DATOS PERSONALES

Folio:______________ Fecha______________________

Nombre___________________________________________________Edad:_________________________ __________________________ Fecha de Nacimiento __________________________________________ Lugar de nacimiento

__________________________________________ ______________________ ______________________ Direccin Tel. Cel. __________________________________ Estado Civil ______________ Hijos propios ________________________ Vive con su pareja? ____________________ Hijas (os)

_______________________ Hijos (Mujeres) _______________________ Hijos (Mujeres)

_________________________ Hijos (Hombres) _________________________ Hijos (Hombres)

________________________ Hijos fuera de matrimonio ____________________________ Grado de estudios

_______________________________________ __________________ Empresa para la que labora Tel. ___________________________ Situacin Econmica

Nombre de la Esposa__________________________________________________Edad:______________ __________________ Grado de Estudios _________________________________ Tel. _______________________ Cel.

_____________________________________ Empresa para la que labora

________________________ Tel. __________________________ Situacin Econmica

FAMILIOGRAMA

1. Historia

personal de maltrato

Entorno familiar en la infancia: Padre, madre, madrastra, padrastro, nmero de hermanos /as.

Cmo definira la relacin con su padre?.

Cmo definira la relacin con su madre?.

Usted recuerda que su padre amenazara, despreciara, insultara o golpeara a su madre? Explquelo.

Cundo era nio, su padre o su madre lo golpeaban, insultaban, despreciaban o ejercan otras formas de violencia de gnero contra usted? Explquelo.

Usaba usted la fuerza fsica, las amenazas y/o insultos, en las relaciones con sus compaeros/as en la infancia y adolescencia?

Ha sido arrestado alguna vez? Cul fue el motivo?

2. Evaluacin de la violencia en la pareja y otros factores asociados.

Cul es su grado de satisfaccin con la relacin actual? Muy Baja Baja Moderada Alto Muy Alto Explquelo

3. Antecedentes de Violencia en la pareja.

En sus relaciones anteriores haba violencia? En caso afirmativo explquelo.

Tiene o ha tenido relaciones extraconyugales? En caso afirmativo especificarla duracin y la posible relacin con la violencia.

Se considera una persona celosa?

Cree que su pareja atrae excesivamente la atencin de otros hombres?

Cree que su pareja le es infiel? En caso afirmativo En que basa su creencia?

Cundo se produjo el episodio de violencia con su pareja?. Relate lo que ocurri.

Con que frecuencia estima usted que se producen los episodios de violencia?

Seale si hay algunas de stas conductas en su relacin: ( ( ) A bofetadas ) Sujetar ( ( ) Estirar el Pelo ) Atacar con un instrumento o arma

( ( ( ( ( ( (

) Empujar ) Pegar con el puo. ) Dar patadas ) Morder ) Estrangular ) Tirar al suelo ) Amenazar de suicidio

( ( ( ( ( (

) Forzar a tener relaciones sexuales o llevar a cabo conductas sexuales que ella no desea. ) Amenazar con pegar. ) Amenazar con violar. ) Amenazar con hacer algo a los Hijos (as). ) Amenazar con matar. ) Burlarse de su esposa, humillarla, insultarla, Gritarle, Burlarse de su sexualidad.

Ha necesitado su esposa atencin mdica o psicolgica como resultado de la violencia?.

Alguna vez los episodios de violencia han ocurrido cuando usted est bajo los efectos del alcohol o de otra droga. Explicar.

Describa la mejor forma que pueda del ltimo episodio de violencia que haya tenido.

Considera que la violencia ha aumentado en la relacin? Relacionarlo con frecuencia y gravedad.

Cules son los temas de discusin ms frecuentes? Hijos/as, cuidado de la casa, celos, dinero, familiares, otros.

4. Cuestionario de variables del maltrato (Versin para el maltratador).

Durante el ltimo mes, Con que frecuencia ha tenido episodios violentos con su pareja?.

Considera que esta frecuencia es:

Especifique la duracin de los episodios violentos.

Considera que esta duracin es:

Especifique la intensificad de los episodios violentos:

Considera que las consecuencias fsicas que le han ocasionado sus episodios violentos de a su pareja han sido:

Considera que las consecuencias psicolgicas que le han ocasionado sus episodios violentos a su pareja han sido:

Considera que las recuperaciones de sus episodios violentos sobre su relacin de pareja han sido:

5. Inventario de Pensamientos distorsionados sobre la Mujer y sobre el Uso de la Violencia.