Amenaza de Parto Prematuro Fecha: enero 2008 Edicin: 20080101 NORMCAL

Servicio de Ginecologa: Obstetricia-rea de Partos

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (Tocolisis).

AUTORES Dr. Adanez (Obstetricia) Supervisora de Partos

REVISORES Dra. Ana Escudero

AUTORIZADO D. Mdica: F. Cadenas D. Enfermera: Sra. E. Ruedas Jefe Servicio: Dr Villaverde Fecha 10-12-2010

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (Tocolisis). DEFINICIN Y OBJETIVOS Amenaza de parto pretrmino (APP) es el proceso clnico sintomtico que sin tratamiento, o cuando este fracasa, podra conducir a un parto antes de la 37 semana completa de gestacin. El diagnstico de APP se basa en la aparicin de contracciones uterinas y en la presencia de modificaciones cervicales (Test de Bishop), independientemente de que se asocie o no a rotura prematura de membranas o hemorragia genital. Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de APP son el reposo y los tocolticos (para intentar frenar la dinmica uterina) y los corticoides (para estimular la maduracin pulmonar fetal). El objetivo principal de los tocolticos es retrasar el nacimiento al menos 24-48 horas para as poder permitir el tratamiento prenatal con corticoides y realizar el transporte maternofetal si fuera posible. El objetivo secundario es prolongar la gestacin para aumentar en lo posible la probabilidad de supervivencia sin secuelas. Cada da de prolongacin del embarazo supone una mejora en las tasas de supervivencia y una reduccin de la morbilidad neonatal.

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RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES En la atencin a la gestante con APP estarn implicados: Obstetra. Supervisora de partos. Matrona. Auxiliar de enfermera Celador Personal de enfermera de la planta de hospitalizacin.

El material necesario ser: Monitor cardiotocogrfico Monitor de TA y FC materna Material necesario para canalizacin de va venosa Bomba de perfusin Tocoltico de eleccin Corticoides de eleccin.

LUGAR DE PREPARACIN Sala de dilatacin del rea de partos.

PREPARACIN DEL PACIENTE: Recibir a la paciente en la sala de dilatacin del rea de partos. Informar y tranquilizar a la paciente. Revisin de historia clnica. Monitorizacin cardio-tocogrfica. Estimacin de la actividad uterina. Valoracin del bienestar fetal. Pgina 3 de 9

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PROCEDIMIENTOS:

Toma constantes vitales. Canalizacin de va venosa (preferentemente abbocath N 18)

Administracin de corticoides. Los corticoides actan en las clulas epiteliales y del mesnquima y modifican el desarrollo estructural y la diferenciacin celular. Estimulan la diferenciacin de las clulas epiteliales y los fibrobastos y la sntesis y secrecin de surfactante en los neumocitos tipo II. Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del sndrome de distrs respiratorio fetal. Hoy en da es incuestionable que la administracin de corticoides a la madre en gestaciones con un solo feto mejora el pronstico neonatal. Por tanto, todas las pacientes candidatas a recibir tocolticos lo son tambin a recibir corticoides. Las pautas aceptadas son: o Betametasona: 12 mg por va intramuscular cada 24 horas, dos dosis (Frmaco de eleccin en este hospital). o Dexametasona: 6 mg por va intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.

ADMINISTRACIN DE TOCOLTICOS

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En base a los datos de eficacia, perfil de seguridad y autorizacin para su uso, en la actualidad, el Atosiban debe ser el frmaco de primera lnea en el tratamiento de la APP.

El atosibn es un anlogo de la oxitocina que acta bloqueando selectivamente los receptores de la oxitocina impidiendo la apertura de los canales del calcio e inhibiendo la contraccin muscular.

Dosis y modo de empleo: o Dosis de choque de 6,75 mg I.V. directo a pasar en un minuto. o Primera dosis de mantenimiento de 300 mcg/min las primeras tres horas . o Para esto, extraer 10 ml de una bolsa de S. Salino de 100 ml y aadir 2 viales de 37,5 mg. (10 ml). Prefundir por bomba de infusin a 24 ml/hora durante 3 horas desechando el sobrante (dosis lmite 72 ml). o Segunda dosis de mantenimiento a 100 mcg/min hasta completar las 48 horas.

Para esto utilizar una dilucin igual a la anterior, perfundiendo por bomba de infusin a 8 ml/hora (dosis lmite 98 ml.) durante 45 horas. Indicaciones:

Amenaza de parto pretrmino entre la 22 y 34 semana de gestacin (segn la SEGO).

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Contraindicaciones: o Fetales: Aquellos procesos que desaconsejen la prolongacin de la gestacin o Maternas: Hasta el momento, no se han descrito contraindicaciones mdicas salvo una posible alergia al frmaco.

Controles sucesivos durante el tratamiento: o Pulso y tensin arterial de forma peridica. o Registro cardiotocogrfico para valorar:

Evolucin de la dinmica uterina Bienestar fetal o Si no se consigue frenar la dinmica uterina o la mujer manifiesta algn tipo de molestia que haga sospechar que el parto se pone en marcha, avisar al obstetra que valorar la necesidad de repetir el tacto vaginal para ver la evolucin. o Vigilar la aparicin de efectos secundarios y/o maternos sobre todo nuseas, cefalea, vrtigo, taquicardia, hipotensin, hiperglucemia reacciones en el lugar de inyeccin.

Para ver administracin de otros frmacos tocolticos ver Tabla 1.

REGISTROS: Se anotar la realizacin del procedimiento y la hora en la hoja de enfermera.

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Se registrar la hora de inicio del RCTG en el programa Hp-His como Tocolisis.

CUIDADOS DEL MATERIAL: La reposicin del material fungible y la revisin para el correcto funcionamiento del material no fungible ser realizado por el personal del rea de partos. La comprobacin de existencias de medicacin y en su defecto la peticin de frmacos ser realizada por la supervisora y/o matronas de partos. Para la correcta conservacin del Atosiban se mantendr entre 2-8C (nevera).

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FRMACO Ritodrine(*)

Tabla 1.Otros frmacos tocolticos Mecanismo de Dosis (#) accin Simpaticomimtico Inicial:50-100 agonista de los mcg/min receptores beta-2 Aumento:50 adrenrgicos; mcg/min/10 disminuye los iones Mxima:350 de calcio libre mcg/min intracelular

Terbutalina Nifedipino

Igual que el ritodrine Bloqueador de los canales del calcio

0,25-0,5 mg SC cada 20-3h Inicial: 5 a10 mg sublingual cada 1520(hasta 4 dosis) Luego. 10-20 mg746 h oral Inicial. 50-100 mg oral rectal Luego: 25-50 mg/6 h oral

Indometacina

Inhibidor de la prostaglandinsintetasa

Sulfato de magnesio Antagonismo con el Inicial: bolo IV de 4calcio intracelular 6g Luego: 2-4 g/H IV

Tractocile (*)

Antagonismo con la oxitocina tero especfica

Paso 1:bolo IV de 0.9 ml Paso 2:24 ml/h x 3 horas Luego 8 ml/h iv x 3,5 h Paso 3: 8 ml/h iv hasta 45 h.

Riesgos potenciales Hipopotasemia Hiperglucemia Hipotensin Taquicardia materna Taquicardia fetal Temblores, cefalea Nauseas, vmitos Edema pulmonar Arritmia cardacas Insuficiencia cardaca Isquemia miocrdica Muerte materna Igual que el ritodrine Hipotensin transitoria Cefalea Sofocos Vrtigo Nuseas Insuficiencia renal Hepatitis Hemaorragia digestiva Hemorragia postparto Edema pulmonar Cefalea, sofocos Hipotensin intensa Parlisis muscular Tetania materna Parada cardiaca Depresin respiratoria Dolor torcico Disnea Nuseas

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Asociado con el uso a largo plazo # dosis orientativas. Existen otras pautas teraputicas igualmente vlidas. Habitualmente slo con niveles txicos * nicos frmacos aprobados en Espaa para el tto de la APP.

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