Historia Clnica caso n 1 I) Identificacin del paciente: -Nombre: MP -Edad: 43 aos -Sexo: masculino -Nivel educacional: 7 bsico -Lugar

de procedencia: rural -Profesin u oficio: maestro albail -Estado civil: casado hace 20 aos -Hijos y edad: 2 hijos de 20 y 16 aos -previsin: Ausente. Es importante saberlo a fin de orientarnos en cuanto a la situacin socioeconmica y la terapia a utilizar. -creencias y/o religin: sera til consignar esta informacin de manera de entender su paradigma, puesto que la esposa habla del mal que le hicieron a la familia, pero no se saben las creencias personales del paciente.

II) Motivo de consulta: dolor en flanco derecho que se irradia a la zona inguinal con dolor uretral al orinar. III) Anamnesis prxima: Factores desencadenantes: accidente de trabajo en que cae de andamio de 2,5 mt, golpendose el lado derecho del cuerpo con un banco. Segn su esposa todo es producto de un mal que le hicieran a la familia. Otros eventos asociados: muerte de su madre y su suegra, accidente a caballo de su hijo en el campo y su otro hijo se haba encerrado en su pieza y no haba querido ir al colegio ni a ninguna parte desde haca 6 meses.

Adicional a estos antecedentes sera til saber : -cmo empezaron las molestias y el tiempo de evolucin para poder caracterizar el dolor que presenta el paciente. -Existencia de algn otro sntoma que acompae al dolor - Ha consultado antes? ha sido diagnosticado? ha usado algn tratamiento? Existe algo que lo alivie? -por qu pidi ayuda? Es para l un problema y por qu?

IV) Anamnesis remota: 1.Antecedentes mrbidos: ausente. Se debe consultar al paciente acerca de las patologas que ha presentado a lo largo de la vida y enfermedades crnicas que posea. Tambin debe indagarse en hospitalizaciones y la causa de stas. 2. Antecedentes de enfermedad venrea: es til saber si tiene antecedentes de ETS que pudieran relacionarse con su dolor al orinar. 3. Hbitos: adiccin al alcohol desde la adolescencia, lo que conlleva ausentismo laboral. Ha fracasado dos tratamientos antialcohlicos. Adems de todo lo anterior sera til registrar que conductas tiene el paciente cuando consume alcohol, si tambin es violento al igual que su padre, por ejemplo; si consume algn tipo de drogas. 4. Uso de medicamentos: ausente. Debe incluirse para saber a la hora de tratar al paciente que no exista interaccin entre el tratamiento y el /los frmacos que el paciente consume con anterioridad. Adems se debe ahondar para saber si esos medicamentos fueron prescritos o el paciente se est automedicando. 5. Alergias: se debe consultar al paciente si es alrgico a algn medicamento, sustancia qumica, picadura, etc. 6. Antecedentes familiares: padres de origen rural, padre alcohlico y violento, cuatro hermanos adictos al alcohol. Es importante averiguar con respecto tambin a la madre del paciente, asimismo antecedentes mrbidos de los padres adems del alcoholismo; con quienes vive y cmo es su relacin con la familia 7) Historia personal y social: no consignada en la historia es importante saber la historia ocupacional del paciente, su actividad social y relaciones con sus parejas.