INESTABILIDAD CRONICA DEL TOBILLO Historia natural en el deporte

Dr. Jordi Ardvol Departament Mdic FCBarcelona

(Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 58: 165-170, 1984)

Clasificacin

Grado I: Distensin sin ruptura, laxitud -, dolor y tumefaccin leves, funcin mecnica poco alterada. Grado II: Ruptura parcial del ligamento, laxitud mnima, tumefaccin y dolor moderados Grado III: Ruptura completa del ligamento, laxitud evidente, tumefaccin severa, equmosis, y prdida de la funcin y de la movilidad de la articulacin.

Rupturas grado I y II Tratamiento conservador generalizado

Reposo relativo Hielo Contencin elstica Elevacin extremidad Pauta de propioceptivos y programa de rehabilitacin

Pronstico habitualment bueno o excelente

Ruptura grado III

Habitual buen pronstico a largo plazo (Munk B et al, Long-term
outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: 452-454. 1995)

Disparidad de tratamientos propuestos

Sutura primria Tratamiento funcional + movilizacin precoz controlada Inmovilizacin con yesos u ortesis Otras terapeticas: Aines, US, diatrmia, inyecciones intraarticulares, etc

Pocos estudios metodolgicamente correctos Metaanlisis i Revisiones crticas: Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sports Med 5: 175-186. Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, Oxford Kannus P, Renstrm P (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone Joint Surg Am 73:305-312.

Qu ocurre con un tobillo portador de una inestabilidad crnica alargo plazo?

Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle instability: twenty-year follow up study. J Orthop Trauma (1997) 11: 530-535

Munk B et al, Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: 452-454. 1995)

Artropata postraumtica?

REGLA DEL 10-20%

Harrington KD. Degerative arthritis of the ankle secondary to long standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 61: 354-361 Saragaglia D, Tourn Y, Picard F. Instabilit chronique de la cheville et arthrose. Maitrise Orthopdique. 02-09-2004 www.maitrise-orthop.com 100 rupturas grado III

10-20 inestabilidades crnicas

1-2 artropatas de tobillo

Cuadro clnico Dolor de aparicin progresiva en mayores de 35 aos. La inestabilidad es un sntoma secundario Morfotipo del retropi: varus, cavo interno prominencia del maleolo externo Movilidad conservada

Radiologia
Artrosis excntrica
Bscula en varus del astrgalo Pinzamiento tibioastragalino medial Separacin tibioastragalina lateral Conflicto astrgalo maleolo Osteofitosis marginal anterior

Recuerda el concepto de la omartrosis excntrica por falta de contencin en las rupturas masivas de manguito

Clasificacin
Harrington mezcla las laxitudes crnicas con las artrosis Saragaglia clasifica el cuadro clinico en unos estadios evolutivos

Estado 0 Estado I Estado II Estadio III

Inestabilidad No dolor

Varus del retropi

RX: varus retropi (Meary) Varus RX forzadas RX: varus retropi Varus RX forzadas RX: Pinzamiento tibioastragalino medial a la carga RX: Separacin externa Pinzamiento medial Conflicto astrgalo maleolar interno.

Inestabilidad No dolor

Varus retropi Separacin tibiotarsiana externa reductible (desaparece en bipe) Varus retropi Separacin externa espontnea reductible Varus severo retropi Separacin externa espontanea no reductible

Inestabilidad Dolor al levantarse y al esfuerzo Inestabilidad Dolor continuo

Tratamiento
Estado 0 Estado I Estado II
Tratamiento funcional. Ortesis plantar pronadora del retropi. Ligamentoplastia en casos de entorsis muy repetitivas
(Saragaglia propone una osteotomia del varus calcaneo)

Ligamentoplastia + Osteotomia tipo Dwyer (en uno o dos tiempos) Ligamentoplastia + Osteotomia tipo Dwyer en mediana edad

Tratamiento paliativo: ortesis + tto. Mdico a la espera que evolucione a E. III

mas edad

Estado III

Artrodesis tibiotarsiana en posicin reorientada

(a valorar la prtesis de tobillo)

1.

Por qu ciertas entorsis evolucionan a un cuadro de inestabilidad crnica? Por qu hay casos de inestabilidad crnica que acaban en una artrosis excntrica y otros no?

2.

Evolucin a inestabilidad crnica

1. Muchos episodios de esguinces de LLE y pocos casos de inestabilidad crnica Lesin muy normal : falta de rigor en el tratamiento funcional de la lesin inicial. Uso no justificado de tapings y ortesis en el deporte. Prdida de propiocepcin. Pobre aplicacin de protocolos preventivos en deportistas con entorsis de repeticin. Morfotipo en varus del retropi

2. 3.

4.

5.

Evolucin a artrosis excntrica.

Factores de riesgo

1. Actividad deportiva 2. Entorsis de repeticin (varias al ao) 3. Laxitud tibio-tarsiana importante con apertura externa de la mortaja superior a 15 4. Lesiones condrales o osteocondrales del ngulo superointerno de la cpula astragalina

5. Morfotipo en varus del retropi

IMPINGEMENT TOBILLO
Condropatia tibioastragalina por pellizcos repetidos de la articulacin Periartropata del tobillo: formacin de osteofitos periarticulares

Gracias !!