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TRASTORNOS PSICOLGICOS EN NIOS Y ADOLESCENTES: LOS TRATAMIENTOS QUE FUNCIONAN

Mireia Orgils Universidad Miguel Hernndez de Elche

os pases miembros de la Unin Europea destacan como prioridad mejorar la salud mental y el bienestar de los nios y adolescentes. En Espaa, la Estrategia Nacional de Salud Mental tambin favorece las acciones dirigidas a la prevencin de la enfermedad mental en la infancia y adolescencia. Para contribuir a la consecucin de este objetivo, la psicologa dispone de una amplia variedad de estrategias y procedimientos teraputicos para los problemas infanto-juveniles. Sin embargo, el gran nmero de tcnicas de intervencin disponibles no justifica la aplicacin de cualquiera de ellas, sino que debemos elegir el tratamiento que mayor evidencia haya demostrado. Ofrecer atencin psicolgica a nios y adolescentes no es, por tanto, suficiente; es necesario proporcionar el mejor tratamiento, aqul cuya base experimental pueda garantizar su eficacia. Tratamientos avalados empricamente para los trastornos psicolgicos infanto-juveniles Con el objetivo de aunar la evidencia y la prctica, la Divisin 12 de la Asociacin Americana de Psicologa, correspondiente a Psicologa Clnica, estableci unos criterios de clasificacin de los tratamientos en funcin de su eficacia probada experimentalmente, facilitando, de ese modo, al terapeuta la eleccin de la tcni-

Mireia Orgiles

ca ms adecuada para cada trastorno. Los expertos determinaron que, para considerar un tratamiento eficaz o bien establecido, deban cumplirse una serie de criterios, entre ellos, probar en dos estudios con grupos de investigacin diferentes su superioridad frente a un grupo placebo o a otro tratamiento psicolgico, estar protocolizado en forma de manual o descrito con precisin, y describir detalladamente las caractersticas de la muestra. En las revisiones llevadas a cabo siguiendo los criterios de clasificacin de la Divisin 12, la terapia cognitivo-conductual predomina como intervencin de eficacia probada para los trastornos psicolgicos infanto-juveniles ms comunes, destacando por ello como tratamiento de eleccin.

Depresin infanto-juvenil En la depresin infantil, la terapia de conducta es la nica intervencin bien establecida, siendo el programa de tratamiento cognitivo-conductual Action, desarrollado por el profesor Stark de la Universidad de Texas, el ms recomendable con un nivel de eficacia medio-alto. Incluye entre sus componentes aprendizaje de habilidades de afrontamiento, resolucin de problemas, establecimiento de expectativas realistas y restructuracin cognitiva de los pensamientos negativos como procedimientos para reducir los sntomas de la depresin. Con adolescentes, el tratamiento de eleccin es el programa Adolescent Coping with Depression Course de los profesores Clarke, Lewinsohn y Hops del Oregon Research Institute, dirigido a que jvenes de 14 a 18 aos aprendan habilidades para superar la depresin. Entre sus componentes, destacan tcnicas de resolucin de problemas, habilidades sociales y de comunicacin, relajacin, actividades agradables, y reestructuracin cognitiva para el cambio de los pensamientos irracionales negativos. Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia La terapia cognitivo-conductual es para los trastornos de ansiedad infantiles y juveniles el tratamiento de primera eleccin.

Mireia Orgils. Es profesora titular del rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Desempea su labor como terapeuta en el Centro de Psicologa Aplicada de la misma Universidad.

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Para la fobia social, se recomienda el programa Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents, desarrollado por el grupo de investigacin liderado por la profesora Albano de la Universidad de Columbia en Nueva York, y que est compuesto por una fase educativa, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, exposicin, entrenamiento en solucin de problemas y prevencin de recadas. Para las fobias especficas, han probado una elevada eficacia el modelado participante, la desensibilizacin sistemtica en vivo y la prctica reforzada, tratamientos que comparten como principio activo la interaccin gradual en vivo del nio o adolescente con los estmulos temidos. La terapia cognitivo-conductual se considera el tratamiento con mayor evidencia para la ansiedad por separacin y ansiedad generalizada en nios y adolescentes, que incluye habitualmente tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva y, en la mayora de las intervenciones, tambin psicoeducacin y tcnicas de relajacin o respiracin. Los programas de tratamiento Coping Cat, desarrollado por el profesor Kendall de la Temple University de Filadelfia, y FRIENDS de la profesora Barrett de la Universidad de Queensland en Australia, que incorpora adems trabajo con las familias, son las intervenciones recomendadas para la ansiedad por separacin y ansiedad generalizada. Ambos programas han sido adaptados en diversos pases y cuentan con numerosos estudios que avalan su eficacia. Para la fobia escolar, la tcnica cognitivo-conductual de eleccin depender de la etiologa del problema. Se recomienda aplicar la tcnica de desensibilizacin sistemtica si destacan las respuestas de

evitacin ante las situaciones escolares temidas, reestructuracin cognitiva y modelado ante la evitacin de situaciones sociales aversivas, y tcnicas operantes si el rechazo se debe a una bsqueda de atencin de los padres o a la obtencin de ganancias. Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad Para la hiperactividad infantil es la terapia combinada de intervencin conductual y frmacos la que obtiene los mejores resultados. La medicacin disminuye la inquietud, impulsividad y nivel de actividad del nio. La intervencin conductual mejora la atencin y el rendimiento acadmico, reduce la actividad motora excesiva y mejora la adaptacin social. El entrenamiento de padres y la modificacin de conducta en el aula son los procedimientos conductuales que mejores resultados han obtenido con nios hiperactivos, y suelen aplicarse como parte de programas multicomponentes

junto con otras tcnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones o la resolucin de problemas. Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis Mientras que en los trastornos anteriores existe un tratamiento cuya eficacia ha sido probada, en los trastornos de la eliminacin encontramos dos panoramas diferentes. Para la enuresis nocturna el mtodo de la alarma es el tratamiento de eleccin y cuenta con numerosos estudios controlados metodolgicamente que apoyan su eficacia. El entrenamiento en cama seca tambin se considera un tratamiento bien establecido, pero su complejidad y las elevadas demandas familiares que son necesarias para su aplicacin lo sitan como alternativa teraputica al mtodo de alarma. Pese a la evidencia hallada para los tratamientos de la enuresis nocturna, no existe ningn tratamiento bien establecido para la encopresis, aunque los expertos sealan como componentes

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fundamentales en el tratamiento del nio encoprtico el entrenamiento en hbitos de defecacin y la terapia con laxantes. Otros tratamientos psicolgicos probablemente eficaces Algunos de los procedimientos o programas teraputicos que se revelan como eficaces en las revisiones llevadas a cabo no se encuentran adaptados al castellano, lo cual es una asignatura pendiente para el avance de los tratamientos en nuestro pas. Sin embargo, disponemos en espaol de programas descritos con detalle que comparten la mayora de los componentes o tcnicas de los programas de tratamiento eficaces que todava no han sido validados o adaptados con poblacin espaola. Por ejemplo, el programa Emocin-Accin-Cognicin para la depresin infantil del profesor Mndez de la Universidad de Murcia comparte componentes con el programa Action de Stark, entre ellos el entrenamiento en habilidades sociales y la restructuracin cognitiva, tcnicas que han mostrado eficacia elevada en numerosos estudios controlados. Adems de los tratamientos bien establecidos, existen otros procedimientos teraputicos que se consideran probablemente eficaces, debido a que no cumplen todos los criterios para ser de eficacia probada, por ejemplo carecen de estudios controlados llevados a cabo por parte de equipos de investigacin diferentes. Algunos ejemplos son el modelado sin participacin o las escenificaciones emotivas para las fobias especficas. Su aplicacin logra una mejora clnica y estadsticamente significativa pero, a falta de ms estudios, no cumplen los requisitos para ser considerados bien establecidos. A la vista de los resultados prometedores de estos tratamientos, conviene seguir profundizando en su eficacia, especialmente en aquellos problemas para los que no se dispone todava de procedimientos teraputicos bien establecidos, por ejemplo la encopresis. Tambin debe continuarse el estudio de los tratamientos bien establecidos, valorando los aspectos que contribuyen al xito teraputico, sus efectos a largo plazo o la contribucin de cada componente a su eficacia. La eficacia del tratamiento psicolgico frente al farmacolgico en los trastornos psicolgicos de la infancia y la adolescencia En comparacin con los tratamientos psicolgicos, los farmacolgicos han demostrado menor eficacia para los trastornos infanto-juveniles. Adems de los estudios que experimentalmente sealan la terapia psicolgica como tratamiento de eleccin, determinados organismos como el NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence), que asesora al gobierno del Reino Unido sobre las principales estrategias y tratamientos de salud fsica y mental, la recomiendan especialmente para problemas de nios y adolescentes frente a la terapia farmacolgica. Algunos autores sugieren el uso de frmacos para reducir la ansiedad en adolescentes en los que no es posible aplicar terapia cognitivo-conductual, pero la evidencia hallada sobre su eficacia es escasa. Para la enuresis nocturna, la eficacia de los tratamientos psicolgicos supera con creces la de los tratamientos farmacolgicos segn evidencias encontradas en estudios con seguimiento a corto y largo plazo. En la encopresis, sin embargo, parece necesaria la terapia con laxantes, que alcanza, junto con el entrenamiento en el uso del bao, la mayor eficacia, aunque ninguno de estos procedimientos es un tratamiento de eficacia probada. En la hiperactividad infantil, el tratamiento farmacolgico junto con el conductual obtiene los mejores resultados, aunque el uso de la medicacin puede no ser eficaz o estar desaconsejado en determinados pacientes, como por ejemplo en nios muy pequeos que con frecuencia no se benefician de este tipo de tratamiento. Adems, cuenta con efectos secundarios negativos y en algunos casos no se mantienen los beneficios logrados cuando se interrumpe la medicacin. Para la depresin infantil y adolescente, se aconseja como tratamiento de eleccin la terapia cognitivo-conductual, pero en aqullos casos en que no hay respuesta a la intervencin o la depresin es grave se combinar el tratamiento psicolgico con un tratamiento mdico. En general, el uso de frmacos es infrecuente para el tratamiento de problemas psicolgicos en la infancia y

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adolescencia, debido a la escasez de estudios controlados disponibles y a la magnitud de los efectos secundarios que tienen y slo se recomienda de forma excepcional en algunas situaciones. La terapia psicolgica es ms efectiva a largo plazo y carece de efectos secundarios. Slo en determinados problemas, como la hiperactividad o las depresiones graves, la eficacia del tratamiento es mayor al combinar la terapia psicolgica y farmacolgica. Conclusiones Disponemos de excelentes revisiones en castellano que advierten de los tratamientos ms eficaces para los trastornos infanto-juveniles ms comunes. Por ejemplo, el tercer volumen de la Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces, dedicado a la infancia y adolescencia, coordinada por un grupo de expertos de la Universidad de Oviedo; o la Gua para la Eleccin de Tratamientos Psicolgicos Efectivos de los profesores Labrador , Echebura y Becoa, que recomienda las intervenciones eficaces para diferentes trastornos en nios, adolescentes y adultos. Para conocer con ms detalle los avances en los procedimientos teraputicos eficaces de los trastornos infanto-juveniles interiorizados, pueden consultarse

en la revista Psicologa Conductual los monogrficos Tratamientos Psicolgicos para los Trastornos Interiorizados en Nios y Adolescentes o Avances Recientes en los Trastornos de Ansiedad en la Infancia . En ingls, el Handbook of Evidence-Based Treatment Manuals for Children and Adolescents recoge una descripcin detallada de las intervenciones teraputicas protocolizadas basadas en la evidencia para los trastornos infantiles ms frecuentes. Establecer cientficamente la eficacia de los tratamientos psicolgicos en nios y adolescentes mejora la prctica clnica. Aplicar los tratamientos que funcionan, es decir, aqullos que han probado experimentalmente su eficacia, supone una reduccin del gasto sanitario y sobre todo una mejor atencin psicolgica. Es nuestra obligacin proporcionar al nio o adolescente el tratamiento ms adecuado para solucionar su problema, ya que de ser as la mejora es ms rpida y las recadas menos frecuentes. Afortunadamente, disponemos hoy en da de procedimientos psicolgicos que han demostrado ser eficaces. Entre ellos, la terapia cognitivo-conductual cuenta con gran evidencia acumulada y destaca por ello como tratamiento de eleccin en la mayora de los problemas infanto-juveniles.

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REFERENCIAS Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos (2010). Primeros pasos de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Infocop, 48, 1-88. Garca-Lpez, L. J. y Storch, E. A. (Coords.) (2008) Avances recientes en los trastornos de ansiedad en la infancia, volumen I y II. Psicologa Conductual, 16(3), 1-551. Labrador, F. J., Echebura, E. y Becoa, E. (2000). Gua para la eleccin de tratamientos psicolgicos efectivos: hacia una nueva psicologa clnica. Madrid: Dykinson. Mndez, X., Espada, J. P. y Orgils, M. (2006). Terapia psicolgica con nios y adolescentes. Madrid: Pirmide. Mndez, X., Olivares, J. y Snchez-Meca, J. (Coords.) (2002). Tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos interiorizados en nios y adolescentes. Psicologa Conductual, 10(3), 445-604. Prez-lvarez, M., Fernndez-Hermida, J. R., Fernndez-Rodrguez, C. y Amigo, I. (Coords.) (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces III. Infancia y adolescencia. Madrid: Pirmide. Winston, C. (2008). Handbook of evidence-based treatment manuals for children and adolescent (2nd Edition). New York: Oxford University Press.

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