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NRL-420; No. of Pages 8 Neurologa. 2012;xxx(xx):xxxxxx

ARTICLE IN PRESS

NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea: recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Neurosonologa

J. Serena a, , P. Irimia b , S. Calleja c , M. Blanco d , J. Vivancos e y . Ayo-Martn f , nola de Neurosonologa (SONES) en representacin de la Sociedad Espa
a

Unidad de Ictus, Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Institut dInvestigaci Biomdica de Girona (IdIBGi), Girona, Espa na b Departamento de Neurologa, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa na c Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espa na d Servicio de Neurologa, Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coru na, Espa na e Servicio de Neurologa, Hospital Universitario La Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espa na f Servicio de Neurologa, Complejo Hospital General Universitario de Albacete, Universidad de Castilla-La Mancha, Albacete, Espa na Recibido el 17 de julio de 2012; aceptado el 29 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE
Arteria cartida interna; Estenosis; Doppler; Transcraneal; Dplex-color; Ultrasonografa

Resumen

En Espa na se estima que aproximadamente un 28% de los ictus isqumicos son de etiologa aterotrombtica y mayoritariamente se deben a una estenosis carotdea. La ultrasonografa es la tcnica ms habitual para el diagnstico de la estenosis carotdea. Las alteraciones de la velocidad de ujo en el punto de mxima estenosis junto con los cambios hemodinmicos en regiones proximales (arteria cartida comn) y distales (cartida interna postestentica, arteria oftlmica y polgono de Willis) permiten cuanticar con precisin la estenosis carotdea. En esta revisin se detalla la metodologa para la evaluacin de la estenosis carotdea desde el punto de vista ultrasonogrco, siguiendo las recomendaciones de consenso establecidas por la Sociedad Espa nola de Neurosonologa (SONES). Se revisan los hallazgos que permiten cuanticar el grado de estenosis carotdea extracraneal utilizando tanto el estudio ultrasonogrco carotdeo como el transcraneal, con un especial nfasis en la importancia de la valoracin de signos indirectos. 2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jserena@idibgi.org (J. Serena).

0213-4853/$ see front matter 2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.011

Cmo citar este artculo: Serena J, et al. Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea: recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Neurosonologa. Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.011

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J. Serena et al Ultrasound measurement of carotid stenosis: recommendations from the Spanish Society of Neurosonology Abstract
In Spain, approximately 28% of ischaemic strokes have an atherothrombotic cause, and most are due to carotid stenosis. Ultrasound is the most commonly used technique for diagnosing carotid stenosis. Changes in blood ow velocity at the point of maximum stenosis, together with haemodynamic changes in proximal regions (common carotid artery) and distal regions (poststenotic internal carotid, ophthalmic artery, and the circle of Willis), allow us to measure carotid stenosis precisely. This review explains the methodology to be followed when evaluating carotid stenosis ultrasonographically, according to the recommendations from the Spanish Society of Neurosonology (SONES). We review the ndings that permit us to measure the degree of extracranial carotid stenosis using both carotid and transcranial ultrasound, with particular emphasis on the importance of assessing indirect signs. 2012 Sociedad Espa nola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

KEYWORDS
Internal carotid artery; Stenosis; Doppler ultrasound; Transcranial Doppler; Colour-ow duplex; Ultrasonography

Introduccin
En Espa na se estima que aproximadamente un 28% de los ictus isqumicos son de etiologa aterotrombtica y mayoritariamente se deben a una estenosis carotdea1 . Un AIT precede a un infarto invalidante hasta en un 43% de pacientes con ictus de etiologa aterotrombtica1 , por lo que la identicacin y el adecuado tratamiento de la estenosis arterial es una prioridad. El riesgo de recurrencia es especialmente elevado en el ictus de mecanismo aterotrombtico2 , siendo el grado de estenosis de la arteria cartida interna (ACI) el marcador ms relevante de riesgo de ictus y sobre el que se basa la decisin de repermeabilizar la arteria39 . Los estudios NASCET3,4 y ECST5 demostraron la ecacia de la endarterectoma carotdea, bajo determinadas condiciones, en la prevencin de recurrencias en pacientes con estenosis sintomtica 70% que han sufrido un AIT o un episodio vascular cerebral leve, con un grado de recomendacin A8,9 , al disminuir aproximadamente en un 50% el riesgo global de nuevos episodios cerebrovasculares con respecto al grupo que solo recibi tratamiento mdico4,5 . En estenosis 70%, un 24,4% de los pacientes tratados mdicamente presentaron una recidiva durante los 2 a nos de seguimiento, cifra que disminuy al 7,2% en los que adems recibieron tratamiento quirrgico, siendo el riesgo ms elevado en estenosis > 90% (35% de eventos vasculares/a no) que en estenosis de un 70-79% o > 99% (riesgo anual de un 11%)4 . Aunque en pacientes con estenosis sintomtica entre el 50-70% o estenosis carotdea asintomtica la ciruga puede resultar beneciosa, la indicacin de tratamiento quirrgico (ya sea endarterectoma o angioplastia con o sin stent) debe valorarse de forma individualizada teniendo en cuenta que el benecio es menor en el caso de estenosis moderadas (50-70%) y marginal en el caso de estenosis asintomticas. En los ltimos a nos se ha producido un considerable progreso de las tcnicas de imagen vascular, sobre todo en la ultrasonografa, para el diagnstico de la estenosis carotdea10 . Aunque diferentes consensos de expertos han tratado de establecer los criterios para el diagnstico y cuanticacin de la estenosis carotdea mediante ultrasonografa1113 , existen discrepancias sobre los parmetros hemodinmicos que deben utilizarse, y la utilidad de evaluar la repercusin distal de la estenosis carotdea mediante Doppler/dplex transcraneal14 . En esta revisin

se detalla la metodologa para la evaluacin de la estenosis carotdea desde el punto de vista ultrasonogrco, de acuerdo con las recomendaciones de consenso establecidas por la Sociedad Espa nola de Neurosonologa (SONES).

Cuanticacin de la estenosis carotdea por ultrasonografa

En los estudios NASCET3,4 y ECST5 , en los que se basa la indicacin de la endarterectoma carotdea en pacientes sintomticos, la cuanticacin de la estenosis carotdea se realiz mediante angiografa convencional, utilizando mtodos de medicin diferentes, aunque comparables y con resultados que se pueden considerar complementarios. En la valoracin hemodinmica de la estenosis carotdea a lo largo de esta revisin se utilizarn y normalizarn los resultados ultrasonogrcos con los grados de estenosis medidos en angiografa mediante el mtodo utilizado en el estudio NASCET (g. 1).

Parmetros que deben analizarse en el estudio de la estenosis carotdea

Los parmetros hemodinmicos ms utilizados para cuanticar el grado de estenosis son la velocidad sistlica mxima (VSM), tambin denominada velocidad de pico sistlico, y la velocidad diastlica nal (VDF). Los cambios de la velocidad de ujo en el punto de mxima estenosis arterial constituyen los denominados signos directos, que son los ms empleados en la cuanticacin del grado de estenosis. Los signos indirectos hacen referencia a los cambios hemodinmicos que se observan en la arteria cartida comn (ACC), en el segmento postestentico de la ACI extracraneal, o en la circulacin intracraneal como consecuencia de la estenosis carotdea, y cuya alteracin indica la presencia de una estenosis hemodinmicamente signicativa u oclusin. Existen una serie de ndices que combinan signos directos e indirectos denominados ndices sistlico y diastlico que sobre todo se utilizan en situaciones especiales. Los parmetros ms utilizados en la valoracin de la estenosis carotdea, de acuerdo con los estudios de validacin publicados en la literatura1519 , se recogen en la tabla 1.

Cmo citar este artculo: Serena J, et al. Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea: recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Neurosonologa. Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.011

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NASCET = A-B A C-B C

Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea

ECST =

ECST NASCET ICA sintomtica > 70 %: 50 30 40 50 60 70 80 ICA asintomtica > 70%:

NNT 7 15 NNT 100

C B

ICA sintomtica 50 - 70 %:

70 75 80 85

ACC

91

Endarterectoma superior a tratamiento mdico: ECST: NASCET: ACST: 80% 70% y en pacientes seleccionados si 50 - 70% 70%, individualizar indicacin.

Figura 1 Metodologa en la cuanticacin de la estenosis carotdea segn los estudios NASCET y ECST, resultados principales y benecio de la endarterectoma carotdea.

Metodologa de medicin de la estenosis carotdea

La estenosis arterial debe evaluarse preferentemente con dplex-color, obteniendo imgenes de la pared arterial en los planos longitudinal y transverso. En algunos pacientes la proyeccin longitudinal es dicultosa, en ese caso puede ser til reevaluar la arteria en proyeccin coronal, con el transductor por detrs del msculo esternocleidomastoideo. La visualizacin de la pared arterial permite valorar el calibre ntima-media de la cartida, determinar si existen placas de ateroma y su localizacin precisa. Una vez localizada, la cuanticacin de la estenosis arterial se realiza basndose en los parmetros hemodinmicos (signos directos e indirectos) y no por la reduccin del dimetro o el rea de la luz de las arterias en ecografa en modo B. El clculo de estenosis utilizando dimetros o reas en imagen ecogrca, en cualquiera de sus modalidades, no es un criterio aceptado por su baja sensibilidad y especicidad comparado tanto con angiografa por sustraccin digital como con piezas anatomopatolgicas. Tal como se describe
Tabla 1 Criterios < 50% Signos directos VSM VDF Signos indirectos VSM postestenosis en ACI Flujo colateral en AO Flujo colateral en PW ndices Relacin entre VSMACI /VSMACC < 125 < 40 Normal No No <2 50-69% 125-230 40-100 Normal No No 2

ms adelante, las tcnicas de dplex-color (power Doppler) podran ser de utilidad en casos concretos de estenosis preoclusivas. Para la determinacin de la VSM y la VDF, el ngulo de insonacin debe ser lo ms paralelo posible a la direccin del ujo. Si es necesario, se modicar la angulacin para obtener la velocidad mxima en el punto de isonacin, siempre sin superar una correccin de ngulo de 60 . Debe rastrearse toda el rea de estenosis para garantizar que el punto de mxima velocidad, correspondiente a la regin con una mayor estenosis, ha sido localizado. En todos los pacientes deben determinarse los signos directos, es decir la VSM y la VDF en el punto de mxima estenosis. Es conveniente realizar siempre una medicin de la VSM y la VDF en ACC. La evaluacin del ujo en el segmento postestentico de la ACI extracraneal, la arteria oftlmica y en las arterias intracraneales debe realizarse siempre en los pacientes en los que se sospeche una estenosis 50%. Los ndices sistlico y diastlico (tabla 2) tienen un especial inters en aquellos pacientes que presentan una

Criterios hemodinmicos para establecer el grado de estenosis carotdea Grado de estenosis arterial 70-79% > 230 > 100 50 No//invertido No/presente >4 80-89% > 300 Variable < 50 /invertido Presente >4 90% Variable Variable < 30 /invertido Presente Variable Oclusin NA NA NA /invertido Presente NA

ACC: arteria cartida comn; ACI: arteria cartida interna; AO: arteria oftlmica; NA: no aplicable; PW: polgono de Willis; VDF: velocidad diastlica nal; VSM: velocidad sistlica mxima.

Cmo citar este artculo: Serena J, et al. Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea: recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Neurosonologa. Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.011

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J. Serena et al en la cartida interna y la cartida comn es < 2. Placas localizadas en el bulbo carotdeo pueden condicionar la desaparicin del patrn turbulento tpico a ese nivel y provocar un patrn de ujo laminar, en rango normal de velocidad, por desaparicin de la dilatacin habitual de la luz arterial a este nivel.

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Tabla 2 Clculo ndices hemodinmicos utilizados de forma ms habitual en la cuanticacin de estenosis carotdea Velocidad media ndice de pulsatilidad de Gosling ndice de resistencia de Pourcelot ndice sistlico ndice diastlico VM = VSM + 2 VDF/3 IP = VSM VDF/VM IR = VSM VDF/VSM ndice sistlico = VSMACI /VSMACC ndice diastlico = VDFACI /VDFACC

Hallazgos indirectos en el estudio Doppler/dplex transcraneal

La estenosis < 50% no condiciona una disminucin de ujo cerebral, y por tanto el estudio de las arterias oftlmicas y el Doppler/dplex transcraneal sern normales.

ACC: arteria cartida comn; ACI: arteria cartida interna; IP: ndice de pulsatilidad; IR: ndice de resistencia; VM: velocidad media; VDF: velocidad diastlica nal; VSM: velocidad sistlica mxima.

estenosis carotdea y adems una estenosis u oclusin de la cartida contralateral, en aquellos con lesiones en tndem y en sujetos con un estado de circulacin hiperdinmico o hipodinmico (por ejemplo, ebre, anemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, bradicardia, etc.). En estas situaciones, la estimacin de la estenosis a travs de la VSM y la VDF aisladas puede ser errnea. Se recomienda que la cuanticacin de la estenosis se realice en intervalos, ms que en valores absolutos. Los intervalos recomendados son: < 50%, 50-69%, 70% (puede subdividirse en 70-79%, 80-90% y 90%) y oclusin.

Estenosis de arteria cartida interna del 50-69%

La estenosis carotdea superior al 50% comienza a tener repercusin hemodinmica que condiciona por una parte un incremento de la velocidad de ujo en el punto de mxima estenosis, y por otra el aumento de riesgo de ruptura de la placa (placa vulnerable, con riesgo de trombosis y oclusin in situ o embolizacin distal).

Hallazgos directos e indirectos en la cartida

La estenosis carotdea de un 50-69% se asocia con un discreto incremento de la velocidad de ujo con una VSM 125 cm/s (entre 125-230 cm/s) y una VDF entre 40-100 cm/s. En una estenosis de un 50-69% no suelen observarse alteraciones hemodinmicas en cartida comn ni tampoco en el segmento postestentico de la ACI extracraneal. El ndice sistlico entre la VSM en la cartida interna y la cartida comn es 2 (2-4). En algunos pacientes, estenosis prximas al 69% pueden presentar una VSM algo mayor de 230 cm/s, aunque sin cambios hemodinmicos indirectos locales ni intracraneales.

Criterios hemodinmicos para cuanticar la estenosis carotdea

El parmetro hemodinmico idneo en la evaluacin del grado de estenosis contina siendo materia de debate, pero probablemente el ms empleado y able es la VSM (tabla 1). Sin embargo, adems de la elevacin de la VSM, las alteraciones del ujo en el segmento postestentico de la ACI extracraneal, la arteria oftlmica y las arterias intracraneales indican la presencia de una estenosis 70%. En situaciones de ujo muy bajo o ausente (por ejemplo, oclusiones producidas por material intraluminal hipoecognico, tal como ocurre en disecciones arteriales o en oclusiones distales por material emblico), el estudio carotdeo podra parecer falsamente normal, mientras que el dplex/Doppler transcraneal permitir determinar la existencia de una estenosis carotdea muy importante. A continuacin se describen los hallazgos dependiendo del grado de estenosis arterial.

Hallazgos indirectos en el estudio Doppler/dplex transcraneal

Dado que una estenosis de 50-69% no condiciona una disminucin de ujo cerebral, el estudio Doppler/dplex transcraneal ser normal o prcticamente normal, con ambas arterias cerebrales medias (ACM) simtricas y las arterias cerebrales anteriores (ACA) ortodrmicas. Tampoco se observarn alteraciones en el ujo de las arterias oftlmicas.

Estenosis de cartida interna menor del 50%

La estenosis carotdea menor del 50% no tiene ninguna repercusin hemodinmica y por tanto la valoracin de la velocidad de ujo es normal.

Estenosis de arteria cartida interna del 70-79%

Un 70% es el punto de corte ms relevante desde una perspectiva clnica, dado que suele implicar el tratamiento revascularizador de la estenosis. La medicin de los signos directos de forma aislada es poco able para establecer de

Hallazgos directos e indirectos en la cartida

Pueden observarse peque nas placas, pero la VSM es menor de 125 cm/s y la VDF es menor de 40 cm/s en todos los segmentos explorados. El ndice sistlico entre la VSM

Cmo citar este artculo: Serena J, et al. Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea: recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Neurosonologa. Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.011

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5 interna y la cartida comn (IR ACC ipsilateral/IR ACC contralateral), que es > 0,15. Si el estudio de parmetros hemodinmicos directos no es concluyente, se acepta el diagnstico de estenosis > 80% exclusivamente en funcin de signos indirectos si se conrman al menos 2 de los siguientes criterios: IR > 0,15, inversin de ujo en la arteria oftlmica ipsilateral o inversin del segmento A1 de la ACA ipsilateral21 .

Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea forma didedigna el punto de corte de un 70%, adquiriendo especial relevancia la evaluacin de signos indirectos13,20 .

Hallazgos directos e indirectos en la cartida

Aunque cada laboratorio debera validar sus valores de normalidad, una VSM > 230 cm/s suele corresponder con este grado de estenosis. Desaparece o disminuye la ventana acstica de la onda Doppler y aumenta tambin la velocidad diastlica nal ( 100 cm/s) para mantener constante el ujo cerebral total. Entre los signos indirectos podra detectarse una reduccin de la velocidad de ujo y un discreto incremento del ndice de pulsatilidad (IP) en la ACC ipsilateral. Es posible, adems, detectar alteraciones en la ACI postestenosis, con velocidades de ujo 50 cm/s. El ndice sistlico entre la VSM en la cartida interna y la cartida comn suele ser > 4.

Hallazgos en el estudio Doppler/dplex transcraneal

Una estenosis > 80% se asocia con una cada de la presin de perfusin cerebral y del ujo cerebral total ipsilateral. La ACM ipsilateral a la estenosis estar amortiguada con una disminucin del IP, mostrando un ascenso lento en sstole (patrn en tienda de campa na). La velocidad media y el ujo cerebral total de ACM puede ser normal o no, dependiendo de la calidad de la circulacin colateral a travs de las ACoA y ACoP. El ujo en la ACA ipsilateral estar invertido y el ujo de la ACA contralateral ser ortodrmico y acelerado, habitualmente con IP normal o bajo (patrn de circulacin colateral, de baja resistencia, similar al detectado en malformaciones arteriovenosas) por circulacin colateral tanto a travs de ACoA como por circunferenciales largas. Dependiendo de la resistencia que ofrezca la ACoA (a su vez dependiente de su dimetro y longitud, en caso de no ser hipoplsica o ausente), la compensacin ser ms o menos efectiva. Suele detectarse un soplo a nivel de ACoA que ser tanto ms llamativo cuanto ms insuciente sea la ACoA. La existencia de un soplo importante, habitualmente en forma de turbulencias sistlicas de frecuencias bajas y en ocasiones asociando un soplo piante en distole en frecuencias medias, reeja una mala circulacin colateral, una incapacidad de la ACoA para permitir el paso del volumen de ujo que requiere el hemisferio ipsilateral a la estenosis carotdea. La ACoP tambin aportar ujo al hemisferio ipsilateral a la lesin. Una ACoP funcionante se asociar con una asimetra a nivel de P1 derecha-izquierda por aumento de ujo en P1 ipsilateral a la estenosis. La deteccin de un aumento de ujo a nivel de P2 ipsilateral nos reeja la existencia de circulacin colateral por circunferenciales largas. La deteccin de un soplo rugoso o piante a nivel de ACoP ipsilateral reejar, como en el caso descrito de la ACoA, el fracaso de esta va y en general el fracaso de la circulacin colateral. La arteria oftlmica, con enorme variabilidad, presentar un ujo reducido, nulo o invertido, en gran medida dependiendo de la eciencia de la ACoA y ACoP. La ACM contralateral suele presentar un patrn de aumento de ujo, reejando igualmente la presencia de ujo colateral, en este caso por circunferenciales largas.

Hallazgos indirectos en el estudio Doppler/dplex transcraneal

Una estenosis de un 70% an se suele asociar con un ujo cerebral normal que se mantiene gracias al aumento de la velocidad de ujo tanto en sstole como durante la distole y, por tanto, el estudio ultrasonogrco transcraneal debera ser normal. El hallazgo hemodinmico que se puede detectar habitualmente en las arterias intracraneales es una discreta disminucin del IP en la ACM ipsilateral en comparacin con la ACM normal debido a la disminucin de la presin de perfusin cerebral que condiciona la estenosis de ACI. El ujo de la arteria oftlmica es habitualmente normal. En cualquier caso, y tal como recoge la tabla 1, en una estenosis 70% pueden aparecer alteraciones del patrn hemodinmico distal, con velocidad nula o invertida en la arteria oftlmica ipsilateral y presencia de ujo colateral a travs de las arterias comunicantes anterior (ACoA) y/o posterior (ACoP), como se describe en detalle ms adelante, en estenosis 80%.

Estenosis de arteria cartida interna de alto grado (80-90%)

Hallazgos directos e indirectos en la cartida
Los hallazgos directos ms relevantes son el aumento de la VSM por encima de 300 cm/s, mientras que la VDF es variable, tendiendo a disminuir al aumentar el grado de estenosis. Entre los signos indirectos detectables en la ACC ipsilateral destacan la reduccin de la velocidad de ujo, tanto de la VSM como especialmente de la VDF (externalizacin de la ACC), y por tanto el incremento del IP. Existen adems trastornos en el ujo de la ACI postestentica, con VSM < 50 cm/s. En ocasiones, debido a la presencia de turbulencias muy importantes en el segmento postestentico, se detecta un patrn desecado de la onda y un sonido caracterstico (ruido de granalla). En el modo color puede apreciarse una imagen en confeti. El ndice sistlico entre la VSM en la cartida interna y la cartida comn es > 4. Otro parmetro adicional que puede utilizarse es el ndice de resistencia (IR) en la cartida

Estenosis de arteria cartida interna > 90%

Hallazgos directos e indirectos en la cartida
El aumento de velocidad en la estenosis carotdea es proporcional al grado de la misma, hasta que se alcanza una

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J. Serena et al como en modo color (imagen color con ujo tanto ortodrmico como antidrmico, rojo-azul, justo proximal a la oclusin), muy orientativo aunque poco especco. En oclusiones agudas tanto aterotrombticas como debidas a causas ms infrecuentes (impactacin de mbolo cardiaco en ACI proximal, diseccin arterial) la imagen en modo B puede ser anecoica con falsa apariencia de luz permeable, detectndose ausencia de ujo en modo color y Doppler. La deteccin de imgenes hiperintensas a nivel carotdeo, que ya orientan a oclusin de ACI en modo B, suelen reejar oclusiones en estadio crnico. El reto en la oclusin carotdea es sobre todo evitar un diagnstico falso positivo, como puede ocurrir en el caso de estenosis preoclusivas (ver seccin previa: estenosis > 90%). En estos casos la utilizacin de ecocontrastes debe ser valorada. Ante un diagnstico ultrasonogrco de oclusin carotdea, siempre debe plantearse la realizacin de una segunda tcnica de neuroimagen no invasiva, como la angio-RM con contraste o una angio-TC.

6 estenosis de aproximadamente un 90% o superior. Cuando la estenosis carotdea es muy importante, la resistencia al ujo es tan elevada que se produce un descenso en la VSM en el punto de estenosis que ir disminuyendo hasta una velocidad 0 en la oclusin arterial. Es evidente que en estos casos de estenosis preoclusiva las alteraciones en la VSM tienen menos valor y el diagnstico se basa fundamentalmente en los signos indirectos. El diagnstico utilizando signos indirectos suele ser sencillo dada la importante repercusin hemodinmica que ocasiona, con cada del ujo cerebral distal a la estenosis y aumento de resistencias proximal a la estenosis. En el punto de estenosis, el patrn de la onda Doppler estar desestructurado, con prdida de la ventana acstica por desaparicin del ujo laminar normal. Proximal a la estenosis, suele existir un claro aumento del IP en la cartida comn con asimetra en el cociente IP entre ambas arterias cartidas comunes, habitualmente con descenso del volumen de ujo en la cartida comn ipsilateral. En la ACI distal a la estenosis existir un patrn amortiguado, con VSM < 30 cm/s. La utilidad del modo color adquiere una especial relevancia en el caso de la estenosis preoclusiva, debe estudiarse en cortes longitudinales y axiales y tanto el modo velocidad de ujo como, en particular, el modo power Doppler. Deber utilizarse una frecuencia de repeticin de impulsos lo ms baja posible dado que el objetivo es detectar ujos lentos que nos permitan conrmar la permeabilidad de la ACI. El modo power Doppler es especialmente til en estas situaciones, dada su capacidad para detectar ujos lentos, presentando una mayor sensibilidad que el modo color. El modo power Doppler genera la se nal segn la amplitud de la onda de ultrasonidos (relacionada con la masa de hemates y por tanto poco dependiente de la velocidad), mientras que el modo color estndar basa la se nal obtenida en la frecuencia de la onda de ultrasonidos, que es de muy baja frecuencia cuando la velocidad tiende a 0 o cuando existe inversin de ujo. El objetivo es detectar la presencia de ujo residual, y por tanto la indicacin de tratamiento quirrgico, evitando el diagnstico falso positivo de oclusin carotdea22 , un aspecto en ocasiones difcil pero clnicamente de la mayor relevancia23 .

Estenosis de cartida interna tras endarterectoma o sobre un stent carotdeo

Aproximadamente un 10% de pacientes con estenosis carotdea tratados con endarterectoma o angioplastia y stent presentarn una reestenosis24 . La colocacin del stent o de un parche en la arteria tras la endarterectoma implica un cambio en la biomecnica de la arteria cartida. En caso de reestenosis, puede sobreestimarse el grado de la misma si se utilizan los criterios de velocidad aceptados en la cuanticacin de una estenosis carotdea no tratada. Se han publicado diversos trabajos que conrman la validez del estudio ultrasonogrco en el seguimiento y diagnstico de reestenosis en cartidas tratadas con endarterectoma y angioplastia con stent y validan los parmetros de velocidad en esta patologa25,26 . Los criterios de velocidad habituales sobreestiman el grado de estenosis en esta situacin, existiendo una buena correlacin si se aplica un factor de correccin (aproximadamente un 20% de incremento de velocidad para diagnosticar el mismo grado de estenosis). De este modo, la VSM para el diagnstico de una estenosis carotdea tratada con endarterectoma o con angioplastia y stent ser aproximadamente de 200 y 300 cm/s para una estenosis del 50 y 70%, respectivamente. En cualquier caso, independientemente de la velocidad obtenida, ser til realizar controles ultrasonogrcos peridicos y valorar como relevante el incremento progresivo de la velocidad y su magnitud respecto a los valores basales post-ATP.

Hallazgos indirectos en el estudio Doppler/dplex transcraneal

El patrn ser similar al descrito en el caso de la estenosis > 80%.

Oclusin de arteria cartida interna

Son aplicables los comentarios y patrones hemodinmicos descritos previamente (estenosis > 90%). Como en el caso anterior, es importante la evaluacin de signos indirectos, muy evidentes en el caso de oclusin carotdea, para evitar interpretar el estudio Doppler/dplex de troncos supraarticos como normal. A nivel del punto de oclusin, inmediatamente proximal al mismo, suele detectarse un patrn caracterstico bifsico, breve y de baja velocidad tanto en espectro Doppler

Problemas habituales en la interpretacin y diagnstico de la estenosis carotdea

El problema ms habitual viene derivado de la existencia de placas extensas calcicadas en el bulbo carotdeo, que generan sombras acsticas e impiden insonar adecuadamente el punto de mayor estenosis y obtener una imagen de calidad en modo B y color y la deteccin de ujo (espectro Doppler). El problema es relevante en 2 situaciones: cuando

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7 85-95% cuando se utilizan de forma aislada (VSM, VDF o ndices). El diagnstico debe basarse tanto en signos directos como indirectos, un aspecto que el documento de consenso actual desarrolla para cada grado especco de estenosis. La evaluacin del estudio ultrasonogrco debe ser completa, basndose siempre en el espectro Doppler, utilizando la VSM como elemento principal de diagnstico pero apoyada en otros parmetros como la VDF o el ndice sistlico (tablas 1 y 2), comparando el territorio afecto y el contralateral y utilizando la informacin obtenida en el estudio Doppler/dplex transcraneal. El examen transcraneal debe realizarse siempre en estenosis 50%, donde proporciona una informacin de gran utilidad conrmando la normalidad del estudio y especialmente evitando falsos negativos en el examen de troncos supraarticos. En situaciones de ujo muy bajo (estenosis seudooclusiva) o ausente (oclusin) el estudio carotdeo podra parecer normal, pero el dplex/Doppler transcraneal permitir determinar que nos encontramos ante una estenosis muy importante o una oclusin.

Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea se sospecha una oclusin carotdea y en pacientes sintomticos con estenosis signicativas en el rango 50-70%. En estos casos, debemos basar el diagnstico en la presencia de signos indirectos tanto proximales como distales y sobre todo en la situacin de la circulacin colateral y patrones hemodinmicos en el estudio Doppler/dplex transcraneal. La presencia de signos indirectos nos permitir conrmar la existencia de una estenosis 70%, pero no podremos armar si existe una oclusin (no candidata a revascularizacin). La normalidad del estudio transcraneal, de la arteria oftlmica y de los patrones hemodinmicos proximales permitir descartar la existencia de una estenosis > 70-80%, pero como se comentaba en las secciones previas, no permitir descartar la existencia de una estenosis entre el 50-70%. En un paciente asintomtico, la relevancia es relativa dado que en general no se realizar tratamiento quirrgico si el estudio dplex transcraneal es normal. No ocurre lo mismo en el paciente sintomtico, que requerira la realizacin de otros tests no invasivos. La realizacin de cortes axiales desplazndonos desde ACC a ACI distal permite con frecuencia detectar la presencia de ujo y su cuanticacin, incluso en estenosis preoclusivas. Una situacin y abordaje similares son los que se presentan en pacientes con un cuello hostil (anatoma del paciente, bifurcacin alta, exploracin en cuello con cicatrices, cuello tratado con radioterapia o en posciruga inmediata de endarterectoma). Entre las situaciones que pueden infravalorar el grado de estenosis se encuentra la edad avanzada, la rigidez arterial importante con baja compliance o las lesiones en tndem. Una estenosis de ACC proximal asociada a una estenosis de ACI ipsilateral condiciona una disminucin de VSM y VDF e IP dada la cada de presin y de volumen de ujo que condiciona la lesin proximal en ACC. Disponer de datos adicionales, como el patrn hemodinmico distal a la estenosis, tanto en ACC (amortiguado) como intracraneal (patrn de circulacin colateral), facilita un correcto diagnstico. Entre las alteraciones que podran inducir a magnicar una estenosis se encuentran la edad (paciente joven) y estados hiperdinmicos que condicionen un aumento del volumen de ujo (hematocrito bajo, fstulas o malformaciones arteriovenosas intracraneales). Una situacin muy comn es la de pedculo nico (es decir, la que ocurre en pacientes en los que tratamos de graduar el rango de estenosis en una cartida estando la contralateral ocluida). De manera similar al caso anterior, la utilizacin de ndices, comparacin entre territorio derecho-izquierdo y entre ACC/ACI/vertebral ipsilaterales permitir, junto con el patrn dplex transcraneal, una evaluacin y diagnstico correctos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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Conclusin
La determinacin de un parmetro ultranonogrco aislado directo, como la VSM o la VDF, no es suciente para realizar un diagnstico able del grado de estenosis carotdea. El solapamiento de velocidades es muy importante entre los estudios y metaanlisis publicados, con unos valores predictivos positivo y negativo en el diagnstico de un determinado grado de estenosis de alrededor del

Cmo citar este artculo: Serena J, et al. Cuanticacin ultrasonogrca de la estenosis carotdea: recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Neurosonologa. Neurologa. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.011

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NRL-420; No. of Pages 8

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