Ciruga Laparoscpia

Qu es la ciruga laparoscpica?
La ciruga laparoscpica o mnimamente invasiva es una tcnica especializada para realizar ciruga. Anteriormente, esta tcnica se usaba por lo general para ciruga ginecolgica y de vescula biliar. Durante los ltimos 10 aos, el uso de esta tcnica se ha ampliado e incluye la ciruga intestinal. En la ciruga tradicional abierta, el cirujano usa una sola incisin para entrar al abdomen. La ciruga laparoscpica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisin se denomina puerto. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a travs de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cmara especial llamada laparoscopio. Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas llamado dixido de carbono para proporcionar al cirujano un espacio de trabajo y visibilidad. El laparoscopio transmite imgenes de la cavidad abdominal a los monitores de video de alta resolucin del quirfano. Durante la operacin, el cirujano observa las imgenes detalladas del abdomen en el monitor. El sistema permite que el cirujano realice las mismas operaciones que la ciruga tradicional pero con incisiones ms pequeas. En ciertos casos, el cirujano puede elegir usar un tipo de puerto especial que es lo suficientemente amplio como para insertar una mano. Cuando se usa un puerto para mano, la tcnica quirrgica se llama laparoscopia "asistida con la mano". La incisin necesaria para un puerto para mano es ms grande que las dems incisiones de laparoscopia, pero es normalmente ms pequea que la incisin para ciruga tradicional.

Cules son las ventajas de la ciruga laparoscpica?

En comparacin con la ciruga tradicional abierta, los pacientes sienten menos dolor, tienen un perodo de recuperacin ms breve y hay menos cicatrizacin con la ciruga laparoscpica.

Qu tipo de operaciones puede realizarse con la ciruga laparoscpica?

La mayora de las cirugas intestinales puede realizarse con la tcnica laparoscpica. stas incluyen la ciruga para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, cncer, prolapso rectal y estreimiento grave. Anteriormente, haba preocupacin por la seguridad de la ciruga laparoscpica en las operaciones de cncer. En la actualidad, varios estudios en los que participaron cientos de pacientes han demostrado que la ciruga laparoscpica es segura para ciertos cnceres colorrectales.

Qu tan segura es la ciruga laparoscpica?

La ciruga laparoscpica es tan segura como la ciruga tradicional abierta. Al iniciar una operacin laparoscpica, se inserta el laparoscopio a travs de una incisin pequea y cercana al ombligo. El cirujano inspecciona primero el abdomen para determinar si es seguro realizar una ciruga laparoscpica. Si hay una gran inflamacin, o si el cirujano encuentra otros factores que impiden ver claramente las estructuras, puede tener que hacer una incisin ms grande para terminar la operacin de manera segura. Toda ciruga intestinal implica un cierto riesgo, tal como complicaciones relacionadas con la anestesia y hemorragias o complicaciones de infeccin. El riesgo de toda operacin lo determina en parte la naturaleza de la operacin especfica. La salud general de la persona y otros problemas mdicos tambin son factores que afectan el riesgo de cualquier operacin. Usted debe hablar con el cirujano acerca de su riesgo en particular para alguna operacin.

RESUMEN Se realiza una amplia revisin bibliogrfica con el objetivo central de abordar los aspectos ms importantes y actualizados sobre la ciruga laparoscpica estableciendo una comparacin minuciosa con respecto a la ciruga convencional centrando la atencin en las ventajas que desde el punto de vista fisiopatolgico tiene la primera sobre la ltima. Adems se comentan los cambios que experimentan los ms importantes sistemas de rganos del organismo y sus respuestas a este dao tisular. Se explican interesantes puntos que permiten entender con mayor precisin porqu esta tcnica ha tenido este desarrollo vertiginoso sin precedentes en la historia de la ciruga. Por otra parte se comentan algunos puntos en relacin con el funcionamiento de este novedoso procedimiento y sus amplias perspectivas para el futuro de la ciruga moderna. Por ltimo se refieren algunas cuestiones en relacin a este tema que se han llevado a cabo en nuestro pas desde la primera intervencin hasta nuestros das, brindando especial inters en lo que se ha hecho y se hace en nuestro hospital. Palabras claves: Ciruga laparoscpica, dao tisular, ciruga convencional. INTRODUCCIN La era moderna de la ciruga laparoscpica ha trado importantes cambios en el tratamiento de las enfermedades quirrgicas. La posibilidad de realizar la ciruga de mnimo acceso o ciruga mnimamente invasiva, ha inclinado a los cirujanos generales a estudiar muy de cerca la posibilidad de convertir cualquier tipo de intervencin quirrgica a va laparoscpica. La rapidez con que han ocurrido estos drsticos cambios, no tiene precedentes en la historia de la ciruga (1). Los beneficios para el paciente han sido ampliamente comprobados y resultan ser la base por la que la laparoscopa ha sobrevivido y florecido a pesar de su surgimiento inusual (1,2). La ciruga laparoscpica ha incluido a numerosos cirujanos investigadores de prestigio mundial quienes han comenzado a establecer las bases esenciales para que perdure este tipo de ciruga que avanza con rapidez. El pndulo de la opinin de los cirujanos contina girando con un gradual de crecimiento hacia la aplicacin apropiada de la laparoscopa en entidades especficas. La laparoscopa debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general (1,2). Mhe realiz la primera colecistectoma total por va laparoscpica en 1985 y present su trabajo por primera vez en el Congreso de la Sociedad Alemana de Ciruga en 1986. Su reporte inicial fue ignorado por mucho tiempo, sin embargo durante los ltimos aos ha acumulado una experiencia personal de cientos de pacientes. En 1987, Mouret realiz una colecistectoma laparoscpica y pocos meses despus mostr un vdeo de esta tcnica a Dubois en Pars. En menos de un ao los cirujanos ms destacados de Europa perfeccionaron la tcnica y son los responsables de la rpida y sin precedentes expansin mundial de este procedimiento (3). El xito explosivo de la colecistectoma laparoscpica inici una revolucin dentro de la ciruga general. Actualmente casi todas las operaciones abdominales han podido ser

realizadas por va laparoscpica. Otros campos especficos, incluyendo la ciruga torcica, peditrica, ginecolgica, urolgica, ortopdica, otorrinolaringolgica y ciruga plstica, estn aplicando estos avances en tcnicas endoscpicas para sus respectivas especialidades (4,5,6). Actualmente se realizan mltiples ensayos clnicos para determinar cuales procedimientos laparoscpicos tienen un beneficio significativo sobre sus homlogos convencionales; prestando especial inters a la relacin costo- beneficio (4). La historia de la laparoscopa se ha caracterizado por la integracin constante de nuevas tecnologas. Esta ltima ha sido desarrollada mayormente fuera de campo de la medicina y solo a travs de los esfuerzos y la colaboracin entre la industria y los mdicos han permitido que hoy contemos con esta arma. En nuestro pas se realiz la primera intervencin quirrgica por va laparoscpica en Mayo de 1992 por los doctores Zamora y Tamarit, en La Habana. Estos cirujanos comenzaron realizando experimentos en cerdos y luego comenzaron a realizar ensayos en pacientes a cielo abierto (con instrumentos laparoscpicos pero con el abdomen laparotomizado). Luego en la fecha sealada se llev a cabo la primera intervencin cerrada con xito. La tcnica se fue propagando y ya hoy en Cuba prcticamente todas las provincias tienen centros de Ciruga Laparoscpica, reportndose miles de casos de colecistectoma laparoscpica desde su introduccin hasta nuestros das. Por ltimo queremos sealar que en nuestro hospital en la actualidad se realizan intervenciones por esta va con magnficos resultados. La operacin que ms se ha hecho es la colecistectoma con un total de 180 casos hasta la fecha.. No obstante debemos decir que adems se han realizado las siguientes : esplenectoma, apendicectoma, esterilizaciones quirrgicas, lisis de bridas y quistes de ovario. La laparoscopa debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general. La integracin del entrenamiento laparoscpico dentro del plan de estudio de nuestros residentes as como la necesidad de su total dominio de esta tcnica en expansin ser lo que garantice la sana propagacin de la ciruga mnimamente invasiva. Por todo esto y por lo actual del tema nos propusimos realizar el siguiente trabajo. DESARROLLO Tecnologa laparoscpica: equipamiento esencial La discusin sobre los aspectos fundamentales sobre la ciruga laparoscpica est incompleta si no se menciona el equipamiento requerido. La ciruga laparoscpica es dependiente de la tecnologa. Para realizar una operacin por esta va se necesitan tres clases de equipos. Ellos son: pticos, equipos para el acceso al abdomen e instrumentos especializados para la operacin. Este equipamiento no solo distingue a la ciruga laparoscpica de la ciruga a cielo abierto sino que es vital para la realizacin efectiva de las tcnicas laparoscpicas. El mal funcionamiento de los instrumentos durante la operacin podra resultar en daos significativos o complicaciones si no se acta rpida y acertadamente. Esto obliga a los cirujanos laparoscpicos a familiarizarse con los

instrumentos y a aprender a identificar y corregir rpidamente los problemas ms comunes. Es obvio que esta dependencia de la tecnologa conduzca en ocasiones a contratiempos que no se presentan en la ciruga convencional (7). Consecuencias fisiolgicas de la ciruga laparoscpica La ventaja fundamental de la ciruga laparoscpica sobre la ciruga a cielo abierto es que la primera reduce la morbilidad e incluso la mortalidad postoperatoria, que est especficamente relacionada con las respuestas fisiolgicas adversas del paciente hacia la ciruga. Mltiples estudios clnicos han comparado la colecistectoma realizada por va laparoscpica con la realizada por va convencional y han demostrado claramente una reduccin significativa en el dolor postoperatorio, la estada hospitalaria, la morbilidad transoperatoria y la convalecencia. Los estudios sobre los cambios fisiolgicos de la ciruga laparoscpica sustentan el beneficio de esta y contribuyen a entender la relacin entre dao y recuperacin (4,7). Diferencias fundamentales entre ambos tipos de ciruga La mayor diferencia en cuanto a tcnica entre la ciruga laparoscpica y la ciruga abierta puede resumirse por las diferentes respuestas biolgicas observadas al comparar ambas vas de acceso. Estas diferencias incluyen el mtodo de acceso, el neumoperitoneo con dixido de carbono (CO2), y el grado de dao tisular. A pesar de que han sido usados otros gases e incluso existen vas de acceso que no utilizan ningn gas; el neumoperitoneo con CO2 es el preferido y es utilizado por la gran mayora de los cirujanos laparoscpicos. La reduccin en la manipulacin de las vsceras abdominales puede ser un importante factor especialmente con respecto a la funcin gastrointestinal en el postoperatorio. En general los efectos adversos del neumoperitoneo con CO2 son despreciables y ocurren transitoriamente durante el perodo transoperatorio. En resumen la respuesta adecuada ante la disminucin del dao tisular resulta beneficiosa durante todo el perodo desde el acto operatorio hasta la total recuperacin (6,7,9,10,11). Cambios fisiolgicos relacionados con el acceso a la cavidad abdominal La insuflacin del abdomen con CO2 ha sido el mtodo dominante para el acceso por muchas dcadas. La ventaja del CO2 sobre otros gases que han sido utilizados es que l mismo no tiene tendencia a la combustin, es relativamente barato y es rpidamente absorbido. El aire ambiental, el O2, xido nitroso, nitrgeno, helio y argn son los gases que ms frecuentemente se han usado para lograr el neumoperitoneo. Estos dos ltimos, al ser gases nobles, estn siendo estudiados pues podran eliminar potencialmente los efectos adversos (hemodinmicos y metablicos) de la absorcin de CO2. El embolismo gaseoso es una complicacin potencialmente letal que ocurre con algunos de estos gases. La absorcin rpida de gases como el CO2 disminuye la posibilidad de obstruccin del gasto ventricular derecho por mbolo gaseoso (8,9,10,12). La laparoscopa sin gas se basa en la obtencin del campo operatorio colocando un dispositivo retrctil que elevara la pared abdominal anterior a travs de una pequea incisin. Este mtodo evitara los dos efectos adversos del CO2 (absorcin del gas y aumento de la presin intrabdominal); pero no logra la exposicin adecuada del campo

operatorio en algunas operaciones por lo que no ha sido ampliamente difundido (13,14,15). El xido nitroso es el segundo ms frecuentemente utilizado. El mismo puede provocar combustin con ms facilidad que el aire ambiental o el CO2. La presencia de este gas dentro del quirfano puede afectar adems a los cirujanos y al personal del saln (15). Los variados efectos adversos del CO2 oscilan desde pequeos daos hasta complicaciones potencialmente letales. Algunos efectos adversos deben ser considerados consecuencia de la respuesta del paciente a la presencia del gas. Los efectos adversos de la ciruga laparoscpica han demostrado ser clnicamente insignificantes o bien compensados al compararlos con sus beneficios (16,17,18). Los efectos cardiopulmonares del neumoperitoneo por CO2 acusan riesgos significativos para todos los pacientes que se someten al mismo y especialmente a aquellos con enfermedades que afectan la hemodinamia. De esta forma todos los laparoscopistas deben estar alertas para evitar complicaciones devastadoras (12,18,19). El mecanismo hemodinmico de la insuflacin con CO2 es complejo y no del todo comprendido. El neumoperitoneo por CO2 puede afectar la hemodinamia por dos mecanismos totalmente diferentes; uno de ellos es el incremento de la presin intrabdominal y el otro es el efecto fisiolgico del CO2 absorbido. El aumento de la presin intrabdominal puede reducir o impedir el retorno venoso reduciendo as la precarga y llevando a una reduccin del gasto cardaco. Esta reduccin depende de la duracin y la magnitud de la operacin as como de la hidratacin del paciente. Por otra parte el CO2 puede ser absorbido y llevar a cambios hemodinmicos relacionados con la hipercapnia (17,19). Adems coexisten otros factores que pueden alterar la respuesta hemodinmica de forma significativa. Entre estos se incluyen la posicin del paciente en Trendelenburg (convencional o invertido), la masa corporal del paciente, su funcin cardiopulmonar y el tipo y la dosis del agente anestsico utilizado. La disparidad entre los mtodos utilizados para el estudio de los cambios hemodinmicos y la falta de un animal ideal para los ensayos clnicos, han contribuido a que existan estas controversias sobre los mecanismos mediante los cuales el CO2 afecta la hemodinamia (19,20). La mayora de los ensayos clnicos indican que estos efectos hemodinmicos provocan un incremento en la frecuencia cardaca, presin arterial media, resistencia vascular perifrica y presin venosa central y un descenso del gasto cardaco. Aunque raras, podran ocurrir disritmias potencialmente letales debidas a la hipercapnia y a los efectos del aumento de la presin abdominal. El aumento de la carga de trabajo del corazn puede predisponer a los pacientes con coronariopatas al Infarto del Miocardio. Adems se sugiere que el aumento de la presin abdominal y el efecto vasoconstrictor del CO2 absorbido puede reducir la perfusin del los rganos intrabdominales. Todos estos cambios hemodinmicas son transitorios y regresan a los nivelas basales despus de la desuflacin. Los anestesistas deben emplear con frecuencia grandes concentraciones de O2 y usar la hiperventilacin para compensar la dificultad en la oxigenacin y el exceso de

CO2 absorbido (20,21,22). El monitoreo transoperatorio de los pacientes de alto riesgo con el catter de Swan- Ganz o la ecocardiografa transesofgica pueden ayudar mucho en la determinacin del peligro que puede conllevar la disminucin del gasto cardaco (21,23). Modificiones de la respuesta biolgica al dao: Manipulacin farmacolgica vs. Mnimo acceso. La respuesta biolgica al dao es la misma cuando este ocurre por un trauma o por una ciruga electiva. La naturaleza de la respuesta biolgica es primariamente dependiente de la magnitud del insulto y de la capacidad del husped para recuperarse. Aunque tericamente la respuesta es adaptativa, en muchos casos es, en realidad, mal adaptativa. Histricamente las estrategias para reducir la morbi-mortalidad operatoria relacionada con la respuesta al estrs, se han basado en el control de los efectos secundarios de la ciruga con el uso de antibiticos, mejoras en la nutricin, deambulacin precoz, uso de anticoagulantes, entre otros. Los laparoscopistas intentan reducir esta morbi-mortalidad minimizando los efectos negativos de la ciruga (20,21). Muchos investigadores han estudiado las ventajas del bloqueo farmacolgico en el control de la respuesta al dao. La fase aguda de la respuesta al dao puede ser atenuada con corticosteroides, bloqueo neural intratecal y uso de inhibidores de la ciclooxigenasa en el postoperatorio. A pesar de todo esto la manipulacin farmacolgica tiene limitaciones inherentes a su incapacidad para bloquear completamente la respuesta al estrs. Evidentemente lo ms lgico y beneficioso es minimizar la magnitud del dao quirrgico, lo que solo es posible mediante la ciruga de mnimo acceso (24).