CONVENIO CON PRESUNTO ASOCIADO(A) ACTIVO(A) (PERSONA NATURAL)

CORSERVI
CORPORACION ASISTIR SALUD NIT: 900522069-2

APELLIDOS Y NOMBRES_______________________________________________________________________________ CEDULA DE CIUDADANIA: ______ ____________________________DE________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO_________________________SEXO_________________ESTADO CIVIL_____________________ DIRECCION_________________________________________________________________________________________ CUIDAD______________________BARRIO___________________________TELEFONO FIJO________________________ CELULAR_________________________E-MAIL____________________________________________________________ PROFESION, ARTE U OFICIO_________________________________________________RIESGO_____________________ SISTEMA DE SEGURIDAD ESCOGIDO LIBREMENTE O DONDE YA ESTE AFILIADO (A) COMO TRABAJADOR INDEPENDIENTE: EPS______________________________ AFP_______________________________ TARIFA 1_____ 2_____ 3_____ FECHA DE INSCRIPCION: DIA: _____ MES: _____ AO: _____ INGRESO BASE DE COTIZACION_________________________________________________________________________ NOMBRE DEL CONTRATANTE__________________________________________________________________________ Bajo el consentimiento de mi autnoma voluntad me adhiero a la CORPORACION ASISTIR SALUD y declaro de forma libre y espontanea que conozco y acepto cumplir estrictamente los estatutos de la Corporacin y los plazos estipulados de manera verbal y escrita para la permanencia y cancelacin del aporte o cuota mensual dentro de los cinco (5) primeros das hbiles de cada mes; por medio de este documento de derecho privado, sin subordinacin laboral ni simulacin de dependientes, me comprometo ante la Corporacin a cumplir cabalmente, en su totalidad con los requisitos y las condiciones estatuidas por la Corporacin para ser socio (a) activo (a) de la Corporacin, comprometindome con CORSERVI a no reclamar reembolsos de aportes , cuotas ni utilidades cuando me retire voluntariamente como socio (a) activo (a) ni al final de los ejercicios contable ni cuando la CORPORACION se liquide. Desde la fecha en que suscriba este convenio me obligo a cumplir los deberes de asociado (a) para beneficiarme de las protecciones brindadas por el libre acceso a los derechos universales, fundamentales, irrenunciables e inalienables que son objeto fines de la CORPORACION. Exceptuando a CORSERVI de toda la responsabilidad legal por cualquier accin, hecho, incidente o evento proporcionado por mi omisin o negligencia contra lo establecido en los estatutos y sus criterios tcitos o auxiliares o contra lo reglamentado con la ley o por las empresas intermediaras prestadora de servicios relacionados con la CORPORACION. Manifiesto tambin que la responsabilidad de la exactitud, actualizacin y realidad de mis documentos y declaraciones sobre mi informacin principal estn bajo mi exclusiva responsabilidad y puede ser verificable en cualquier momento. As mismo autorizo diligenciar los formularios para la afiliacin al SGSS. Siendo CORSERVI el medio por el cual el asociado hace su afiliacin y pagos al sistema de seguridad social sin tener VINCULO LABORAL NI PRESTACIONAL con la Corporacin. A partir de la fecha en que firmo autgrafamente este convenio, declaro bajo la gravedad de juramento, acatar de buena fe los estatutos y sus criterios implcitos, quedando estos estatutos incorporados a este convenio y su observancia es obligatoria e inmediata, dejando sin ningn efecto o validez los acuerdos suscritos anteriormente. Asociado Activo: ________________________________________________ C.C. ______________________________ Elaboro: ________________________________________ Aprob ___________________________________________
APELLIDOS DOCUMENTO APELLIDOS DOCUMENTO APELLIDOS DOCUMENTO APELLIDOS DOCUMENTO PARENTESCO PARENTESCO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO

Observaciones: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ RC N________________________