UNIDAD II: ANAMNESIS Y EXMEN FSICO

ANAMENSIS

El esquema general de la anamnesis comprende:

Datos personales Anamnesis prxima (enfermedad actual) Anamnesis remota familiar personal.

Datos personales:
Nombre completo Edad o fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar) Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fcilmente su sexo) Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis) Escolaridad Profesin u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional) Previsin

Anamnesis prxima:
Fecha de comienzo de los sntomas y signos Enumeracin cronolgica de los sntomas y signos que presenta el paciente Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad) Tratamiento efectuado/medicacin Evolucin en el tiempo (curso de la enfermedad)

Anamnesis remota familiar:

Buscar antecedentes familiares de enfermedades relevantes como:
Diabetes Tuberculosis Epilepsia Cncer Dislipidemias Enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, IAM, ACV, etc.)

Anamnesis remota personal:

Antecedentes gineco-obsttricos (cuando proceda) Antecedentes mrbidos personales:
Enfermedades anteriores Operaciones Accidentes Alergias Diabetes Tuberculosis Epilepsia Hipertensin arterial Cncer Enfermedades de transmisin sexual o venreas

Hbitos:

Consumo de tabaco, alcohol o drogas Medicamentos de uso frecuente Alimentacin: tipo de alimentacin e intolerancias alimentarias Problemas psquicos: depresin, neurosis, tratamientos psiquitricos, uso habitual de tranquilizantes.

Antecedentes socioeconmicos:
Antecedentes laborales Ingreso mensual Composicin del grupo familiar Tipo de vivienda (urbana, rural, slida, madera, propia, arrendada, etc.) Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

Anamnesis por Necesidad:

Se deben realizar preguntas guindose con cada una de las necesidades humanas bsica.

EXMEN FSICO

Examen fsico general

Los puntos principales del examen fsico general son:

Posicin y decbito Marcha Facies Estado de conciencia Constitucin y estado nutritivo Piel, fanreos y linfticos Pulso arterial Presin arterial Respiracin Temperatura

Posicin y decbito
La actitud o postura de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones. Posicin antilgica: El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas. Lo mismo ocurre con las alteraciones neurolgicas, que pueden causar posturas caractersticas.

Decbito es la actitud del paciente acostado en la cama. Este puede ser:

Activo: el paciente cambia de posicin a voluntad. Pasivo: el paciente no puede cambiar de posicin a voluntad. Indiferente: al paciente le da lo mismo la posicin en que est. Obligado: es la forma en que el paciente est mejor.

Existen una serie de decbitos obligados que son relevantes

Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestacin de insuficiencia ventricular izquierda Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericrdicos Opisttonos: el paciente se apoya solo en la regin occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicrculo. Se da en tetania Gatillo de escopeta: tpico de meningitis meningoccica. Cabeza estirada hacia atrs y rodillas flectadas.

Marcha
Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente, observando estabilidad, braceo, simetra corporal, largo de los pasos,etc. Las siguientes marchas son patolgicas:
Hemipleja orgnica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrndola hacia fuera (marcha del segador) Atxica o festinante: prdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria Paraplejia espstica: pasos pequeos, levantando apenas la punta de los pies y contornendose para avanzar Polineurtica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie ms de la cuenta. Tambin se le llama steppage o paso de parada (militar).

Facies
Es la expresin de la fisonoma. Normalmente es simtrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales. Las siguientes son facies patolgicas:

Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante. Renal: Edema en los prpados. Hipertiroidea: ojos saltones. Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides. Mitral: con eritema malar y en cianosis. Peritoneal o hipocrtica: prdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

Conciencia y estado psquico del paciente

Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea. Es un fenmeno psquico complejo, que incluye estado de vigilia, orientacin, atencin e inteligencia. El estado de normalidad corresponde a un paciente lcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

Constitucin y estado nutritivo

Se define constitucin o hbito como el aspecto morfolgico o complexin del individuo segn predominio de diferentes segmentos corporales y dimetros transversales o longitudinales. Existen diversas clasificaciones o biotipos

Ectomrfico-leptosplcnico-microesplcnicos Mesomrfico-atltico-normoesplcnico endomrfico-pcnico-macroesplcnico

 En la evaluacin del estado nutritivo se debe incluir:

Registro de peso, talla e ndice de masa corporal Descripcin del panculo adiposo y masa muscular Alteraciones ms frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia

Piel, fanreos y linfticos

Lesiones elementales primarias:

Mcula: mancha plana, hipo o hiperpigmentaria localizada, mide entre 3 a 5 mm.
Pecas o esflides

Placa: lesin pigmetaria aplanada Petequia es un capilar roto que caus una microhemorragia en la piel

 Ppula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente Ndulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas ms profundas de la piel

Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo Vescula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene lquido, que puede ser cristalino, purulento (pstula) o hemtico

Bula o ampolla: se diferencia de la vescula porque es ms grande Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o plido, de extensin variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria.

10

 Otras caractersticas a observar en la piel son:

Color Humedad Turgor Temperatura Fanreos y linfticos

Color:
Palidez: se debe evaluar en piel, mucosas (palpebral, oral) y lechos ungeales Rubicundez Ictericia Cianosis

11

Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulacin de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezn, perin y zona genital.
Cloasma del embarazo

Hemocromatosis: se produce por acumulacin de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo. Depigmentacin: puede ser localizada a pequeas reas (leucodermia o leucoplaquia) o invadir reas ms extensas (vitiligo)
En caso de albinismo afecta a la piel, el cabello y los ojos.

12

Alteraciones vasculares de la piel

Araas vasculares o nevos aracniformes (telangiectasias) Prpura: Acmulos de petequias o hemorragias epidrmicas. Circulacin colateral: desarrollo anormal de la circulacin venosa superficial que aparece en relacin con la dificultad de retorno venoso

Temperatura y humedad de la piel

El anlisis de ambas caractersticas en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiolgicas Hidratacin Alteraciones locales v/s generalizadas

13

Cicatrices
Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologas antiguas (operaciones, fstulas, heridas, etc.).

Fanreos y anexos
Pelo:
El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la regin frontoparietal con las patillas unindose a la barba y bigote. Vello pubiano con distribucin romboidal en el hombre, y triangular en la mujer. Alopecia difusa y areata El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia. Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

14

Uas:
Coiloniquia: ua en forma de cuchara, es caracterstica de la falta de fierro (anemia ferropriva crnica). La ua en vidrio de reloj, con presencia de acropaquia, es caracterstica de la hipoxia crnica Hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA Onicolsis: destruccin de la ua (hongos, psoriasis) Onicogrifosis: ua en forma de garfio Onicocriptosis: ua encarnada.

Ganglios linfticos
El compromiso de los ganglios puede manifestarse a travs de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatas), estras rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstruccin linftica (linfedema). La descripcin de una adenopata debe incluir:
Localizacin: de acuerdo a la distribucin ya mencionada. En nios es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal. Morfologa: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular. Tamao Consistencia: blando, gomoso, ptreo Sensibilidad: doloroso a la palpacin, pruriginoso, doloroso Manifestaciones inflamatorias Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad. Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos

15

Los grupos ganglionares ms relevantes de inspeccin en el examen fsico y las patologas que los comprometen principalmente son los siguientes:
Preauricular Retroauriculares: rubola, mononucleosis infecciosa, problemas oticos, problemas del cuero cabelludo Suboccipitales: rubola, pediculosis Yugulares: La adenopata cervical de evolucin crnica sugiere TBC o linfoma. Submaxilares Submentonianos Supraclaviculares: metstasis de tumores torcicos o abdominales. Si es izquierdo siempre es patolgico y corresponde a tumor pulmonar, gstrico o metstasis de mama. Axilares: metstasis de cncer de mama Inguinales: sfilis primaria, en el chancro blando y en el linfogranuloma venreo

Pulso arterial
Se palpa en las arterias
Radial Cartida Braquial Femoral Popltea Tibial posterior Pedia

16

 Al examinar el pulso se deben determinar:

Frecuencia: normal (60-90 por minuto), taquicardia (ms de 90 por minuto) y bradicardia (menos de 60 por minuto). Ritmo: regular o irregular. Amplitud: un pulso amplio se relaciona a un mayor volumen expulsivo del ventrculo izquierdo. Un pulso pequeo o parvus se relaciona a reduccin del volumen de eyeccin dado por shock, estenosis valvular severa e infarto del miocardio. Tensin o dureza de la onda del pulso. Puede aumentar en casos de hipertensin arterial o arterioesclerosis. Forma de la onda del pulso.

Presin arterial:
El registro de la presin arterial debe registrarse bajo las siguientes condiciones:
Paciente sentado o acostado El manguito debe ser apropiado para el brazo del paciente, ubicado dos a tres cm sobre el pliegue del codo. Colocar el estetoscopio con el mnimo de presin posible

Es recomendable tomarla en ambos brazos.

Los valores normales en el adulto normal son 120 a 129 mmHg para la presin sistlica y 80 a 85 mmHg para la diastlica. Se acepta como normal 130/85. Entre ambos brazos la diferencia puede ser de hasta 10 mmHg, siendo mayor en el brazo derecho.

17

Respiracin
Tipo de respiracin:
En el varn la respiracin es costoabdominal, con predominio del diafragma y de los abdominales. En la mujer hay predominio de los msculos torcicos, por lo que se describe una respiracin costal superior.

Frecuencia respiratoria: la normal asciende a 14 a 18 por minuto

Taquipnea: aumento de la fr Bradipnea: disminucin de la fr

Amplitud: en general es funcin inversa de la frecuencia.

Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria, se observa en casos de acidosis (respiracin de Kussmaul, con respiracin profunda y acompasada como una sucesin ininterrumpida de suspiros, sin malestar subjetivo). Respiracin superficial: disminucin de la amplitud respiratoria, se da en cuadros neurolgicos graves, meningitis y coma.

Ritmo respiratorio:
Respiracin irregular Respiracin periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardaca de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 aos. De preferencia es nocturna y el mdico no la logra apreciar, y debe ser informada en la anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos. Respiracin de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente hiperpneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC. Respiracin atxica o catica: es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por periodos de apnea de aparicin caprichosa. Tambin conlleva compromiso del SNC.

18

Temperatura
El termmetro debe ser colocado en el lugar adecuado y por el tiempo suficiente (3 a 4 minutos). Sitios de registro
Axilar: Hasta 37C Inguinal: Hasta 37C Bucal: Hasta 37,3C Rectal: Hasta 37,5C

La diferencia entre temperatura axilar y rectal es de aproximadamente 0,5C, siendo mayor la rectal.

Cuando la diferencia sobrepasa a 1C es sugerente de cuadros abdominales agudos, como peritonitis.

19