M|n|ster|o de So|ud Fb||co

D|recc|on Frov|nc|o| de So|ud de F|ch|ncho

Corporoc|on K|m|r|no
Froyecto de Desorro||o Econom|co y Soc|o|
de |o Iono Centro de| D|str|to Metropo||tono
de Qu|to
FkOQbIIO-COSFE

FkOYECIO FILOIO DEL SISIEMA

DE AIENCIN INIEGkAL A GkbFOS
EXCLbIDOS Y FO8LACIN CLAVE
EN LA kED DE SEkVICIOS DE SALbD
DE LA IONA CENIkO




In|orme preporodo por:
F. Xov|er So|orzono


Qu|to, 2005

CONIENIDO

Presentacin 4
Antecedentes 5
Introduccin 6
Propsito 7
mbito territorial 7
Poblacin blanco 7
Red de servicios 8
Capacidad resolutiva de las unidades de salud de la red de servicios 13
Sistema de referencia y contrarreferencia: organizacin y funcionamiento 20
Siglas 22
Referencias 23

3
LISIA DE CbADkOS Y FIGbkAS


Cuadro 1. Distribucin de los proveedores de la red de servicios del
rea No. 1
11
Cuadro 2. Capacidad resolutiva de las unidades de salud por niveles
de atencin
16
Cuadro 3. Paquete bsico de actividades por nivel de complejidad 18



LISIA DE FIGbkAS

Figura 1. Red de servicios del rea No.1 12
Figura 2. Niveles de complejidad de las unidades de salud 15
Figura 3. Flujo de atencin de pacientes para evaluar necesidad de
referencia y contrarreferencia
21




4
FkOYECIO FILOIO DEL SISIEMA DE AIENCIN
INIEGkAL A GkbFOS EXCLbIDOS Y FO8LACIN CLAVE
EN LA kED DE SEkVICIOS DE SALbD
DE LA IONA CENIkO

1. ANIECEDENIES

El Proyecto Desarrollo Econmico y Social de la Zona Centro (ZC) del Distrito
Metropolitano de Quito (DMQ), PROQUITO-COSPE, plantea entre sus
objetivos el contribuir a mejorar la calidad, la sostenibilidad, el acceso
equitativo y el control social de los servicios de atencin primaria de salud,
atencin a la niez y adolescencia y atencin a la poblacin adulta mayor, a
travs del componente de Redes Sociales, con el objeto de fortalecer y
proponer alternativas para lograr un mejor acceso y calidad en la atencin de
los servicios pblicos.

En el rea de salud, el proyecto ha desarrollado su trabajo en el mbito del
consejo zonal de salud (CZS) que agrupa a las instituciones pblicas
(Direccin Provincial de Salud de Pichincha, Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social y Municipio) y privadas de la Zona Centro y a las
representaciones comunitarias (comits de gestin). Para tal efecto, se
prepar una propuesta para implementar de manera piloto una red de servicios
plural en la ZC que permita poner en marcha los lineamientos de poltica y los
instrumentos del sistema de referencia y contrarreferencia. El sistema se
inscribe en las polticas rectoras del sistema de salud, tomando en cuenta
como bsico los niveles de atencin primaria de salud y el de atencin
complementaria.

De igual manera, PROQUITO-COSPE identific que dentro de las prioridades
del Proyecto Fronteras, que ejecuta la Corporacin Kimirina, est el
mejoramiento de la calidad de la atencin de salud a poblaciones clave. En
este sentido, aprovechando la implementacin del proyecto piloto de la red de
servicios en la ZC del DMQ -que pondr nfasis en la organizacin y
funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes para
mejorar la calidad de atencin y la salud y bienestar de la poblacin- se
suscribi un convenio entre PROQUITO-COSPE y Kimirina para incorporar un
componente de atencin integral a grupos excluidos y poblacin clave en el
mencionado proyecto piloto.

En coordinacin con la Direccin Provincial de Salud de Pichincha (DPS), y
con el aval del CZS, se estableci que la implementacin del proyecto piloto de
la red de servicios en la ZC del DMQ se concentr, en una primera etapa, en el
rea de salud No. 1 ya que brinda facilidades territoriales y posee
caractersticas adecuadas para facilitar la implementacin del proyecto. Luego,
con base en la experiencia adquirida en la primera etapa, se extender el
proyecto a las dems reas de salud ubicadas en la ZC del DMQ.
5
2. INIkODbCCIN

La atencin primaria de salud (APS) fue definida por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), a fines de la dcada del setenta, como la asistencia
sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente
fundamentados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un
costo que la comunidad y el pas puedan soportar durante todas y cada una de
las etapas de su desarrollo, con espritu de autoresponsabilidad y
autodeterminacin.
1


Ms all de la definicin de APS, su utilizacin como una estrategia ha servido
como marco de referencia para el desarrollo de los sistemas de servicios de
salud y las consiguientes acciones de salud ofrecidas a la poblacin de los
pases del mundo, sin embargo, ha sido tambin crucial el que cada uno de los
pases del orbe adapte la APS a su realidad y necesidades. Por ello, el
Ecuador la ha definido como las acciones que buscan la satisfaccin integral
de las necesidades de salud ms frecuentes y prioritarias de la poblacin y
promueven su desarrollo integral mediante la participacin conjunta y
coordinada del equipo de salud institucional, de otras instituciones de
desarrollo y de la comunidad organizada y capacitada.
2


La estrategia de APS enfatiza que la salud es un derecho humano fundamental
y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social que
requiere la contribucin y compromiso no solo del sector salud sino de otros
sectores sociales y econmicos. De igual manera, resalta que la gente tiene el
derecho y el deber de participar individual y colectivamente en el mejoramiento
de su salud, y la obligacin de los gobiernos de cuidar la salud de sus pueblos.

Esta estrategia ha servido para orientar las definiciones de polticas de salud y
del desarrollo de los servicios de salud, por ejemplo, los conceptos de equidad,
eficacia y eficiencia de los servicios de salud se han derivado de la estrategia
de APS. Asimismo, en muchos pases, se la ha utilizado para reorganizar y
reorientar al sistema de salud en funcin de la realidad nacional de desarrollo
econmico y social. En este sentido, se ha identificado a la descentralizacin y
al desarrollo local como instrumentos idneos de los procesos de
democratizacin y participacin social.

Los sistemas locales de salud (SILOS), segn la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS), constituyen la estructura bsica para la administracin de
salud de un pas. Los SILOS se caracterizan por ubicarse en un espacio
geogrfico definido, cubrir a una poblacin determinada, consideran todos los
recursos para la salud y el desarrollo existentes en su mbito de accin,
responden a los procesos de modernizacin y descentralizacin del Estado y
del sector salud, y tienen capacidad para dar respuesta a las necesidades y
demandas de salud de la poblacin asignada. Su desarrollo no puede verse en
forma aislada y deber responder al tamao de la poblacin as como su
estructura y la caracterstica de sus unidades de salud.
3


6
El Ministerio de Salud Pblica (MSP) con base en los principios de los SILOS y
en criterios tcnicos, administrativos y polticos ha establecido 168 reas de
salud en todo el pas. El rea de salud es la estructura tcnica-administrativa y
financiera bsica del sistema nacional de salud; es el ente coordinador de los
servicios de salud y es el lugar de articulacin y sntesis entre tres elementos:
las normas, elaboradas en funcin de rectora por el nivel central, la
experiencia del personal de salud como operacionalizador de las normas y las
necesidades de la comunidad traducidas en demandas; es a este nivel que el
enfoque multisectorial y la participacin de los gobiernos seccionales tienen la
posibilidad real y concreta de realizarse.
4


El CZS es el cuerpo colegiado que incluye a representantes de los sectores
privado y pblico, as como de las personas usuarias de los servicios. El CZS
es la mxima autoridad en el desarrollo, ejecucin, administracin, supervisin
y evaluacin de la gestin en salud en la ZC. Mientras que su instancia
operativa es el comit tcnico (CT) que agrupa a los jefes de las reas de
salud del MSP (1, 2, 3, 4 y 6) que se ubican en la ZC, al jefe zonal de salud de
la DMS y a un representante de las personas usuarias.

Tomando en consideracin que existen y estn vigentes tanto el marco
conceptual como el legal que definen la estructura, organizacin,
funcionamiento y competencias de las reas de salud, lo que se pretende con
el presente proyecto piloto es poner en prctica los conceptos e instrumentos
operativos de la red de servicios plural y facilitar la referencia y
contrarreferencia de pacientes y usuarias/os de los servicios de salud en el
rea de salud No. 1, para mejorar el acceso de la poblacin y la calidad de
atencin de salud, en particular de los grupos excluidos.


3. FkOFSIIO

Establecer los lineamientos tcnicos para la implementacin del proyecto piloto
de la red de servicios de salud plural en la Zona Centro, que incluye el sistema
de referencia y contrarreferencia.


4. M8IIO IEkkIIOkIAL

Como se mencion en los antecedentes, este proyecto se implementar en la
Zona Centro del Distrito Metropolitano de Quito, y empezar concentrando
esfuerzos en el rea de salud No. 1.

5. FO8LACIN 8LANCO

La poblacin que cubrir el proyecto en forma prioritaria est constituida por
los grupos excluidos, a saber: adolescentes (especialmente de la calle),
adultos/as mayores y poblacin clave definida como hombres que tienen sexo
7
con otros hombres, trabajadoras y trabajadores sexuales y personas que viven
con VIH/SIDA.

El focalizar las acciones de salud en los grupos anteriores no excluye al resto
de la poblacin, sino ms bien procura mejorar el acceso a las personas que
por varias razones tienen dificultad en recibir servicios de salud en forma
permanente, oportuna y con calidad. Se espera que al mejorar el acceso a los
servicios de salud y la calidad de los mismos para los grupos excluidos,
tambin se beneficiar la poblacin en general.


. kED DE SEkVICIOS

El proyecto piloto de la red de servicios en la ZC es una estrategia para
mejorar la cobertura y la calidad de los servicios para los grupos excluidos. Se
pretende poner en prctica un modelo de prestacin de servicios
fundamentado en los preceptos de APS.

La prestacin de servicios de salud dentro de la red plural debe tener, entre
otras, las siguientes caractersticas:

a. Garantizar el acceso al paquete bsico de servicios a todas las personas
que residen en el rea de salud No.1 y en especial a los grupos excluidos.

b. Poner nfasis en las actividades de promocin de la salud y prevencin de
enfermedades y accidentes, pero sin dejar de lado el tratamiento y
rehabilitacin de las patologas ms comunes del rea.

c. Realizar actividades coherentes con las necesidades prioritarias de la
poblacin, tales como: salud materno-infantil, salud sexual y reproductiva,
deteccin oportuna de cncer ginecolgico, salud mental, salud
cardiovascular, educacin en salud incluyendo alimentacin y nutricin,
higiene y saneamiento bsico.

d. Fomentar la participacin comunitaria incorporando a los comits de
usuarias y usuarios y de gestin en la planificacin, ejecucin y evaluacin
de actividades de salud. Los individuos y la comunidad dejan de ser objeto
de atencin y se convierten en sujetos conscientes y activos del auto-
cuidado, la participacin y la toma de decisiones en salud y desarrollo.

e. Contribuir a la efectiva implementacin de la descentralizacin y
coordinacin intersectorial para mejorar la identificacin de necesidades y
determinacin de prioridades que contribuyan al uso ptimo de los recursos
disponibles e incrementar la calidad de vida de la poblacin.

f. Aumentar la capacidad operativa de las unidades de salud mediante la
aplicacin de tcnicas modernas de administracin como la mejora de la
relacin entre la eficacia y la eficiencia, la definicin de competencias de los
niveles de atencin en salud, la aplicacin de las normas de atencin, la
8
ejecucin de programas de aseguramiento de la calidad, el manejo
transparente y ptimo de los recursos financieros.

g. Identificar y clasificar los riesgos ambientales, biolgicos, sociales y
econmicos que afectan a la poblacin residente en el rea de salud No.1.

h. Actuar sobre los riesgos identificados para minimizar su efecto sobre la
poblacin, por ejemplo, mediante el control y eliminacin de vectores, la
vacunacin antirrbica, el control sanitario del agua, los alimentos, las
sustancias peligrosas y los desechos slidos.

La red de servicios se organiza por niveles siguiendo las polticas y estrategias
establecidas por la legislacin vigente sobre el sistema nacional de salud. En
particular, se aplicar el modelo de atencin integral con nfasis en atencin
primaria de salud utilizando para tal efecto los elementos de gestin
establecidos por el MSP para la organizacin y funcionamiento de las reas de
salud.

Las funciones de la jefatura de rea, los funcionarios de salud y los
organismos de apoyo estn establecidas en detalle en el Manual de
Organizacin y Funcionamiento de las reas de Salud (MSP, 2000) que forma
parte integral de los instrumentos necesarios para la implementacin del
presente proyecto piloto.

El proyecto piloto iniciar su implementacin en el rea de salud No. 1 ubicada
en la ZC del DMQ. Siendo el propsito establecer una red de servicios plural,
es preciso que todas las unidades de salud e instituciones que participen en el
proyecto conozcan las reglas de juego y se cian a los lineamientos definidos
por el MSP, institucin rectora del sistema de salud. La base de la red de
servicios est constituida por las unidades de salud pblicas, la mayora de las
cuales pertenecen al MSP, y complementadas por otras unidades de salud
(privadas y pblicas) que se comprometan a participar en el proyecto y prestar
los servicios requeridos a la poblacin que habita en el rea geogrfica de
cobertura.

As, en el cuadro 1 se observa la lista de unidades de salud que formarn parte
de la red de servicios con su respectivo nivel de complejidad. El centro de
salud No. 1 ejerce la jefatura de rea y por tanto es la unidad de salud
responsable de la conduccin del rea de salud, es decir, debe asumir la
responsabilidad tcnica y administrativa de la organizacin y funcionamiento
de la red de servicios plural con su respectivo sistema de referencia y
contrarreferencia. Sin embargo, tendr tambin el apoyo del comit tcnico del
CZS de la ZC del DMQ.

La sectorizacin es una tarea clave que deben cumplir todas las unidades de
salud que forman parte del rea de salud No. 1 para organizar la oferta de
servicios y mejorar el acceso de la poblacin blanco a dichos servicios, y de
esta manera incrementar la equidad, la eficacia, la eficiencia y la calidad de los
mismos. El cumplir esta tarea bsica les permitir elaborar un plan de accin
coherente con las necesidades de la poblacin y, con la realidad demogrfica y
9
epidemiolgica del rea geogrfica de cobertura.
1
En la figura 1 se presenta un
mapa con la ubicacin de las unidades de salud que conforman la red de
servicios plural y su respectivo nivel de complejidad en el territorio definido
para el rea de salud No. 1.

La aplicacin de un enfoque de salud con nfasis en la promocin de la salud y
la prevencin de las enfermedades y accidentes, complementado con atencin
curativa y de rehabilitacin contribuir a mejorar la salud y el bienestar de la
poblacin.

Cabe resaltar que conforme lo establece el MSP el rea de salud incluye las
unidades de salud de primer y segundo niveles que poseen la capacidad de
resolver tcnica, administrativa y financieramente con el apoyo de la
comunidad las necesidades de la poblacin que reside en su rea de
cobertura. El rea de salud cuenta con el asesoramiento y la supervisin del
nivel provincial.

La puerta de entrada a la red de servicios de salud es el primer nivel de
atencin, que tiene como funcin ejecutar las acciones bsicas de salud y dar
seguimiento a la poblacin y su medio ambiente que habita en el rea de
salud. As las unidades de salud que forman parte de la red de servicios plural
articulan sus acciones para favorecer el acceso de la poblacin blanco a
servicios de calidad en el rea No.1. Las acciones bsicas de salud deben ser
complementadas de acuerdo a las necesidades especficas de la poblacin
con servicios de mayor complejidad y especializacin que corresponden a los
niveles superiores de la red de servicios.

El funcionamiento coordinado de la red de servicios plural es crucial para el
sistema de referencia y contrarreferencia (SRC). El SRC es un elemento
fundamental en la continuidad de atencin entre el primer nivel y el resto de
niveles de atencin del sistema nacional de salud. Un elemento clave en la
calidad de la atencin en los servicios de salud es la capacidad de los mismos
para asegurar a la poblacin cubierta la continuidad del proceso entre los
diferentes niveles de complejidad del sistema. La oportuna y completa
resolucin de los problemas de salud de la poblacin cubierta incide en la
percepcin de las usuarias y los usuarios sobre la calidad de los servicios. Por
tanto, organizar la red de servicios plural de forma articulada para que las
demandas de servicios de salud se hagan en el nivel que corresponde y este
sea capaz de resolverlas, aporta a mejorar la calidad de la atencin a las
personas. Asimismo, aquellas demandas que exceden la capacidad resolutiva
del primer nivel de atencin deben canalizarse de manera gil, completa y
coordinada a los niveles que corresponda. Para tal efecto, en la siguiente
seccin se establecen los lineamientos sobre la capacidad resolutiva de las
unidades de salud de la red de servicios plural en el rea de salud No. 1 y se
define el paquete bsico de actividades que es el marco de referencia de la
complejidad de las acciones de salud que corresponden a cada nivel.


1
Para mayor detalle sobre la sectorizacin de los servicios de salud consultar el documento
Sistema Regionalizado de Salud publicado por el MSP en el ao 2000.
10
Cuadro 1. Distribucin de los proveedores de la red de servicios
del rea No. 1
Proveedor

Ubicacin geogrfica
en el territorio de la
red de servicios
Tipo
(pblico o
privado)
Servicios
Garantizados
Centro de Salud No. 1

Jefatura de rea
Rocafuerte 1547 y
Venezuela Centro
Histrico
Pblico 1 y 2 nivel
U.S. Toctiuco Fernndez de Velasco
OE-15 y lvaro de
Cevallos Toctiuco
Pblico 1 nivel
SCS. El Placer El Placer O313 -197
Placer Alto
Pblico 1 nivel
SCS. Plaza Arenas Vargas 444 y Caldas
Santa Prisca
Pblico 1 nivel
SCS. La Baslica Carchi y Venezuela
San Blas
Pblico 1 nivel
IESS: Dispensario
Central
Benalczar N8-12 y
Manab
Santa Brbara
Pblico 1 nivel
Centro Integral Tres
Manuelas
Loja 641 entre
Guayaquil y Venezuela
San Sebastin
Pblico 1 nivel
U.S. Municipal San
Jos Centro
Rocafuerte 20-81 y
Chimborazo
San Roque
Pblico 2 nivel
CAISS No. 3 Yaguachi y Teodoro
Wolf
El Dorado
Pblico 1 nivel
CEMOPLAF Esmeraldas 712 y
Guayaquil
San Blas
Privado 1 nivel
Fundacin Mdica
"Lenin Mosquera"
Flores 912 y Manab
Plaza del Teatro
Privado 1 nivel
Cruz Roja Ecuatoriana Av. Gran Colombia y
Elizalde
Privado 1 nivel
CEAM (Centro de la
Experiencia del Adulto
Mayor)
Garca Moreno S3-34 y
Loja
San Roque
Privado 1 nivel
Clnica La Merced Meja 830
El Tejar
Privado 2 nivel
Hospital Gineco
Obsttrico Isidro Ayora
Av. Gran Colombia
1466 y Sodiro
El Dorado
Pblico 2 nivel
Hospital San Lzaro Ambato 771 y Baha
El Panecillo
Pblico 3 nivel
Hospital Eugenio
Espejo
Av. Gran Colombia y
Yaguachi
El Dorado
Pblico 3 nivel
11


Figura 1. Red de Servicios del rea No. 1

12
7. CAFACIDAD kESOLbIIVA DE LAS bNIDADES DE
SALbD DE LA kED DE SEkVICIOS

La capacidad resolutiva de las unidades de salud de la red de servicios, segn
lo establece el Manual de Organizacin y Funcionamiento de las reas de
Salud (MSP, 2000) est definida por su nivel de complejidad para resolver los
problemas de salud de las personas. La capacidad de las unidades de salud
est orientada a dar respuesta a las principales causas de morbilidad y
mortalidad general, infantil y materna, y las enfermedades crnico-
degenerativas predominantes en su rea de cobertura.

La capacidad resolutiva de los servicios se mide por la eficacia y eficiencia en
cuanto al mejoramiento de los niveles de salud de la poblacin atendida y en
relacin con:

La conexin entre el primer nivel y el segundo nivel, o nivel
complementario, que favorecen la capacidad diagnstica y teraputica
del servicio, conocida tambin como sistema de referencia y
contrarreferencia por niveles.

Las acciones programadas frente a problemas prevalentes en cada
localidad, que aseguren respuestas eficaces a necesidades prioritarias.

El desarrollo de la educacin continua y la sugerencia de cambios a las
instituciones formadoras de recursos humanos en salud.
5


La capacidad resolutiva administrativa se define como el vnculo entre la DPS
y las otras reas de salud, con fines tcnicos y administrativos para el
tratamiento de problemas comunes. Si bien la jefatura de rea tiene la
responsabilidad sobre la gestin de toda el rea, sin embargo, las unidades de
salud tienen su propia capacidad administrativa para ejecutar acciones de
salud con la poblacin asignada. La capacidad resolutiva financiera reside en
la jefatura de rea que se encarga de ejecutar el presupuesto asignado al rea
de salud.

La concepcin de la estructura de la red de servicios a partir de distintos
escenarios donde puede originarse la demanda de servicios sirve como
sustento a los flujos y correlaciones de servicios, usuarios y unidades de salud
(ver figura 2). As por ejemplo, las actividades del SRC podran originarse en
unidades de atencin del primer nivel, hogares, comunidad, centros escolares,
centros de trabajo e instituciones ubicadas dentro del rea de salud No. 1.

Las unidades del primer nivel atienden y procuran resolver todos aquellos
casos que le son referidos desde los dems escenarios de trabajo
correspondientes a su sector. Los problemas que exceden su capacidad
resolutiva deben referirse a una unidad de salud con mayor capacidad
resolutiva. En este sentido, el marco de referencia para definir el mbito de
accin de las unidades de la red de servicios plural es la capacidad resolutiva
de las unidades de salud por niveles de atencin. Tomando como base lo que
13
establece el Manual de Organizacin y Funcionamiento de las reas de Salud
(MSP, 2000), se adapt la definicin de la capacidad resolutiva de las
unidades operativas para su aplicacin en el proyecto piloto en el rea de
salud No.1, segn consta en el cuadro 2.

14
Figura 2 Niveles de complejidad de las unidades de salud

Primer Nivel de Atencin:
Centros y subcentros de salud, dispensarios, consultorios
perifricos, unidades atencin integral

Centro de Salud
Maternoinfantil
Hospital Gineco-Obsttrico
Clnica Privada
Segundo Nivel de Atencin: Centros de Salud
Maternoinfantil, Hospital Gineco-obsttrico, Clnica privada
Tercer Nivel de Atencin:
Servicios de Alta Complejidad de Diagnstico y Tratamiento
en Hospitales Nacional y Gineco-Obsttrico
CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA

15
Cuadro 2. Capacidad resolutiva de las unidades de salud
por niveles de atencin
Tipo de unidad/
Intervencin
Subcentro
de salud
Centro
de
salud
Centro de salud
maternoinfantil
Hospital
Gineco-
obsttrico
Hospital
nacional
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Consulta
preventiva de
nias y nios PAI

Consulta
preventiva de
embarazadas

Atencin parto
normal

Atencin parto
complicado

Consulta
postparto

Consulta de
estomatologa

ACTIVIDADES CURATIVAS
Consulta curativa
general

*
Consulta de
cuatro
especialidades

*

Consulta de otras
especialidades

Control de
enfermedades
crnicas

AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Laboratorio
clnico

Imgenes (CS 1)
ACTIVIDADES DE REHABILITACIN
Hospitalizacin
Rehabilitacin
ACTIVIDADES COMUNITARIAS
Promocin de la
salud

**

Trabajo
comunitario

Adaptado de Manual de Organizacin y Funcionamiento de las reas de Salud, Anexo No. 1
Capacidad Resolutiva de las Unidades Operativas por Niveles (MSP, 2000)
* En lo posible estas consultas deberan darse en centros de salud que tengan capacidad para
hacerlo.
** Hay que incentivar la promocin de la salud para fomentar maternidad segura y control ITS,
VIH/SIDA.
16
La capacidad resolutiva de las unidades de salud que participan en la red
plural esta organizada en grupos que abarcan actividades de prevencin,
curacin, diagnstico, rehabilitacin y comunitarias. Cada grupo de actividades
a su vez establece con claridad cuales son las competencias asignadas, es
decir las intervenciones que deben realizar las unidades de salud segn su
nivel de complejidad. En este sentido, por ejemplo la promocin de la salud y
el trabajo comunitario no estn asignadas a las unidades hospitalarias aunque
en la prctica algunos hospitales provinciales si las realizan. En contraste, los
servicios de atencin de parto complicado, consulta de especialidades fuera de
las cuatro bsicas, hospitalizacin, imgenes y rehabilitacin aparecen como
exclusivos del nivel hospitalario.

Entonces, una vez que se conoce la capacidad resolutiva de las diferentes
unidades de salud que conforman la red, el siguiente paso es detallar el
paquete bsico de actividades (PBA) y la distribucin de responsabilidades por
nivel de atencin para la entrega de servicios. El PBA est estructurado en
funcin de la capacidad resolutiva de las unidades de salud, sin embargo, para
mayor claridad en el cumplimiento de las funciones operativas de las unidades
de salud se ha desagregado al PBA por niveles de complejidad (ver cuadro 3).

La concentracin de trabajo en las distintas actividades del PBA depender del
perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin cubierta por las unidades
de salud. De la estructura y el contenido del PBA se desprende que la mayor
parte de los servicios ofrecidos a la poblacin se concentran en las unidades
de salud que corresponden a los dos primeros niveles de complejidad. Por
tanto, el funcionamiento adecuado de la red de servicios plural permitir que el
tercer nivel absuelva las consultas y los procedimientos diagnsticos y
teraputicos de especialidad alivindose la demanda que existe en la
actualidad de servicios que corresponden a los niveles inferiores y ocurren, en
particular, por auto-referencia. El funcionamiento de la red de servicios con
base en el cumplimiento de las normas establecidas sobre competencias y
actividades que deben cumplir todas y cada una de las unidades de salud
contribuira a lograr una mayor eficacia, eficiencia y equidad en la provisin de
servicios de salud a la poblacin residente en el rea No.1.

La entrega de servicios contemplados en el PBA se har con base en los
lineamientos y recomendaciones tcnicas establecidos en las normas de
atencin publicadas por el MSP para orientar la aplicacin de los programas de
salud dirigidos a los grupos excluidos y a la poblacin general. El conjunto de
normas aplicables, en particular a los grupos excluidos, se incorpora como
parte integral del presente documento y son las herramientas tcnicas para la
entrega estandarizada de servicios de salud en la red de servicios del rea
No.1. De esta manera, se podr realizar un monitoreo y evaluacin ms
uniforme ya que todas las unidades utilizarn los mismos parmetros tcnicos
para la produccin de servicios y para realizar las intervenciones y
procedimientos contemplados en el PBA.

Las normas de atencin publicadas por el MSP que se incorporan como anexo
tcnico al presente documento son las siguientes:
17

Normas de Atencin a la Niez.
Manual de Normas y Procedimientos para la Atencin Integral a la
Salud de los/las Adolescentes con nfasis en Salud Reproductiva.
Normas y Procedimientos para la Atencin de la Salud Reproductiva.
Manual de Normas para el Manejo Sindrmico de Infecciones de
Transmisin Sexual.
Gua Nacional para la Atencin Integral de la Salud Sexual (CAISS).
Prevencin de la Transmisin Perinatal del VIH.
100 Protocolos Teraputicos.


Cuadro 3 Paquete bsico de actividades por nivel de complejidad

ACTIVIDADES/
SERVICIOS

1er NIVEL

2do NIVEL

3er NIVEL
1. CONSULTA
DE MORBILIDAD
- Demanda
espontnea
- Consultas
subsecuentes
- Consultas de
referencia y
contrarreferencia
- Demanda
espontnea
- Consultas
subsecuentes
- Consultas de
referencia y
contrarreferencia
- Consultas de
referencia y
contrarreferencia


2. SEGUIMIENTO
A ENFERMOS
CRNICOS
- Desnutridos
- Hipertensos
- Tuberculosos
- Diabticos
- Otros
- Desnutridos
- Hipertensos
- Tuberculosos
- Diabticos
- Otros

3. CONSULTA
PREVENTIVA
A NIAS y NIOS
-Programa
ampliado de
inmunizaciones
- Control de
crecimiento y
desarrollo
- Deteccin de
desnutridos y nias
y nios en riesgo
- Salud escolar
-Programa
ampliado de
inmunizaciones
- Control de
crecimiento y
desarrollo
- Deteccin de
desnutridos y nias
y nios en riesgo
- Salud escolar

4. CONSULTA
PREVENTIVA DE
EMBARAZADAS
- Control prenatal y
puerperal
- Prevencin con
toxoide tetnico
- Deteccin de
infecciones genito-
urinarias
- Control prenatal y
puerperal
- Atencin de parto
normal y
complicado
- Prevencin con
toxoide tetnico
- Deteccin de
infecciones genito-
urinarias

18
ACTIVIDADES/
SERVICIOS

1er NIVEL

2do NIVEL

3er NIVEL
5. PROMOCIN
DE LA SALUD
- Adopcin de
estilos de vida
saludables
- Prevencin y
diagnstico de ETS
y VIH/SIDA
- Deteccin
oportuna del
cncer
- Lactancia
materna
- Educacin
nutricional
- Planificacin
familiar
- Adopcin de
estilos de vida
saludables
- Prevencin y
diagnstico de ETS
y VIH/SIDA
- Deteccin
oportuna del
cncer
- Lactancia
materna
- Educacin
nutricional
- Planificacin
familiar

6. CONSULTA DE
ESTOMATOLOGA
- Prevencin con
prioridad en
escolares y
embarazadas
- Demanda
espontnea
- Prevencin con
prioridad en
escolares y
embarazadas
- Demanda
espontnea

7. ACTIVIDADES
COMUNITARIAS
- Reuniones de
trabajo con los
comits locales de
salud
- Visitas
domiciliarias
- Proyeccin
extramural de los
servicios de salud,
1er nivel
- Apoyo a recursos
comunitarios y
coordinacin con
otras instituciones
- Reuniones de
trabajo con los
comits locales de
salud
- Visitas
domiciliarias
- Supervisin de las
unidades
operativas
- Apoyo a recursos
comunitarios y
coordinacin con
otras instituciones


Adaptado de Manual de Organizacin y Funcionamiento de las reas de Salud,
Anexo No. 3 Paquete Bsico de Actividades (MSP 2000)

8. SISIEMA DE kEFEkENCIA
Y CONIkAkkEFEkENCIA:
OkGANIIACIN Y FbNCIONAMIENIO

Los lineamientos generales sobre la operacin del SRC constan en el

documento Propuesta del Sistema de Referencia y Contrarreferencia para la
Zona Centro del Distrito Metropolitano de Quito (PROQUITO-COSPE 2005),
estos servirn como marco conceptual para su funcionamiento en el contexto
de la red de servicios plural del rea de salud No. 1.

19
Segn se establece en dicho documento las normas y procedimientos apuntan
a garantizar la atencin a la poblacin usuaria, al manejo adecuado de los
recursos disponibles para el funcionamiento del SRC, a la difusin e
intercambio de informacin pertinente entre el personal de las unidades de
salud y los/las pacientes, y a la definicin de competencias y
responsabilidades del personal que trabaja en las unidades de salud de la red
de servicios.
6
Por ello, es clave que el personal de salud de todas las unidades
participantes en la red de servicios del rea No.1 utilice las normas de atencin
y se cia a los procedimientos aprobados por el MSP, entidad rectora del
sistema de salud. Dichas normas debern estar disponibles en todas las
unidades de salud de la red de servicios, por tanto es recomendable confirmar
la existencia de las mismas en las unidades de salud del MSP y entregar
copias a las dems instituciones participantes de la red que no las posean.

Es importante, adems, difundir informacin sobre las competencias, las
responsabilidades y los lmites en la entrega de servicios que tienen las
distintas unidades de salud, tanto entre el personal que labora en las mismas
como entre la poblacin usuaria. sta debe conocer con claridad y precisin la
estructura de la red de servicios del rea de salud No.1 y las intervenciones
que ofrecen las unidades de salud por niveles de complejidad, de tal manera
que entiendan que el SRC est diseado para satisfacer sus necesidades
dentro de un esquema ordenado de prestacin de servicios, que tiene como
puerta de entrada al primer nivel de atencin. As, la poblacin ir primero a las
unidades de salud de primer nivel para resolver sus problemas de salud. En
caso necesario, los profesionales de la salud de las unidades del primer nivel
referirn a la poblacin usuaria a los niveles de mayor complejidad dentro de la
red. En la figura 3 se ilustra lo anterior mediante un flujo de la atencin de
salud y su relacin con el SRC. El cumplimiento estricto de la organizacin de
red segn la capacidad resolutiva por niveles de complejidad contribuir a
mejorar la eficacia, la eficiencia y la equidad en la prestacin de servicios de
salud y la satisfaccin de la poblacin usuaria.

Los servicios que se pondrn a disposicin de la poblacin son los incluidos en
el PBA, por ende el personal de salud y la poblacin usuaria deben conocerlos.
Asimismo, debern comprender la distribucin geogrfica de las unidades de
salud para ordenar la demanda de servicios conforme a la sectorizacin
establecida por el rea de salud No.1.
Para facilitar la referencia y contrarreferencia de pacientes se sugiere introducir
adecuaciones al formulario del SRC y designar a una persona responsable en
cada unidad de salud para apoyar el funcionamiento del SRC.
2
La persona
designada llevar un registro de las referencias emitidas y las
contrarreferencias recibidas por su unidad de salud. De igual forma, con base
en una experiencia pasada, se podra restablecer en los hospitales la
ventanilla nica para atender las solicitudes del SRC de manera expedita.




2
Para conocer los detalles de las sugerencias consultar la Propuesta del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia para la Zona Centro del Distrito Metropolitano de Quito
(PROQUITO-COSPE 2005)
20
Figura 3 Flujo de atencin de pacientes para evaluar necesidad
de referencia y contrarreferencia




1.
Paciente demanda atencin
en unidad de salud
Mdico examina paciente y evala si el
caso es de su competencia
Recopila datos para
abrir o actualizar HC
S No
Atiende y resuelve
problema de la consulta
Refiere paciente al nivel competente
con formulario RC completo
Paciente acude a responsable SRC
para coordinar atencin en unidad
competente
Paciente acude a responsable SRC en
unidad de referencia
Paciente recibe atencin especializada
Paciente acude a responsable SRC y
recibe formulario RC con resultado e
indicaciones de especialista
Paciente regresa a unidad de
referencia y entrega informe para
mdico a responsable SRC
Mdico hace seguimiento a paciente
21
SIGLAS

APS Atencin Primaria de Salud
CZS Consejo Zonal de Salud
CT Comit Tcnico
DMQ Distrito Metropolitano de Quito
DMS Direccin Metropolitana de Salud
DPS Direccin Provincial de Salud
IESS Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
MSP Ministerio de Salud Pblica
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PBA Paquete Bsico de Actividades
PC Poblacin Clave
PROQUITO-COSPE Proyecto de Desarrollo Econmico y Social de la
Zona Centro del Distrito Metropolitano de Quito
SILOS Sistemas Locales de Salud
SRC Sistema de Referencia y Contrarreferencia
VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida
ZC Zona Centro


22
kEFEkENCIAS


1
Organizacin Mundial de la Salud/UNICEF, Alma-Ata 1978: Atencin Primaria de Salud,
Ginebra: OMS; Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud
Alma-Ata, URSS, 6- 12 de septiembre de 1978. Serie Salud para Todos, No. 1.
2
Ministerio de Salud Pblica, Acuerdo Ministerial No. 10230 del 1 de septiembre de 1984.
3
Paganini. J.M., y Capote. R. (Editores), Los sistemas locales de salud: conceptos - mtodos -
experiencias. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud; Publicacin Cientfica
No. 519. 1990.
4
Ministerio de Salud Pblica, Manual de organizacin y funcionamiento de las reas de salud.
Quito: MSP; 2000.
5
Ibidem
6
Ministerio de Salud Pblica, Manual para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes y
Usuarios. Quito: MSP; 2004.