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FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA
DIGEMID-CENAFIM
9.Sexo:
M( ) F ( )
10.Est embarazada? si ( ) no ( )
................................................................................................................................................................................................................
REACCION ADVERSA
FECHA INICIO
FECHA FINAL
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
EXMENES AUXILIARES
RELEVANTES
1. ZIDOVUDINA
2. LAMIVUDINA
3. NEVIRAPINA
4. EFAVIRENZ
5. ESTAVUDINA
6. DIDANOSINA
7. NELFINAVIR
8. LOPINAVIR/
RITONAVIR
9. ABACAVIR
10. RITONAVIR
11. SAQUINAVIR
12. INDINAVIR
13. ZIDOVUDINA /
LAMIVUDINA
14.
.................................................................................................................................
PARA DESGLOSAR Y ENTREGAR A FARMACIA SEMANALMENTE
DGSP-ESN-PCITSVIH/SIDA
MINISTERIO DE SALUD
FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA
DIGEMID-CENAFIM
Nombre comercial o
Genrico
SospeFabricante
cha
Pas
Dosis
Diaria
Va
dd/mm/aa
Indicacin
Teraputica
CD4
Carga Viral
Fechas dd/mm/aa
CD4
Carga Viral
Fechas dd/mm/aa
Estadio
) 1. TUBERCULOSIS
) 2. DIARREAS
) 3. DERMATOPATIAS
) 4. DROGADICCION
(
(
(
(
) 5. SINDROME DE CONSUMO (
(
) 6. ANEMIA
(
) 7. ETS: SIFILIS, HERPES
) 8. ALTER. PSIQUIATRICAS (
) 9. HEPATOPATIA
( ) 12. PROCESO RESPIRATORIO
) 10. NEOPLASIAS
( ) 13. GASTRITIS
) 11. ALCOHOLISMO
( ) 14. TABACO
) 16. OTROS ..................................................................................
VIII. EVOLUCIN
IX. DESENLACE
(A)
(B)
(F)
(D)
(C)
(N)
(U)
(O)
8. Requiri hospitalizacin?
( )Si* ( )No ( )Desconocido
* Describir en observaciones
9. Prolong hospitalizacin?
( )Si* ( )No ( )Desconocido
* Describir en observaciones
................................................................................................................................
INSTRUCTIVO:
1.
La informacin de este reporte es absolutamente confidencial.
2.
Se considera una reaccin adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencional que ocurre a dosis
normalmente utilizadas del medicamento con fines profilcticos, de diagnstico, tratamiento o modificacin de una funcin
fisiolgica. El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM.
3.
Notifique todas las RAM serios, no serios, graves o raras, conocidas o desconocidas.
4.
Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM (Ver Anexo 1).
5.
Si el medicamento en sospecha es genrico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante.
6.
En casos de malformaciones congnitas notifique los frmacos tomados durante la gestacin.
Notifique siempre las RAM, inclusive si desconoce parte de la informacin que se solicita.
7.
Indique siempre su telfono y direccin, para contactarnos son Ud. Si es necesario.
8.
Se considera medicamento concomitante a los otros medicamentos no antiretrovirales para VIH (Seccin VI).
9.
CENAFIM:
471-6246
471-6353 / 470-5997 Av. Arenales 1302 Of. 319 Jess Mara - Lima E-mail: cenafim@digemid.minsa.gob.pe
ESN-PCITSVIH/SIDA
315-6600, Anexo 2342 Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Mara - Lima.
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