Cncer diferenciado de tiroides

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

V. LOPE CARVAJAL y M. POLLN SANTAMARA rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa.

El cncer diferenciado de tiroides, procedente de clulas foliculares, es la forma ms frecuente de tumor tiroideo maligno. Incluye los subtipos papilar, variedad ms comn, folicular y carcinoma de clulas de Hrthle. La edad media al diagnstico se sita entre los 40 y 45 aos para el papilar, y entre los 48 y 53 aos para el folicular; es mucho ms frecuente en mujeres y en poblacin blanca. Posee una baja aunque creciente incidencia, as como una baja letalidad. Espaa ocupa una posicin intermedia entre los pases europeos, con una tasa de incidencia ajustada por la poblacin europea en 1998 de 2,12 y 5,42 por 100.000 habitantes en varones y mujeres, respectivamente, y una tasa de mortalidad en 2001 de 0,41 y 0,58 por 100.000 habitantes. El nico factor de riesgo fehacientemente conocido es la exposicin a radiacin ionizante, bien por irradiacin teraputica, bien por contaminacin ambiental generalmente asociada a accidentes nucleares. Estas radiaciones afectan en mayor grado a nios e inducen cnceres principalmente de tipo papilar. Existen tambin estudios epidemiolgicos que asocian el cncer diferenciado de tiroides con factores dietticos (deficiencia de yodo o alto consumo de alimentos bocigenos); ocupacionales (presentan un exceso de riesgo los tcnicos sanitarios, los dentistas, los profesores y los trabajadores de la industria elctrica y del petrleo); hormonales y reproductivos, as como con la historia previa de enfermedades tiroideas benignas, como bocio o adenomas. Finalmente, una pequea proporcin de casos tiene carcter familiar, asociados a determinados sndromes (enfermedad de Cowen y sndrome de Gardner) o como nica manifestacin en el llamado sndrome familiar de cncer no medular de tiroides. Palabras clave: Cncer de tiroides. Factores de riesgo. Epidemiologa.

carcinoma, of which papillary carcinoma is the most common. The mean age at diagnosis is around 40-45 years for papillary tumors and around 48-53 years for follicular carcinomas. DTC are more frequent in women and among whites. The incidence is low but has been growing, while the lethality of these tumors is very low. Spain occupies an intermediate position among European countries, with a standardized incidence rate taking the standard European population as reference of 2.12 and 5.42 cases per 100,000 inhabitants/year among men and women respectively in 1998. Regarding mortality, the most recent information corresponds to 2001, showing a standardized rate of 0.41 per 100,000 inhabitants/year in men and 0.58 per 100,000 inhabitants/year in women. The only well established risk factor is ionizing radiation, whether from radiotherapy or environmental contamination generally associated with nuclear accidents. Children are particularly susceptible to ionizing radiation and papillary tumors represent the main histological type associated with this exposure. Other suggested risk factors comprise diet (including iodine deficiency and high consumption of goitrogens), occupational factors (with an increased risk observed among medical technicians, dentists, teachers and workers in the electric and petroleum industries), hormonal and reproductive factors, and a history of benign thyroid diseases such as goitre and adenomas. Finally, a small proportion of cases is inherited, associated with certain syndromes (Cowen disease, Gardners syndrome) or are the only manifestation of familial nonmedullary thyroid carcinoma syndrome. Key words: Thyroid cancer. Risk factors. Epidemiology.

SITUACIN GENERAL DEL CNCER DE TIROIDES

ABSTRACT Differentiated thyroid carcinomas (DTC), which arising from follicular cells, are the most frequent types of malignant thyroid cancer. They include papillary, follicular and Hurtle

Correspondencia: Dra. M. Polln Santamara. Jefa del Servicio de Epidemiologa del Cncer. rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. Espaa. Correo electrnico: mpollan@isciii.es

Desde el punto de vista epidemiolgico, la denominacin de cncer de tiroides (CT) incluye todos los tumores derivados de clulas tiroideas. Quedan, por tanto, excluidos los linfomas y los sarcomas que asientan en esta glndula. Ms del 90% de las neoplasias tiroideas corresponde a tumores bien diferenciados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los tumores anaplsicos y el cncer medular de tiroides tambin estn incluidos en la denominacin de CT. La mayora de los estudios epidemiolgicos no hacen distincin entre los diferentes subtipos histolgicos, debido a la baja frecuencia de presentacin del CT, en general, y de los ltimos subtipos citados, en particular. Por ello, gran parte de la informacin que se presenta en este artculo se refiere al CT en su conjunto, y se mencionan expresamente aquellas situaciones donde existen resultados especficos sobre la relacin de determinados factores de riesgo y los tumores bien diferenciados.

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

Situacin internacional

El CT es un tipo de tumor relativamente infrecuente. En la ltima dcada, su incidencia se ha ido incrementando progresivamente hasta alcanzar una tasa de incidencia estandarizada en la Unin Europea de 2,27 por 100.000 en varones y 5,58 por 100.000 en mujeres, en 19981. Italia y Finlandia son los pases europeos con tasas ms altas1. No se han observado diferencias significativas entre las reas rurales y las urbanas2. En la Unin Europea, la supervivencia del CT a los 5 aos del diagnstico es del 71,8% en varones y del 81,4% en mujeres3. La supervivencia de este tumor est inversamente relacionada con la edad de diagnstico, su tamao, el grado de invasin local y la presencia de metstasis2. Tambin se encuentra estrechamente relacionada con el tipo histolgico y el grado de diferenciacin del tiroides. De esta forma, la

supervivencia a los 5 aos en el carcinoma papilar es del 98%, en el folicular del 92% y en el anaplsico tan slo del 11%4. Las tasas de mortalidad en los ltimos aos han permanecido relativamente estables en la Unin Europea. En 1998, las tasas ajustadas de mortalidad fueron de 0,53 y 0,68 por 100.000 en varones y mujeres, respectivamente; Austria fue el pas con mayor mortalidad. Como consecuencia de este incremento en la incidencia y la estabilidad en la mortalidad, la prevalencia debida a los casos diagnosticados en los ltimos 5 aos ha aumentado hasta alcanzar, en la Unin Europea, un nmero de casos de 15.816 varones y 45.151 mujeres1 (tablas 1 y 2). La incidencia del cncer diferenciado de tiroides (CDT) es aproximadamente 2,5 veces mayor en mujeres que en varones. La edad de diagnstico vara en funcin del tipo histolgico y el sexo, y ronda los 40-45 aos en el caso del tipo papilar y los 48-53 aos en el folicular5.

TABLA 1. Incidencia, mortalidad, supervivencia y prevalencia de cncer de tiroides en la Unin Europea en 1998 (poblacin estndar europea). Varones
Casos incidentes Incidenciaa Mortalidada Supervivencia a 5 aos (%)b Prevalencia de 5 aosc

Alemania Austria Blgica Dinamarca Espaa Finlandia Francia Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Pases Bajos Portugal Reino Unido Suecia Unin Europea
a c b

939 131 80 42 411 79 1.055 71 9 990 2 89 78 280 85 4.341

2,20 3,22 1,53 1,52 2,12 3,02 3,80 1,30 0,56 3,26 0,80 1,12 1,60 0,91 1,72 2,27

0,70 1,00 0,56 0,52 0,46 0,74 0,50 0,35 0,25 0,64 0,42 0,25 0,36 0,36 0,54 0,53

69,4 81,0 76,6 81,9 79,1 73,9 72,6 68,6 71,1 79,4 71,8

3.194 508 264 92 1.834 276 3.875 247 22 3.569 344 366 949 276 15.816

Tasa ajustada por 100.000 personas/ao utilizando como referencia la poblacin estndar europea. Supervivencia relativa a los 5 aos. Datos de EUROCARE-3. Nmero de casos debidos a la incidencia observada en los ltimos 5 aos1,3.

TABLA 2. Incidencia, mortalidad, supervivencia y prevalencia de cncer de tiroides en la Unin Europea en 1998 (poblacin estndar europea). Mujeres
Casos incidentes Incidenciaa Mortalidada Supervivencia a 5 aos (%)b Prevalencia de 5 aosc

Alemania Austria Blgica Dinamarca Espaa Finlandia Francia Grecia Irlanda Italia Luxemburgo Pases Bajos Portugal Reino Unido Suecia Unin Europea
a c b

2.388 294 217 98 1.183 268 2.260 203 29 3.194 14 250 375 1.000 197 11.970

4,57 6,12 3,59 3,15 5,42 9,21 7,41 3,40 1,59 9,44 5,58 2,78 6,61 3,03 3,81 5,58

0,87 1,20 0,54 0,69 0,58 0,83 0,61 0,46 0,58 0,78 0,93 0,55 0,78 0,46 0,51 0,68

77,0 87,9 80,7 85,7 86,0 85,3 84,8 78,8 78,7 84,9 81,4

8.347 909 760 301 4.798 1.075 9.124 807 86 12.240 47 1.027 1.473 3.385 773 45.151

Tasa ajustada por 100.000 personas-ao utilizando como referencia la poblacin estndar europea. Supervivencia relativa a los 5 aos. Datos de EUROCARE-3. Nmero de casos debidos a la incidencia observada en los ltimos 5 aos1,3.

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

Situacin en Espaa

La situacin del CT en Espaa es muy similar a la comentada para el promedio de la Unin Europea, y ocupa una situacin intermedia. En 1998 presentaba una tasa de incidencia de

2,12 y 5,42 por 100.000 habitantes en varones y mujeres1. En Espaa, la mayor tasa de incidencia se ha encontrado en la Comunidad de Navarra, con unas tasas ajustadas para la poblacin europea de 3,10 y 9,36 por 100.000 habitantes en varones y mujeres, respectivamente, entre 1993 y 19976 (fig. 1).

Varones
83 84 85 86 87 88 89 90 91 0,23 92 93 94

Albacete Cuenca Girona Granada Murcia Navarra Asturias Canarias Tarragona Zaragoza Pas Vasco Espaa (EUCAN) Espaa (CNE) Espaa (MORENO V.)

1,7 1,34 0,75

1,31 1,38 2,61 1,89

95 96 1,47 1,66 2,46 1,11 1,74 3,1

97

98

99

00

2,25 1,65 1,28 1,02

1,62 1,29 1,03 1,19

0,88 1,05

1,5 1,73

2,12 2,22

Mujeres
83 84 85 86 87 88 89 90 91 5,22 92 93 94

Albacete Cuenca Girona Granada Murcia Navarra Asturias Canarias Tarragona Zaragoza Pas Vasco Espaa (EUCAN) Espaa (CNE) Espaa (MORENO V.)

95 4,84 4,86 5,2 7,25 6,11 9,36

96

97

98

99

00

4,21 4,32 6,11

3,4 5,11 8,29 6,02

5,83 7,05 5,73 3,83

4,58 2,29 2,6 3,65

4,27 3,24

3,4 3,63

5,42 5,69

Razn de masculinidad
83 84 85 86 87 88 89 90 91 0,04 92 93 94

Albacete Cuenca Girona Granada Murcia Navarra Asturias Canarias Tarragona Zaragoza Pas Vasco Espaa (EUCAN) Espaa (CNE) Espaa (MORENO V.)

0,40 0,31 0,12

0,39 0,27 0,31 0,31

95 96 0,30 0,34 0,47 0,15 0,28 0,33

97

98

99

00

0,39 0,23 0,22 0,27

0,35 0,56 0,40 0,33

0,21 0,32

0,44 0,48

0,39 0,39

Fig. 1. Tasas de incidencia de cncer de tiroides ajustadas con la poblacin europea en los diferentes registros poblacionales espaoles. Fuente: Lpez-Abente et al6. EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union1; CNE: Centro Nacional de Epidemiologa.

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

En la ltima dcada, la mortalidad por CT en varones espaoles ha sufrido un incremento medio de un 1,21% anual estadsticamente significativo6, que en 2001 ha alcanzado una tasa ajustada por la poblacin europea de 0,41 por 100.000 habitantes7. En mujeres, sin embargo, la mortalidad por CT ha ido disminuyendo significativamente un promedio de un 0,39% al ao6, hasta alcanzar en 2001 una tasa de 0,58 por 100.000 habitantes7. Melilla y Aragn son las comunidades autnomas con mayor tasa de mortalidad en varones en el perodo 1996-2000; Ceuta y Cantabria lo son en mujeres6. Respecto a la distribucin geogrfica a escala provincial, es significativa la concentracin de una mayor mortalidad por esta causa en el rea noroccidental, principalmente en mujeres en el perodo 1975-1995 (fig. 2). Espaa es un pas deficiente en yodo. Existen estudios que han detectado endemias de grado III de gravedad en Galicia y en determinadas zonas de la provincia de Len, as como otras zonas con endemias de grados I o II8. En estas zonas, la alimentacin tradicional estaba basada en un bajo consumo de pescado de mar y marisco, y en una elevada ingesta de productos bocigenos como la berza y la col, que interfieren en la correcta asimilacin de yodo. La venta de sal yodada en los establecimientos comerciales desde 1982, junto con

las campaas realizadas por algunas comunidades autnomas para fomentar el uso de este tipo de sal tras las recomendaciones de la OMS y la UNICEF, deberan haber contribuido a reducir la mortalidad por esta causa. Sin embargo, dicho descenso no se ha observado todava, posiblemente debido a la reciente puesta en marcha de estas medidas, as como la existencia de una mayor precisin diagnstica, sin descartar la posible participacin de otros factores ambientales. En relacin con la supervivencia, el CDT es el tumor con mayor supervivencia en mujeres (el 86% a los 5 aos), mientras que en varones se sita en un segundo lugar tras el cncer de testculo (82%)3.
FACTORES DE RIESGO

Edad y sexo

La incidencia de CT es considerablemente ms elevada en mujeres que en varones. Sin embargo, la distribucin por edad es semejante en ambos sexos. A partir de los 10-15 aos, la incidencia comienza a aumentar (de forma ms pronunciada

Varones 1975-1995 1997-2001

Mujeres 1975-1995 > = 1.3 1,2 - 1,3 1,1 - 1,2 0,91 - 1,1 0,83 - 0,91 0,77 - 0,83 < 0,77 1997-2001

Fig. 2. Distribucin geogrfica de la mortalidad por cncer de tiroides en Espaa. Razn comparativa de mortalidad en cada provincia respecto al conjunto de Espaa. Perodos 1975-1995 y 1997-2001. Elaboracin propia.
Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

en mujeres) hasta alcanzar un mximo en torno a los 60 aos en mujeres y los 55 en varones, con unas tasas de, aproximadamente, 11 y 5 casos por 100.000 en mujeres y varones, respectivamente1. A partir de esa edad la incidencia comienza a descender progresivamente (fig. 3).

12,0 10,0 Mujeres

8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Edad Varones

Fig. 3. Incidencia de cncer de tiroides por sexo y edad en la Unin Europea en 1998. Fuente: Ferlay et al1.

Factores tnicos y raciales

con la historia de irradiacin debida a enfermedades benignas de la cabeza, el cuello y el trax, ya que entre 1920 y 1960 la radioterapia fue usada para tratar enfermedades benignas como la tinea capitis, el alargamiento del timo, las linfadenopatas cervicales, la hipertrofia de las amgdalas o problemas en la piel2. El riesgo de CT tras la exposicin a dosis diagnsticas o teraputicas con yodo radiactivo (131I) no se ha estudiado extensamente, por lo que no se pueden establecer conclusiones consistentes. Tampoco existen muchos estudios sobre el riesgo de CT tras la exposicin diagnstica a rayos X, aunque un estudio sueco reciente no mostr un exceso que fuera significativo16. Numerosos estudios han analizado el riesgo de este tipo de tumor tras diversos accidentes nucleares. En los aos cincuenta-sesenta se llev a cabo un gran nmero de pruebas con armas nucleares, como la realizada en 1954 en el ocano Pacfico, donde un escape de radioistopos y radiacin gamma provoc en los residentes de las islas Marshall un exceso de CT principalmente papilar17. Sin embargo, el accidente ms estudiado ha sido el de la explosin del reactor nuclear de Chernobil, en 1986, en el norte de Ucrania, donde gran cantidad de istopos radiactivos fueron vertidos a la atmsfera. La incidencia de dicho tumor se increment fuertemente en las regiones de Bielorrusia, Ucrania y Rusia. Principalmente afect a nios expuestos menores de 5 aos, y fueron tumores casi exclusivamente papilares, ms agresivos y con un perodo de latencia ms corto que los espordicos. La asociacin en adultos fue menos concluyente18.
Ocupacin

La incidencia de CT en poblacin blanca es ms del doble que en poblacin negra, y esta ltima ha presentado una mayor frecuencia del tipo folicular5. Igualmente, las tasas de incidencia de los hispanos de Florida, los hawaianos, los residentes extranjeros en Hawai, los filipinos no residentes en su pas y los residentes de otras islas del Pacfico son sorprendentemente elevadas2.
Factores socioeconmicos

Tasa (por 100.000)

No existe evidencia clara del papel de la clase social y la educacin en la etiologa del CT. Mientras que unos estudios concluyen que no existe asociacin alguna2,9, otros describen un gradiente negativo asociado a la educacin10 o a la clase social11; otros autores, por el contrario, demuestran un gradiente socioeconmico y educativo positivo12,13. En este ltimo estudio, el exceso de cncer fue explicado por un mejor acceso a la asistencia sanitaria en clases sociales altas.
Radiacin

No existe mucha informacin relativa al riesgo ocupacional de CT en la bibliografa, probablemente debido a la baja incidencia de este tipo de tumor (tabla 3). Tampoco existe consenso en los resultados procedentes de diferentes estudios, aunque muchos de ellos han comunicado un exceso de riesgo entre los tcnicos sanitarios (ocupacin relacionada con la exposicin a radiacin ionizante)19-25, dentistas (por su exposicin a rayos X)22-26 , profesores (posiblemente relacionado con un retraso en la edad del primer embarazo)22,23,25-27, trabajadores de la industria del petrleo (por su exposicin a residuos txicos y fugas de compuestos orgnicos voltiles carcingenos)20,28,29 y trabajadores de la industria elctrica19,22,30,31 (posiblemente debido a la exposicin a campos electromagnticos y sustancias qumicas).
Yodo y bocio endmico

La exposicin a radiacin ionizante es el factor de riesgo mejor evidenciado en el CDT. Dicha glndula es uno de los rganos ms radiosensibles del organismo, debido a su localizacin superficial, a su alto grado de oxigenacin y a su alta tasa de divisin celular2. El carcinoma papilar es el principal tipo celular inducido por radiacin. Las principales fuentes de exposicin son la irradiacin teraputica y la contaminacin ambiental por accidentes industriales o detonaciones nucleares. En un anlisis de revisin de 7 estudios independientes, Ron et al14 concluyeron que en nios menores de 15 aos exista una relacin lineal dosis-respuesta incluso con dosis menores de 0,1 Gy, y el exceso de riesgo disminua al aumentar la edad de exposicin y cuando tales exposiciones se extendan en el tiempo. La asociacin entre la radiacin y el CT fue descrita por primera vez por Duffy y Fitzgerald15, en 1950. Desde entonces se han realizado numerosos estudios que asocian el CT

El bocio multinodular endmico consiste en un aumento del tamao tiroideo usualmente ocasionado por un contenido inadecuado de yodo en la dieta, y se presenta en ciertas reas geogrficas con suelos pobres en yodo, normalmente alejados de la costa. La deficiencia de yodo se ha considerado un promotor tumoral en animales, debido a que incrementa la secrecin de tirotropina (TSH), responsable de inducir la sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas. Diversos estudios han mostrado que reas con bocio endmico o bajo consumo de yodo en la comida parecen estar asociadas con un alto riesgo de carcinoma folicular y posiblemente anaplsico, mientras que las reas ricas en yodo tienden a presentar un aumento del riesgo de carcinoma papilar2,32-34.
Actividad volcnica

La coincidencia entre la sorprendentemente alta incidencia de CT en Islandia y Hawai y la gran actividad volcnica de ambos pases ha hecho pensar en la posible existencia

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

TABLA 3. Resumen de los principales estudios publicados sobre cncer de tiroides y ocupacin
Autores, localizacin y referencia bibliogrfica Tipo de estudio Poblacin de referencia Resumen

Delzell et al, 198364. Carolina del Norte (Estados Unidos) Divine et al, 198729. Texas (Estados Unidos) Wang et al, 198865. China Carstensen et al, 199020. Suecia

DEF CHS CHS CHP

Mujeres muertas no trabajadoras en la industria textil Poblacin blanca de Estados Unidos Mdicos de los mismos hospitales Poblacin general

Mayor proporcin de mujeres trabajadoras en la industria textil entre las fallecidas con CT Riesgo elevado en la produccin y bombeo de petrleo Riesgo elevado en operadores de rayos X en empleados ms de 10 aos Riesgo elevado en conductores, farmacuticos, trabajadores de la industria de conservas y del petrleo, operadores de rayos X y asistentes de laboratorio. Riesgo bajo en horticultores, pintores y trabajadores no cualificados Exceso de CT en granjeros Exceso de CT papilar en trabajadores de rayos X y CT en general en trabajadores de la lnea elctrica y en trabajadores expuestos a agentes impregnantes

Kolonel et al, 199066. Hawai Hallquist et al, 199319. Suecia

CC CC

Cinco grupos tnicos de la poblacin de Hawai Personas del mismo sexo y rea y edad similar

Wingren et al, 199322. Suecia

CC

Controles poblacionales de la misma rea Exceso de CT papilar en mujeres dentistas, operadoras de telfono, profesoras, personal de guardera y personas que trabajan con ordenadores Poblacin del rea urbana de Shangai unida por el ao de nacimiento Mujeres de las mismas reas y edad Exceso de CT en profesionales y tcnicos y en agricultores Exceso de CT en dentistas, profesores, fabricantes de zapatos y trabajadores de almacn, as como el trabajo con qumicos, terminales de vdeo y rayos X La exposicin ocupacional a disolventes (p. ej., qumicos, asistentes de laboratorio o pintores) est estrechamente asociada con enfermedades benignas del tiroides Exceso de riesgo con la exposicin ocupacional a rayos X, principalmente en dentistas y tcnicos dentales Elevada razn de mortalidad proporcional en terapeutas y asistentes sanitarios Incidencia elevada entre empleados de colegios (fundamentalmente profesores) de California Exceso de mujeres con probable exposicin ocupacional a silicio entre las fallecidas con CT Exceso de riesgo en las industrias del procesado de la madera, de la pasta y papel, ventas y servicios, y entre los clrigos. La exposicin a radiacin ionizante y el estatus socioeconmico no afectan al riesgo Exceso de riesgo en tcnicos de rayos X y en ocupaciones altamente cualificadas Incidencia elevada entre los empleados de un centro de investigacin petroqumico Riesgo elevado entre trabajadores empleados en una fbrica de condensadores elctricos

Preston-Martin et al, 199345. Shangai (China) Wingren et al, 199523. Suecia

CC CC

Wingren et al, 199767. Suecia

CC

Personas de la misma regin y edad

Wingren et al, 199726. Suecia

CC

Personas de las mismas reas y edad

Robinson et al, 199968. Estados Unidos Reynolds et al, 199927. California (Estados Unidos)

DEF

Mujeres trabajadoras muertas antes de los 65 aos y residentes en 28 estados de Estados Unidos Poblacin general de California

CHS

Fillmore et al, 199969. Estados Unidos DEF

Muertos procedentes de 24 estados de Estados Unidos en 1984-1993 Personas de la misma rea, apareadas por edad y sexo

Fincham et al, 20009. Canad

CC

Haselkorn et al, 200025. Los ngeles CHP (Estados Unidos) Sathiakumar et al, 200128. Chicago (Estados Unidos) Mallin et al, 200431. Chicago (Estados Unidos) CHS

Poblacin de Estados Unidos en 1970 Poblacin general de Illinois

CHS/DEF Poblacin general

CC: estudio de casos y controles; CHP: estudio de cohorte poblacional; CHS: estudio de una cohorte seleccionada en la poblacin; DEF: estudio transversal con certificados de defuncin; CT: cncer de tiroides.

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

de un agente carcingeno en la lava volcnica35,36. Sin embargo, Arnbjrnsson et al37 no fueron capaces de asociar la actividad volcnica con el aumento en la incidencia de este tipo de tumor.
Dieta

El consumo bajo de yodo en la dieta o el consumo de alimentos bocigenos (alimentos que contienen sustancias que pueden interferir con la captacin de yodo o con la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas, como la col, los grelos, el brcoli o la coliflor) se han propuesto como posibles factores de riesgo desde hace tiempo2. Estudios ms recientes han demostrado que las crucferas disminuyen el riesgo de CT38, as como los tomates, los limones, las pastas, las frutas y los vegetales frescos39. El pescado no parece estar asociado, aunque puede tener un efecto protector en reas con bocio endmico40. Finalmente, en relacin con el tabaco, el alcohol, el caf o el t, Mack et al41, tras una revisin de varios artculos, concluyen que fumar disminuye el riesgo en fumadores habituales, mientras que el efecto protector del consumo de alcohol desaparece tras ajustar por el hbito tabquico. Por ltimo, el consumo de caf o t no parece estar asociado con este tipo de tumor41.
Enfermedades previas

asociado con el uso de anticonceptivos orales51-53, principalmente entre usuarias habituales51. Se han descrito tambin como posibles factores de riesgo los tratamientos para suprimir la lactancia y los tratamientos fertilizantes, el tratamiento hormonal posmenopusico y el embarazo a edades tardas51. Igualmente se ha comunicado un aumento de riesgo en los primeros aos tras el parto50,54, pero no se ha encontrado asociacin con historia previa de abortos50,54, infertilidad ni paridad50.
Determinantes genticos

Existen muchos artculos que han descrito una asociacin intensa entre la existencia de ndulos tiroideos benignos/adenomas y bocio con el CT10,13,42,43-46. Prcticamente todos estos estudios de casos y controles presentaron una odds ratio superior a 5. Esta asociacin podra reflejar una verdadera relacin causal, una lesin precursora, el efecto de un tratamiento, factores de riesgo independientes, una vigilancia mdica continua o un mal diagnstico de la enfermedad en sus primeros estadios2. Existen estudios previos que muestran la progresin de adenoma a carcinoma47. Franceschi et al42, en un artculo de revisin de varios estudios de casos y controles, concluyeron que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo no estaban asociados con un incremento sustancial del riesgo de CT, conclusin que ha sido corroborada en un estudio posterior10. Existe una discordancia importante en lo concerniente a la asociacin entre tiroiditis de Hashimoto y el CT. Igualmente, el papel de la tirotoxicosis en la etiologa de este tipo de tumor permanece incierto2. En relacin con otras enfermedades no tiroideas, en algunos estudios se ha observado un exceso de carcinomas tiroideos entre pacientes con cncer de mama, y viceversa. Tambin, aunque en menor medida, se ha encontrado una asociacin con otros neoplasmas, hiperparatiroidismo, anemia aplstica, acromegalia y ataxia telangiectasia2.
Factores hormonales y reproductivos

El componente gentico es particularmente importante en el cncer medular de tiroides, ya que aproximadamente un tercio de los casos aparece ligado a sndromes hereditarios (sndromes de neoplasia endocrina mltiple) con herencia autosmica dominante55. Sin embargo, en el CDT el componente hereditario es evidente en un 3-6% de los casos56. Los tumores no medulares pueden aparecer asociados a determinados sndromes hereditarios, como la enfermedad de Cowden y en la poliposis adenomatosa familiar o sndrome de Gardner, pero con mayor frecuencia constituyen la nica manifestacin en el llamado sndrome familiar de cncer no medular de tiroides56,57. La exposicin ambiental podra desempear, asimismo, un papel importante en el desarrollo de CDT en estas familias56. Por ltimo, tambin se ha descrito una mayor frecuencia de cncer folicular en familias con cncer medular de tiroides58. Recientemente, mltiples estudios han investigado la asociacin del CDT con determinados polimorfismos o variantes genticas. Entre los polimorfismos que posiblemente confieren un aumento de riesgo de padecer CDT estn los siguientes: el polimorfismo del codn 72 de p53 que supone la codificacin de prolina en vez de arginina59, determinadas variantes de las enzimas de detoxificacin GSTM1, GSTT1 y GSTP160,61, variantes polimrficas del gen de la tiroglobulina62 y determinados polimorfismos en el protooncogn RET63. Ser necesario que nuevas investigaciones confirmen o descarten los resultados apuntados por estos estudios.
CONCLUSIN

El hecho de que la incidencia del CT sea de 2 a 3 veces mayor en mujeres que en varones, fundamentalmente durante su edad reproductiva, unido al cambio de tamao y de actividad que sufre la glndula durante el ciclo menstrual48, sugiere que las hormonas femeninas pueden desempear un papel importante en la etiologa de este tumor. Concentraciones elevadas de la TSH estn asociadas con el riesgo de CT, y la tasa de secrecin de esta hormona se eleva durante la pubertad, el embarazo, el parto, el uso de anticonceptivos orales, la tiroidectoma parcial, el consumo de productos bocigenos y la radiacin del cuello2. Mori et al49 demostraron, ya hace tiempo, que los estrgenos pueden promover tumores tiroideos en ratas. Sin embargo, no parece que exista una asociacin clara entre el CT y los factores menstruales y reproductivos50. Algunos estudios han sugerido un exceso de riesgo de cncer papilar

En resumen, el CDT es un tumor con una baja pero creciente incidencia, cuya etiologa es todava poco conocida. Las radiaciones ionizantes suponen el nico factor de riesgo con suficiente evidencia disponible, mientras que la informacin que se tiene sobre el papel del resto de los factores de riesgo sealados en esta revisin es insuficiente. Finalmente, aunque el porcentaje de casos con un componente claro hereditario es bastante reducido, estudios recientes sugieren la posible existencia de una interaccin genes-ambiente en la etiologa de estos tumores, aspecto que requiere ser investigado con mayor profundidad.

BIBLIOGRAFA
1. Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN: cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1998, version 5.0.IARC. 2. Ron E. Thyroid cancer. En: Schottenfeld D, Fraumeni JF, editors. Cancer epidemiology and prevention. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1996. p. 1000-21. 3. Berrino F, Capocaccia R, Coleman MP, Esteve J, Gatta G, Hakulinen T, et al. Survival of cancer patients in Europe. The Eurocare-3 Study. Ann Oncology. 2003;14 Suppl 5. 4. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma. A population-based study of 15,698 cases from the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1973-1991. Cancer. 1997;79:564-73.

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

5. Fraker D, Skarulis M, Livolsi V. Thyroid tumors. En: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, editors. Cancer. Principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1740-59. 6. Lpez-Abente G, Polln M, Aragons N, Prez-Gmez B, Hernndez V, Lope V, et al. Plan integral del cncer: situacin del cncer en Espaa. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003. 7. rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Mortalidad por cncer y otras causas. Disponible en: http://cne.isciii.es 8. Daz-Cadrniga FJ, Delgado-lvarez E. Dficit de yodo en Espaa: situacin actual. Grupo de Trastornos por Deficiencia en Yodo. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Central de Asturias. Endocrinol Nutr. 2004;51:2-13. 9. Fincham SM, Ugnat AM, Hill GB, Kreiger N, Mao Y. Is occupation a risk factor for thyroid cancer? Canadian cancer registries epidemiology research group. J Occup Environ Med. 2000;42:318-22. 10. Memon A, Varghese A, Suresh A. Benign thyroid disease and dietary factors in thyroid cancer: a case-control study in Kuwait. Br J Cancer. 2002;86:1745-50. 11. Levi F, Negri E, La Vecchia C, Te VC. Socioeconomic groups and cancer risk at death in the Swiss canton of Vaud. Int J Epidemiol. 1988;17:711-7. 12. Williams RR, Horm JW. Association of cancer sites with tobacco and alcohol consumption and socioeconomic status of patients: interview study from the Third National Cancer Survey. J Natl Cancer Inst. 1977;58:525-47. 13. Levi F, Franceschi S, La Vecchia C, Negri E, Gulie C, Duruz G, et al. Previous thyroid disease and risk of thyroid cancer in Switzerland. Eur J Cancer. 1991;27:85-8. 14. Ron E, Lubin JH, Shore RE, Mabuchi K, Modan B, Pottern LM, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res. 1995;141:259-77. 15. Duffy BJ Jr, Fitzgerald PJ. Cancer of the thyroid in children: a report of 28 cases. J Clin Endocrinol Metab. 1950;10:1296-308. 16. Hallquist A, Nasman A. Medical diagnostic X-ray radiation an evaluation from medical records and dentist cards in a case-control study of thyroid cancer in the northern medical region of Sweden. Eur J Cancer Prev. 2001;10:147-52. 17. Takahashi T, Schoemaker MJ, Trott KR, Simon SL, Fujimori K, Nakashima N, et al. The relationship of thyroid cancer with radiation exposure from nuclear weapon testing in the Marshall Islands. J Epidemiol. 2003;13:99-107. 18. Moysich KB, Menezes RJ, Michalek AM. Chernobyl-related ionising radiation exposure and cancer risk: an epidemiological review. Lancet Oncol. 2002;3:269-79. 19. Hallquist A, Hardell L, Degerman A, Boquist L. Occupational exposures and thyroid cancer: results of a case-control study. Eur J Cancer Prev. 1993;2:345-9. 20. Carstensen JM, Wingren G, Hatschek T, Fredriksson M, NoorlindBrage H, Axelson O. Occupational risks of thyroid cancer: data from the Swedish cancer-environment register, 1961-1979. Am J Ind Med. 1990;18:535-40. 21. Wingren GB, Axelson O. Occupational and environmental determinants for benign thyroid disease and follicular thyroid cancer. Int J Occup Environ Health. 1997;3:89-94. 22. Wingren G, Hatschek T, Axelson O. Determinants of papillary cancer of the thyroid. Am J Epidemiol. 1993;138:482-91. 23. Wingren G, Hallquist A, Degerman A, Hardell L. Occupation and female papillary cancer of the thyroid. J Occup Environ Med. 1995;37:294-7. 24. Sont WN, Zielinski JM, Ashmore JP, Jiang H, Krewski D, Fair ME, et al. First analysis of cancer incidence and occupational radiation exposure based on the National dose registry of Canada. Am J Epidemiol. 2001;153:309-18. 25. Haselkorn T, Bernstein L, Preston-Martin S, Cozen W, Mack WJ. Descriptive epidemiology of thyroid cancer in Los Angeles county, 1972-1995. Cancer Causes Control. 2000;11:163-70. 26. Wingren G, Hallquist A, Hardell L. Diagnostic X-ray exposure and female papillary thyroid cancer: a pooled analysis of two Swedish studies. Eur J Cancer Prev. 1997;6:550-6. 27. Reynolds P, Elkin EP, Layefsky ME, Lee GM. Cancer in California school employees, 1988-1992. Am J Ind Med. 1999;36:271-8. 28. Sathiakumar N, Delzell E, Rodu B, Beall C, Myers S. Cancer incidence among employees at a petrochemical research facility. J Occup Environ Med. 2001;43:166-74. 29. Divine BJ, Barron V. Texaco mortality study: III. A cohort study of producing and pipeline workers. Am J Ind Med. 1987;11:189-202. 30. Polednak AP. Thyroid tumors and thyroid function in women exposed to internal and external radiation. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1986;7:53-64. 31. Mallin K, McCann K, DAloisio A, Freels S, Piorkowski J, Dimos J, et al. Cohort mortality study of capacitor manufacturing workers, 1944-2000. J Occup Environ Med. 2004;46:565-76. 32. Williams ED, Doniach I, Bjarnason O, Michie W. Thyroid cancer in an iodide rich area: a histopathological study. Cancer. 1977;39:215-22. 33. Pettersson B, Coleman MP, Ron E, Adami HO. Iodine supplementation in Sweden and regional trends in thyroid cancer incidence by histopathologic type. Int J Cancer. 1996;65:13-9. 34. Huszno B, Szybinski Z, Przybylik-Mazurek E, Stachura J, Trofimiuk M, Buziak-Bereza M, et al. Influence of iodine deficiency and iodine prophylaxis on thyroid cancer histotypes and incidence in endemic goiter area. J Endocrinol Invest. 2003;26 Suppl 2:71-6. 35. Kung TM, Ng WL, Gibson JB. Volcanoes and carcinoma of the thyroid: a possible association. Arch Environ Health. 1981;36:265-7. 36. Spitz MR, Sider JG, Katz RL, Pollack ES, Newell GR. Ethnic patterns of thyroid cancer incidence in the United States, 1973-1981. Int J Cancer. 1988;42:549-53. 37. Arnbjrnsson E, Arnbjrnsson A, Olafsson A. Thyroid cancer incidence in relation to volcanic activity. Arch Environ Health. 1986; 41:36-40. 38. Bosetti C, Negri E, Kolonel L, Ron E, Franceschi S, Preston-Martin S, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer. VII. Cruciferous and other vegetables. Cancer Causes Control. 2002;13:765-75. 39. Markaki I, Linos D, Linos A. The influence of dietary patterns on the development of thyroid cancer. Eur J Cancer. 2003;39:1912-9. 40. Bosetti C, Kolonel L, Negri E, Ron E, Franceschi S, Dal Maso L, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer. VI. Fish and shellfish consumption. Cancer Causes Control. 2001;12:375-82. 41. Mack WJ, Preston-Martin S, Dal Maso L, Galanti R, Xiang M, Franceschi S, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer: cigarette smoking and consumption of alcohol, coffee, and tea. Cancer Causes Control. 2003;14:773-85. 42. Franceschi S, Preston-Martin S, Dal Maso L, Negri E, La Vecchia C, Mack WJ, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer. IV. Benign thyroid diseases. Cancer Causes Control. 1999;10:583-95. 43. From G, Mellemgaard A, Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H. Review of thyroid cancer cases among patients with previous benign thyroid disorders. Thyroid. 2000;10:697-700. 44. DAvanzo B, La Vecchia C, Franceschi S, Negri E, Talamini R. History of thyroid diseases and subsequent thyroid cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1995;4:193-9. 45. Preston-Martin S, Jin F, Duda MJ, Mack WJ. A case-control study of thyroid cancer in women under age 55 in Shanghai (Peoples Republic of China). Cancer Causes Control. 1993;4:431-40. 46. Ron E, Kleinerman RA, Boice JD Jr, LiVolsi VA, Flannery JT, Fraumeni JF, Jr. A population-based case-control study of thyroid cancer. J Natl Cancer Inst. 1987;79:1-12. 47. Meissner WA, Warren S. Tumors of the thyroid gland. Fascicle n. 4. Ssecond series. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1969. 48. Robbins SL, Cotram RS, Kumar V. Pathologic basis of disease. Thyroid gland. Philadelphia: WB Saunders; 1984. p. 1201-25. 49. Mori M, Naito M, Watanabe H, Takeichi N, Dohi K, Ito A. Effects of sex difference, gonadectomy, and estrogen on N-methyl-N-nitrosourea induced rat thyroid tumors. Cancer Res. 1990;50:7662-7. 50. Negri E, Dal Maso L, Ron E, La Vecchia C, Mark SD, Preston-Martin S, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer. II. Menstrual and reproductive factors. Cancer Causes Control. 1999;10:143-55. 51. La Vecchia C, Ron E, Franceschi S, Dal Maso L, Mark SD, Chatenoud L, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer. III. Oral contraceptives, menopausal replacement therapy and other female hormones. Cancer Causes Control. 1999;10:157-66. 52. Zivaljevic V, Vlajinac H, Jankovic R, Marinkovic J, Dzodic R, Sipeti GS, et al. Case-control study of female thyroid cancer menstrual, reproductive and hormonal factors. Eur J Cancer Prev. 2003;12:63-6. 53. Preston-Martin S, Franceschi S, Ron E, Negri E. Thyroid cancer pooled analysis from 14 case-control studies: what have we learned? Cancer Causes Control. 2003;14:787-9. 54. Memon A, Darif M, Al Saleh K, Suresh A. Epidemiology of reproductive and hormonal factors in thyroid cancer: evidence from a casecontrol study in the Middle East. Int J Cancer. 2002;97:82-9. 55. Alsanea O, Clark OH. Familial thyroid cancer. Curr Opin Oncol. 2001;13:44-51. 56. Harach RH. Familial nonmedullary thyroid neoplasia. Endocr Pathol. 2001;12:97-112. 57. Frich L, Glattre E, Akslen LA. Familial occurrence of nonmedullary thyroid cancer: a population-based study of 5,673 first-degree relatives of thyroid cancer patients from Norway. Cancer Epidemiol Biomar Prev. 2001;10:113-7. 58. Melillo RM, Cirafici AM, De Falco V, Bellantoni M, Chiappetta G, Fusco A, et al. The oncogenic activity of RET point mutants for follicular thyroid cells may account for the occurrence of papillary thyroid carcinoma in patients affected by familial medullary thyroid carcinoma. Am J Pathol. 2004;165:511-21. 59. Granja F, Morari J, Morari EC, Correa LA, Assumpo LV, Ward LS. Proline homozygosity in codon 72 of p53 is a factor of susceptibility for thyroid cancer. Cancer Lett. 2004;210:151-7. 60. Gaspar J, Rodrigues S, Gil OM, Manita I, Ferreira TC, Limbert E, et al. Combined effects of glutathione S-transferase polymorphisms and thyroid cancer risk. Cancer Genet Cytogenet. 2004;151:60-7. 61. Hernndez A, Cespedes W, Xamena N, Surralles J, Creus A, Galofre P, et al. Glutathione S-transferase polymorphisms in thyroid cancer patients. Cancer Lett. 2003;190:37-44. 62. Matakidou A, Hamel N, Popat S, Henderson K, Kantemiroff T, Harmer C, et al. Risk of non-medullary thyroid cancer influenced by

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10

Epidemiologa del cncer diferenciado de tiroides

polymorphic variation in the thyroglobulin gene. Carcinogenesis. 2004;25:369-73. 63. Lesueur F, Corbex M, McKay JD, Lima J, Soares P, Griseri P, et al. Specific haplotypes of the RET proto-oncogene are over-represented in patients with sporadic papillary thyroid carcinoma. J Med Genet. 2002;39:260-5. 64. Delzell E, Grufferman S. Cancer and other causes of death among female textile workers, 1976-78. J Natl Cancer Inst. 1983;71:735-40. 65. Wang JX, Boice JD Jr, Li BX, Zhang JY, Fraumeni JF Jr. Cancer among medical diagnostic x-ray workers in China. J Natl Cancer Inst. 1988;80:344-50. 66. Kolonel LN, Hankin JH, Wilkens LR, Fukunaga FH, Hinds MW. An epidemiologic study of thyroid cancer in Hawaii. Cancer Causes Control. 1990;1:223-34. 67. Wingren GB, Axelson O. Occupational and environmental determinants for benign thyroid disease and follicular thyroid cancer. Int J Occup Environ Health. 1997;3:89-94. 68. Robinson CF, Walker JT. Cancer mortality among women employed in fast-growing US occupations. Am J Ind Med. 1999;36:186-92. 69. Fillmore CM, Petralia SA, Dosemeci M. Cancer mortality in women with probable exposure to silica: a death certificate study in 24 states of the US. Am J Ind Med. 1999;36:122-8.

10

Endocrinol Nutr. 2005;52(Supl 1):2-10