Catedrtico de Psiquiatra - BIlbao, 31 de enero de 2000

Yo voy a hablarles hoy de la depresin, que es una enfermedad importante porque, en este momento, Espaa en concreto, uno de los pases importantes de la Unin Europea, tiene entre 6 y 8 millones de personas al ao que la padecen; es decir, que es un ndice significativo. Hay matices diferenciales, ya que tiene una larga historia desde el punto de vista semntico. Para dar cuenta de ello, les voy a tratar esta tarde como si fueran mis alumnos en la Facultad de Medicina de Madrid, para que puedan seguirme con cierto orden y, luego, despus de mis palabras, hagan comentarios, observaciones y crticas a mis afirmaciones didcticas o docentes.

Vamos a hablar de cuatro aspectos: historia de la depresin, cosa no reciente, como vamos a ver enseguida; etiologa, el por qu de su aparicin, cules son las causas; sntomas, es decir, aquellos criterios clnicos que nos ponen sobre el tapete que estamos ante una persona que tiene esta enfermedad, y, finalmente, el tratamiento, el cual, puesto que la psiquiatra avanza muchsimo hoy da, se ha visto enorme y positivamente modificado en los ltimos aos. Yo dira que prcticamente el 90% de las depresiones endgenas hay otras que son exgenas, como veremos enseguida se curan. Por lo tanto, el pronstico es muy favorable. Ha habido un giro copernicano en la evolucin teraputica. Vamos a ver, antes de entrar en la historia de la depresin, que esta palabra tiene una polisemia. Son muchos los conceptos que se arremolinan en torno a este poliedro, y yo dira los siguientes. En primer lugar, hablamos de ella en el lenguaje coloquial, lenguaje de la calle. Yo recuerdo, de mi poca de estudiante de medicina, la palabra histeria. Entonces, era un trmino que estaba de moda: estoy histrico, estoy histrica, me puse histrico ante tal reaccin; hoy es al revs. La palabra depresin se usa en el lenguaje comn con una gran frecuencia; tanto, que es una forma de entenderse, y hablamos, en ese sentido, de la depresin poltica, de la depresin econmica, de la depresin social. La gente joven, sin ir ms lejos, habla de la depre. Es decir, que hay como una especie de cercana de este concepto. La psiquiatra alemana, por ejemplo, en los ltimos aos, ha preferido, al hablar de depresin clnica, hablar de melancola, tomando el concepto hipocrtico de que era una enfermedad del humor, del nimo. En segundo lugar, comprendemos la depresin como estado de nimo normal. Hay una expresin que lo sintetiza: estoy deprimido porque me han suspendido un examen, o me ha dejado mi novia y estoy deprimido; es algo que ha ocurrido. En tercer lugar, y como contraste, observamos la depresin como estado de nimo anormal, es decir, una reaccin excesiva. Nosotros vamos a verlo dentro de un rato, con los paisajes del alma. Vamos a entrar en el cuarto de mquinas de la personalidad. Bajamos a bucear en lo que hay dentro de cada uno de nosotros. Yo me paso muchas horas a la semana viendo gente que est triste, que est deprimida, que ha perdido un poco el sentido de su vida, no slo en un aspecto

antropolgico, psicolgico, sino tambin en un aspecto clnico. Sabemos que, muchas veces, la depresin tiene, incluso, el gran riesgo del suicidio. Por lo tanto, sera un tercer concepto como estado de nimo anmalo o patolgico. En cuarto lugar, est la depresin como tipo de personalidad. Es decir, nosotros comprobaremos luego lo veremos en el diagnstico diferencial que hay un tipo de personalidad que es depresiva Qu diferencia hay entre la depresin clnica y la persona depresiva? La diferencia es que la persona que tiene una depresin arranca, desde un momento determinado, de un estado de nimo negativo, mientras que la personalidad depresiva es una personalidad triste y pesimista desde siempre, es decir, tiende a captar la realidad de una forma sesgada, hacia abajo. Esto es distinto, y hay que tenerlo en cuenta porque, muchas veces, yo veo pacientes en Madrid que vienen con una personalidad depresiva pensando que lo cura una medicacin, y ese caso tiene otra terapia que luego comentar. En quinto lugar, la depresin es, tambin, un sntoma. Hay sntomas depresivos que se pueden dar en muchas enfermedades: en la diabetes, en una enfermedad degenerativa, en un tumor. Es decir, es muy frecuente que, en enfermedades somticas generales graves, se asocie a la constelacin clnica sintomtica algn tono depresivo. En sexto lugar, est la depresin como sndrome. Sndrome significa, en psicologa y en medicina, conjunto de sntomas. Entonces, la depresin tiene una serie de manifestaciones sintomticas que son muy ricas y que afectan, fundamentalmente, al aspecto fsico, psicolgico, mental, etc. En sptimo lugar, existe la depresin como enfermedad. Es el ltimo concepto, que significa que la depresin tiene una etiologa, es decir, unas causas que la producen. Antao, se pensaba que la enfermedad depresiva era una cosa misteriosa, una cosa mgica; hoy sabemos que -lo vamos a ver luego en alguna diapositiva que quiero mostrarles- es una enfermedad cerebral. La depresin cerebral significa que tiene una patologa, una patogenia, es decir, que tiene un mecanismo de accin, un pronstico. Ahora que la gente sabe tanto de psiquiatra, o que le interesa tanto, nos encontramos con que el enfermo nos pregunta: Doctor, cunto va a durar esto?, Qu piensa usted?, esto tiene arreglo o no tiene arreglo?. El pronstico es el destino de la enfermedad, y, derivado de aqul, surge el tratamiento, del que volveremos a hablar hacia el final de la charla, cuestionndonos qu hacemos nosotros frente a una persona que tiene esta patologa. As que, sin ms dilacin, pasemos a la historia de este padecimiento, cuya existencia, como deca al principio, se ha dado desde siempre. Ciertamente, hay descripciones muy antiguas. La primera que conocemos, la ms importante, est en Hipcrates, y es la melancola fuera de los humores, pero sabemos que, en Egipto, por ejemplo -saben ustedes que las dos culturas ms remotas de lo que es Europa son las dos culturas fluviales, la cultura egipcia, que descansa sobre el Nilo, y la mesopotmica, que se mueve entre los dos ros, el Tigris y el Eufrates-, ya hay descripciones burdas, elementales, primarias, muy sencillas, de lo que era dicha melancola. Hipcrates, como digo, habla en su libro Las epidemias de la bilis negra, donde el sntoma ms importante es la tristeza; se trata de una persona que est triste, que est abatida, en cuyo caso la vida no tiene

una proyeccin hacia adelante, sino retrospectiva. Despus, tambin hacen referencia a ello Celso -si Hipcrates es del siglo IV o V antes de nuestra era, Celso es del siglo I- y Areteo de Capadocia, quien describe la depresin de la siguiente manera: Congoja del espritu fijada al pensamiento sin fiebre.No olvidemos que la fiebre ha sido siempre un sntoma importante en medicina.

Por su parte, Galeno, en el siglo II, describe tres modalidades de melancola: la melancola cerebral, la digestiva y la generalizada. Y es interesante que, en esta historia, tambin haya una nota a pie de pgina para un monje del siglo V, Casiano, que describe lo que l llam la enfermedad de los monjes. Consista en una especie de taedium vitae -l le dio el nombre de aceda, que significaba aburrimiento- y tena dos notas clnicas muy sobresalientes; una referente al espacio, es decir, el espacio se haca pesado, la sensacin de la celda monstica era terrible; otra, a la lentitud del tiempo, porque, como ya sabemos, ste tiene un ritmo. Normalmente, si uno est viendo una pelcula apasionante que le interesa mucho, lamenta que pase rpidamente; sin embargo, ste alude a lo contrario, al tiempo que no acaba de pasar, con una descripcin muy bonita del ritmo, de la temporalidad exterior. Dos siglos ms tarde, en el siglo VII, ser San Isidoro de Sevilla quien describa en su libro De los sinnimos la melancola, a la que definir como Angustia del alma, acumulacin de espritus demonacos, ideas negras, ausencia de futuro y una profunda desesperanza. Habr despus otro libro, De melancola, publicado por Constantino el Africano y otra autora, que ya es un puente hacia un sentido un poco ms cientfico de lo que era esta enfermedad.

Transcripcin de la conferencia del psiquiatra Enrique Rojas - 2 Abandonando esa primera poca, sealemos que se ha considerado al Renacimiento como una de las etapas ms marcadas por la melancola Celso hablaba de esta enfermedad como un dolor moral, y un mdico de ese momento histrico, mdico de cabecera de Enrique IV, la describe explicando los sntomas. Dice que una de las cosas que caracterizaban a dicho monarca era, por ejemplo,la dificultad para levantarse por la maana; es decir, padeca esta astenia matutina que es tan propia de la depresin. En ese mismo periodo, Jacques Dubois, otro mdico francs, describe esta enfermedad y recomienda las siguientes terapias: mejora del aire, contacto con la naturaleza y esparcir en los aposentos rosas, violetas y nenfares. Se habla ya, en algunos de estos textos, del riesgo del suicidio, pero sigamos enumerando. Otro mdico de la poca, Francesco Gerossa, en su libro Magia, hace un anlisis prolijo de estos sntomas y propone la utilizacin de un jarabe con cerca de 100 ingredientes. Es decir, ya aparece esta idea, que luego vamos a ir viendo a medida que pasa el tiempo, de cmo la depresin se va a curar desde el punto de vista farmacolgico. El ingls Robert Burton, un clrigo filsofo y profesor que habla de la Anatoma de la melancola, tal es el ttulo de su libro, era hipocondriaco, y ya saben ustedes que el hipocondriaco es una submodalidad de la depresin. A la hipocondria, le llamaban los mdicos franceses de finales del XIX -que mencionar enseguida- Le malade de le petit papier, La enfermedad del papelito,

porque el hipocondriaco, el hipocondriaco autntico -habra que establecer aqu una escala segn los tipos- es el que va al mdico con un papel y lleva todos los sntomas apuntados.

Tiene miedo. A propsito de esto, recuerdo haber visto, cuando empezaba a trabajar como mdico en el Hospital Clnico de Madrid, algn hipocondriaco que me deca: Doctor, usted tan joven, no creo que pueda comprender esta enfermedad que es tan complicada. Entonces, vena una lista de 30 sntomas: por la maana me levanto, tengo los pies fros, las manos calientes, tengo un pellizco que no es pellizco, que es tirantez, que no es tirantez, que.... Es decir, es el matiz del matiz: dolor de cabeza que no es dolor, sino que es una sensacin de peso pero que no es peso, que es como tener la cabeza ocupada...; el paciente va describiendo una geografa de sntomas que recorren todo su cuerpo. Burton, como digo, describe esta modalidad, y seala que, para l, es una forma de depresin. Pero ser una figura muy interesante de esta poca, Right, quien escriba, a finales del siglo XVI, un tratado sobre la melancola; o sea que es la primera monografa seria que se escribe sobre la misma. Es este hombre quien pone de moda la utilizacin de vapores y comprueba, as, cmo el clima del ambiente puede provocar una mejora, adems de recomendar la utilizacin de purgantes y vomitivos. Hay un personaje espaol poco conocido, Francisco Valls, del mismo siglo que el anterior, que tambin incide en las causas ambientales de la depresin. Por otro lado, en lo que respecta a los mtodos para remediar semejante padecimiento, se propondr, posteriormente, la silla giratoria, una silla circular sobre la que se pona a los depresivos para que se marearan, lo que produca un gran impacto. Despus, en el siglo XVIII, nos encontramos con un mdico de origen rabe, Rufat, sobre el cual existen varias tesis doctorales en Espaa, que describe la enfermedad de Fernando VI: mana melancola. Fernando VI pasaba temporadas muy activo, con verborrea, sin parar de hablar, con una gran fuerza, y otras temporadas durante las que se meta en la cama. As pues, este mdico describi dicha enfermedad, que sabemos que se ha llamado psicosis maniacodepresiva y que, en la actualidad puesto que la palabra psicosis es demasiado dura, se denomina depresin bipolar, es decir, depresin que tiene dos polos, uno ascendente, de euforia, con todo lo que eso significa, y otro descendente, que es depresin o melancola Ms tarde, en el siglo XIX, aparece ya la psiquiatra francesa, con tres o cuatro grandes mdicos muy importantes que subrayan la importancia de esta patologa. Uno de ellos es Pinel, quien, en su libro Tratado mdico-filosfico, habla de la alienacin mental y afirma que esta enfermedad es un juicio falso sobre uno mismo y sobre la realidad. Como deca Quevedo, nada es verdad ni mentira, todo es segn del color del cristal con que se mira; el cristal, la perspectiva con la que el depresivo ve el mundo, el propio y el ajeno, es enormemente negativa. A finales de dicho siglo, nos encontramos con otro de stos, un alemn que describe esta enfermedad diciendo que las enfermedades depresivas son enfermedades del cerebro, primera idea que contrasta con todo el historial mgico que sta arrastraba. Y tambin est Krepeling cuando explico Historia de la Psiquiatra suelo dedicarle casi media leccin a este autor germano, quien describe la locura maniacodepresiva. La palabra locura, sin embargo, ya la hemos quitado del mapa, porque,

lgicamente, es una palabra peyorativa. Al enfermo, del tipo que sea, no se le puede llamar loco, sino que es una persona que tiene un dficit en algn rea de su conducta. En la transicin del XIX al XX, dos investigadores italianos describen el electroshock, aplicacin de la corriente elctrica en zona frontotemporal bajo anestesia -antes se haca sin anestesia y produca ataques epilpticos-, mtodo que, hoy da, prcticamente no manejamos pero que provocaba un cambio enorme en el mapa cerebral, en las sustancias productoras de la depresin. Y, por ltimo, ya en el siglo XX, hay que resear que el estudio de esta patologa es impresionante. Muchos de los grandes investigadores de la psiquiatra no ven enfermos por la enorme complejidad que se produce dentro de este campo. De tal manera es as que, incluso en los dos o tres pases ms importantes del mundo en investigacin, como son Estados Unidos, Japn o Canad, muchos psiquiatras se dedican slo a un rea concreta de la psiquiatra, como, por ejemplo, a investigar slo la anorexia, bulimia o trastornos del sueo. Les voy a contar una ancdota que me pas a m la primera vez que estuve en la Universidad de Nueva York, la NYU, con el Jefe de Psiquiatra, que era una persona muy abierta pero con una socarronera un poco inglesa.

Esta Universidad tiene en la 1 Avenida, esquina con la calle 27, un hospital muy clebre, muy antiguo, de los ms viejos de Nueva York, el Belbio, que tiene veintitantas plantas, de las cuales tiene 10 de psiquiatra. Entonces l me pregunt Cul es su especialidad?, y le dije Me dedico sobre todo a las depresiones, a lo que l replic Pero a todas? , y yo le volv a contestar Sobre todo a las del adulto, y l volvi a preguntar Pero a todas las del adulto? - es decir, la especializacin es terrible -. Das ms tarde, con un poco ms de confianza, le interrogu: Profesor, cul es su especialidad?, y me dijo Yo me dedico a tratar slo a psiquiatras neurticos, y yo, a su manera, le pregunt de nuevo Pero a todos?. En la ciudad de Nueva York los psiquiatras tienen fama de no estar muy centrados, es una especie de clima general, y me hizo gracia que se dedicara slo a tratar este tipo de pacientes. Pero dejemos estos asuntos aparte y centrmonos en la depresin, puesto que ya tenemos un pequeo mapa. Hay una historia enorme que nosotros estudiamos con unos criterios muy operativos, es decir, muy prcticos, de tal manera que seguimos unas lneas magistrales que nos dan pie para saber si estamos o no ante esta enfermedad. Si nos preguntamos por lo que es, habr que responder que es un padecimiento del estado de nimo, que puede ser debida, fundamentalmente, a causas neurobioqumicas, en el caso de la depresin endgena, o a causas psicolgicas, en el de la depresin exgena o reactiva. Por lo tanto, hay dos modalidades, y la primera de ellas es esencialmente hereditaria. De hecho, para reconocer el tipo de dolencia de una persona, lo primero que hacemos es estudiar este aspecto, si ha habido antecedentes familiares, personales...; es decir, rastreamos retrospectivamente esa historia personal. En cambio, la depresin exgena nos habla de reacciones depresivas, ya que la vida nos ofrece a todos, permanentemente, momentos en los que est uno triste.

Pensemos en la competitividad que hay a cualquier nivel, en lo difcil que es la vida, en su complejidad. Muchas veces, cuando en la televisin, por ejemplo, que es el gran vanalizador de este tiempo nuestro, que lo convierte a todo en divertido, en penoso, en lamentable, el speaker se despide y dice Que sean felices, miren ustedes, debemos entender que la felicidad es el resultado, la suma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida, de acuerdo con lo que proyect; por lo tanto, es una resultante. No soy feliz; puedo tener momentos felices, pero la felicidad tiene un calado enorme de fuerza, y eso lo he dicho yo, en otro tono, en multitud de ocasiones, en algn libro mo reciente, como en este de La ilusin de vivir. La felicidad consiste en tener buena salud y mala memoria; es decir, en la capacidad para pasar las pginas negativas del pasado, lo que indica buena salud mental. Eso es muy importante. Cuando uno est atrapado en los recuerdos negativos, uno necesita una ayuda psicolgica. As pues, la tristeza debida a algo sera la reaccin depresiva y la tristeza depresiva, tristeza de la enfermedad; hablamos de las depresiones exgenas y endgenas, respectivamente.

Transcripcin de la conferencia del psiquiatra Enrique Rojas - 3 Qu diferencias hay?, pues mire usted, cuntas veces le preguntamos a la gente t cmo te encuentras de nimo?, cmo ests por dentro?, y cuntas veces decimos estoy triste, estoy decado, no me encuentro bien o estoy bajo de tono. Son expresiones. Hay un estudio que hice yo algunos aos atrs, en una muestra de pacientes en Madrid, sobre los sustantivos que empleaban los enfermos segn los niveles sociales o socioculturales. Era curioso, porque las personas de nivel social ms alto, las que tenan ms estudios, ms capacidad, utilizaban expresiones psicolgicas como triste, aburrido, deprimido, decado, mientras que las personas de menos nivel sociocultural utilizaban expresiones somticas como sin gana, sin fuerza, sin energa.

De hecho, muchas veces preguntas a gente de menos nivel sociocultural cmo est de nimo y te responden no tengo ganas de comer; as, una pregunta psicolgica es respondida de una forma somtica. Pero en realidad, las diferencias que voy a establecer grosso modo las pueden ustedes encontrar en alguno de mis libros, y es un asunto muy bonito, porque indica la pericia del psiquiatra, que se mete, que ahonda en los entresijos de la personalidad del otro. La tristeza psicolgica es motivada por algo, estoy triste por algo. La melancola puede ser causada por una cosa pequea, lo que los americanos denominan life evens, acontecimientos de la vida, o puede ser un sumatorio de cosas: es esto, es aquello, es lo otro, es lo de ms all... Sin embargo, la tristeza depresiva suele ser, generalmente, inmotivada, hay pocos motivos o ninguno Qu significa esto?, significa que, muchas veces, de cosas insignificantes, esa persona hipertrofia, agranda o desproporciona el agente causal.

Adems est el sentido: en la tristeza psicolgica es comprensible, se comprende que uno est triste, y comprender es aliviar, es ponerse en el lugar del otro, pero en la tristeza depresiva es incomprensible. Yo he visto muchas depresiones tras el xito, tras una subida profesional, un ascenso, o aqullas en las que no haba motivo, no tena sentido que aquello se produjera. Si, por otro lado, atendemos a su vivencia, la habida en la tristeza psicolgica es ms superficial, se muestra con lgrimas o bien se guarda dentro -tambin depende del tipo de personalidad-, mientras que la tristeza depresiva es muy profunda, es densa, compacta, ptrea, consistente, cala a fondo. En lo que respecta a su intensidad, la tristeza normal es una tristeza menor, aunque, naturalmente, depende mucho de los acontecimientos: no es lo mismo la muerte trgica de una persona querida o un revs de la fortuna que otros acontecimientos. Y, miren ustedes, aqu yo hara una pequea incisin, vlida hasta hace aos. En nuestro medio, en la sociedad occidental, la mujer suele ser especialmente sensible a las frustraciones afectivas y el hombre es especialmente sensible a las profesionales, pero esto est cambiando. Piensen ustedes que, en la Universidad Complutense de Madrid, por ejemplo, en Medicina, el 60% de los alumnos hoy son mujeres, y en Derecho, el 70%.

En el siglo XVIII y principios del XIX, se deca que la mujer era menos lista porque tena menos masa enceflica. Hoy sabemos que la masa enceflica de la mujer es la misma que la del hombre, y que no es que sea ms lista, sino que el hecho es que est ah. Hace unos das peda yo diez voluntarios para hacer un trabajo en la Facultad de Madrid y los diez eran mujeres. Vivir para ver. Es decir, el sexo dbil se ha vuelto fuerte y el fuerte se ha debilitado. Se ha producido un cambio de roles. Pero sigamos con otras diferencias entre estas dos tristezas. La tristeza psicolgica es una tristeza que generalmente no se plasma en el plano somtico; lo ms, como deca antes, es que haya lgrimas o que una persona cambie la cara, tenga una cara mustia, melanclica. No ocurre lo mismo, en cambio, con la tristeza en la enfermedad depresiva: en este caso s se somatiza. Es decir, se marca sintomticamente a travs de dolores de cabeza con una topografa compleja. Pueden ser frontales, frontotemporales, en la zona occipital...; pueden ser dolores difusos, etreos, vagos, pocos concretos; pueden ser especficos... Adems, en el plano respiratorio, pueden ir acompaados de una sensacin de opresin, de falta de aire, de la sensacin de dificultad para respirar.

Por no hablar del plano digestivo, en el que son muy frecuentes las quejas de la persona depresiva, que va recorriendo mdicos hasta que uno, un mdico de atencin primaria o un interno que conoce la psiquiatra le dice: Mire usted, si usted lo que tiene es una depresin; tiene una molestia somtica, pero eso no es digestivo. Esto es como aquel dicho que se oa mucho en otra poca, en la gente castellana, del pueblo: Tengo los nervios en el estmago. No s si se deca

aqu, pero recuerdo que haba que aclararlo: Mire usted, esto no son nervios, es el estmago. Usted tiene una depresin, lo que pasa es que la depresin se manifiesta de esta manera. Con todo ello, ya tendramos una primera definicin de este padecimiento como enfermedad del estado de nimo, enfermedad del humor debida a causas biolgicas, resultado de un transtorno de la neurona, o causas psicolgicas. Atendiendo de manera ms amplia al primer caso, les quiero explicar que nosotros, en los ltimos aos, medimos y pesamos la depresin, al igual que uno mide el nivel de glbulos rojos en sangre y sabemos si una persona tiene anemia, o tiene colesterol alto, o tiene un ndice de glucosa de tal o cual calibre... Utilizando una muestra de 290 pacientes, hemos visto qu serie de variables afectan ms en la depresin. Es decir, hay aqu un manejo distinto de los sustantivos anteriormente nombrados que constituyen el mapa de esta patologa. Lo que es importante es que ustedes sepan que la depresin endgena es una enfermedad producida por un trastorno cerebral. Nosotros tenemos un procesador, un pequeo microprocesador en el cerebro, que es la neurona.

Tenemos, aproximadamente, cien mil millones de neuronas y, a su vez, cada neurona tiene entre diez mil y cien mil conexiones con las neuronas vecinas, por lo que se produce una central elctrica o telefnica de altsima complejidad, de tal manera que hay unas relaciones tremendamente interesantes. La neurona tiene tres partes fundamentales: el cuerpo, el axn, que es una terminacin larga, abotonada, y luego una zona que son las dendritas, que son unas terminaciones que se bifurcan en distintos aspectos. Incluso podramos decir que nuestra mente funciona como un ordenador: recibimos informacin, que puede ser verbal, visual, auditiva...; luego hay un segundo momento, que es el procesamiento o el almacenamiento, la sistematizacin de ese material recibido ste y el anterior seran el input, en el lenguaje informtico, y un tercero, que son los registros de salida el output. De hecho, siguiendo este esquema podramos definir, tambin, qu es inteligencia. Inteligencia es la capacidad para utilizar de forma correcta la informacin recibida, procesarla de forma adecuada y dar respuestas eficaces.