOSIS Estenosis Artica Leve Moderada Severa rea (cm2) > 1,5 1-1,5 1 ndice (cm2/m2) > 0,9 0,6-0,9 0,6 Gradiente (mmHg) mx < 50 med < 30 mx 50-80 med 30-50 mx > 80 med > 50

ECOCARDIOGRAFA Mtodo de valoracin de la EAo 1 Registrar la curva de velocidad mxima de flujo sistlico artico con doppler continuo en el plano apical de 5 cmaras. 2 Con el botn TRACE envolver la curva de flujo, de este modo obtendremos los gradientes mximo y medio. El problema est en que cuando existe depresin de la funcin del VI puede haber EAo severa sin gradientes significativos. En este caso:

FISIOPATOLOGA Obstruccin del Ventrculo izquierdo Estrs parietal Hipertrfia concntrica Reduccin de la distensibilidad Aumento de la contraccin auricular Aumento de la presin auricular Hipertensin pulmonar

3 Registrar la velocidad en el tracto de salida del VI mediante doppler pulsado. 4 Medir el dimetro del tracto de salida (TSVI) en la proyeccin apical de 5

cmaras o en la paraesternal de eje largo y calcular su rea mediante la frmula r2. 5 Aplicar la ecuacin de continuidad. ATSVI X VTSVI = AVA X VVA.

ECOCARDIOGRAFA Algoritmo de actuacin en la estenosis artica. VELOCIDAD MXIMA >4m/s 3-5m/s <3m/s

CIRUGA

rea artica por doppler 1,1-1,6cm2

Seguimiento

<1cm2

>1,7cm2

CIRUGA

DUDOSO

SEGUIMIENTO

Flujo artico en doppler continuo

Previa a la intervencin en pacientes de riesgo para enfermedad coronaria Exploracin ecocardiogrfica dudosa o de mala calidad Indicaciones de recambio valvular Estenosis artica severa Pacientes sintomticos Pacientes que vayan a ser sometidos a otra intervencin de ciruga cardaca o artica Pacientes con disfuncin del VI Debe considerarse el reemplazo valvular en todos los pacientes, incluso en los de edad ms avanzada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Indicaciones de ergometra Ninguna Indicaciones de coronariografa

INSUFICIENCIA ARTICA
ETIOPATOGENIA Congnita Ectasia anuloartica Sndrome de Marfan Vlvula bicspide Adquirida Degenerativa Reumtica Endocarditis Diseccin tipo A FISIOPATOLOGA Insuficiencia aguda El volumen de sangre regurgitante debe ser manejado por un ventrculo que no ha tenido tiempo de adaptarse con lo que aumenta rpidamente la presin de llenado y produce congestin pulmonar severa. Insuficiencia crnica Produce una sobrecarga combinada de volumen y presin sobre el ventrculo izquierdo. Hay por tanto dilatacin ventricular, pero tambin hipertrofia, que es excntrica (como el Dr. Torres) Progresivamente la funcin ventricular se va deprimiendo hasta que aumenta la presin en la aurcula izquierda y se produce la congestin pulmonar. ECOCARDIOGRAFA Mtodos de valoracin de la IAo Con el Doppler color, en las proyecciones paraesternales se puede valorar: La relacin entre el rea del chorro y el dimetro del TSVI

> 60% severa < 30% Ligera La relacin entre la anchura del chorro y el dimetro del TSVI > 60% severa < 30% Ligera Medicin de la vena contracta (VC: anchura en el punto ms estrecho del chorro de regurgitacin justo despus de su origen VC > 7 mm severa VC < 5 mm no severa Con el Doppler continuo, en las proyecciones apicales se puede valorar: El tiempo de hemipresin (PHT) Obteniendo la curva de flujo diastlico sobre la vlvula artica y trazando (con el botn PHT) la pendiente inicial PHT < 250 ms severa PHT > 400 ms ligera Es decir, cuanto menos tiempo tardan en igualarse las presiones entre la aorta y el VI ms severa es la IAo. Puede ocurrir que una IAo severa, pero compensada tenga un PHT largo o que una IAo ligera con un VI hipertrfico tenga un PHT corto. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Indicaciones de ergometra Valoracin de la capacidad funcional en pacientes asintomticos (Para catalogar una IAo como asintomtica es necesario realizar una ergometra) Evaluacin de la capacidad funcional antes de realizar deportes Valoracin pronstica antes de la sustitucin valvular en pacientes con disfuncin ventricular izquierda

Indicaciones de cateterismo cardaco Previa a la intervencin en pacientes de riesgo para enfermedad coronaria Exploracin ecocardiogrfica dudosa o de mala calidad Ventriculografa isotpica Exploracin ecocardiogrfica dudosa o de mala calidad. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Indicaciones de tratamiento vasodilatador (IECAs y BCCa) Tratamiento crnico de pacientes con IAo severa, sintomticos o con disfuncin del VI cuando no se indica la ciruga a causa de factores adicionales. Tratamiento de pacientes asintomticos con IAo severa que tienen dilatacin ventricular pero funcin conservada. Tratamiento de pacientes asintomticos con cualquier grado de regurgitacin e hipertensin arterial Tratamiento a corto plazo de pacientes que van a ser sometidos a ciruga de recambio valvular Indicaciones de recambio valvular artico. Insuficiencia artica aguda Insuficiencia artica crnica severa Pacientes sintomticos Pacientes asintomticos con disfuncin del VI Pacientes asintomticos con funcin ventricular normal pero dilatacin del VI superior a 75 mm. Pacientes asintomticos con funcin VI conservada y dilatacin moderada que muestran intolerancia al ejercicio en la ergometra.

Pacientes que van a ser sometidos a otra intervencin de ciruga cardaca o de la aorta Insuficiencia artica moderada o ligera Pacientes con dilatacin de la raiz artica > 55 mm o > 50 mm si hay antecedentes familiares de diseccin precoz o progresin de la dilatacin > 5 mm/ao. Algoritmo de actuacin en la insuficiencia artica
ECOCARDIOGRAFA IAo severa Sntomas?

NO

CIRUGA CIRUGA

Funcin del VI Normal

Deprimida

Dimensin del VI DTD >75mm DTD 70-75mm ERGOME TRA ANORMAL NORMAL DTD <70mm

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

ESTENOSIS MITRAL
ANATOMA DE LA VLVULA MITRAL La porcin basal de la valva posterior se sujeta al miocardio ventricular izquierdo mediante tejido fibroso que se denomina anillo mitral y contacta con el endocardio de la aurcula izquierda. La valva anterior tambin se contina con el endocardio auricular, pero se une firmemente a la raiz artica y a las cspides izquierda y posterior de la vlvula artica. Los dos ngulos en los que las valvas se acercan una a otra en su porcin basal son las comisuras. Un solo msculo papilar o un conjunto de ellos yacen debajo de las valvas y reciben el mismo nombre topogrfico.

A partir de 2,5 cm2 comienzan a aparecer consecuencias fisiopatolgicas Establecimiento de gradiente de presin entra la AI y el VI El gradiente se transmite hasta los capilares pulmonares y causa congestin e hipertensin pulmonar. Se acepta que la HAP es de carcter funcional y por lo tanto reversible. La HAP no contraindica la ciruga de sustitucin valvular. La calcificacin de las comisuras generalmente agrava la obstruccin. Con el aumento de tamao de la AI aparece, casi inexorablemente la fibrilacin auricular. ECOCARDIOGRAFA Ecocardiografa bidimiensional Vlvulas engrosadas y calcificadas Apertura en cpula Valva posterior inmvil Aurcula izquierda dilatada

ETIOPATOGENIA y FISIOPATOLOGA Etiopatogenia Reumtica Es la causa ms frecuente Fisiopatologa El rea normal del orificio mitral es de 4-5 cm2 Mtodo del tiempo de hemipresin Estudiar la vlvula desde el plano apical de 4 cmaras mediante doppler continuo, con lo que puede obtenerse la velocidad mxima de flujo mitral. Medir la pendiente diastlica precoz de la velocidad de flujo, lo que permite

Mtodo del tiempo de hemipresin

ESTENOSIS Normal Estenosis ligera Estenosis moderada

REA 4-6 cm2 1,6-2 cm2 1,1-1,5 cm2 1 cm2

PHT

Estenosis severa

estimar el tiempo de hemipresin. El clculo del rea lo hace la mquina. Cuando existe FA el PHT se calcula mejor en distoles largas y conviene realizar la media de, al menos, 5 ciclos cardacos.

Los paciente con bajo gasto o bradicardia extrema pueden tener gradientes reducidos a pesar de que exista una estenosis severa. El clculo de la estenosis por PHT se basa en que cuanto mayor sea la severidad de la EM ms lento ser el flujo entra AI y VI y, por tanto, la diferencia de presin diastlica entre ellos permanece durante ms tiempo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cateterismo cardaco Evaluar la severidad de la estenosis cuando la ecocardiografa no es de calidad suficiente o existen discrepancias entre los datos clnicos y ecocardiogrficos Evaluar la presin en la arteria pulmonar cuando la determinacin ecocardiogrfica no es fiable. INDICACIONES DE VALVULOPLASTIA PERCUTNEA CON BALN Pacientes con estenosis moderada o severa y morfologa valvular favorable para el procedimiento. Sin trombo en la aurcula izquierda Sin isuficiencia mitral moderada/severa Pacientes con vlvula calcificada, poco mvil Si el riesgo quirrgico es elevado Sin trombo auricular Sin insuficiencia mitral

INDICACIONES DE CIRUGA Sustitucin valvular protsica Pacientes sintomticos, con estenosis moderada/severa, que no son candidatos a valvuloplastia con baln. Reparacin valvular quirrgica En los casos anteriores si la valvuloplastia percutnea no es accesible o existe trombo auricular a pesar de la anticoagulacin ECOCARDIOGRAFA Mtodo de continuidad(Slo para iniciados) Clculo del volumen latido en la vlvula artica VL = rea TSVI x IVTTSVI rea TSVI = r2 Clculo del volumen latido en la vlvula mitral VL = rea mitral x IVTmit Ecuacin de continuidad

rea TSVI x IVTTSVI = rea mitral x IVTmit rea mitral = rea TSVI (IVTTSVI/IVTmit)

Algoritmo de actuacin quirrgica

ESTENOSIS MITRAL Moderada/severa sintomtica VLVULA CALCIFICADA VLVULA NO CALCIFICADA

SUSTITUCIN PROTSICA

INSUFICIENCIA MITRAL moderada/severa

TROMBO AURICULAR

NO TROMBO AURICULAR NO INSUF. MITRAL

REPARACIN QUIRRGICA

VALVULOPLASTIA PERCUTNEA