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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Dr. Mario Bravo Martnez
Introduccin La insuficiencia venosa crnica es un conjunto de sntomas y signos que demuestran la existencia de una dificultad en el retorno venoso, en forma crnica, en su camino hacia el corazn central. La hemodinmica de la circulacin arterial es relativamente simple y est dominada por la funcin de bomba del corazn. Por el contrario la hemodinmica del retorno venoso desde las extremidades inferiores, realizado contra la gravedad y contra el peso de la propia sangre es ms complicada y es multifactorial. Los factores involucrados en el retorno venoso son los siguientes: 1.- LA MASA SANGUINEA DE LAS EXTREMIDADES: Esta masa corresponde a un 30 a 35% del volumen sanguneo total y de este volumen el 60 al 75% es sangre venosa, siendo el resto, lo menos, volumen arterial de las extremidades. 2.- LOS DUCTOS O VIAS DE RETORNO VENOSO: Hay que recordar que la sangre regresa al corazn mediante el sistema superficial y por el sistema venoso profundo que es el que mayor causal de sangre lleva. Ambos estn integrados mediante las venas perforantes. La direccin del flujo normal es de superficial a profundo a travs de las venas perforantes y de profundo al corazn. La disposicin de las vas y la existencia en estos sistemas de vlvulas dirigen el flujo en la direccin sealada. 3.- EL CORAZON PERIFERICO FORMADO POR LOS SIGUIENTES ELEMENTOS: Las contracciones musculares. Las contracciones de las venas. El vis a tergo capilar. La aspiracin torcica negativa, (fundamental durante el sueo y en el individuo anestesiado) vis a fronte. Las vlvulas venosas. En este corazn perifrico multifactorial que hemos enunciado existen el flujo de precarga (distole de la bomba muscular) el flujo de eyeccin (sstole de la bomba muscular) y el flujo de poscarga determinado fundamentalmente por el estado de la va hacia proximal.

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Etiologa Las causas ms frecuentes que producen un desorden fisiopatolgico del retorno venoso de las extremidades inferiores son las siguientes: - El sndrome postrombtico, considerado en nuestro medio como la causa principal de esta enfermedad. - La avalvulacin congnita parcial o total del sistema venoso. Puede haber una avalvulacin completa o un menor numero de vlvulas o un desarrollo parcial de velos valvulares. - Excepcionalmente hemos observado como causas las angiodisplasias combinadas con fenmenos de hipertensin venosa como ocurre en el sndrome de Klippen-Trenaunay, en aneurismas venosos o en fstulas arterio venosas, en algunas compresiones extrnsecas por malformaciones seas o musculares, y en el sndrome de Ellers-Danlos. Finalmente se citan como etiologa de IVC las iatrogenias y los traumatismos venosos capaces de interrumpir los ductos descritos, las ligaduras venosas teraputicas, la fibrosis por radioterapia y las compresiones crnicas de diversa naturaleza. La importancia de la IVC es que hoy es un problema mayor en la poblacin general y tambin individual. La prevalencia de sntomas o signos de la insuficiencia venosa crnica es de 2 por 1000 y de estos cerca de 1% estar amenazada de realizar una lcera de la pierna en el curso de su vida. El impacto mdico social y econmico es enorme porque produce ausencia laboral, lo que graba la economa familiar de muchas personas. Porque necesita un porcentaje alto de horas mdicas y de das camas de hospitalizacin que comprometen severamente el presupuesto de la salud publica y privada de los Estados. En 1995 el profesor Jantet de Londres, inform del gasto de 600 millones de libras esterlinas como presupuesto anual de la IVC en Inglaterra durante un ao. En Portugal y en Alemania se han hospitalizado ms pacientes con IVC que pacientes con angor o con asma Bronquial. En Insuficiencia Venosa Crnica, sea primaria, o sea ligada a una disminucin del tono venoso por una menor elasticidad o por estructura fbroelstica deficiente, o sea secundaria a una trombosis venosa profunda, lo sustancial como punto fsiopatolgico fundamental es la hipertensin venosa crnica. Cualquier etiologa de la insuficiencia venosa crnica se traducir en alteraciones anatmicas que producen reflujo u obstruccin. La hipertensin venosa crnica trae como consecuencia perturbaciones de la micro circulacin cutnea, la piel llega a ser roja, hmeda y pruriginosa, descrita clnicamente como eczema. Los leucocitos se atrapan en estos capilares de alto flujo liberando radicales libres que daan los tejidos. Entonces la apariencia clnica es de un estado inflamatorio. Estos cambios que se resumen en una hipertensin venosa microangioptica son particularmente
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marcados en la piel perimaleolar y son el prembulo para la aparicin de la lesin final caracterstica de esta enfermedad, el eslabn final que es la lcera de origen venoso.

El Sndrome Postrombtico La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores puede localizarse en el segmento iliofemoral, en el segmento femoropoplteo, o en el segmento poplteo distal. Es una complicacin frecuente en nuestro medio. Los estudios estadsticos dan un porcentaje de un 35% de TVP en los servicios de ciruga nacionales, en pacientes de alto riesgo (pacientes mayores de 40 aos, operacin de ms de una hora, ms dos factores de Virchow). En trminos de Especialidades la ciruga provee el 15% de las TVP, la traumatologa alrededor de un 30% la oncologa y la ginecologa un 20% cada uno siendo el resto de los porcentajes miscelneos. Cuando se produce un trombo en el sistema venoso, el trombo que es un tejido vivo, evoluciona, en horas, a adherirse a la pared y a los velos valvulares, tendiendo a provocar un dao en ellas mediante un compromiso inflamatorio o flebtico del endotelio. Por eso es tan importante la precocidad con que se inicie el tratamiento mdico de esta patologa. Se ha demostrado que despus de 72 horas el trombo provoca un dao menor pero estar siempre presente en las vlvulas o en la pared venosa. La pared venosa pierde su elasticidad, las vlvulas se fibrosan especialmente en su ngulo parietal inferior y la difusibilidad a travs de los poros venosos se aumenta permitiendo el encharcamiento o edema de los tejidos vecinos. Estas lesiones venosas de la TVP pueden extenderse a las vlvulas y a la pared de las venas comunicantes produciendo el mismo fenmeno fisiopatolgico. Secundariamente ya sea por el tratamiento heparnico, por fibriniolisis y por accin de los elementos proteolticos de la sangre venosa, cuando se forma un trombo puede evolucionar en dos formas: 1. - a su recanalizacin, que es lo ms frecuente especialmente, (90%) en las trombosis poplteo distales. 2. - puede haber obstruccin definitiva del lumen venoso lo que ocurre felizmente en no ms de un 10 o un 12%. La vena permanece bloqueada y no se recanaliza. Estas dos formas de evolucin dependen de la mayor o menor cantidad de enzimas proteolticas que generan las paredes de las venas de ese segmento, de la relacin con la velocidad del flujo venoso, de la relacin con la extensin de la trombosis, y de la relacin con la oportunidad del inicio del tratamiento con heparina. En la avalvulacin tanto congnita o postrombtica se produce el reflujo. En el Sndrome de Avalvulacin en general hay poco edema hay menos manifestaciones de eczema y la lcera venosa es poco exudativa y de desarrollo ms lento.

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Esto es porque se ponen en marcha los elementos o circuitos amortiguadores de venas colaterales del segmento aortoilaco como son las venas por va prepbica que empiezan a drenar hacia el lado opuesto. Como lo es la vena femoral profunda en el segmento femoropoplteo, y como son las venas musculares en el segmento infrapoplteo. Tambin como coadyuvante a la hipertensin venosa avalvulada existe el desarrollo del sistema linftico cuyo drenaje puede aumentar hasta 10 veces su tasa normal. Igualmente se ha documentado que la actividad fibrinoltica es capaz de eliminar sustancialmente los depsitos de fibrina pericapilar. En cambio en el Sndrome Obstructivo tienden a desarrollar una mayor hipertensin venosa en que los mecanismos compensadores no sern capaces de disminuir la hipertensin venosa y exhibirn clnicamente una enfermedad ms florida, con gran edema que se desarrolla rpida y extensamente al ponerse de pie (2 horas de ortostatismo), en que 1a aparicin de lipodermatoesclerosis y lceras es mucho ms rpida. En el sndrome postrombtico hay que dar especial importancia a las trombosis infrapoplteas, muchas de las cuales son asintomticas o con escaso edema cuando comprometen a. una o dos de las tres venas de la pierna. Pero, si daan la vlvula popltea son significativas. Es importante tambin dar su significado y tomar las medidas profilcticas necesarias para que un enfermo que ha tenido una trombosis venosa profunda no tenga una retrombosis especialmente durante los 6 primeros meses posteriores al episodio, en que la frecuencia de este fenmeno de retrombosis es de alrededor de 15 a 20%. Es por lo expuesto anteriormente que algunos autores describen las formas: - formas clnicas escleroulcerosas. - escleroedematosas. Reconocindose tambin las formas mixtas de la insuficiencia venosa crnica.

Manifestaciones Clnicas Bsicamente consisten en la aparicin gradual de manifestaciones que dependen de la magnitud de la hipertensin venosa. Estas son el edema, la dilatacin de las venas superficiales, las alteraciones cutneas conocidas como lipodermatoesclerosis o dermatocelulitis y la claudicacin venosa. La alteracin hemodinmica de la IVC es la que fundamentalmente determina la cuanta de los procesos fisiopatolgicos y en cada etapa de agravamiento de la alteracin hemodinmica se produce distintas etapas de alteracin cutnea en las extremidades que determinan a su vez distintos tratamientos para cada una de ellas. Es oportuno recordar en este momento las etapas de la lipodermatoesclerosis o dermatocelulitis que van indicando el deterioro progresivo de la hipertensin venosa hasta llegar a las formas ms graves:
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1. - Presencia solo de edema en la extremidad y de sensacin de ortostatismo o cansancio al estar ms de dos horas de pie. Este edema va de distal a proximal y compromete la masa muscular. Es sensib1e a 1as variaciones posturales, es decir desaparece con la posicin decbito dorsal. A diferencia del linfedema que compromete la piel y el celular con poca infiltracin muscu1ar y que no es sensible a los cambios posturales de manera que no se resuelve totalmente con la posicin decbito dorsa1 durante toda la noche. 2. - En esta etapa el paciente presenta edema y vrices secundarias en relacin con colaterales de perforantes y por lo tanto encontraremos una corona de pequeas venas y capilares venosos all donde se transmite con ms facilidad la hipertensin venosa que es el rea de las perforantes de Cocket en las zona perimaleolar interna. Si hay otras perforantes directas insuficientes de localizacin menos frecuente se producirn lceras venosas en otras zonas, como son los malolos externos y en la cara antero externa de la pierna, etc. 3. - En esta etapa hay hiperpigmentacin e induracin de la piel. Desde el punto de vista fisiopatolgico de la IVC existe en esa etapa hipertrofia de la bomba msculo venosa de tipo compensador. Hay aparicin de vrices secundarias en consideracin especialmente a la insuficiencia del sistema perforante. En esta tercera etapa se marca el momento en que la progresin de la hipertensin venosa descompensa todos los sistemas coadyuvantes de la funcin venosa. Se descompensan los circuitos venosos amortiguadores y se descompensa o se agota la funcin linftica. Entonces en esta etapa aparece un agravamiento rpido de la lipodermatoesclerosis que puede o no acompaarse de aumento del edema y como epifenmeno final aparece la lcera venosa. 4. - La cuarta etapa se llama de sndrome fleboartrsico. Se caracteriza por la progresin de la lipodermatoesclerosis que crece desde la piel hasta el periostio y se extiende invadiendo los tendones y la articulacin tibiotarsiana. La inmovilidad de sta lleva a un mayor deterioro de la bomba msculo venosa. En estos pacientes la pierna aparece delgada con un manguito esclerotrfico extenso que compromete incluso el dorso del pie y es caracterstica la presencia de grandes lceras. La palpacin de la masa muscular soleogemelar demuestra su marcada hipotrofia. Sorprendentemente esta rigidez tibioastragalina desaparece progresivamente con el tratamiento de la dermatocelulitis y la cicatrizacin de la lcera.

Linfedema Postrombtico Es el ms grave de los linfedemas. Acontece por una grave lesin del sistema venoso profundo capaz de generar un edema permanente de alto flujo y bajo contenido proteico secundario a la hipertensin venosa. El sistema linftico se agota en su funcin de vlvula de seguridad del sistema venoso y colabora en este caso en la acumulacin de lquidos y protenas de cadena larga en el espacio intersticial. Al principio el edema es blando y cede parcialmente con el reposo. Compromete el celular y la piel e infiltra menos masa muscular. Pero su evolucin es rpida haca el fibroedema y se ve entorpecida por la aparicin de trastornos trficos de lpodermatoesclerosis que lesionan los capilares
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arteriales y linfticos. Se producen infecciones a repeticin pues el acmulo linftico es un excelente medio de cultivo para los grmenes. Resulta un estado inflamatorio crnico con peri y endo linfangitis que destruyen este sistema. El edema de gran contenido proteico favorece la aparicin de fibroblastos formndose as un crculo vicioso que permanentemente agrava la enfermedad de lipodermatoescleross. Es el ms grave y complejo de los linfedemas ya que a los caracteres normales de los sistemas linfticos se agrega la insuficiencia venosa crnica la lipohipodermitis y la lcera. Estos pacientes tienen un edema permanente no modificable con la posicin decbito dorsal sufren de prurito intenso y eczema drmico acompaado muchas veces de pequeos puntos de linforrea.

Tratamiento de la Insuficiencia venosa crnica 1.-Tratamiento mdico. 2.-Tratamiento quirrgico. Tratamiento mdico: El tratamiento mdico corresponde al tratamiento del edema y al tratamiento de la lcera. Tratamiento del Edema: la presencia de edema en la IVC agrava la evolucin de la lipodermatoesclerosis especialmente cuando se asocia linfedema. De existir una lcera realimenta su crculo vicioso por aumento de los radicales libres y de los factores que hacen caer a cero el factor presin tisular ya que se haya afectado por la fibroesclerosis. 1. Medidas de orden general Higiene de las extremidades especialmente de los espacios interdigitales y de la concavidad del pie. Se evitarn infecciones micticas, por estreptos u otros grmenes a travs de microtraumastismos. Corregir la obesidad que limita extraordinariamente la movilidad de las extremidades inferiores y el desarrollo de la bomba muscular. Evitar la exposicin exagerada al sol o a cualquier otra fuente de calor (estufas, termas, depilaciones, etc). 2. Elevacin de los pies En la cama durante la noche ms de 20 cms. Reduccin de la estada de pie o de la estada pasiva sentada ms de 2 horas, generalmente debido a razones laborales Implementacin de un plan de gimnasia dirigidos a desarrollar la bomba msculo venosa. Se deben prohibir todos los ejercicios que signifiquen maniobras de Valsalva como los ejercicios abdominales, y algunos deportes (karate, los ejercicios con pesa, la barra, el remo, etc.)
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El mejor mtodo de ejercicio es la hidrogimnasia. El mejor beneficio del ejercicio es el aumento de la colateralidad venosa y el desarrollo de los circuitos compensatorios tanto en el reflujo como en las obstrucciones de la IVC. 3. Drenaje Linftico Manual Este procedimiento que permite drenar el lquido acumulado y los elementos proteicos es de gran utilidad para disminuir la lipodermatoesclerosis. Debe ser realizado por personal mdico o kinesilogo entrenado. 4. Presoterapia La presoterapia debe realizarse con bajos registros de presin, menores a 30 mm Hg, debe ser secuencial y por tiempos breves. Hay quienes discuten su aplicacin porque si se usan mayores presiones que las enunciadas o por perodos ms largos podra producir lesiones del espacio intersticial y provocar dao de las vas linfticas iniciales. 5. Tratamiento Farmacolgico Las Benzopironas, del grupo de las cumarinas y el de las flabonas producen el fraccionamiento de las macromolculas o cadenas largas proteicas del intersticio las que al ser divididas difunden mas libremente y a mayor velocidad tanto a travs del sistema venoso como del sistema linftico. Es discutible que los llamados flebotnicos aumentaran el tono venoso. Segn Iusem esta accin no est demostrada. El uso diario de 500 o 1000 miligramos durante un tiempo prolongado de 2 o 3 meses ha demostrado ser efectivo en la reduccin del edema, en la disminucin de los procesos inflamatorios, en la reduccin del acumulo de radicales libres y de la concentracin de leucocitos. Es significativo tambin su efecto sobre los sntomas clnicos de la enfermedad. Sin embargo su capacidad es slo de tratamiento sintomtico pues no actan sobre los factores etiolgicos anatmicos y hemodinmicos de la IVC, como es la insuficiencia de las perforantes. En forma especial incluimos en el tratamiento farmacolgico, adems de 1as Benzopironas, el frmaco dobesilato de calcio. 6. Uso de soportes elsticos Los soportes elsticos constituyen un procedimiento teraputico fundamental en la IVC. El soporte elstico esta dirigido a controlar el edema, a aumentar la velocidad del retorno venoso al brindar un apoyo externo a la bomba muscular y comportarse como un soporte externo compresivo des sistema venoso superficial.

Los soportes elsticos, para ser aceptados mdicamente, deben cumplir con los siguientes factores tcnicos: - Tener una presin determinada en el tobillo y una gradiente de presin.
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La presin debe estar acorde con la patologa y grado de la afeccin. Como gua se puede establecer lo siguiente: a) Compresin leve (sistema venoso superficial): 20 a 30 mm Hg. b) Compresin mediana: 30 a 35 mm Hg (IVC) c) Compresin fuerte: 30 a 35 mmHg y a veces hasta 40 (SPT grave, fibroedema, linfedema secundario). Los vendajes elsticos estn incluidos dentro de lo que se llama vendajes de compresin. En algunos casos es til agregar los llamados vendajes de contensin. En 1880 Pablo Unna confeccion una bota blanda inelstica para el tratamiento del edema. Estos vendajes impiden que la pierna aumente de volumen al ponerse de pie pero no comprimen. Hoy imitando la bota de Unna existen vendajes de contensin como es el tensoplast de 7,5 cm de ancho. 7. Tratamiento de las infecciones Las infecciones en las lesiones cutneas de la IVC son frecuentes llmese celulitis o linfangitis o los signos directos de supuracin de la superficie ulcerada. Los signos clnicos indicarn claramente si se trata de una infeccin localizada o si existen signos de progresin a distancia como puede ser la existencia de lneas de linfangitis o de celulitis en los tejidos vecinos o la presencia de linfoadenitis inguinal o de fiebre. En la infeccin localizada usamos en la lcera como mtodo nico y notoriamente efectivo lo que se llama el lavado y cepillaje; se coloca la extremidad del paciente inmersa en un recipiente con agua hervida enfriada, o con suero, al que se podr agregar povidona, agua oxigenada u otro antisptico. El propio enfermo se lavar durante 20 minutos la superficie ulcerada con un hisopo suave eliminando los detritus necrosados, las zonas de fibrina y los acmulos de pus o de linforrea. Este mtodo simple, es probadamente superior a cualquier otro mtodo farmacolgico local o al uso de diversos materiales como implantes de colgeno, planchas de poliuretano, membrana miosintetizada, etc. que a veces son coadyuvantes de este tratamiento, una vez eliminada la infeccin. La existencia e identificacin de grmenes en el cultivo de la lesin nos permite usar los antibiticos ms tiles. Consideramos que el 60% de las infecciones de las lesiones cutneas de la IVC son por estafilococo. En el 30% lo ser por grmenes Proteus. En el menor porcentaje por estreptococos o por floras bacterianas diversas como E.coli. En enfermos inmunodeprimidos (diabticos) podr haber infeccin por anaerobios.

Hoy est eliminado de la medicina el uso de vacunas de microbacterium parvum como se haca algunos aos antes.

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Estudio de laboratorio de la IVC En los ltimos aos el desarrollo de mtodos no invasivos ha sido un factor significativo en la documentacin y en la orientacin teraputica de la insuficiencia venosa crnica. En el pasado la flebografa que en gran parte nos proporcionaba la anatoma del sistema venoso, y la medicin de la presin venosa ambulatoria constituyeron los principales exmenes de diagnstico. Costosos e invasivos, estas exploraciones estn hoy da obsoletas. El doppler color permite identificar en el 90% la presencia y el sitio de reflujo o de obstruccin y la pletismografia de aire nos proporciona la informacin funcional porque cuantifica en ml/seg el volumen de eyeccin, el volumen de reflujo y el volumen residual. El mtodo Doppler: El doppler manual de onda continua es til para la deteccin del reflujo safenofemoral y de la unin safenopopltea. Siendo operador dependiente es una tcnica que se usa rutinariamente en el paciente ambulatorio pues provee una rpida orientacin para determinar los sitios de reflujo, mediante las maniobras de Valsalva o la compresin muscular proximal y distal al punto en estudio. Nosotros creemos que el mtodo de Doppler manual detecta tambin con una sensibilidad de alrededor del 100% el reflujo poplteo. Sabemos que existen falsos positivos en esta regin debido a variaciones de la safena corta o a reflujos de las venas gastronemias o de la vena de Yacomini que pueden simular reflujo venoso profundo a pesar de que existen vlvulas competentes. Esta deficiencia puede ser aclarada con el Duplex Scanner. Duplex Scanner: Este mtodo ha probado ser el ms seguro e indicado entre los mtodos de estudio del sistema venoso de las extremidades inferiores porque detecta rpidamente en casi un 100% la presencia o ausencia de reflujo, y porque es capaz tambin de identificar los sitios de obstruccin, informando sobre la extensin en los troncos o vas principales longitudinales profundas o en las vas transversales del sistema perforante. El mtodo Duplex Scanner exige el uso de un sensor de 7,5 MHz pulsado. El examen debe ser hecho por un operador calificado en el estudio del sistema venoso, conocedor de la tcnica de posicin del enfermo y de las maniobras, absolutamente protocolizadas. El flujo venoso normal es rtmico con la respiracin aumentando durante la expiracin. La ausencia de flujo venoso espontneo significa obstruccin del segmento. La maniobra de valsalva o la compresin proximal de los msculos al sitio de la lesin produce detencin del flujo normal al cerrarse las vlvulas competentes. Por lo tanto la aparicin de reflujo durante estas maniobras significa incompetencia valvular. La ausencia de ritmicidad respiratoria a nivel femoral y hasta el segmento poplteo significa la obstruccin de un segmento proximal (Ilaco).

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La compresin distal al sensor, de la masa muscular, debe traducirse normalmente en un aumento de la seal de flujo. La falta de aumento de la seal traduce una estenosis o una obstruccin distal al sensor. El Ecodoppler en color o Triplex combina la ecotomografa de tiempo real o mtodo B con el doppler pulsado lo que permite visualizar la anatoma de los vasos sanguneos y sus caractersticas de flujo. Es posible examinar las venas ilacas hasta las venas tibiales anteriores y posteriores y es posible estudiar todas las perforantes y las venas del soleo. El operador experimentado debe determinar las caractersticas del continente y del contenido venoso: 1. -El continente significa determinar la anatoma de la pared venosa, la anatoma de los velos valvulares, y el estado del tejido perivenoso. 2. -El estudio del contenido significa determinar el flujo o la permeabilidad del lumen venoso o las caractersticas de la sustancia (trombo) y la extensin de este material en el rbol venoso. A medida que el trombo se envejece en horas o en das aumenta el contenido de colgeno de los mismos por lo que los ms antiguos son ecognicos. El ecografista deber conocer segn el grado de ecogenicidad la antigedad en horas o en das de los trombos e informar al clnico. El signo ms significativo para demostrar la presencia de un trombo en la vena es la falta de compresin de la misma con el sensor doppler. Reflujo: del mismo modo mediante maniobras de valsalva o de compresin muscular proximal o distal a la lesin el operador nos debe informar de la presencia y la localizacin de los reflujos, el que debe estar acompaado del informe del estado funcional de los velos valvulares. En la insuficiencia valvular congnita podremos observar velos delgados parcialmente desarrollados pero con caractersticas anatmicas parecidas a los velos normales. En el SPT se observan velos valvulares engrosados, rgidos e incompetentes. El nico inconveniente actual del triplex es que no puede medir en ml/seg los volmenes de flujo, los volmenes de reflujo o los volmenes de eyeccin. Esto se determina por la pletismografa de aire. El futuro del Triplex ser la visualizacin tridimensional de las venas, la medicin de los volmenes, y el estudio asociado a medios de contraste. Pletismografa de aire: El pletismgrafo de aire est conformado por una bota de PVC que rodea toda la pierna, conectada a un transductor de presin que permite leer en forma automtica las variaciones del volumen de la pierna traducida a ml/seg. Estando el paciente en decbito dorsal con su pierna elevada en 15 cms se le pide que se ponga de pie.
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Se produce el llenamiento del sistema venoso de la extremidad. Este es de 100 a 150 ml/seg en una extremidad normal en 2 seg y es de 150 a 350 ml/seg en una con IVC. Estando el paciente de pie se le pide que haga una flexin enrgica del ortejo mayor. Esto mide el volumen de eyeccin. La fraccin de eyeccin vara de un individuo a otro y de una pierna a otra segn sean las caractersticas del corazn perifrico (masa muscular, estado valvular, volumen sanguneo, lagos del soleo, etc). La fraccin de eyeccin normal varia entre 70 y 120 ml/seg. Se considera una disminucin moderada del volumen de eyeccin si est disminuida en menos de un 40% y severa del volumen si est disminuida en ms de un 40%. La fraccin de eyeccin disminuye en las vrices en menos de un 30%, en cambio en una trombosis venosa aguda disminuye entre un 30 a un 50% dependiendo de la localizacin y extensin de sta. Posteriormente se le pide al paciente que haga unas 10 veces flexiones de todos los ortejos del pie lo que provoca el mximo posible de vaciamiento venoso de la extremidad. El volumen que quede en la pierna corresponde al volumen residual. Recalcamos que el volumen residual es directamente proporcional a la presin venosa ambulatoria por lo que no es necesario realizar esta medicin como un examen agregado. El volumen de reflujo es cero en un individuo normal, si aumenta en 1 a 5 ml/seg es un reflujo mnimo, de 5 a 10 ml/seg es moderado y si aumenta en ms de 10 es un reflujo grave. La comparacin de las mediciones de volmenes de eyeccin, de reflujo y de volumen residual, de acuerdo con Nicolaides, nos permite determinar con un mnimo, moderado y alto riesgo el desarrollo de dermatocelulitis y de ulceracin. Llama la atencin que este es el mtodo ms exacto para determinar ste grado de riesgo, lo que no determina el estudio anatmico del doppler color por s mismo. Pacientes con mnimo riesgo son aquellos que tienen un volumen de eyeccin mayor de 60% y un reflujo moderado o mnimo. Estos pacientes tienen generalmente un volumen residual menor de 60 cm de agua. Al respecto Ciano Quirs, en 1960 determin que este nivel de hipertensin venosa marcaba el lmite crtico en la IVC. Es decir, los pacientes que tienen presin venosa menor de 60 cm de agua en el tobillo se tratan en su mayor parte exclusivamente con tratamiento mdico y muy rara vez era necesario el tratamiento quirrgico. Riesgo mediano de desarrollo de lesiones de IVC son los pacientes con una fraccin de eyeccin mayor de 40% y un reflujo grave es decir, mayor de 10 ml/seg. Riesgo alto de dermatocelulitis y de ulceracin lo tienen aquellos pacientes que tienen un volumen de eyeccin menor de 40% y un volumen de reflujo severo mayor de 10 ml/seg.
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Indudablemente que los pacientes en que el Eco doppler color ha determinado y localizado el reflujo o la obstruccin, y en los que la pletismografa de aire determina un riesgo mediano o alto de lesiones cutneas son determinantemente de tratamiento quirrgico y medico en el menor tiempo posible de evolucin de la IVC.

Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico de la IVC esta dirigido idealmente a restaurar el estado anatmico de las vas y de las vlvulas del sistema venoso de las extremidades inferiores, es decir a corregir las zonas de obstruccin y los puntos de reflujo.

Ciruga de la obstruccin: La obstruccin venosa crnica con agotamiento de los circuitos amortiguadores se trata mediante by-pass veno venosos derivativos. Existen derivaciones o by-pass en el segmento iliofemoral y en el segmento femoropopliteo. SEGMENTO ILIOFEMORAL: 1. By-pass femoroaxilar Se ha propuesto esta derivacin hecha con una safena o con ambas safenas en la trombosis de la vena cava especialmente de la cava superior por procesos evolutivos del mediastino, llmese procesos neoplsicos, procesos tuberculosos, procesos inflamatorios inespecficos y procesos mesenquimticos. Esto produce una hipertensin endocraneana progresiva insoportable para el paciente que deriva en una muy mala calidad de vida. Sin entrar en detalles, informamos que la vena safena interna uni o bilateral es cosechada en todo su trayecto hasta la regin maleolar, Mediante un tnel subcutneo tallado por la pared de la lnea axilar anterior del abdomen y del trax se deriva hacia el cuello. Se hace una anastomosis uni o bilateral a las venas yugulares. El flujo intracraneano y supra cava superior se derivar hacia la vena femoral produciendo de inmediato una disminucin de la hipertensin endocraneana. Hemos realizado esta tcnica, con enorme beneficio para el paciente, que no era capaz de soportar la hipertensin endocraneana. Su mayor dificultad se basa en el bajo ndice de permeabilidad observado en el largo plazo. Hoy da con el uso de heparinas de bajo peso molecular esta tcnica ha mejorado enormemente su porcentaje de permeabilidad a largo plazo. 2. - Derivaciones veno venosas en Sgmento iliofemoral En 1958 el Dr. Eduardo Palma de Uruguay realiz el primer by-pass veno venoso contralateral, en un sndrome post flebtico con oclusin de una vena ilaca.
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Se diseca la safena interna del lado venoso sano hasta la rodilla y mediante un tnel subcutneo se traslada va suprapbica al lado en que la vena ilaca est obstruida y se realiza una anastomosis safeno-femoral comn. De esta manera el flujo de la pierna cuya ilaca est obstruida se hace va femoral-safena interna y femoroilaco contralateral. Este puente derivativo, llamado operacin de Palma, produce una notoria disminucin de la hipertensin venosa de la extremidad con sndrome post flebtico y por s solo es capaz de mejorar significativamente las condiciones hemodinmicas de las IVC y revertir el desarrollo de una lipodermatoesclerosis y secundariamente de una lcera venosa. Los estudios a largo plazo demuestran una permeabilidad de 50% del by-pass veno venoso contralateral a 5 aos, controlada en Eco Doppler color. Como factores coadyuvantes de su permeabilidad se describe el uso de la fstula arterio venosa distal al by-pass para aumentar el flujo del puente venoso. Tambin se describe come factor coadyuvante el uso de anticoagulante como la heparina de bajo peso molecular o los anticoagulantes orales en forma permanente.

3. - Derivaciones veno-venosas homolaterales popliteo - femorales En 1965 Andrew Dale, de Nashville, difundi el by-pass poplteo-femoral comn en el caso de una obstruccin de la femoral superficial por una trombosis venosa profunda. Para esta derivacin se usa la vena safena interna, cuyo extremo a nivel de la rodilla se libera y se profundiza a la vena popltea permeable haciendo una anastomosis termino lateral. El flujo de la extremidad con la vena femoral superficial obstruida, se hace desde vena popltea a travs de la safena y drena en la vena femoral comn. Este by-pass veno venoso homolateral lateral tiene una permeabilidad a largo plazo de ms de 75%. Se usan como factores coadyuvantes el tratamiento anticoagulante, los ejercicios y el uso de un soporte elstico de presin de 25 a 30 mm de mercurio.

4. - Derivaciones veno-venosas en el Segmento Infrapoplteo No se han intentado derivaciones veno venosas en el segmento infrapoplteo porque su efecto sobre el desarrollo de la lipodermatoesclerosis o de la ulceracin es de menor cuanta. En segundo lugar, en este segmento existe una rica colateralidad del sistema venoso profundo y un circuito amortiguador por la vena de Leonardo lo que compensa naturalmente la hipertensin venosa del sector. Distinto es el caso en que la trombosis compromete a las tres venas de la pierna o a la trombosis venosa profunda que inicindose en una vena de la pantorrilla se extiende y compromete a la vena popltea.

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Ciruga reconstructiva valvular del Sistema Venoso Profundo El tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa avalvular incluye a los pacientes avalvulares congnitos y a los pacientes avalvulares del sndrome post trombtico. Las operaciones que se proponen hoy en da para esta patologa son: 1. - Las valvuloplastas externas 2. - Las valvuloplastas internas 3. - La interposicin de segmentos valvulados 4. - Injertos de segmentos valvulados tomados de otros territorios venosos 5. - En fase experimental, el implante de vlvulas mecnicas 1. - Valvuloplastas externas: consisten en la colocacin de un anillo o cinta externa de tefln que reduce el volumen de reflujo en un 40% determinado por el Eco doppler intra operatorio. Los resultados han sido de variable porcentaje, crendose una buena situacin en el post operatorio inmediato. En el largo plazo, se va generando una hiperplasia entre el anillo protsico y la pared de la vena, lo que lleva a veces a una reestenosis o a una situacin de trombosis. Actualmente ha tenido mejor xito post operatorio precoz y mediato la valvuloplasta externa practicada por Beltramino. Consiste en la localizacin de los velos valvulares incompetentes mediante transiluminacin y mediante puntos externos, uno o dos, realizados con prolene 7 u 8.0, se traccionan y se ponen en tensin los velos valvulares insuficientes. Esto debe realizarse en 1 o 2 vlvulas del tercio inferior de la vena femoral superficial y en la vena popltea. Los resultados a un ao y a 18 meses son promisorios aunque las estadsticas todava son limitadas. Pertenecen a la historia de la ciruga flebolgica la realizacin de plegamientos de la pared venosa mediante puntos que podran incluir la tnica media y la adventicia tratando de invaginar la pared venosa y constituir una especie de vlvula artificial. Esta tcnica fue ideada por los doctores Siano Quirs de Argentina y otros como Pasolini y Longui. 2. - Valvuloplastas internas: consisten en la reparacin a cielo abierto de las vlvulas insuficientes, mediante puntos de traccin en sus ngulos laterales. Esto significa la venotoma y el clampage proximal y distal de la vena, durante el acto quirrgico, y la proteccin de trombosis mediante el uso de heparina intraoperatoria, ms la anticoagulancia oral durante tres o ms meses del post operatorio. El primero en realizar esta tcnica en 1970 fue el Dr Kistner cuya tcnica ha sido modificada solo en el aspecto del abordaje o del sitio de la venotoma por el Dr Raju. La tcnica de Kistner supone una venotoma en el lugar de la protuberancia de la localizacin de los velos valvulares, venotoma longitudinal. Raju aborda la vlvula por una incisin transversal 2,5 cm por encima de la protuberancia valvular.
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Kistner present una serie de 52 casos en marzo de 1977 con un 80% de resultados buenos a largo plazo. Esto signific la desaparicin del edema, la regresin de las manifestaciones de lipodermatoesclerosis y la cicatrizacin de la lcera. La flebografa retrgrada, demostr la continencia total en el 50% de los casos y una continencia parcial en el 22% de los casos. El control alejado fue hecho a 13 aos de post operatorio. Estas tcnicas de valvuloplasta interna estn limitadas al grupo de sndrome de IVC con falla valvular congnita o adquirida ya que en los sndromes post trombticos la retraccin valvular y las alteraciones parietales hace prcticamente irrealizable este tipo de valvuloplasta interna.

3. - Transplantes valvulares: Tcnica de Taheri. Esta tcnica consiste en la obtencin de cuatro cms de vena humeral o axilar incluyendo una o dos vlvulas cuya continencia se hace en el mismo acto operatorio por maniobra de compresin proximal y empuje del flujo venoso hacia la vlvula para probar su competencia. Tambin se puede usar el doppler intraoperatorio. Se diseca la vena popltea proximal por encima de la interlnea, con la tcnica de abordaje lateral clsico; se separa de la arteria popltea proximal y se le extirpa a la vena un segmento de 2 o 3 cm. un cm menos que la longitud de del trozo de vena humeral o axilar a injertar. Entonces se coloca el injerto mediante suturas proximales y distales trmino terminales con prolene 8.0. Indudablemente que esta tcnica requiere el uso de anticoagulancia con heparina intraoperatoria y la proteccin del injerto en el post operatorio inmediato, con ejercicios de eyeccin, por ejemplo flexiones peridicas diarias del pie y proteccin mediante anticoagulancia oral durante un periodo prolongado de tres a seis meses. Es importante destacar que con estas operaciones no se debe exigir la normalizacin total de la hemodinamia venosa de los pacientes sino que se considera un xito el descenso a niveles de riesgos leves o mnimos de desarrollo de lipodermatoesclerosis o lceras como lo expusimos, a la descripcin del examen de pletismografa de aire. 4. - Las transposiciones venosas: Estas tcnicas descritas por Kistner y Queral tienen por objeto, interponer una o ms vlvulas en segmentos de recanalizacin post trombtica que no permiten una reconstruccin valvular. Es as como el tercio proximal de la vena femoral superficial se anastomosa con la safena interna proximal valvulada normal, o con la rama vertical principal de la vena femoral profunda en forma trmino terminal. Kistner considera que la anastomosis realizada a la rama vertical de la femoral profunda rinde resultados ms duraderos porque las vlvulas de la safena interna son menos firmes y su eje es menos continente. La alternativa de la anastomosis con la rama vertical de la femoral profunda es mejor fisiolgicamente porque est influida directamente por la accin muscular lo que reproduce
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una situacin semejante a lo normal. La mayor objecin sobre esta tcnica de transposicin venosa es que en el caso de producirse una trombosis post operatoria de la anastomosis quedara disminuida o alterada la principal va supletoria de drenaje del venoso de esa extremidad 5. - Implante de vlvulas mecnicas: Ulloa Dominguez present en 1991 en el congreso latinoamericano de flebologa la implantacin de una vlvula artificial. Esta vlvula era implantada por una venotoma transversa a nivel de la femoral comn y sujeta a las paredes por puntos de cerclaje superior e inferior. El control de los 5 primeros pacientes a un ao de post operatorio no demostr deterioro de la vlvula y el estudio hemodinmico corrobor el descenso de las presiones venosas distales y se obtuvo mejora clnica; lamentablemente este tipo de operacin fue interrumpido por el mismo autor y no hemos tenido conocimiento en la literatura mdica de otros intentos de prtesis mecnicas semejantes.

Operaciones fisioreceptivas de la Lipodermatoesclerosis y de la Ulcera En 1930 y para salvar el desprestigio en que haba cado la simple safenectoma que se practicaba hasta la poca, se inicia con Linton, el estudio y la ligadura de las venas perforantes. En junio de 1956, Cockett de Inglaterra, publica en el British Journal of Surgery un trabajo maestro en que se establecen los principios de la fisiologa de las venas perforantes y la localizacin anatmica de las clnicamente ms importantes. Introduce y determina la importancia de su tratamiento quirrgico para la cicatrizacin definitiva de la lcera venosa. Se han descrito tcnicas de tratamiento de las venas perforantes a cielo abierto como son las operaciones de Linton, la operacin de Cockett y hoy da las operaciones con incisiones muy pequeas previo mapeo en Eco Doppler. Tambin se han realizado operaciones a ciegas, para la seccin sub-aponeurtica de las venas perforantes. Un ejemplo es la operacin de Cigorraga y la tcnica moderna de ligadura y seccin sub aponeurtica o cauterizacin de venas perforantes mediante el uso de la videoscopa. En nuestra opinin, en el grupo de pacientes que tienen fase 1 y fase 2 de dermatocelulitis realizamos la ligadura subaponeurtica de venas perforantes mediante incisiones mnimas en el sitio exacto de venas perforantes insuficientes. Generalmente son las venas de Boyd o de Sherman y la primera y segunda de Cockett. Esto obliga a un examen Doppler color de mapeo preoperatorio realizado por un operador especializado en sistema venoso de las extremidades inferiores. En la etapa 3, de induracin y pigmentacin de la dermatocelulitis, hacemos aponeurectomas longitudinales separadas, interrumpidas, de no ms de 3 o 4 cms, en el
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tercio inferior de la pierna. A travs de ella y mediante diseccin roma o digital localizamos las perforantes mencionadas anteriormente y hacemos su divisin subaponeurtica. En la etapa 4, es decir en la etapa de ulceracin, nuestra indicacin quirrgica es la siguiente: no esperamos la cicatrizacin de la lcera; exigimos la absoluta ausencia de infeccin, en ella y en los tejidos vecinos, comprobado con cultivos negativos. Realizamos entonces la reseccin cutneo aponeurtica de la lcera, es decir, eliminamos el tejido ulcerado siguiendo un nivel inmediatamente subaponeurtico, lo que nos permite cortar o extirpar todas las perforantes que generan la lcera. La reseccin cutneo aponeurtica de la lcera es seguida en forma inmediata de injertos dermo epidrmicos tipo Tirsch es decir, de piel total tomada de la cara anterior del muslo en forma de pequeos trozos, de no ms de 1/2 cm que son sembrados en el lecho de la lcera resecada. Los injertos se fijan con trocitos de grasa de vaselina con cloxacilina, de manera que no queden espacios no adherentes al lecho receptor. Se comprimen con una venda de gasa y posteriormente se forma una verdadera bota de ulna, pero usando la venda de linn (no yeso). Esta bota, permite al paciente, levantarse, y caminar fuera del hospital desde el segundo da de la operacin. A los 15 das descubrimos la zona injertada. En una revisin de mil lceras venosas a ms de 5 aos plazo presentada en el Congreso de Cirujanos de Valdivia, confirmamos un resultado de cicatrizacin de la lcera a largo plazo de un 94.5% de los pacientes. El autor no recomienda las aponeurectomas extensas tipo Cockett o Linton salvo casos muy seleccionados. Mediante el Eco doppler y la Pletismografa se ha determinado que las perforantes clnicamente ulcerognicas son principalmente las de Boyd, las de Sherman y especialmente la primera y segunda de Cockett, porque siendo venas muy cortas de 1 o 2 cms trasmiten directamente la hipertensin venosa del sistema profundo hacia la piel. Estas perforantes son fcilmente mapeadas con el Eco doppler color. Finalmente, como conclusin de este captulo, debemos recalcar que el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica es fundamentalmente quirrgico, pero debemos ensear tambin, que la ciruga debe ser seguida de todas las medidas de tratamiento mdico que coadyuvan a la disminucin del dao venoso y que fueron enunciadas antes en este captulo.

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