GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

I.- ASPECTOS TCNICOS: A.- OBJETIVO: Disminuir la morbimortalidad materna perinatal por esta situacin clnica y a travs de ello disminuir la mortalidad infantil en Atacama.

B.- DEFINICIN: Es la alteracin del metabolismo de los H de C, que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo. Se distinguen 2 categoras: a) Gestacional propiamente tal (clase A de White), que es la que se manifiesta en el segundo o tercer trimestre del embarazo a travs de glicemias o PTG alteradas. En general es metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal. Hay dos situaciones: 1. Intolerancia a los H de C. 2. Diabetes gestacional propiamente tal. b) Diabetes pre-gestacional no diagnosticada previamente: que es la que se manifiesta en el primer trimestre del embarazo, es metablicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal. C.- EPIDEMIOLOGA: Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5%. Esta frecuencia aumenta a un 10 14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabtico. Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas: - Antec. de Diabetes Mellitus en familiares de 1 g rado. - Edad materna a 30 aos. - Obesidad - Diabetes gestacional en embarazos anteriores. - Mortalidad perinatal inexplicada

- Macrosoma fetal actual o antecedentes de 1 o ms hijos con peso al nacer > 4000 grs. - Malformaciones congnitas. - Polihidroamnios en embarazo actual.

D.- ETIOLOGA: El embarazo constituye una verdadera PTG. Los cambios hormonales que se producen llevan a un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulnica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas materno, y si sta se encuentra disminuida, ya sea por causas genticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea el grado de insuficiencia pancretica en la produccin de insulina. La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido. E.- DIAGNSTICO: - 2 glicemias en ayunas 105 mg/dl. - Glicemia 140 mg/dl en PTG con 75 grs. de glucosa. Este diagnstico muestra 2 categoras: a) Intolerancia a los H de C: glicemia PC entre 140 y 199 mg/dl. b) Diabetes gestacional propiamente tal: Glicemia 200 mg a las 2 hrs. PC.

F.- FLUJOGRAMA DE PESQUISA:

Metodologa de pesquisa de la diabetes gestacional
1er control de embarazo (1er trimestre)

Glicemia de ayuno

> 105 mg/dl

< 105 mg/dl

Repetir glicemia ayuno

PTGO 24-28 sem (75 gr)

> 105 mg/dl

> 140 mg/dl (2 hrs)

< 140 mg/dl (2 hrs)

Repetir 32-34 sem. -Macrosoma -Polihidroamnios - Insulinoresistencia

DIABETES GESTACIONAL

> 140 mg/dl

< 140 mg/dl

Sin Diabetes Gestacional actual

G.- TRATAMIENTO: Se adjuntan normativas: 1. Normas y guas de derivacin al alto Riesgo Obsttrico (ARO) del Hospital Regional de Copiap (anexo 1). 2. Gua clnica de manejo en Policlnico de ARO y atencin terciaria en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital regional de Copiap (anexo 2). H.- BIBLIOGRAFA: 1. Gua materno perinatal MINSAL 2003

2. Normas de derivacin ARO, SSA, Hospital Regional de Copiap, 2002 3. Tratado Obstetricia Prez Snchez 4. Guas clnicas Hospital clnico P.U.C. 5. Complicaciones mdicas durante el embarazo. 4 edicin. Burrow / Ferris 6. Seleccin de temas en gineco-obstetricia. Eghon Guzmn B. 2005 II.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS: La interconsulta de APS a Poli de ARO ser escrita en formulario de reglamento. Adems la Matrona que deriva se comunicar por telfono o mail con su colega de la At. 2. La contrarreferencia se har con la respuesta en la interconsulta, por las anotaciones en el carn de control y a travs de telfono o mail por la Matrona del Poli de ARO, a la APS. Se adjunta Flujograma (anexo 3).

ANEXO 1 Normas y guas de derivacin al alto Riesgo Obsttrico (ARO) del Hospital Regional de Copiap.

ANEXO 2 Gua clnica de manejo en Policlnico de ARO y atencin terciaria en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital regional de Copiap.

GUA DE MANEJO : DIABETES GESTACIONAL (IV Parte)

d) 34 40 semanas: - Test de MF diario - VELA en cada control - RBNS - Perfil biofsico - Eco obsttrica - NOTA: En caso de PHA o RCIU o SPP complementar el manejo de acuerdo al caso con doppler. 7. Momento de interrupcin del embarazo - Sin insulinoterapia a las 40 semanas - Con insulinoterapia hospitalizacin a las 37 37 semanas para evaluacin metablica e interrupcin a las 38 semanas. - Con patologa agregada, dem a con insulinoterapia. 8. Va del parto - Sin contraindicacin obsttrica: parto vaginal - EPF > 4.300 grs. o MCO : cesrea electiva

10

GUA DE MANEJO : DIABETES GESTACIONAL (V Parte)

9. Manejo durante el trabajo de parto a) Sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial, mantener con S. Glucosado al 5% a 125 cc/hr. b) Con insulinoterapia: 1. Parto vaginal: - No administrar dosis de insulina en la maana. - S. Glucosado al 5% a 125 cc/hr. - Insulina cristalina 5 U cada 500 cc de suero fisiolgico. - Glicemia en ayunas y cada 2 hrs. - Suspender insulina post-parto. - Nota: la mayora de las pacientes normalizan su tolerancia a la glucosa post-parto y no requieren insulina en el puerperio inmediato. 2. Cesrea electiva: - Programar ciruga a primera hora. - No administra insulina de la maana. - S. Glucosado al 5% a 125 cc/hr. - Insulina a 1 U/hr. en S. Fisiolgico. - Post-cesrea: - Mantener S. Glucosado al 5% durante las primeras 24 hrs. a 125 cc/hr. - Suspender S.Fisiolgico con insulina.

11

GUA DE MANEJO : DIABETES GESTACIONAL (VI Parte)

10. Puerperio - Rgimen diabtico. - Glicemias en ayunas. - Excepcional uso de insulina.

Tabla de dosis de insulina durante el T de P (5 U de insulina cristalina en 500 cc S. Fisiolgico) Glicemia Insulina Velocidad mg / dl U/h de infusin cc / h < 90 90 110 111 140 141 170 171 200 > 200 Suspender goteo 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

50 100 150 200 250

12

ANEXO 3 Flujograma Diabetes Gestacional

13