UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA ENFERMERIA HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ PROTOCOLO PREVENCION DE ULCERAS POR DECUBITO 1.

Definicin: Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos duros. 1.1. Etiopatogenia: Las fuerzas responsables de su aparicin son:

Presin. Friccin. Fuerza externa de cizalla, deslizamiento,

Presin: Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo. La presin capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos. Friccin: Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre. Fuerza externa de deslizamiento: Combina los efectos de presin y friccin la posicin de Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona-. 1.2. Fisiopatolgicos: Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud. Llamados tambin intrnsecos:

Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fra, capacidad de sudar deteriorada Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares Deficiencias nutricionales ( por defecto o por exceso ): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin Trastornos inmunolgicos; infeccin Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma Deficiencias motoras: paresia, parlisis, articulacin tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de inmovilidad

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Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa por debajo del nivel de lesin Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestina

1.3. Localizacin:
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra,los talones,las tuberosidades isquiticas y las caderas.

2. Objetivos: 2.1. Objetivo general: Reducir el riesgo de infeccin y estimular la cicatrizacin de la herida devolviendo de esta formar a la piel su integridad fsica, recuperada, templada, hmeda, intacta y de color natural. 2.2. Objetivo especfico: Identificar el riesgo de desarrollo lceras por presin. Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin Devolver a la piel su integridad fsica Evitar la friccin y la sequedad Disminuir la humedad. Estimular la actividad y el movimiento del paciente Eliminan los exudados y la bacteria por accin capilar. Pgina 2

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UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA ENFERMERIA HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ 3. Material: Observacin directa, entrevista. Previamente se prepara el material necesario para realizar la cura. El material necesario debe de constar de unos guantes, apsitos, gasas, suero fisiolgico, y una bolsa de residuos. Set de curas con: pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de bistur. Solucin salina. Vendas, almohadillados Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras,vaselina, pomada Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados, etc. Valorar el grado de riesgo Prevenir las Ulceras por presin. Aliviar las zonas de presin. Control de calidad asistencial y optimizacin del trabajo. Prevenir la prolongacin de hospitalizaciones. Reducir gastos innecesarios

4. Procedimiento: A. Cuidados de la piel

Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia, jabn neutro para la piel y aclarado. Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues. Hidratacin de la piel procurando su completa absorcin con sustancias como: glicerina, lanolina, aceites minerales para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutnea como barrera humectante.

No usar alcoholes ni colonias. Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) durante cada sesin de higiene o cambio postural, protegindolas en caso necesario. No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. Pgina 3

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Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo o zonas frgiles mediante suave masaje con la yema de los dedos. Si el paciente presenta incontinencia se extremar cuidado de la piel perineal a. Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave. Limpie diariamente el perineo y siempre que haga un cambio de paal hmedo, o despus de cualquier episodio importante de fuga de orina. Utilice toalla desechable y evite restregar enrgicamente. Aplique una barrera humectante (crema o pomada). b. Incontinencia fecal. Limpie el perineo diariamente y despus de cada episodio de incontinencia, utilizando el mtodo descrito ms arriba. Aplique de forma rutinaria una barrera humectante con crema o pomada. c. Incontinencia urinaria y fecal. Siga las normas especficas para la incontinencia fecal. Si el paciente presenta una erosin cutnea extensa con exudado, utilice una pasta de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes. (Si emplea una pasta de xido de cinc, utilice aceite mineral para retirar la pasta, de forma que no se lesione la piel por el restregado). Se plantear:

Colocar colector urinario, si es posible. Uso de paales absorbentes.

Se proteger la piel con apsitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropolimricos) en caso de permanecer el paciente en alto riesgo. B. Movilizaciones: Cambios posturales:

Se realizarn cada 2-4 horas en funcin del riesgo de padecer lceras por presin. Seguirn un orden rotatorio. En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos. No arrastrar al paciente. Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso, equilibrio y estabilidad. Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s Pgina 4

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Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente. Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una relacin directa entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP.

No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP yatrognicas. Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atencin en talones y rodillas. Preparar un plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente. Se considera necesario utilizar un colchn reductor de presin en aquellos casos de alto riesgo y si fuera posible se hara extensivo su uso a los casos de riesgo moderado.

Posiciones de cambios posturales: Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas.

Decbito supino Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

o o o o

Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posicin de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional)

No se debe producir presin sobre: Talones, cccix, sacro, escpulas y codos. Precauciones: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada evitando la Las hiperextensin-, piernas codos deben estirados y quedar manos en ligera flexin. separadas. ligeramente

Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30. INT.COLQUE CHOQUE MARIEL M. Pgina 5

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA ENFERMERIA HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ Evitar la rotacin del trocnter, colocando una almohada pequea en la parte externa del muslo. Evitar la flexin plantar del pie.

Decbito lateral Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

o o o o

Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otro el malolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior.

No se debe producir presin sobre: Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos. Precauciones. La espalda quedar con pies la cabeza de formando la cama apoyada en la almohada formando a recto estar elevada, con no un ngulo la la exceder de de 45-60. otra. pierna. 30. Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada Los Si respecto ngulo tiene que

En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilizacin. Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

Posicin sentada Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

o o o

Una detrs de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies.

No se debe producir presin sobre: Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.

Precauciones La No espalda se quedar cmodamente la apoyada situacin contra una superficie del firme. trax. permitir inestable

Se utilizar un silln adecuado con respaldo un poco inclinado. INT.COLQUE CHOQUE MARIEL M. Pgina 6

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Decbito Se acolchar con almohada de la forma siguiente:

o o o

Prono.

Debajo de las piernas. Debajo de muslos. Debajo de abdomen. libre de presin los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas.

Precauciones: Quedarn Los brazos se colocarn en flexin. Medios Complementarios Van a reducir considerablemente la presin, y nos van a servir para prevencin de las UPP pero por s solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones a. dispositivos de apoyo b. proteccin de talones c. movilizaciones pasivas y/o activas Dispositivos de apoyo: a. Colchn antiescaras ,colchn hinchable alternante, colchn de aire, de agua, colchn de latex,colchn de espuma b. Almohadas o cojines, soporte textil antidecbito Proteccin de talones:

Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uas. Higiene: lavado-secado-hidratacin con vaselina y/o apsitos preventivos. Utilizaremos materiales naturales (algodn y venda de hilo) porque van a facilitar la transpiracin cutnea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no compresivo. Vigilancia y reemplazamiento ante cualquier signo de humedad o suciedad. Se efectuar cuanto antes posible y a todos los pacientes ingresados que permanecen en alto riesgo segn la escala de valoracin.

Respeto anatmico, procurando evitar pie equino. Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no lcera. Colocacin de U si tiene lcera, en cuyo caso se revisar cada 48 h, incluso cada 24 h si el

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UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA ENFERMERIA HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ tratamiento lo requiere como es el caso de lceras en grado III y P si es de prevencin, revisndolo cada 72 h, seguida de la fecha en la que se hace la proteccin. Movilizaciones Pasivas y/o Activas - Aumentan el tono vascular cutneo y vascular. - Se realizarn cuando el paciente est en decbito supino, movilizando hombros, codos, y muecas, caderas, rodillas y tobillos. - Se aprovechar la hora del bao para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno. C. Nutricin: La alteracin de nutricin por defecto o exceso influir en la aparicin de UPP, su conocimiento nos ayudar a promover hbitos dietticos. Actuaciones:

Anotar comidas que toma para realizar control diettico. Control de peso peridico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte protico/hdrico adecuado a sus necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso incluir suplementos ricos en protenas y caloras. Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad. Suplementos multivitamnicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o ligeramente firme para evitar defecacin involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea.

5. Recomendaciones:

No aplicar suero fisiolgico a presin con jeringa. No se debe limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, cido actico, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo

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nicamente se recomienda el uso de antispticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y despus de la tcnica.

No utilizar antispticos locales. Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de hueso o tendones. No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infeccin. Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por su deterioro y las caractersticas especficas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesionar.

El seguimiento de los protocolos facilitar los cambios innecesarios. La retirada del apsito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede infligir dao en el tejido cicatricial y dao traumtico.

Considerar la utilizacin de los apsitos de retirada atraumtica es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la tcnica a emplear para su retirada.

Debemos conseguir un control ptimo del dolor durante la cura. Los analgsicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la nica solucin.

Debe utilizarse una evaluacin completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la escala analgica visual o la escala de puntuacin verbal, la puntuacin rutinaria del dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.

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Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo, aplicndolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesin.

Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apsito, con la mnima fuerza mecnica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habra que frotar daando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presin suficiente para limpiar sin daar el tejido sano

6. Prevencin:

Realizar higiene diaria con agua y jabn neutro segn procedimiento; as como bao local Al realizar la higiene: Eliminar pomadas y polvos.

Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene

Aclarar y secar bien la piel, entre los dedos y pliegues. Aplicar vaselina (para proteger contra el dao enzimtico por la saliva, diarrea, drenaje de fstula) tras la higiene diaria o bao local en zonas potencialmentehmedas.

Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad)

Si el paciente presenta incontinencia:

Aplicar sonda urinaria externa o colocar una bolsa de recogida en el perin. Proteger con paales absorbentes Cambiar inmediatamente el paal hmedo. Colocar apsitos hidrocoloides transparentes/extrafinos en puntos de friccin. Colocar almohadas (para reducir la presin

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Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando la presin constante en una zona que pueda provocar lceras.

Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacin programadacada 2-3 horas durante el da, y cada 4 horas durante la noche(segn procedimiento de movilizacin del paciente).

Observar y anotar la ingesta de alimentos y lquidos. Registrar las cantidades Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con los materiales con que cuenta el hospital: almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Use una superficie esttica si el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la lcera por presin, o una superficie dinmica de apoyo, colchones de aire alternante para enfermos de medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la lcera/s.

7. Bibliografa:
Internet pagina web Protocolos de actuacin ante lceras por presin disponibles en todas las unidades hospitalarias www.todoexpertos.com Dermatologa indivisible enfermerianotas.blogspot.com/.../curacion-de-ulceras-por-presion.html

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