AULA ACREDITADA

ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD EN LA INFANCIA

Actualmente, en nuestro medio, el nivel de salud infantil ha mejorado considerablemente debido a la desaparicin de gran parte de las enfermedades infecciosas, de las originadas por dficits nutricionales y la mejora en el seguimiento del embarazo, parto y etapa perinatal. A todo ello ha contribuido el aumento del nivel de vida, la mejora de la educacin, los hbitos higinicos y los avances mdicos. Debido a las nuevas condiciones sanitarias y sociales, las patologas prevalentes durante la infancia van variando, aumentando la demanda por problemas de ndole psicosocial. Las medidas sanitarias encaminadas a mejorar la salud desde la infancia tienen una enorme importancia ya que sus beneficios se prolongan a lo largo de toda la vida. Las principales causas de mortalidad y morbilidad en el adulto

estn relacionadas con hbitos nocivos adquiridos durante la infancia. Estos hbitos actan sobre el individuo desde la niez, provocando patologas crnicas e irreversibles. Los profesionales sanitarios que trabajan en Atencin Primaria deben enfocar su accin diaria a la promocin y prevencin de la salud de los nios y las familias ayudndoles a adoptar hbitos de vida saludables. El objetivo principal debe consistir en conseguir que las familias y la escuela ofrezcan a los nios modelos de comportamiento y hbitos favorables para la salud. En este curso se pretenden reunir algunas de las principales actividades preventivas y de promocin de la salud dirigidas a la poblacin infantil, haciendo mayor hincapi en aquellas sobre las que existe mayor consenso sobre su efectividad en la prevencin de enfermedades y minusvalas, y en aquellas que revisten mayor gravedad.

1. MUERTE SBITA DEL LACTANTE El sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL) se define como "la muerte sbita de un nio menor de un ao de edad a la cual no se encuentra explicacin despus de una investigacin minuciosa del caso (incluyendo la realizacin de una autopsia completa), el examen de la escena del fallecimiento y la revisin de la historia clnica". A pesar de que se han postulado numerosas teoras, la causa de este sndrome se desconoce. Recientemente se ha barajado la posibilidad de un defecto en la autorresucitacin durante el sueo y la reinhalacin del aire espirado como posible causa del SMSL, pero an no existe evidencia cientfica suficiente. El SMSL sigue siendo una causa significativa de muerte de bebs menores de un ao y supone la primera causa de muerte postneonatal en los pases desarrollados. En Espaa no hay estudios vlidos de incidencia, pero se supone una tasa cercana al 2, lo que supone una tasa intermedia. Casi todos los casos de SMSL se presentan de una manera inadvertida y asintomtica cuando el beb duerme; la mayora entre la medianoche y las nueve de la maana. La incidencia aumenta en los meses fros y hmedos de invierno (el fro ambiental aumenta el riesgo de SMSL) y es superior en nios que en nias. El SMSL tiene ms probabilidades de ocurrir entre los 2 y 3 meses de edad, siendo poco frecuentes los casos antes de las 2 semanas y despus de los 6 meses. Adems de la gravedad del fallecimiento, lo inesperado del mismo y las circunstancias en que se produce, ocasionan un tremendo impacto en las familias a quienes con frecuencia deja secuelas importantes.

1.1. Factores relacionados con el riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante Tabaquismo o consumo de sustancias txicas por parte de la madre Est considerado en la actualidad como el mayor factor de riesgo, asocindosele el 50% de los casos de SMSL. Implica el tabaquismo durante la gestacin y despus del parto y se ha comprobado cmo el riesgo aumenta en relacin con la intensidad del consumo y con la presencia de otros fumadores en el hogar. El consumo de drogas psicotropas, de caf y de alcohol tambin se han asociado ligeramente con un mayor riesgo en algunos estudios. Lactancia La lactancia natural se asocia a un efecto protector, sin que se conozca si esta asociacin es causal o si se debe a otras variables asociadas. Factores socioeconmicos y demogrficos El bajo nivel socioeconmico es uno de los factores de riesgo ms establecidos. La paridad, el intervalo corto entre gestaciones, la gestacin del primer hijo durante la adolescencia y la ausencia de pareja estable tambin se asocian a un riesgo ligeramente mayor segn algunos estudios; no obstante, se debe tener en cuenta la asociacin de stas a otras variables sociodemogrficas relacionadas como son el nivel de educacin y las condiciones de la vivienda, asociadas con mayor frecuencia a falta de cuidados y situaciones de maltrato. Antecedente de hermano fallecido por SMSL Los diversos estudios que se han realizado sobre este problema asocian un mayor riesgo de recurrencia en hermanos de nios fallecidos por SMSL. No se ha demostrado que esta mayor incidencia se deba a una relacin familiar o hereditaria, sino que parece estar ms asociada a factores de riesgo sociales o ciertas prcticas familiares. Prematuridad y bajo peso al nacer Factores propios del recin nacido como prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y peso al nacer menor de 2.500 g, tambin aumentan el riesgo. Postura del lactante en la cuna Existen numerosos estudios que revelan una estrecha asociacin entre la postura para dormir en decbito prono con un incremento del SMSL. Los bebs que duermen en decbito supino o decbito lateral tienen un menor riesgo de presentar SMSL. As mismo, no se ha detectado un aumento de la

morbimortalidad por broncoaspiracin en aquellos pases donde se acuesta a los nios en decbito supino o lateral. Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento en la cuna El excesivo cubrimiento del lactante con ropas o mantas y las habitaciones o camas sobrecalentadas se ha asociado con mayor riesgo, especialmente si se cubre la cabeza del nio. 1.2. Actividades preventivas Al tratarse de un sndrome cuyas causas se desconocen, las actividades preventivas sobre los factores que se asocian a una mayor incidencia son las nicas intervenciones que podemos llevar a cabo: - Acostar al nio en decbito supino o decbito lateral. Respecto al riesgo de vmito y aspiracin, hay que tranquilizar a los padres y explicarles que un beb sano tiene un mecanismo reflejo que le permite volver la cabeza y evitar el atragantamiento en caso de vmito. Evitar la posicin en decbito prono hasta los 6 meses de edad. Slo por una recomendacin mdica especfica, como reflujo gastroesofgico severo o malformaciones craneales que afectan a la va area superior, puede recomendarse el decbito prono. Evitar los colchones muy blandos y los almohadones. Se recomienda acostar a los bebs en colchones firmes y sin cubrecamas acolchados. Evitar los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar la asfixia durante el sueo. Mantener la habitacin entre 20 y 22 y evitar el arropamiento excesivo del beb. Desaconsejar con firmeza el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestacin. Se desaconseja cualquier exposicin del beb al humo del tabaco. Promover la lactancia materna. No existen datos concluyentes sobre la efectividad de los programas de monitorizacin a domicilio para prevenir el SMSL.

2. DETECCIN PRECOZ DE METABOLOPATAS El cribado neonatal de enfermedades endocrino-metablicas se inici en nuestro pas en la dcada de los 70 y desde entonces se viene realizando el diagnstico precoz de hipotiroidismo congnito y de fenilalaninemias. En algunas comunidades autnomas se incluye tambin el diagnstico de la hiperplasia suprarrenal congnita y hemoglobinopatas congnitas.

Los criterios utilizados para incluir estas patologas en el cribado de errores innatos del metabolismo son: La existencia de un mtodo de cribado sencillo, con elevada sensibilidad y especificidad. Su prevalencia en la comunidad. El hecho de producir una grave anomala metablica difcil de diagnosticar clnicamente en el periodo neonatal que ocasione graves problemas neurolgicos y cuyo tratamiento, aplicado en las primeras semanas de vida, sea altamente eficaz para evitar un retraso mental irreversible.

Los costes derivados del cribado sistemtico del hipotiroidismo congnito y la hiperfenilalaninemia se ven ampliamente compensados con la mejora del pronstico de los nios detectados, as como por la reduccin de los costes derivados de la educacin especial y cuidados mdicos de los nios tratados. 2.1. Cribado de hipotiroidismo congnito Las hormonas tiroideas son fundamentales para el normal desarrollo del crecimiento y maduracin de importantes rganos como el cerebro, el corazn y el aparato respiratorio del beb. El hipotiroidismo congnito es difcil de diagnosticar mediante la sintomatologa clnica del recin nacido. La instauracin de un tratamiento precoz es imprescindible para evitar el retraso mental irreversible y otros dficits neuropsicolgicos. El tratamiento se realiza con levotiroxina y ha demostrado ser muy eficaz, siempre que se instaure en los primeros quince das de vida. La prueba para el cribado del hipotiroidismo congnito consiste en la determinacin de TSH, seguida de la determinacin de T4 cuando la TSH sea mayor de 25 mcU/ml. El porcentaje de falsos positivos con la determinacin de TSH es de alrededor del 0.05%. Los falsos negativos suponen entre un 5 y un 10%. Se recomienda que la toma de muestras para la deteccin del hipotiroidismo congnito se realice en la maternidad antes del alta (primeras 48 horas de vida). A los recin nacidos prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional se recomienda realizar una segunda determinacin a los 7-14 das (o a las 38-40 semanas de edad corregida), ya que los nios prematuros tienen elevaciones de la TSH. Tambin es necesario realizar una segunda determinacin a los 14 das a los nios que hayan recibido yodo en sus diversas formas de administracin, as como a los que hayan precisado cuidados intensivos. La muestra para el cribaje del hipotiroidismo congnito debe realizarse a todos los recin nacidos, aunque se superen los plazos recomendados.

2.2. Cribado de la hiperfenilalaninemia La fenilcetonuria y otras hiperfenilalaninemias son errores innatos del metabolismo de los aminocidos. Cuando no se trata en los primeros meses de vida puede producir un retraso psicomotor y un deterioro intelectual irreversibles (cuadros psicticos tipo autista, convulsiones, sndrome de West y ezcema facial muy rebelde). La prueba utilizada para el cribado de las hiperfenilalaninemias consiste en la cuantificacin de fenilalanina obtenida en una muestra de sangre seca mediante puncin en el taln. En los nios afectados por este trastorno, el nivel de fenilalanina en sangre es habitualmente normal en el momento del nacimiento y aumenta progresivamente en los primeros das de vida al ponerse de manifiesto el fallo enzimtico tras el inicio de la alimentacin proteica. Por tanto, la toma de la muestra debe realizarse al menos 48 horas despus del inicio de la alimentacin proteica (se aconseja hacerlo entre el 3 y el 5 da de vida), una vez pasadas dos horas y media despus de la ltima toma de leche. En cualquier caso, la toma de la muestra debe realizarse aunque se superen los plazos recomendados. El test de cribado tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 99%. El tratamiento de los trastornos del metabolismo de los aminocidos debe establecerse lo antes posible, preferentemente antes de los primeros 20 30 das de vida. Es preciso instaurar un rgimen diettico con un seguimiento por parte de especialista en diettica para evitar carencias nutritivas. Tambin deben monitorizarse los niveles de fenilalanina.

2.3. Tcnica para la toma de muestras La zona elegida para la extraccin de las muestras es el taln del recin nacido. En primer lugar, se desinfecta el taln del beb. Para la desinfeccin no deben utilizarse productos iodados ya que producen resultados positivos en pacientes con un funcionamiento tiroideo normal. En caso de utilizar alcohol, se tendr cuidado de dejarlo secar completamente, ya que de lo contrario, la muestra se diluye y puede dar falsos negativos. La puncin se realiza con microlanceta estril en una de las caras laterales de la parte plantar del taln. Las zonas seguras de puncin, segn la tcnica del Dr. Blumenfeld, queda delimitada de la siguiente manera: Se dibuja una lnea imaginaria que va desde el punto medio entre el 4 y el 5 dedo, paralelamente al contorno exterior del pie. Se dibuja otra lnea que va desde el punto medio del 1 dedo, paralelamente a la cara interior del pie. Se realizar la puncin en la parte externa de dichas lneas, evitando as

el rea central de la regin plantar (por riesgo de lesionas tendinosas) y la curvatura posterior del taln (por riesgo de osteomielitis del calcneo). Hay que limitar tambin la profundidad de la puncin. Una vez realizada la puncin, se deja que se forme espontneamente la primera gota de sangre y se retira con una gasa estril. Despus se coloca el papel de filtro homologado en contacto con la segunda gota de sangre hasta que se empape completamente cada crculo impreso por ambas caras. La sangre debe recogerse de una sola vez. Los papeles de la muestra deben secarse al aire, a temperatura ambiente, en posicin horizontal y sin colocar nada encima. No deben someterse a calor excesivo ni colocarse sobre superficies hmedas. Finalmente, pueden enviarse por correo al laboratorio de referencia. 3. AGUDEZA VISUAL A travs del sentido de la visin el nio logra percibir el medio que le rodea. Cualquier alteracin en la visin puede ocasionar una grave minusvala para el individuo que la padece e influir en su desarrollo y aprendizaje. La deteccin precoz de un defecto de visin permite su correccin y evita posteriores complicaciones. Los problemas que no son identificados o tratados pueden ocasionar un dao permanente en la visin.

3.1. Definicin y clasificacin Se define como agudeza visual el grado de aptitud del ojo para percibir los detalles espaciales, midindose stos por el ngulo bajo el cual son vistos. Cuanto ms pequeo es este ngulo, mejor es la agudeza visual. Los defectos de la visin se clasifican en: Defectos de refraccin. Discromatopsias. Estrabismo. Ambliopa.

3.1.1. Defectos de Refraccin En condiciones normales, los rayos paralelos que llegan al ojo se enfocan correctamente sobre la retina, lo que produce que los objetos se perciban con nitidez. Esta capacidad del ojo para acomodarse y enfocar los objetos se denomina emetropia. Cuando los rayos luminosos no se enfocan en la retina del ojo decimos que existe un defecto refractivo. Existen tres tipos principales de defectos refractivos: la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo.

Miopa: Los rayos luminosos que llegan al ojo, en lugar de enfocarse sobre la retina lo hacen por delante de sta como consecuencia de un ojo demasiado largo o de una crnea muy curvada. Este problema de refraccin ocasiona problemas para la visin lejana. Entre los factores relacionados con la aparicin de la miopa, la herencia juega un papel importante. Tambin existen factores ambientales que influyen en la aparicin de la miopa en personas con predisposicin a ser miopes; por ejemplo, situaciones que exigen un mayor esfuerzo visual, como la escolarizacin, hacen que el ojo intente enfocar las imgenes cercanas (lectura, escritura, ordenador) realizando un mnimo esfuerzo, pero al conseguirlo lo hacen en detrimento de la visin lejana. El tratamiento de la miopa tiene como finalidad llevar hasta la retina la imagen que tiene enfocada por delante de ella. Para ello se corrige el defecto de refraccin con lentes esfricas negativas (gafas o lentes de contacto) o con ciruga refractiva con lser.

Hipermetropa: Los rayos luminosos que llegan al ojo, en lugar de enfocarse sobre la retina lo hacen por detrs de sta debido a ojos ms cortos de lo normal o a crneas muy planas. Este problema de refraccin da problemas para la visin cercana. Al nacimiento, la mayora de los nios son hipermtropes, pero esta situacin se va solucionando con el paso de los aos. Los bebs hipermtropes suelen tener una visin normal a partir de los 6 meses. Si la hipermetropa no es elevada pueden tener una buena visin cercana a menores distancias, pero a expensas de un esfuerzo de acomodacin que puede ocasionar fatiga visual, visin borrosa y cefaleas. En los nios pequeos debemos asociar sntomas no visuales como cefaleas o falta de inters por la lectura con la posibilidad de sufrir hipermetropa. La hipermetropa se corrige con lentes esfricas positivas (gafas o lentes de contacto) o ciruga refractiva con lser. La finalidad es llevar hasta la retina las imgenes que se forman detrs de sta.

Astigmatismo: Las imgenes no se enfocan ntidamente sobre la retina porque la curvatura de la crnea no es regular. El resultado es una visin borrosa o distorsionada en la visin cercana y lejana. La herencia juega un papel importante en su aparicin. Si el astigmatismo es leve, tan slo suele aparecer fatiga visual tras los esfuerzos. En casos ms graves produce deficiencias visuales a cualquier distancia. Esta situacin puede empeorarse si se asocia con miopa o hipermetropa.

El tratamiento se realiza con lentes cilndricas positivas o negativas (gafas o lentes de contacto) o con ciruga refractiva. Estos tratamientos consiguen que la imagen se enfoque ntidamente sobre la retina.

3.1.2. Discromatopsias Las discromatopsias son alteraciones de la visin de los colores. En la retina se encuentran dos tipos de clulas: los bastones, que ven en blanco y negro y son responsables de la visin nocturna, y los conos, que sirven para ver de da y ven colores. Existen tres tipos de conos, unos perciben el color rojo, otros el verde y otros el azul. Los defectos en alguno de estos conos ocasionan problemas para la visin de los colores. Los genes responsables de estas anomalas son recesivos y estn ligados al cromosoma X, por lo que son ms frecuentes entre los hombres que entre las mujeres. Las discromatopsias se clasifican en funcin de los receptores que estn afectados: Pequeas, cuando tienen los tres receptores pero uno o dos de ellos no funcionan del todo bien. ste es el defecto ms frecuente. Estas personas tienen una baja discriminacin de colores y generalmente no tienen problemas de visin. Medianas, cuando tienen dos receptores y falta uno o est muy comprometido. Lo ms frecuente es que el problema sea con el receptor verde (daltonismo), lo que ocurre en un 80% de los casos. Estas personas confunden el color rojo con el verde cuando los ven juntos pero a menudo los reconocen cuando estn separados. Esta inseguridad los hace no aptos para algunas ocupaciones que utilicen cdigos de colores. Grandes, cuando faltan dos receptores, que casi siempre son rojo y verde. Esto ocasiona la llamada ceguera a los colores o acromatopsia; se presenta en menos del 1% de las discromatopsias. Estas personas ven todo en tonos de grises.

Las alteraciones de la visin de colores, con excepcin de algunas adquiridas por enfermedades oculares o sistmicas, no se curan, se nace con ellas y se muere con ellas. En algunos casos y para trabajos especficos es posible ayudar mediante anteojos con filtros a diferenciar entre dos colores que la persona confunde aunque para ello se alteren en algo los colores del entorno.

3.1.3. Estrabismo Consiste en la prdida de paralelismo entre ambos ojos, lo que produce una prdida de fusin y de visin binocular, ocasionando la superposicin de imgenes y la visin doble. Adems, ocasiona un aspecto esttico desfavorable.

El estrabismo o foria se clasifica anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, segn la desviacin sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente. Se denomina ortoforia la alineacin ocular ideal. Durante la infancia existen mecanismos compensatorios que logran una visin normal, pero si el estrabismo permanece durante la edad adulta, la diplopa puede persistir. En la mayor parte de los casos el estrabismo tiene una causa desconocida; en otras ocasiones se produce por anomalas en los msculos o nervios oculares o por enfermedades del sistema nervioso. El estrabismo tambin suele aparecer asociado a otros defectos visuales como la miopa o la hipermetropa. En nios menores de 6 meses es frecuente la presencia de estrabismo ocasional debido a una inmadurez en el desarrollo de la visin que posteriormente desaparece. Si el estrabismo aparece de forma constante o persistente en mayores de 6 meses, debe considerarse como un estrabismo verdadero y siempre requiere tratamiento. El tratamiento del estrabismo debe comenzar lo antes posible para corregir la desviacin de los ojos. Para ello se emplean gafas especiales, la oclusin del ojo sano con parches y ejercicios visuales. En algunas ocasiones es precisa la intervencin quirrgica para corregir la desviacin.

3.1.4. Ambliopa La ambliopa u ojo vago se define como la reduccin uni o bilateral de la agudeza visual, causada por una falta de estimulacin visual adecuada durante el periodo crtico de desarrollo visual. La ambliopa puede producirse por diversas causas, siendo la ms frecuente el estrabismo. El cerebro ignora las imgenes borrosas provenientes del ojo mal alineado provocando una ambliopa por supresin. Otra forma ms grave de ambliopa es la ambliopa por deprivacin, que viene provocada por cualquier factor que ocluya totalmente la visin, generalmente una catarata. La ambliopa produce un deterioro de la visin, interrumpe la fusin y hace que se pierda la percepcin de profundidad o visin estereoscpica, lo que hace ms importante su prevencin. Slo se presenta durante la infancia y slo puede tratarse eficazmente durante este periodo. Su gravedad depender de la edad de inicio y del tiempo de duracin y, por tanto, el xito depende del diagnstico precoz.

3.2. Tcnicas de screening 3.2.1. Defectos de refraccin La medida de la agudeza visual constituye la primera parte de la exploracin ocular. Para medirla se utilizan los optotipos de letras o smbolos: de dibujos para preescolares (Test de Allen o Pigassou) o la E de Snellen o los signos alfabticos para escolares. Los paneles de optotipos estn compuestos por letras o smbolos ordenados en lneas de tamao gradualmente ms reducido. Su diseo, tamao, grosor y separacin viene determinado por unas normas. En cada lnea se indica la distancia a la que las letras o smbolos pueden verse claramente por una persona con una visin normal. La agudeza visual se expresa en forma de cociente, donde el numerador indica la distancia a la que la persona evaluada ve la lnea correspondiente y el denominador la distancia a la cual un ojo emtrope podra identificar esa lnea. Dicho cociente puede expresarse en forma de quebrado o de decimal. La agudeza visual se determina con cada ojo por separado, colocando a la persona frente al optotipo a la distancia para la que est preparado (generalmente 5 metros). Si ve todas las lneas, la agudeza visual ser la unidad (1), que se corresponde con la visin normal. Si no es as, se anota la lnea ms pequea que puede ver. Para realizar el optotipo el nio debe estar tranquilo y relajado y es preferible ofrecrselo como un juego. Para asegurarse que mira por un solo ojo es aconsejable utilizar un vaso de plstico para tapar el ojo no examinado; cuando se tapa con la mano, con frecuencia se oprime demasiado y ocasiona visin borrosa por un tiempo. Se debe considerar motivo de derivacin al especialista una agudeza visual menor de a los 4 aos o de a los 6 aos. Tambin las asimetras entre ojos mayores del 10%. Se aconseja explorar la agudeza visual a partir de los 2 aos e inexcusablemente a los 4 aos de edad.

3.2.2. Exploracin de la visin cromtica La exploracin de la visin cromtica se realiza mediante los test de colores. El ms difundido es el test de Ishihara que consiste en el reconocimiento de nmeros o figuras geomtricas hechas con pequeos puntos coloreados. Puede realizarse a partir de los 6 aos.

3.2.3. Estrabismo Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo transitorio debido a la inmadurez de la visin binocular. A partir de esta edad debe considerarse anormal cualquier defecto de alineacin ocular y se requiere la derivacin al oftalmlogo.

En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo o sensacin de que el nio mete el ojo. Suele deberse al hipertelorismo y puente nasal chato tpico de los lactantes. En este caso, el reflejo corneal est centrado en la pupila y es simtrico y el cover test no detecta forias. La alineacin ocular se debe explorar hasta los 6 aos utilizando los test clsicos: Test de Hischberg: detecta tropas y estrabismo fijo. Consiste en la observacin del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm del ojo. En el nio estrbico los reflejos no sern simtricos ni centrados. Test del ojo cubierto-descubierto (cover test): detecta forias o estrabismo latente u oculto. Se basa en los movimientos de desviacin de los ojos al fijar la mirada en un objeto. Consiste en la oclusin de un ojo con la mano o una pantalla mientras se observa el comportamiento del ojo destapado. Si el ojo destapado cambia de posicin para enfocar el objeto, el test se considera positivo e indica estrabismo. Si al destapar el ojo tapado ste se mueve para enfocar, el test se considera positivo para ese ojo. Esta prueba requiere colaboracin por parte del nio y puede ser difcil de realizar por debajo de los 2 3 aos.

3.2.4. Ambliopa En lactantes de 0 a 4 meses se valorar la exploracin ocular (tamao ocular, transparencia de la crnea, presencia de cataratas) y la movilidad ocular. A partir de los 4 meses se comprobar la ausencia de estrabismo u otros defectos oculares y la fijacin de cada ojo por separado con linterna y reflejo rojo mediante la prueba de Brckner, que sirve para detectar la ambliopa y el estrabismo durante el periodo preverbal. Para realzar esta prueba se dirige la luz a los ojos del nio y al tomar la fijacin central se contrae la pupila, aprecindose una disminucin de la intensidad del reflejo rojo del ojo, que en nios normales es simtrica. Entre los 3 y 4 aos, la ambliopa tambin puede detectarse mediante un test de visin estereoscpica consistente en ensear a los nios una serie de lminas en las que existen unas imgenes visibles a simple vista y otras que precisan para verse la utilizacin de unas gafas con un cristal rojo y otro verde.

3.3. Estrategias de deteccin de problemas oculares en Atencin Primaria Los grupos de expertos recomiendan recoger en la historia clnica los antecedentes personales y familiares de patologa oftlmica en la infancia. Se consideran factores de riesgo oftlmicos: Historia familiar de alteraciones oculares. Enfermedades metablicas y genticas. Malformaciones craneales. Craneostenosis.

Infeccin congnita o perinatal. Hidrocefalia. Prematuridad. Deficiencias mentales. Parlisis cerebral.

La exploracin de los ojos del neonato y del lactante permite detectar, entre otras anomalas, alteraciones del tamao ocular, forma y transparencia de la crnea o presencia de cataratas. Se recomienda examinar a los recin nacidos y lactantes en busca de alteraciones oculares y defectos de la alineacin ocular. Adems, en los controles de salud del nio, deben incluirse preguntas acerca del comportamiento visual del nio y sobre la sospecha familiar de alteraciones de la visin. La siguiente tabla resume el desarrollo del comportamiento visual normal.

Edad 1 mes

Comportamiento visual normal Observa la cara de su madre. Mira un objeto oscilante 90

2 mes

Sigue a una persona que se mueve. Sigue un objeto mvil 90.

3 mes

Fija-converge-enfoca. Sigue un objeto mvil 180.

3-6 meses Se mira la mano. 4 mes Sonre a su imagen en el espejo.

> 7 meses Toca su imagen en el espejo. >9 meses Se asoma para ver un objeto

Tabla 1. Desarrollo del comportamiento visual normal Los grupos de expertos coinciden en la recomendacin de hacer cribado de agudeza visual y ambliopa antes de los 4 aos mediante optotipos infantiles adecuados y test de visin estereoscpica. Igualmente se recomienda el examen peridico de la agudeza visual hasta la adolescencia.

4. AGUDEZA AUDITIVA El odo es uno de los sentidos ms importantes para el ser humano. La audicin es la va de adquisicin de uno de los atributos que distingue al ser humano del resto de los animales: el lenguaje. El habla es el principal medio de comunicacin entre los individuos e influye de manera decisiva en el desarrollo del pensamiento complejo y del conocimiento. La sordera constituye un impedimento grave en la comunicacin de la persona que la padece y est asociada con retraso en el lenguaje y menor rendimiento escolar. As mismo, la hipoacusia puede afectar al desarrollo emocional, social y profesional de la persona. Sus consecuencias son ms graves cuanto ms precoz se produzca la prdida. Segn datos de la OMS, la hipoacusia afecta aproximadamente a 5 de cada 1000 recin nacidos. A estos sordos de origen congnito hay que sumarles un volumen importante de individuos que sufren hipoacusia de origen adquirido.

4.1. Definicin y clasificacin de la hipoacusia La hipoacusia se define como la disminucin de la percepcin auditiva. Se clasifica en funcin de diversos factores: 4.1.1. Segn su intensidad Leve: Slo aparecen problemas de audicin con voz baja y ambiente ruidoso. Moderada: Se aprecian dificultades de audicin con voz normal. Existen problemas en la adquisicin del lenguaje. Grave: Slo se aprecian sonidos si se grita o se usa amplificacin. Slo se desarrolla el lenguaje con ayuda. Profunda: La comprensin del lenguaje es prcticamente nula, incluso con amplificacin. No se produce un desarrollo espontneo del lenguaje.

4.1.2. Segn la causa Hipoacusia de transmisin: Existe una deficiencia en la transformacin de energa en forma de ondas sonoras a ondas hidrulicas en el odo interno que impide que el sonido llegue a estimular correctamente las clulas sensoriales del rgano de Corti. Esta deficiencia puede ocasionarse por la presencia de lesiones localizadas en el odo externo o medio, tales como la ausencia de conducto auditivo externo o membrana timpnica o a la fusin de los huesecillos.

Hipoacusia neurosensorial: Existe una inadecuada transformacin de las ondas hidrulicas del odo medio en actividad nerviosa, motivada por lesiones en las clulas ciliadas o en las vas auditivas. Hipoacusias mixtas: En ellas participan ambos mecanismos.

4.1.3. Segn el momento en que se produce la prdida auditiva Prelinguales: La lesin se produce entre los 0 y los 2 aos, con anterioridad a la adquisicin del lenguaje. Perilinguales: La lesin sucede en la etapa de adquisicin del lenguaje: entre los 2 y los 5 aos. Postlinguales: La prdida auditiva es posterior a la adquisicin del lenguaje.

4.1.4. Segn el origen Congnita. Adquirida.

4.2. Factores de riesgo Para conseguir una deteccin precoz de los posibles casos de sordera es necesario conocer las cusas ms frecuentes que la producen. Existen distintos factores que pueden ser causantes de sordera segn el momento de incidencia: Durante el embarazo: Factores hereditarios, medicamentos ototxicos (estreptomicina, kanamicina, salicilatos, quinina, gentamicina, tobramicina, cido etacrnico, furosemida, amikacina y derivados) enfermedades de tipo vrico (rubola, toxoplasmosis, sfilis). Durante el parto: Sufrimiento fetal, incompatibilidad de Rh, partos difciles y prolongados, prematuridad, ingreso en UCI neonatal. Despus del parto: Otitis, parotiditis, meningitis, medicamentos ototxicos, otitis serosas persistentes, etc.

En Espaa, la Comisin para la Deteccin Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) elabor en 1996 un listado de factores de riesgo de hipoacusia para determinar la poblacin de riesgo de hipoacusia con el fin de realizarles screening auditivos:

Factores de riesgo de hipoacusia (CODEPEH) Historia familiar de hipoacusia neurosensorial congnita o instaurada en la infancia. Infecciones intrauterinas. Malformaciones craneofaciales. Peso al nacimiento inferior a 1500g. Hiperbilirrubinemia grave. Hipoxia-isquemia perinatal. Ventilacin mecnica durante ms de cinco das. Administracin de ototxicos a la madre durante el embarazo o al nio. Meningitis bacteriana. Estigmas asociados a sndromes que cursan con hipoacusia. Traumatismo craneal con prdida de conciencia o fractura craneal. Otitis media crnica. Retraso del lenguaje. Tabla 2. Factores de riesgo de la hipoacusia

4.3. Pruebas de deteccin Detectar a tiempo una sordera permite proporcionar al nio las ayudas tcnicas y educativas necesarias para que pueda desarrollarse con toda normalidad. Idealmente, los nios sordos deberan identificarse antes de los 3 meses de edad y comenzar con la intervencin antes de los 6 meses para prevenir las secuelas del dficit auditivo. El objetivo de los distintos grupos de expertos es conseguir el cribado universal de todos los recin nacidos con un mtodo objetivo. Como mnimo, debera garantizarse este cribado para los nios pertenecientes a los grupos de alto riesgo. Para los no pertenecientes a grupos de alto riesgo, la probabilidad de presentar una sordera bilateral es 20 veces menor. Si no existe cribado universal se aconseja interrogar a la familia sobre la audicin del nio, realizar

una exploracin subjetiva mediante la reaccin al sonido (campanilla, sonajero, etc.) y hacer un seguimiento de la adquisicin del lenguaje verbal. Los siguientes criterios nos muestran los principales signos que sugieren un posible caso de hipoacusia: De 0 a 6 meses: Beb excesivamente tranquilo que no se altera con nada; no le sorprenden ni se asusta frente a sonidos inesperados. No le tranquiliza la voz de los padres ni sonre al escucharles. No gira la cabeza cuando se le habla desde un lateral ni busca con la mirada al or voces. No emite sonidos guturales para llamar la atencin.

De 6 a 12 meses: No juega con sus vocalizaciones, imitando las del adulto. No se orienta hacia sonidos cotidianos ni a palabras familiares. No entiende una negacin o un adis al menos que se utilice un gesto indicativo.

De 12 a 18 meses: No dice pap ni mam. No seala objetos y personas conocidas cuando se le nombran. No nombra algunos objetos que le son familiares.

De 18 a 24 meses: No presta atencin a los cuentos. No seala las partes del cuerpo cuando se le piden. No comprende rdenes sencillas que no vayan acompaadas de gestos. No identifica su nombre. No hace frases de dos palabras.

A los 3 aos: No se le entienden las palabras que dice. No repite frases. No contesta a preguntas sencillas.

A los 4 aos: No sabe contar lo que pasa. No es capaz de mantener una conversacin sencilla. Es un nio distrado que se retrasa en sus aprendizajes escolares.

En los nios entre 1 y 3 aos de edad debe prestarse atencin especial a las otitis serosas persistentes, que pueden interferir en la audicin. En los ltimos aos se han puesto en marcha programas de deteccin precoz de la hipoacusia con mtodos objetivos de cribado, basndose en la incidencia y la repercusin que supone el diagnstico tardo de la misma. Las tcnicas de screening auditivo ms utilizadas son las otoemisiones acsticas (OEA) y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC). En la actualidad las OEA se consideran la principal tcnica de screening auditivo por su bajo coste y por el escaso tiempo de realizacin (entre dos y tres minutos para cada odo). Adems, posee una alta sensibilidad (95%) y especificidad (83%). Las OEA son energa vibratoria generada en el caracol que se desplaza a travs de las estructuras del odo medio para ser transducida como sonido en la membrana timpnica. Los PEATC tambin pueden ser empleados como tcnica de screening auditivo, ya que poseen una sensibilidad y especificidad ptimas ((97% y 96% respectivamente), pero su coste y tiempo de realizacin es mayor. Adems requiere un entrenamiento del tcnico que realiza la prueba mayor que para las OEA. Los potenciales auditivos evalan la actividad de la va auditiva desde el nervio auditivo en su extremo distal hasta el mesencfalo a travs de electrodos situados en el cuero cabelludo, similares a los utilizados en los electroencefalogramas. A nios mayores de 4 5 aos con desarrollo intelectual normal se les puede realizar audiometras convencionales en los centros de salud con un audimetro de va area en el recinto ms silencioso posible y por personal entrenado.

4.4. Efectividad del tratamiento La hipoacusia, incluso la sordera profunda, es una enfermedad tratable. Los resultados del tratamiento en trminos de incorporacin de los nios afectados al lenguaje y a la sociedad dependen de lo precoz del diagnstico. Los mejores resultados en el desarrollo del lenguaje se obtienen en los nios identificados y tratados antes de los seis meses de vida.

La eleccin del tratamiento de la sordera y el resultado del mismo depende de la etiologa. En el caso de la sordera neurosensorial el tratamiento puede ir desde la amplificacin hasta el implante coclear en los nios con sordera profunda. Adems, en el tratamiento de un nio con hipoacusia se precisa la intervencin de un equipo multidisciplinar compuesto por foniatras, logopedas, educadores y otorrinolaringlogos. En muchos casos ser necesario plantearse la necesidad de educacin especial. 5. APARATO LOCOMOTOR Existen gran variedad de problemas musculoesquelticos que se corresponden con fases del desarrollo natural del nio y que se resuelven espontneamente durante el crecimiento del mismo. Sin embargo, existen otras patologas que si no son tratadas durante las primeras etapas del desarrollo pueden persistir a lo largo de la adolescencia y madurez. Por todo esto es importante distinguir las patologas autnticas de los problemas propios del desarrollo musculoesqueltico para poder instaurar un tratamiento ortopdico eficaz en aquellos casos en los que est indicado.

5.1. Displasia evolutiva de cadera

La displasia evolutiva o congnita de cadera es la dislocacin, subluxacin o luxacin de la cadera en el momento del nacimiento o en los primeros meses de vida. La displasia evolutiva de cadera se caracteriza por una cavidad cotiloidea poco profunda o cubierta de un rodete cartilaginoso escaso que es incapaz de albergar y contener la cabeza femoral, lo que ocasiona que sta se pueda luxar con facilidad segn el grado de incontinencia acetabular. La displasia de cadera tiene una incidencia entre el 1,7 y el 17 % de los nacidos vivos y es ms frecuente en nias que en varones. Su evolucin a incapacidad grave es muy probable si no se trata antes de los 12 meses.

5.1.1. Factores de Riesgo Se consideran factores de riesgo de displasia de cadera: Los que dificultan, por falta de espacio intratero, la posicin fetal en abduccin (por ejemplo el primer embarazo). Los que aumentan la laxitud ligamentosa. La historia familiar de displasia de cadera en familiares de primer grado. La presentacin de nalgas.

La presencia de otras deformidades fsicas: pies zambos, deformidades faciales o plagiocefalia, escoliosis postural neonatal, malformacin congnita de cualquier tipo, etc.

5.1.2. Tcnicas de Cribado La displasia de cadera se aprecia desde el nacimiento. Sin embargo, en algunas ocasiones puede descubrirse en exmenes posteriores. Existen algunos sntomas que nos pueden hacer sospechar de la existencia de una displasia de cadera. Estos sntomas pueden incluir: La pierna de la cadera luxada puede parecer ms corta. La pierna de la cadera luxada puede inclinarse hacia arriba. Los pliegues del muslo, nalgas o vulva en las nias, pueden ser asimtricos. El espacio entre las piernas puede parecer ms ancho de lo normal.

Sin embargo, cada beb puede experimentar los sntomas de una forma distinta, por lo que son necesarias las siguientes tcnicas o pruebas para diagnosticar una displasia de cadera: 5.1.2.1. Exploracin de caderas Se recomienda explorar la abduccin forzada de los muslos y las asimetras en los pliegue cutneos en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta el ao de vida. Si existe luxacin, la abduccin forzada de los muslos resultar imposible a ms de 60. Se aconseja explorar cada lado por separado. Tambin puede ser signo de luxacin las asimetras de pliegues o la desviacin de la vulva en nias, as como la actitud asimtrica de los miembros observados en decbito supino. Asimismo debemos observar la presencia de acortamiento de un muslo explorado en flexin. 5.1.2.2. Maniobra de Ortolani Con ella se pretende comprobar la reduccin de una cadera previamente luxada. Para realizarla se examina al lactante relajado y en decbito supino. Se le flexionan las caderas y rodillas 90 pinzndole el muslo con nuestro pulgar en la ingle y el 2 y 3 dedo apretando el relieve del trocnter. En esta posicin se abduce el muslo y se estira con nuestro 2 y 3 dedo presionando el trocnter hacia dentro hacia el borde acetabular. Si hay luxacin y se reduce oiremos un cloc fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga (maniobra de Ortolani positiva). 5.1.2.3. Maniobra de Barlow

Con ella se pretende comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se realiza con el beb relajado en decbito supino, con las caderas en abduccin de 45. Al igual que en la maniobra de Ortolani, una de las manos estabiliza la pelvis mientras que la otra sujeta la cadera que se va a explorar con el pulgar en la ingle y el 2 y 3 sobre el trocnter. Con esta mano se moviliza suavemente en adduccin y abduccin, intentando deslizar la cabeza el fmur sobre el borde acetabular, intentando luxarla al adducir, empujando con el pulgar el cuello del fmur hacia fuera y hacia atrs y luego reducindola en abduccin. La maniobra de Barlow y la de Ortolani no estn indicadas despus del perodo neonatal precoz, ya que despus de este perodo baja su sensibilidad. 5.1.2.4. Ecografa de caderas La ecografa de caderas visualiza el rodete acetabular cartilaginoso. En un nio normal cubre como mnimo el 60% de la cabeza femoral, mientras que se considera patolgico si cubre menos del 50%. La ecografa de caderas debe realizarse en los casos indicados entre las 4 y las 8 semanas de vida. Si se realiza antes aumenta la proporcin de falsos positivos por la inmadurez fisiolgica del recin nacido. 5.1.2.5. Radiografa La radiografa de cadera se utiliza en los casos de sospecha de displasia de cadera detectada despus de los 3-6 meses de vida. A esta edad la cabeza femoral comienza a osificarse. Antes de esta edad, como la radiografa no visualiza el componente acetabular cartilaginoso, puede inducir a errores. Se utiliza una radiografa en posicin de Von Rosen, que consiste en colocar al nio en abduccin y rotacin externa de 45.

5.1.3. Estrategias de Deteccin Los grupos de expertos determinan la siguiente pauta en el cribado de displasia de cadera: Realizacin de las maniobras de Ortolani y Barlow en el periodo neonatal precoz. Se recomienda remitir al ortopeda a todos los recin nacidos con una maniobra clnica positiva. Si la maniobra es dudosa, la recomendacin es reevaluarlo en 2 semanas y si persiste la duda se derivar al ortopeda. Exploracin fsica de caderas (abduccin y asimetras) en posteriores controles de salud y hasta el ao de vida. Ecografa de caderas entre las 4 y las 8 semanas o radiografa en mayores de 3 meses ante la presencia de al menos 2 de los tres factores de riesgo siguientes: Sexo femenino.

 Parto de nalgas. Antecedentes familiares de displasia evolutiva de caderas. Ante otros marcadores de riesgo, como deformidades posturales, parto distcico, etc, se deben seguir los mismos criterios que para el resto de la poblacin.

5.1.4. Tratamiento El objetivo del tratamiento es colocar la cabeza femoral dentro de la cavidad cotiloidea para que la cadera pueda desarrollarse con normalidad. Para lograr este objetivo se utiliza el Arns de Pavlik durante 2 3 meses. Este arns mantiene las caderas en flexin y abduccin permanente, al mismo tiempo que permite cierta movilidad del beb. El arns se utiliza en lactantes hasta los 6-8 meses de vida y tiene xito en el 85-90% de los casos. La mayora de las caderas se estabilizan al cabo de 2 3 meses. Si pasado este tiempo la cadera permanece luxada o si ha sido diagnosticada entre los 6 y los 18 meses de vida puede ser necesaria una intervencin quirrgica, seguida de una inmovilizacin con yeso. Actualmente no se recomienda la aplicacin de doble o triple paal ya que no se ha podido probar su eficacia. 5.2. Desviaciones de columna Entre la poblacin infantil son relativamente frecuentes las desviaciones de columna. En general no suelen ser dolorosas y no dan sntomas, por lo que se hace ms importante realizar exploraciones de espalda en las revisiones peridicas del Control del Nio Sano. Tres son las principales desviaciones de columna: escoliosis, cifosis y lordosis. 5.2.1. Escoliosis La escoliosis se define como una desviacin en el plano frontal de la columna mayor de 10. Para valorarla se explora la columna por la parte posterior y anterior. Desde la parte posterior se valora: Si los hombros y escpulas estn al mismo nivel. Si una de las escpulas aparece ms prominente. Si el hundimiento de los flancos a nivel de la cintura es simtrico. Si las crestas ilacas estn al mismo nivel.

Si la prominencia de las apfisis espinosas pone de manifiesto una o ms curvas laterales en la columna.

La exploracin desde la parte posterior se completa con la Maniobra de Adams. Para llevarla a cabo se indica al nio que se incline hacia delante, manteniendo las piernas extendidas. En esta posicin se observa si existe una mayor prominencia de un hemitrax respecto al otro y la presencia de una rotacin de las vrtebras. Desde la parte anterior valoraremos: La simetra del tronco. La simetra de las mamas. El nivel de las espinas ilacas anterosuperiores.

Las asimetras leves de columna son variantes de la normalidad, no requieren tratamiento y no causan discapacidad. No obstante, si tras la exploracin clnica existe sospecha de escoliosis se debe solicitar una exploracin radiolgica y si la escoliosis se confirma, derivar al nio al especialista. El tratamiento de la escoliosis se basa en la observacin, la colocacin de frulas o la ciruga. En la eleccin del tratamiento se tiene en cuenta el grado de la curva, su capacidad de progresin y la madurez del nio.

5.2.2. Cifosis La cifosis es una deformacin del plano sagital de la columna. Normalmente se trata de una curva flexible que se corrige con el decbito prono o cuando el nio se pone derecho. Su principal problema es esttico y no suele producir dolor. Este tipo se denomina cifosis postural juvenil. Por el contrario, la cifosis juvenil de Scheuermann consiste en un aumento patolgico de la cifosis, secundaria a un acuamiento de los cuerpos vertebrales. Produce una curva rgida que no se modifica activamente ni con el decbito. Este tipo de cifosis suele requerir el uso de frulas o tratamiento quirrgico.

5.2.3. Lordosis La lordosis es otra deformacin del plano sagital de la columna, que consiste en una curvatura de la columna lumbar mayor de 30-50, lo que se denomina hiperlordosis. La lordosis suele aparecer con mucha frecuencia durante el periodo prepuberal y se resuelve con el crecimiento. Se trata de una curva flexible que se corrige al hacer flexionar el tronco hacia delante. Tambin pueden aparecer lordosis funcionales como compensacin a otras deformidades como la cifosis.

Criterios de Derivacin: Se debe destacar la importancia de realizar exploraciones de columna en las revisiones del Control del Nio Sano, especialmente en preadolescentes y adolescentes. Las pequeas asimetras carecen de importancia y tan slo es necesario pedir exploracin radiolgica en caso de sospecha de deformidad. Si la radiografa es anormal debe derivarse al nio al traumatlogo. Tambin es necesario derivar al especialista las desviaciones dolorosas, incluso aquellas en las que la radiografa sea normal, al igual que los problemas congnitos o de rpida progresin. 5.3. Alteraciones de los miembros inferiores La mayor parte de las alteraciones de los miembros inferiores detectados durante la infancia son de ndole fisiolgica y no requieren ningn tipo de tratamiento, salvo la observacin. Los ms frecuentes son los siguientes: 5.3.1. Genu Varo Se trata de una deformidad de la rodilla caracterizada por una incurvacin de los miembros inferiores que produce una concavidad interna (piernas de cow-boy o en O), cuyo punto ms extremo son las rodillas. Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 30 meses de edad, el genu varo debe ser considerado como fisiolgico. Para valorar la presencia de genu varo, se explora al nio en decbito supino con los miembros inferiores en extensin y los pies juntos, midiendo la separacin entre los cndilos femorales. El genu varo fisiolgico, que es el ms frecuente, se caracteriza por presentarse hasta los 30 meses de edad. Esta deformidad tiene una presentacin bilateral y en la exploracin en bipedestacin la distancia que existe entre ambos cndilos femorales internos no debe sobrepasar los 3 cm. Si la medicin supera estos 3 cm o la deformidad persiste por encima de los 36 meses, se deber realizar un diagnstico diferencial con otras patologas que produzcan un genu varo como: raquitismo, enfermedad de Blount, u otros genu varo patolgicos de origen traumtico, infeccioso o tumoral. El genu varo fisiolgico no necesita ningn tratamiento. Es comn que se prescriban a estos nios calzados ortopdicos o plantillas correctoras con cuas externas. No obstante, el problema se corrige con el desarrollo del nio, independientemente del uso de la ortopedia. En algn caso pueden ser beneficiosos los ejercicios de rotacin externa de la pierna en flexin de 90.

El genu varo patolgico, independientemente de sus causas, requiere un tratamiento quirrgico. Generalmente este tratamiento se lleva a cabo en la preadolescencia.

5.3.2. Genu Valgo El genu valgo es un deformidad de las extremidades inferiores caracterizada por una desviacin de los ejes de los miembros inferiores donde las rodillas tienden a converger y las piernas se separan (rodillas encontradas o piernas en X). Debe explorarse al paciente en decbito supino y con las rodillas en extensin; en esta posicin se mide la separacin intermaleolar. Puede asociarse a un pie plano valgo. Al igual que ocurre con el genu varo, el genu valgo ms frecuente es bilateral y fisiolgico que aparece entre los 3 y los 6 aos aproximadamente, producido por la hiperlaxitud articular que los nios presentan a esta edad. En el genu valgo fisiolgico la separacin intermaleolar no debe superar los 6 7 cm. y si examinamos al nio en decbito dorsal con los miembros inferiores extendidos, los maleolos tibiales pueden ponerse en contacto entre s sin ninguna dificultad y sin que se superponga una rodilla a la otra. A partir de los 7 aos la persistencia de un genu valgo causa torpeza en la prctica deportiva, cansancio y dolores en las extremidades inferiores. En los casos de genu valgo leve, se debe mantener una conducta expectante para observar si el problema desaparece con el desarrollo. En casos moderados se puede recomendar el uso de una cua interna de 6 mm de grosor en el borde interno de los tacones de ambos zapatos. Si no mejora despus de un perodo prudente de observacin y se acompaa de cadas frecuentes, el tratamiento consistir en el uso de frulas nocturnas especiales. A partir de los 10 aos esta deformidad slo puede corregirse con medios ortopdicos mientras los cartlagos de crecimiento femorales permanezcan abiertos.

5.3.3. Pie Plano La deteccin del pie plano se realizar a partir de los 3 aos de edad. Antes de esta edad es normal una falta de definicin del arco interno del pie, que puede verse aumentado por la gran cantidad de tejido adiposo presente en el pie de los nios pequeos. Ante un pie plano asintomtico hay que comprobar dos aspectos: La movilidad de la articulacin subastragalina (en varo y valgo), cuya limitacin o dolor nos deben hacer sospechar una patologa. Si al andar de puntillas, el pie recobra un arco interno de aspecto normal, se descarta anomala muscular.

Cuando se trata de un pie plano flexible e indoloro no se requiere tratamiento. En nios mayores de 3 aos con un pie plano acentuado que deforma el calzado, que se cansan con facilidad o que se quejan de dolor en los pies al final de la jornada, pueden indicarse plantillas blandas con calzado normal durante un curso escolar, descansando en el verano. Ante un pie plano doloroso o no flexible se recomienda derivar al traumatlogo para su valoracin.

6. PREVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL Los malos tratos en la infancia constituyen una prctica presente en todos los tiempos. Se trata de un problema que se desarrolla fundamentalmente dentro del contexto familiar, con una etiologa multifactorial y una prevalencia desconocida. Segn diversos estudios podemos considerar que slo se detecta entre el 10 y el 20 % de los casos de malos tratos. Generalmente se detectan los casos ms graves, pasando desapercibidos aquellos sin lesiones importantes.

6.1. Definicin Podemos definir el maltrato infantil como toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva al nio de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores pueden ser personas (familiares o no), instituciones o la propia sociedad. 6.2. Tipos de maltrato 6.2.1. Maltrato por accin - fsico Se define como cualquier intervencin, no accidental, que provoque dao fsico o enfermedad en el nio o le coloquen en situacin de grave riesgo de padecerlo. Las formas de presentacin del maltrato fsico pueden ser: lesiones en la piel (escoriaciones, equimosis, hematomas, heridas, quemaduras, mordeduras, alopecia), fracturas, zarandeado, ahogamientos, intoxicaciones Es el ms fcil de detectar y diagnosticar desde el punto de vista clnico. 6.2.2. Maltrato por omisin - negligencia Consiste en dejar o abstenerse de atender las necesidades y los deberes de guarda, proteccin o cuidado adecuado del nio, necesarias para su desarrollo y su bienestar fsico y psicolgico. El mximo grado de maltrato por omisin o negligencia sera el abandono.

La negligencia intrafamiliar viene a identificarse con el abandono de las obligaciones que socialmente son encomendadas a los padres o tutores de un menor. En Espaa se considera que se comete negligencia cuando: No se proporciona al menor la alimentacin adecuada a su edad. Se descuidan sus necesidades en el vestido y en el calzado. No se atienden sus necesidades sanitarias (no tener las vacunaciones al da, o no proporcionar la medicacin a su tiempo y con las dosis indicadas, no visitar al mdico cuando se muestren estados de salud deficientes) Se descuidan las necesidades educativas. Absentismo escolar. Descuido en la higiene. Largos periodos sin supervisin del menor por los padres o tutores. Repetidos accidentes domsticos.

6.2.3. Abuso sexual Se entiende por abuso sexual cualquier comportamiento en el que un menor es utilizado por un adulto u otro menor como medio para obtener estimulacin o gratificacin sexual. Puede ser: Con contacto fsico: con penetracin o tocamientos. Se incluye aqu el incesto, la violacin, la vejacin sexual, los tocamientos, la estimulacin sexual y la prostitucin infantil. Sin contacto fsico: seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual o masturbacin en presencia de un nio, la pornografa, promover la prostitucin infantil

6.2.4. Maltrato emocional Se define como toda accin, omisin o negligencia de carcter afectivo capaz de causar daos psicolgicos a un nio. Pueden ser de carcter verbal o cualquier actitud de un adulto que afecte a sus necesidades y caractersticas evolutivas. Dentro de las conductas podemos encontrar: consideradas como maltrato emocional

Conductas de ignorar al menor. Actitudes de distanciamiento, desapego, o la privacin de afectos y de seguridad (maltrato emocional pasivo). Conductas como gritar al menor, enfurecerse con l, regaarles violentamente, amenazarlos (maltrato emocional activo). Induccin en los menores de comportamientos antisociales mediante la realizacin de actividades inadecuadas en presencia de los nios (emborracharse, drogarse, conductas violentas delante del menor).

6.2.5. Otros tipos de maltrato Maltrato prenatal: En l se incluyen aquellas circunstancias o conductas realizadas voluntariamente por la madre o personas del entorno familiar, o aquellas conductas negligentes, que influyan negativa y patolgicamente en el embarazo y repercutan en el feto. Sndrome de Mnchausen por poderes: Este sndrome se caracteriza por la presencia de unos padres que provocan o inventan sntomas orgnicos o psicolgicos en sus hijos, que inducen a someterlos a exploraciones, tratamientos e ingresos hospitalarios innecesarios. El propsito de tales conductas es el de asumir el papel de paciente a travs de otra persona y provocar la atencin y apoyo por parte del personal sanitario. Explotacin laboral: Dentro de este grupo se incluye la utilizacin de nios para obtener beneficio, que implique explotacin econmica, y el desempeo de cualquier trabajo que entorpezca su educacin o sea nocivo para su salud o su desarrollo. La mendicidad o el trabajo profesional de menores se da en todas las sociedades, incluidas las desarrolladas.

6.3. Factores de riesgo asociados al maltrato infantil A travs de los estudios llevados a cabo para conocer la incidencia del maltrato infantil ha sido posible identificar ciertos factores personales, familiares y socio-culturales que se asocian con una mayor posibilidad de maltrato infantil. El maltrato infantil es un problema complejo que requiere un enfoque multidimensional. Su origen no puede ser explicado desde una perspectiva unicausal, sino que es necesaria la acumulacin de varios factores de riesgo. Actualmente se admite que no hay caractersticas demogrficas o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en nios. La tendencia actual para explicar la presencia de factores de riesgo que pueden inducir al abuso viene explicada por un modelo integral o ecolgico de maltrato infantil que considera la existencia de diferentes niveles ecolgicos que estn encajados unos dentro de otros interactuando en una dimensin temporal. El modelo ecolgico integra los distintos contextos donde tiene lugar el desarrollo del individuo (familia, sociedad y cultura) as como el anlisis del proceso evolutivo del individuo. 6.3.1. Factores personales Historia de malos tratos y/o desatencin. Falta de afecto en la infancia. Carencia de experiencia en el cuidado del nio.

Ignorancia de las caractersticas del desarrollo. Historia de ruptura familiar. Bajo coeficiente intelectual. Dificultades en la relacin con los dems. Falta de capacidad para comprender a otros. Poca tolerancia al estrs. Inadecuada forma de resolver los problemas. Problemas psicolgicos.

6.3.2. Factores familiares Relacin padre-hijo desadaptada o conflictiva. Excesiva disciplina familiar. Relaciones conyugales violentas y agresivas. Nio prematuro. Nio con bajo peso al nacer. Nio con problemas de conducta, carcter difcil o muy activo. Discapacitados. Tamao familiar. Padre nico. Hijos no deseados.

6.3.3. Factores sociales Desempleo. Dificultades econmicas. Prdida de rol. Prdida de autoestima y poder. Estrs conyugal. Insatisfaccin laboral. Tensin laboral. Aislamiento o falta de apoyo social. Clase social.

6.3.4. Factores culturales Crisis econmica. Alta movilidad social.

Aprobacin del uso de la violencia. Aceptacin cultural del castigo fsico en la educacin de los nios. Actitud hacia la infancia, la mujer, la paternidad-maternidad.

La aparicin de varios factores de riesgo aumenta la probabilidad de que exista maltrato. Se considera que algunos factores de riesgo tiene especial valor pronstico, como: retraso mental grave en uno o ambos padres, las enfermedades mentales graves, historia de consumo prolongado de alcohol o de drogas, falta de establecimiento de vnculo y deficiente relacin afectiva en el trato con el nio. Segn este sistema, muchas familias en las que se dan varios factores de riesgo no maltratan a sus hijos. Esta situacin se explica porque existen factores compensadores o protectores que se opondran a los factores potenciadores de riesgo o vulnerabilidad e impiden el maltrato.

6.4. Factores de compensacin 6.4.1. Factores personales Coeficiente intelectual elevado. Reconocimientos de las experiencias de maltrato en la infancia. Historia de relaciones positivas con un padre. Habilidades y talentos especiales. Habilidades interpersonales adecuadas.

6.4.2. Factores familiares Hijos fsicamente sanos. Apoyo del cnyuge o pareja. Seguridad econmica.

6.4.3. Factores sociales Apoyos sociales efectivos. Escasos sucesos vitales estresantes. Afiliacin religiosa fuerte. Buenas experiencias escolares y relaciones con los iguales. Intervenciones teraputicas.

6.4.4. Factores culturales Asuncin sociocultural del nio como sujeto de derechos. Divulgaciones de los Derechos del Nio reconocidos por la ONU. Prosperidad econmica. Normas culturales opuestas al uso de la violencia.

6.5. Indicadores de maltrato infantil

Los indicadores de maltrato infantil pueden identificarse a travs de la anamnesis, de la exploracin fsica y de la de historia social del nio. Los indicadores que pueden orientar a los profesionales sanitarios para el diagnstico del maltrato infantil podemos agruparlos en: indicadores fsicos en el nio, indicadores comportamentales en el nio y conducta del cuidador:

6.5.1. Maltrato fsico 6.5.1.1. Indicadores fsicos en el nio Magulladuras o moratones en distintos estados. Otras lesiones asociadas. Localizacin de lesiones en zonas no prominentes. Quemaduras. Fracturas. Heridas o raspaduras. Lesiones abdominales: hinchazn del abdomen, dolor localizado, vmitos recidivantes. Mordeduras humanas. Malnutricin. Intoxicaciones. Sndrome de Mnchausen por poderes.

6.5.1.2. Indicadores comportamentales en el nio Cauteloso respecto al contacto fsico con adultos. Se muestra aprensivo cuando otros nios lloran. Muestra conductas extremas: agresividad, rechazos extremos Parece tener miedo de sus padres, de ir a casa, o llora al terminar las clases y dejar la escuela. Dice que su padre/madre la ha causado alguna lesin.

6.5.1.3. Conducta del cuidador Ha sido objeto de maltrato en su infancia. Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad, falta cometida y condicin del nio. No da ninguna explicacin con respecto a la lesin del nio o stas son ilgicas, no convincentes o contradictorias. Parece no preocuparse por el nio. Percibe al nio de manera significativamente negativa: malo, perverso, monstruo. Intenta ocultar la lesin del nio o proteger la identidad de la persona responsable de sta.

6.5.2. Maltrato por omisin 6.5.2.1. Indicadores fsicos en el nio Falta de higiene. Retraso del crecimiento. Infecciones leves, recurrentes o persistentes. Consultas frecuentes a los servicios de urgencia. Hematomas inexplicados. Accidentes frecuentes por falta de supervisin. Enfermedad crnica llamativa que no ha generado consulta mdica. Ropa inadecuada para las condiciones climticas. Alimentacin y/o hbitos horarios inadecuados. Retraso en todas las reas madurativas. Problemas de aprendizaje escolar.

6.5.2.2. Indicadores comportamentales en el nio Comportamientos autogratificantes. Somnolencia, apata, depresin. Hiperactividad, agresividad. Tendencia a la fantasa. Absentismo escolar. Se suele quedar dormido en clase. Llega muy temprano a la escuela y se va muy tarde. Dice que no hay quien le cuide.

Conductas dirigidas a llamar la atencin del adulto. Comportamientos antisociales: vandalismo, prostitucin, toxicomanas.

6.5.2.3. Conducta del cuidador: Vida en el hogar catica. Muestra evidencias de apata o inutilidad. Mentalmente enfermo o tiene bajo nivel intelectual. Tiene una enfermedad crnica que impida la correcta atencin del nio. Fue objeto de negligencia durante su infancia.

6.5.3. Abuso sexual 6.5.3.1. Indicadores fsicos en el nio Dificultad par andar y sentarse. Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada. Se queja de dolor o picor en la zona genital. Contusiones o sangrado en los genitales externos, zona vaginal o anal. Tiene una enfermedad de transmisin sexual. Tiene el cervix o la vulva hinchados o rojos. Tiene semen en la boca, genitales o en la ropa. Presencia de cuerpos extraos en uretra, vejiga, vagina o ano. Embarazo. Infecciones urinarias de repeticin.

6.5.3.2. Indicadores comportamentales en el nio 9 Conductuales: Dice que ha sido atacado sexualmente por un padre/cuidador. Manifiesta conductas o sofisticados o inusuales. conocimientos sexuales extraos,

9 Psicosomticos: Trastornos del sueo y la alimentacin. Diversa sintomatologa: algias abdominales, cefaleas, trastornos neurolgicos, respiratorios, esfinterianos, etc., que originan intenso consumo mdico sin que se aclaren las causas. Depresiones crnicas, intentos autolisis, automutilaciones. Desvalorizacin corporal: obesidad, anorexia.

9 Psquicos: -

Problemas de conducta: fugas, fracaso escolar y profesional en adolescentes. Promiscuidad sexual, travestismo, homosexualidad, prostitucin. evolucin hacia la

Criminalidad (muchas veces en forma de abusos sexuales), violencia.

6.5.3.3. Conducta del cuidador Extremadamente protector o celoso del nio. Alienta al nio a implicarse en actos sexuales o prostitucin en presencia del cuidador. Sufri abuso sexual en su infancia. Experimenta dificultades en su matrimonio. Abuso de drogas o alcohol. Est frecuentemente ausente del hogar.

Todos estos indicadores pueden observarse en nios que no son maltratados. La diferencia ms notable es que los padres maltratadores no suelen reconocer la existencia del maltrato y rechazan cualquier tipo de ayuda, llegando a justificar sus comportamientos con argumentos muy variados; en cambio los padres con dificultades suelen reconocerlas y admiten cualquier tipo de ayuda que se les ofrezca.

6.6. Consecuencias del maltrato a nios a corto y largo plazo

Aislamiento social. Agresividad. Abuso o dependencia del alcohol o drogas. Desrdenes de la conducta alimentaria. Ansiedad. Problemas de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, absentismo. Pobre autoestima. Disminucin de la concentracin. Cambios de conducta. Conductas delictivas. Sentimientos de culpa. Cambios de humor. Conductas destructivas.

Depresin. Desajustes emocionales. Estrs postraumtico. Hiperactividad. Hostilidad. Problemas de socializacin. Alteraciones del sueo. Conductas sexuales inapropiadas o agresivas. Autolesiones. Intentos de suicidio.

6.7. Intervenciones preventivas ante el maltrato infantil

Los pediatras y el personal de enfermera tienen una posicin privilegiada para detectar riesgo de maltrato infantil ya que constituyen el primer nivel de contacto del nio con los servicios sanitarios. Dado las caractersticas de la Atencin Primaria de Salud, el personal que trabaja en ella tiene un acceso privilegiado al individuo y al ncleo familiar de forma normalizada, protocolizada y peridica en los primeros aos de vida. La deteccin de nios en riesgo de sufrir maltrato desde Atencin Primaria se desarrolla principalmente en menores de 5 aos; a partir de esta edad la escuela juega un papel relevante en la deteccin del maltrato. El personal de enfermera debe aprovechar el papel favorecido que tiene en las consultas de Atencin Primaria para priorizar la deteccin de nios en situacin de riesgo o en la identificacin de casos de maltrato a travs de: Una exploracin clnica y una entrevista dirigida a identificar aspectos psicosociales y fsicos indicadores de maltrato. Un seguimiento exhaustivo y continuado de los casos de riesgo a travs de la consulta del Programa del Nio Sano. El conocimiento directo del nio y su familia mediante el trabajo en equipo multidisciplinar: enfermera, pediatra, trabajador social, matrona.

Las intervenciones a llevar a cabo desde Atencin Primaria podemos dividirlas en dos niveles: Prevencin primaria: Dirigida a la poblacin general con el objetivo de reducir la incidencia de nuevos casos, intentando evitar la presencia de factores de riesgo y potenciando los factores de resistencia y proteccin. Las actividades preventivas a llevar a cabo en este nivel son: La formacin y sensibilizacin de los profesionales en la deteccin y prevencin del maltrato infantil. La identificacin de familias de riesgo.

Incrementar las habilidades de los padres en el cuidado y relaciones con los hijos mediante la educacin sanitaria. Prevenir los embarazos no deseados, sobre todo en mujeres jvenes. Utilizar guas anticipadoras para comunicar a los padres las necesidades y las caractersticas especficas de los nios segn su edad. Valorar y modificar, si fuera necesario, actitudes de los padres ante el establecimiento de normas y lmites. Promocionar las capacidades y puntos valiosos de los padres respecto a la relacin con sus hijos.

Prevencin secundaria: Dirigida a la poblacin de alto riesgo, con el objetivo de reducir la gravedad de los daos y atenuar los factores de riesgo presentes, potenciando los factores protectores a travs de las siguientes actividades: Reconocer e intervenir en casos de violencia domstica como medida efectiva para prevenir el maltrato infantil. Reconocer situaciones de abandono o trato negligente en el nio. Remitir a Salud Mental a los padres con toxicomanas o trastornos psiquitricos. Ofrecer a las familias que lo precisen los recursos comunitarios de ayuda social, laboral o econmica. Colaborar con el trabajador social en los casos necesarios. Visita domiciliaria realizada por enfermera a familias de alto riesgo, desde la etapa prenatal hasta los 2 aos de vida. Aumentar las visitas dentro del Programa del Nio Sano.

6.8. Protocolo de actuacin del Equipo de Atencin Primaria ante el maltrato infantil El protocolo de actuacin desde el Equipo de Atencin Primaria ante el maltrato infantil debe contemplar actividades encaminadas a: Fomentar la sensibilizacin y la formacin especfica en maltrato infantil de los profesionales del Equipo de Atencin Primaria. Priorizar la prevencin y deteccin precoz. Detectar factores de riesgo de maltrato, por medio de la entrevista y la exploracin fsica. Registrar en la historia clnica los datos de riesgo o evidencia de maltrato recogidos en las revisiones del Programa del Nio Sano. Intervenir siempre que se detecten factores de riesgo, de forma coordinada con el resto del equipo, con Salud Mental y con los Servicios Sociales.

Proteger al menor en riesgo grave o evidencia de maltrato y denunciar el caso a travs de: parte de lesiones, hospitalizacin o notificacin urgente a la Comisin de tutela del Menor y al Grupo de Menores de la Polica (GRUME).

6.8.1. Actuacin en Casos de Maltrato con Riesgo o Lesiones En caso de tener que vehiculizar la denuncia y/o separacin del nio de su entorno en los casos necesarios por la gravedad del riesgo o por las propias lesiones, es preceptivo y obligatorio en caso de cualquier lesin externa objetivable, elaborar un parte de lesiones que ir dirigido al Juez de Guardia, que ser el que podr tomar las medidas cautelares necesarias. En los casos que clnicamente lo requieran o como medida transitoria de separacin al nio en riesgo de su familia, se proceder a la hospitalizacin del mismo. El trabajador social del hospital ser el encargado de iniciar los contactos con la Comisin de Tutela del Menor. En caso de urgencia social, que no requieran ingreso hospitalario, como abandono de un menor, la Comisin de Tutela del Menor y el Grupo de Menores de la Polica (GRUME) sern los encargados de hacerse cargo del menor.

7. BIBLIOGRAFA Berhrman, R. E.: Nelson. Tratado de Pediatra. 16 Edicin. McGraw-Hill. Interamericana de Espaa. 2002. Consellera de Sanitat de la Generalitat Valenciana: Manual del Programa de Prevencin de Minusvalas Psquicas. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. 2003. Daz Huertas, J.A. Y Cols: Atencin al Abuso Sexual Infantil.. Instituto madrileo del Menor y la Familia. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Comunidad de Madrid. 2001. Daz Huertas, J.A. Y Cols: Atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario. Instituto madrileo del Menor y la Familia. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Comunidad de Madrid. 1998. IMSALUD: Deteccin Precoz de Enfermedades Endocrino Metablicas en Recin Nacidos. Comunidad de Madrid. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin. 2006. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la muerte sbita infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra. Sndrome de muerte sbita del lactante. Libro Blanco. Ergon, 1996. Martn Zurro, A. Cano J.F.: Atencin Primaria: Conceptos, Organizacin y Prctica Clnica. 5 Edicin. Elservier. Madrid. 2003. MSC/Insalud. Cartera de Servicios de Atencin Primaria. Insalud. Madrid. 2002. MSC: Gua para la deteccin precoz de las deficiencias del recin nacido y del nio en atencin primaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Direccin General de Salud Pblica. Madrid. 1991. MSC/Insalud. Normas Tcnicas Mnimas. Insalud. Madrid. 1993. Rivera,T. Cobeta, I; Screening Auditivo en Nios con Factores de Riesgo de HIpoacusia. Acta Otorrinolaringologa Espaola. 2001. En: http://www.acta.otorrrinolaringol.esp.medynet.com Rudolph, A.M. y col: Pediatra. 18 Edicin. Labor. Barcelona. 1995. Soriano Faura, F. J y col: Actividades preventivas en la Infancia y Adolescencia. Semfyc ediciones. Barcelona. 2004. Soriano Faura, F. J. (Coord) Grupo Previnad/PAPSS: Manual de Actividades Preventivas en la Infancia y Adolescencia. Exlibris Ediciones. Madrid. 2004.

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