Modulo 7

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AUTORES

D Dr r. . G Gu ui il ll le er rm mo o R R L Lo os ss sa a
Mdico Especialista Jerarquizado en Infectologa
Master en Microbiologa Clnica y Sanitaria
Director del Instituto Nacional de Epidemiologa
Jefe del Programa de Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias

D Dr ra a. . D Di ia an na a G G m me ez z
Bacteriloga
Jefa de la Seccin Bacteriologa del INE.

D Dr ra a. . J Ju ua an na a V Va ai ir re et tt ti i
Mdica Especialista en Neonatologa
Programa de Prevencin y Control de IH del INE

L Li ic c. . N No or rm ma a P Pe er ra al lt ta a
Lic. en Enfermera
Docente Universitaria

E En nf f. . I Il ld da a T Te el lo o
Enfermera del INE.

COLABORADORES
M Ma ab be el l C Cl le em me en nt te e
M Ma ar rc ce el lo o C C r rd do ob ba a

PRO G RA M A N A C IO N A L D E
PREVEN C IO N Y C O N TRO L D E
IN FEC C IO N ES H O SPITA LA RIA S
I.N .E.
Infeccioneshospitalarias@ine.gov.a
Ministerio de Salud
Secretara de Polticas, Regulacin y
Relaciones Sanitarias

ADMINISTRACION NACIONAL DE
LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
"Dr. CARLOS G. MALBRAN"
INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMILOGA
Dr. Juan H. Jara

Ministerio de Salud
Secretara de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias
Administracin Nacional de Laboratorios en Institutos de Salud

Instituto Nacional de Epidemiologa "Dr. Juan H. Jara"
Programa de Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias
2

Investigacin de Brote de Infecciones Hospitalarias

Indice

Procedimiento para la investigacin de brote ..................................................... 3
- Introduccin ................................................................................................... 3
- Objetivo general ............................................................................................. 4
- Objetivos especficos ..................................................................................... 4
- Definicin de brote ........................................................................................ 4

Etapas de investigacin de brote ......................................................................... 5
- Verificar la existencia de epidemias y/o brotes ............................................. 7
- Recoleccin de informacin de casos sospechosos y contactos ................... 8
- Procesamiento de la informacin .................................................................... 11
- Formular hiptesis .......................................................................................... 11
- Verificar hiptesis .......................................................................................... 12
- Establecer medidas primarias de control ........................................................ 12
- Confeccin de informe preliminar .................................................................. 12

Ampliacin de la investigacin y anlisis definitivo ........................................... 12

Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 14

Anexo I - Estrategia para la investigacin de brote de Infeccin Hospitalaria ..... 15

Ejemplo de un estudio de brote ............................................................................ 18

Lectura recomendada ............................................................................................ 27

Bibliografa ............................................................................................. 27

Ministerio de Salud

3

rocedimiento para la
Investigacin de Brote

Introduccin

Cuando de manera repentina se produce un aumento de casos de una infeccin
determinada y en una rea relativamente limitada, se le describe como un brote de
enfermedad. La aparicin de un brote requiere accin inmediata para determinar el
origen del problema y, en ltima instancia, para prevenir que otras personas resulten
afectadas.

La investigacin de brote de enfermedad (epidemias sbitas con limitacin
geogrfica) es una de las funciones que realizan los miembros de un Comit de
Infecciones de la Institucin hospitalaria.

Los objetivos bsicos de la investigacin de brote son la identificacin del
agente causal y la prevencin del desarrollo de casos posteriores. La propagacin de un
brote de enfermedad requiere de un agente patgeno, un modo de transmisin viable y
un grupo de personas susceptibles. El tratamiento de uno o de todos estos componentes
terminar con el brote. Los dos modos bsicos de transmisin son de persona a persona
o exposicin de una fuente comn. Las enfermedades infecciosas pueden propagarse
por uno u otro modo.

En muchas situaciones epidmicas, los sntomas y signos clnicos distintivos
de los individuos afectados pueden sugerir la causa subyacente. La justificacin de
investigar un brote est dada en la gravedad del trastorno que causa a los afectados, el
nmero de personas posibles de ser afectadas, la incertidumbre acerca del agente
patgeno y la necesidad percibida de controlar una propagacin posterior.

Una hiptesis de trabajo puede conducir a la identificacin inmediata del agente
causal y a la ejecucin de medidas de control. La eleccin de la estrategia de control se
orienta a conocer el origen del agente causal y el modo de su propagacin.

Por lo tanto, las investigaciones de brotes epidmicos ocupa un lugar importante
dentro de las investigaciones epidemiolgicas de las infecciones hospitalarias.

Estos estudios deben realizarse cuando:

1) La enfermedad es prioritaria
Por su morbimortalidad y segn las reas del hospital afectadas hacen que sea
necesario una intervencin inmediata.

P
P

Ministerio de Salud

4

Existen patologas que de acuerdo con los objetivos generales de los programas
de control de los Servicios de Salud o a su peligro real o potencial para la
poblacin, requieren una investigacin epidemiolgica. En ese caso, debemos
investigar sin consideracin a otro criterio.

2) La enfermedad excede la frecuencia usual
Se impone la realizacin de una investigacin epidemiolgica cuando la
incidencia de una enfermedad, en su poblacin especfica, en un determinado
perodo de tiempo y rea, excede su frecuencia habitual. Esto lo conocemos
comparando en forma continua la incidencia reciente, con la incidencia
notificada en intervalos anteriores.

OBJETIVO GENERAL:

Conocer la metodologa a desarrollar en la investigacin de una epidemia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Interpretar la frecuencia y distribucin de la infeccin hospitalaria en una
poblacin segn tiempo, lugar y persona.
Conocer los pasos a seguir frente a un brote epidmico.
Definir y calcular la tasa de ataque y su empleo para identificar un vehculo de
transmisin en un brote de enfermedad de fuente comn o propagada.
Identificar la fuente de infeccin que dio origen al brote.
Plantear hiptesis que expliquen la ocurrencia del brote y tratar de confirmar.

DEFINICION DE BROTE

Se considera al brote como una forma particular de epidemia en que en todos
los casos estn relacionados entre s, ocurriendo no obligatoriamente en una nica
rea pequea y delimitada: (el ejemplo clsico son los brotes de enfermedades
transmitidas por alimentos que en general se relacionan con una fuente comn.)

Brote: La infeccin hospitalaria es una afeccin endemo epidmica
de los hospitales. Es decir que siempre hay un nmero esperado de
casos (endemia) y cuando se presentan ms casos de los esperados se
puede estar frente a una epidemia, que se considera brote, cuando se
presentan en forma inesperada o imprevista.
El llevar registros adecuados permite identificar y actuar
rpidamente ante los mismos.

Ministerio de Salud

5

tapas de Investigacin de un Brote

El estudio de un brote epidmico podemos hacerlo en dos situaciones:
a- En pleno curso de la epidemia
b- A posteriori

La situacin ms frecuente que el epidemilogo y/o los miembros del Comit de
Infecciones debe afrontar es la primera, porque suponemos que el objetivo del estudio
es descubrir la fuente o vehculo causal y adoptar medidas de control.
El estudio a posteriori tiene mucho valor, porque permite reunir la totalidad de la
informacin y analizar todos los factores que entran en juego framente. Este anlisis no
tiene ningn valor para la epidemia estudiada, pero s para experiencias tendientes a
prevenciones futuras.
Para la investigacin de un brote es necesario cumplir con las etapas que se
puntualizan en el Cuadro N 1, sin olvidar, aunque no se considere como etapa, la
"PUBLICACIN" de la investigacin para la difusin del conocimiento cientfico.

CUADRO 1

ESQUEMA PARA LA REALIZACION DE UNA INVESTIGACION DE BROTE

Etapas o
pasos

1 2 3 4 5 6 7
A)
INVESTIGA-
CION
Y
ANALISIS
PRELIMINAR
Verificar la
existencia de
epidemia y/o
brote

Recoleccin
de la
lnformacin
de los casos
sospechosos
y contactos
Procesa-
miento
de la
informacin

Ordenar
datos

Anlisis de
la
informacin
Formular
Hiptesis:

Conside-
rando:
Agente
etiolgico

Fuente de
Infeccin

Perodo de
Exposicin

Modo
transmisin

Verificar
Hiptesis.

Estadstica:
Tasas de
ataque y
letalidad

Estudios
complemen-
tarios
Establecer
Medidas
Primarias
de Control:

Sobre los
casos

los
contactos

los
susceptibles

el medio
Confeccin
del
Informe
preliminar
B)

AMPLIACION
DE LA
INVESTIGA-
CION Y
ANALISIS
DEFINITIVO

Recabar
informacin

Encuesta de
casos

Elaborar
grficos
Verificacin
de
diagnstico

Ficha
epidemiol-
gica

Recabar
informacin y
Anlisis de
los factores
de riesgo

Identificar:
Casos-
Contactos

Agente
causal

Fuente de
infeccin

Mecanismo
transmisin

Refutar
y elaborar
Nuevas
hiptesis
Ampliar
Estudios
Epidemiolo-
ga
molecular

Establecer
Medidas
Definitivas
de
Prevencin
Y control

Comunica-
cin a las
Autoridades

Elabora-
cin del
Informe
definitivo
E
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Ministerio de Salud

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A) La etapa Investigacin y anlisis preliminar comprende:

C VERIFICAR LA EXISTENCIA DE EPIDEMIAS Y/O BROTES

1.1 Recabar informacin en los registros
1.2 Encuesta de casos
1.3 Grfico (distribucin temporal y geogrfico de casos)

C RECOLECCION DE INFORMACION DE CASOS SOSPECHOSOS Y
CONTACTOS

2.1 Definicin de casos y contacto
2.2 Verificacin de diagnstico (clnico, laboratorio, etc.)
2.3 Confeccionar ficha epidemiolgica
Recabar informacin y anlisis de factores de riesgo

C PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION

3.1 Ordenar los datos considerando tiempo, lugar y persona
3.2 Anlisis de la informacin (usando computadora o manual)
3.3 Identificar:
- Caso ndice (primer caso conocido)
- Caso primario (primer caso ocurrido)
- Nmero de casos confirmados
- Nmero de casos sospechosos
- Agente causal
- Fuente de infeccin
- Mecanismo de transmisin
- Tasa de ataque:
N de casos x 100

N de expuestos

- Tasa de letalidad:
N de fallecidos x 100

N de enfermos

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C FORMULAR HIPOTESIS

C VERIFICAR HIPOTESIS
Anlisis bibliogrfico
Estadstica, laboratorio, etc.
ESTABLECER MEDIDAS PRIMARIAS DE CONTROL

6.1 Sobre los casos: - estudios especiales
- aislamiento
- educacin sanitaria, etc.

6.2 Sobre los contactos: - estudios especiales
- profilaxis
- educacin sanitaria, etc

6.3 Sobre los susceptibles: - proteccin especfica
- educacin sanitaria, etc

6.4 Sobre el medio: - eliminacin de fuente de infeccin
- saneamiento y desinfeccin
- obras de infraestructura, etc.

C CONFECCION DE INFORME PRELIMINAR

La Etapa "Investigacin y Anlisis Preliminar" comprende:

1.- Verificar la ocurrencia de una epidemia y/o brote

Esto requiere que realicemos una comparacin entre la incidencia actual y la
incidencia en perodos anteriores de esta misma poblacin, lo que implica orientar la
epidemia con respecto a tiempo, lugar y persona.

Si el nmero de casos excede en forma significativa su incidencia usual se
confirmar la existencia de una epidemia o brote.

Si el brote ocurre en un rea que llev estadsticas constantes, es ms fcil
conseguir la informacin sobre incidencia usual y de esa manera establecer rpidamente
la existencia del mismo.

No ocurre as cuando se sospecha que la epidemia afecta a grupos ms amplios,
(reas como consultorios externos o Centros de Salud ambulatorio) puesto que por lo
general no conocemos con precisin la poblacin expuesta al riesgo. En estos casos es
necesario considerar la poblacin entera de un rea geogrfica para calcular la
incidencia usual y actual.

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8

Para evitar errores de interpretacin en la comparacin de los datos recogidos
sobre la incidencia de determinada enfermedad, tenemos que tener en cuenta:

- Constatar si hubo cambios en el nmero de fuentes de notificacin de casos a lo
largo del tiempo.

- Conocer si no hubo cambios en las actividades del Servicio del Hospital.

Cuando se inicia una bsqueda activa de casos (investigacin de contactos,
examen de la poblacin sana, etc.), podemos esperar un aumento en el total de casos
registrados.

2- Recolectar la Informacin de casos, sospechosos y contactos

Establecer o confirmar el diagnstico

Mediante una revisin de los hallazgos clnicos y exmenes de Laboratorio. Para
analizar dicha informacin, es esencial conformar el diagnstico de los casos
denunciados. Por eso es importante establecer una definicin de casos.

DEFINICIN DE CASOS:
Criterios para establecer una definicin de casos

Clnicos: Se basan en los sntomas y signos ms frecuentes de una
enfermedad; incluyen la duracin de cada uno de ellos y la secuencia en que se
manifiestan.
(Para ello es imprescindible acordar con los profesionales que atienden a los pacientes).

Laboratorio: Se refieren a la evidencia de la enfermedad o de la infeccin e
incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serolgicas, inmunolgicas y
qumicas.

Epidemiolgicos: Se refieren, entre otros, a considerar el inicio de la
enfermedad en un determinado perodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero);
en un determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y la exposicin del caso a una
determinada fuente de infeccin sospechosa (comida, agua, etc.)

En situaciones ideales, consideramos confirmados a los casos que cumplen con
los requisitos de la definicin de caso.
Sospechosos se consideran a los que presentan nicamente evidencia clnica de
la enfermedad.

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Fuente y modos de transmisin

Los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos principales:

a) Epidemia de fuente comn: El brote es de origen comn, cuando varias
personas son expuestas en forma simultnea a la misma fuente de infeccin o
intoxicacin.

Generalmente son aqullas que se transmiten por vehculos como el alimento, la
leche o el agua, equipos quirrgicos, etc., compartidos por las personas que se
enfermaron; en esta situacin, los casos ocurrirn ms o menos en el mismo tiempo.

Sin embargo, se presentan variaciones cuando un alimento contaminado es
consumido a lo largo de un perodo de tiempo o el equipo implicado acta por largos
perodos.

b) Epidemias propagadas: Son aquellas que se transmiten de una persona
enferma a las personas sanas a travs de un contacto directo o indirecto.

Caracterizar la epidemia

Debemos describir o caracterizar una epidemia segn variables de tiempo, lugar
y persona. De esta manera podremos desarrollar una hiptesis en relacin a su origen,
transmisin o propagacin y duracin.

En relacin al tiempo: El estudio de la distribucin de los casos en el tiempo
tiene por objeto:

a) Conocer la duracin e intensidad de una epidemia.
b) Establecer la naturaleza del origen: comn o propagada.
c) Conocer el perodo probable de exposicin.

La orientacin con respecto al tiempo se logra con la determinacin de la
distribucin cronolgica de los casos por das, semanas o meses, y el trazado de la curva
epidmica en base a la fecha de comienzo de los casos, lo que permite determinar el
momento de la infeccin.

Una curva epidmica es un grfico que presenta la distribucin del tiempo en
que se manifestaron los primeros sntomas de todos los casos ocurridos en un brote de
enfermedad. (Cada caso est representado por un pequeo cuadrado.)

La unidad de tiempo que se emplee en el diseo grfico depende del perodo
abarcado por el brote. Este perodo variar segn la enfermedad de que se trate. Por
ejemplo, utilizaremos una escala en das o semanas para la hepatitis A; o infecciones
quirrgicas y una escala en horas para la intoxicacin alimentaria estafilocccica.

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Veamos ahora, cmo se establece la fecha de infeccin

Una vez que hemos determinado que se trata de un brote con origen comn,
tenemos que establecer aproximadamente la fecha o perodo probable dentro del cual
ocurri la infeccin. El mtodo es til, porque ayuda al epidemilogo a circunscribir un
breve perodo dentro del cual podra concentrar su investigacin.

La fecha probable de la infeccin podemos encontrarla por alguno de los
siguientes mtodos:

1) Restar al primer caso un perodo mnimo de incubacin.
2) Restar al ltimo caso un perodo mximo de incubacin.

Se calcular la mediana del perodo de incubacin ( el valor medio de una lista
de perodos de incubacin individual cuando estn ordenados en una serie que va del
ms corto al ms largo o el promedio de los valores medios si la serie est formada por
un nmero par de valores ).

Se utiliza la mediana, en lugar de la media, porque la primera no est influida
por perodos de incubacin excepcionalmente cortos o largos.

La mediana y los lmites del perodo de incubacin, junto con la informacin
relativa a los sntomas predominantes, constituyen la base para juzgar si la enfermedad
de que se trate es una infeccin o una intoxicacin y, por consiguiente, para determinar
las pruebas de laboratorio que deben practicarse.

En relacin al lugar: La orientacin segn lugar significa la demarcacin de la
distribucin geogrfica de los casos segn:

* Salas
* Quirfano, etc
* Tasas de ataque por localizacin

La manera particular cmo se distribuyen los casos, aisladamente o asociando el
estudio con la distribucin cronolgica, puede arrojar muchas luces sobre cmo se
origin el fenmeno.

Distinguiremos dos situaciones:
a) Distribucin de casos en un servicio.
b) Distribucin de casos localizados en una sala o habitacin.

En relacin a las personas: Con respecto a esta caracterstica es importante:

Calcular las tasa de ataque por:

* Edad
* Sexo

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11

*Ocupacin
Enfermedades predisponentes
Enfermedades concomitantes
* Otras variables

Esto permitir conocer cules son las caractersticas individuales de los casos y
diferenciarlas de las dems personas de la poblacin expuesta.

3.- Procesamiento de la Informacin
* Ordenar los datos considerando tiempo, lugar y persona
* Anlisis de la informacin (usando computadora o manual)
* Identificar: - Caso ndice (primer caso conocido)
- Caso primario (primer caso ocurrido)
- Nmero de casos confirmados
- Nmero de casos sospechosos
- Agente causal
- Fuente de infeccin
- Mecanismo de transmisin
- Tasa de ataque:
N de casos x 100

N de expuestos

- Tasa de letalidad:
N de fallecidos x 100

N de enfermos

4. Formulacin de hiptesis

El objetivo de la formulacin de la hiptesis, es proveer una base lgica para la
investigacin de la epidemia o brote, que culmine en la aplicacin oportuna y adecuada
de las medidas de control.

En la prctica, la formulacin de hiptesis respecto al agente causal de una
epidemia y su mecanismo de transmisin, constituye su mejor explicacin tentativa si se
utilizan los elementos de que disponemos durante la fase inicial de la investigacin.

En general, establecemos hiptesis sobre:

El agente etiolgico
La fuente de infeccin
El modo de transmisin
Los grupos de personas que se encuentren expuestos a algn riesgo.

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12

5.- Verificacin de la hiptesis

Anlisis bibliogrfico
Estadstica (Tasa de Ataque, Tasa de letalidad), estudios complementarios
laboratorio, etc.

6.- Establecer Medidas Primarias de Control

* Sobre los casos: - estudios especiales, - aislamiento - educacin sanitaria, etc.

* Sobre los contactos: - estudios especiales - profilaxis - educacin sanitaria, etc

* Sobre los susceptibles: - proteccin especfica - educacin sanitaria, etc

* Sobre el medio: - eliminacin de fuente de infeccin
- saneamiento y desinfeccin
- obras de infraestructura, etc.

7.- Confeccin de Informe Preliminar

Ud. ya conoce lo que se entiende por Epidemia, Endemia y Brote Epidmico.
Tambin hemos desarrollado la primera etapa de la investigacin de brote. Ahora,
vamos a considerar lo relativo a la segunda Etapa.

B- AMPLIACIN DE LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DEFINITIVO

En esta etapa de la investigacin es imprescindible tener en cuenta los puntos
que a continuacin se mencionan:

1. Bsqueda de casos adicionales que pueden haber sido reconocidos o notificados.
2. Obtencin de informacin adicional

A fin de responder las preguntas que nos hemos formulado, debemos recabar
toda la informacin que juzguemos necesaria, mediante una nueva investigacin de
todos los casos o de una muestra representativa de los mismos. Para ello podemos usar
formularios individuales especialmente diseados para la investigacin.

En el formulario debemos registrar: los datos personales de cada paciente, los
datos de la enfermedad, la informacin sobre sus contactos y sobre los posibles
vehculos de transmisin.

Adems, debemos realizar visitas (para identificar factores de riesgo) para
examinar los contactos, hacer una inspeccin general sanitaria y recoger muestras para
anlisis: heces, orina, sangre, hisopado farngeo, agua de consumo, antispticos, etc. Es
importante contar con el laboratorio para descubrir el origen de los brotes epidmicos

Ministerio de Salud

13
infecciosos, y derivar las muestras a los Centros de referencia segn la Red de
Laboratorios a fin de poder profundizar estudios.

En el caso de los brotes que responden a agentes no infecciosos necesitamos
conocer datos sobre el agente, el husped y el ambiente.

3. Probar varias hiptesis

El paso siguiente que debemos efectuar es someter a prueba las diversas
hiptesis formuladas para verificar cul puede dar respuesta a todos los hechos
conocidos. Si ms de una hiptesis explica a todos, debemos buscar nuevos datos, hasta
que la suma total de stos, concuerde con una sola hiptesis.

4. Anlisis de la informacin obtenida

En este momento de la investigacin tratamos de identificar el vehculo
sospechoso de provocar el brote.

Contando con toda la informacin pertinente, debemos analizarla para decidir si
tenemos elementos que nos permitan realizar un estudio de cohortes, o si debemos
conformarnos con uno de casos y controles.

Para el primero que es el ms factible para estudiar brotes de infecciones
hospitalarias, debemos conocer las poblaciones de expuestos y no expuestos al agente
sospechoso y los casos producidos en ambas poblaciones.

Con estos datos calculamos las tasas de ataque en expuestos y no expuestos y las
comparamos.

5. Conclusiones

Para formular las conclusiones tenemos que tomar en cuenta la relacin existente
con las fuentes de infeccin, el modo de trasmisin y dems factores intervinientes en la
aparicin y propagacin de la epidemia.

Los datos analizados epidemiolgicamente deben compararse con los resultados
del laboratorio. El agente causante de una enfermedad puede confirmarse con la
presencia de patgenos o toxinas conocidos o por el aumento de ttulos de anticuerpos
en especmenes de enfermos, siempre que los signos y sntomas experimentados por los
pacientes concuerden con los producidos por el agente.

6. Mtodos de Control

Una vez que hemos llevado a cabo un anlisis exhaustivo de los datos obtenidos,
estamos en condiciones de formular recomendaciones de orden prctico que tiendan a
evitar o controlar futuras epidemias. La mayor informacin sobre el agente, el husped
y el ambiente, facilitan la solucin del problema. Pero, como en cualquier otro campo

Ministerio de Salud

14
de la investigacin, el xito depende en gran parte del anlisis que realicemos en base a
los datos, ms que en los datos mismos.

- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Informe Final

El tipo de informacin que presentamos sobre la epidemia, depender del
propsito que nos hayamos fijado.

En informe debe incluir:

La descripcin de los factores que produjeron la
epidemia.
La evaluacin de las medidas empleadas para su control.
Las recomendaciones para la prevencin de episodios
similares en el futuro.

Al relatar los hechos ocurridos, debemos hacerlo siguiendo una secuencia directa
lo ms clara y simple posible.
Debemos hacer conocer a las autoridades el informe as elaborado, para que
implementen Programas de Control y Prevencin.

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15

ANEXO 1

ESTRATEGIA PARA LA INVESTIGACIN
DE BROTE DE INFECCIN HOSPITALARIA

INTRODUCCIN:

En este trabajo se presenta el esquema para el enfoque estratgico de la
INVESTIGACIN DE BROTE DE INFECCIN HOSPITALARIA.

Tal como su nombre lo indica, esto no es ms que una ordenacin de los
pasos a seguir, cuando nos encontramos frente a la presuncin de un brote.

Si Ud. desea realizar sugerencias, esclarecer dudas y/o encontrar
respuestas a sus inquietudes sobre el tema, le recordamos que est a disposicin de los
establecimientos la Asesora Tcnica en Control de las Infecciones Institucionales en
este Instituto Nacional.

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16

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA DR. J

1. VERIFICAR LA
EXISTENCIA DE BROTE

1.1. RECABAR INFORMACIN EN
LOS REGISTROS

1.2. EFECTUAR ENCUESTA DE
CASOS

1.3. ELABORAR GRFICOS
(Distribucin Temporal y
Geografa de los Casos)

2. RECOLECCIN DE
INFORMACIN DE CASOS
SOSPECHOSOS Y
CONTACTOS

2.1. DEFINICIN DE CASOS Y DE
CONTACTOS

2.2. VERIFICACIN DE DIAGNSTICO
(Clnico, Laboratorio, etc.)

2.3. CONFECCIN DE
FICHA EPIDEMIOLGICA

2.4. ESTUDIO DE LA INFORMACIN
Y ANLISIS DE LOS
FACTORES DE RIESGO

3. PROCESAMIENTO DE
LA INFORMACIN

3.1. ORDENAR LOS DATOS
CONSIDERANDO:
TIEMPO - LUGAR - PERSONA

3.2. ANALIZAR LA INFORMACIN
EN FORMA MANUAL O
COMPUTADA

3.3. IDENTIFICAR:
- CASOS NDICE (1er. caso)
- CASO PRIMARIO (1er.caso
ocurrido)
- N DE CASOS CONFIRMADOS
- N DE CASOS SOSPECHOSOS
- AGENTE CAUSAL
- FUENTE DE INFECCIN
- MECANISMO DE TRANSMISIN

4. FORMULAR HIPTESIS

CONSIDERANDO:
AGENTE ETIOLOGICO
LA FUENTE DE INFECCIN
EL PERIODO DE EXPOSICIN
EL MODO DE TRANSMISIN
LAS PERSONAS EXPUESTAS

SEGN EL MTODO DE:
LA DIFERENCIA
LA CONCORDANCIA
LA VARIACIN
CONCOMITANTE
LA ANALOGA

Ministerio de Salud

17

5. VERIFICAR HIPTESIS

5.1. ESTADSTICA:
TASA DE ATAQUE

N DE CASOS
x 100
N DE EXPUESTOS

TASA DE LETALIDAD

N DE FALLECIDOS
x 100
N DE ENFERMOS

5.2. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
* LABORATORIO
* OTROS ESTUDIOS

6. ESTABLECER MEDIDAS
PRIMARIAS DE CONTROL

6.1. SOBRE LOS CASOS:
ESTUDIOS ESPECIALES,
AISLAMIENTO,
EDUCACIN, ETC.

6.2. SOBRE LOS CONTACTOS:
PROFILAXIS, EDUCACIN,
ESTUDIOS ESPECIALES

6.3. SOBRE LOS SUSCEPTIBLES:
PROTECCIN ESPECFICA,
EDUCACIN, ETC

6.4. SOBRE EL MEDIO:
ELIMINAR FUENTES DE
INFECCIN
SANEAMIENTO Y DESINFECCIN
OBRAS DE INFRAESTRUCTURA,
ETC.

7. CONFECCIN DEL
INFORME FINAL
INVESTIGACIN DE BROTE

RESUMEN:

1. VERIFICAR LA EXISTENCIA DEL
BROTE

2. RECOLECTAR INFORMACIN DE
CASOS

3. PROCESAR LA INFORMACIN
4. FORMULAR HIPTESIS
5. VERIFICAR HIPTESIS
6. ESTABLECER MEDIDAS PRIMARIAS
DE PREVENCIN Y CONTROL

7. CONFECCIONAR EL INFORME FINAL

Ministerio de Salud

18

Ejemplo de un estudio de brote
EPIDEMIA

Un joven residente de medicina de un hospital general se present a las 22,30
pm. Del 17 de enero en la sala de emergencia, quejndose de un comienzo sbito de
calambres abdominales, nausea y diarrea. Aunque no tena malestar grave ni fiebre o
vmito, se senta dbil. Cierto nmero de otros residentes que haban realizado la
guardia del da anterior con l, todos con los mismos sntomas visitaron la sala de
emergencia en las 20.00 siguientes horas. Todos se trataron con reposo y teraputica de
restitucin de lquidos. Se recuperaron por completo en el transcurso de las 24 horas
siguientes al comienzo del trastorno.

Desarrollo

Esta epidemia de gastroenteritis ocurri en un hospital general. La relacin temporal de
los casos condujo a la hiptesis de trabajo de que este brote la ocasion un agente
patgeno microbiano de una fuente comn. Se sospech que haba un vehculo para la
propagacin del microorganismo y, dado que la epidemia alcanz con rapidez un punto
mximo, que el vehculo se agot o retir con rapidez.

Investigacin

La informacin existente se reuni inmediatamente, primero en el servicio de
emergencias y luego con el Comit de Infecciones del Hospital. El caso inicial se
present en la guardia a las 22,30 horas de la noche del 17 de enero, y para las 8,00
horas del da siguiente, se haban examinado un total de 47 personas que haban
consumido alimentos en la institucin el da 16 de enero.

Una medida cuantitativa de la extensin de un brote es la tasa de ataque (TA)
La TA se calcul usando la siguiente ecuacin:

Tasa de ataque: Nmero de casos nuevos
_____________________ x 100
Personas en riesgo

Saber que el total de personas que consumieron alimentos (internados, personal de
guardia) era de 1164 permite realizar el calculo de TA para un brote de gastroenteritis.
La TA para el perodo de 10,30 pm del 17 de enero a las 8,00 pm del 18 de enero fue:

Tasa de ataque (todos los que consumieron alimentos): 47
x 100 = 4,0%
1164

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No obstante se precia con facilidad que la poblacin en riesgo podra definirse de
manera ms limitada debido a que todas las personas que se haban presentado en la sala
de emergencias estuvieron de guardia en los distintos servicios del hospital, y que
algunas de las personas internadas por diferentes motivos no haban consumido
alimentos ese da ( preparacin de cirugas, estudios diagnsticos, etc.) Una estimacin
ms precisa en la TA basada en 756 personas en riesgo fue:

Tasa de ataque: 47
x 100= 6,2%
756

Al definir la poblacin en riesgo con mayor precisin, la TA estimada creci en ms de
50% .

Dado que los nombres de las personas involucradas en la infeccin estn registrados en
la admisin y en la oficina de personal las TA podran calcularse por sala.
En el cuadro 1 se diferencia los involucrados en las salas de Clnica Mdica y
Traumatologa tuvieron un riesgo mayor que las personas de las otras salas restantes.

Tasa de ataque (Salas CM y T) = 32
x 100= 22,5%
142
Resto de las salas

Tasa de ataque: 15
x 100 = 2,4%
614

La proporcin de TA se calcula

Proporcin en riesgo: TA (salas CM y T) 22,5%
o R.R. = 9,4%
TA (resto salas) 2,4%

Esta proporcin del riesgo o Riesgo relativo (R.R.), significa que las TA en las salas de
CM y T fue 9,4% mayor que en resto de las salas.
Si utilizamos nicamente el nmero de casos podra construirse, una podra ser los 32
casos de las salas de CM y T divididos entre los 15 casos del resto de las salas. Esta
proporcin es 32/15 2/1.

Sin embargo cabe aclarar que sta ltima proporcin no es una comparacin apropiada,
dado que no toma en cuenta que las poblaciones en riesgo en las salas difieren en tamao
(nmero de pacientes internados al momento del brote, nmero de residentes por sala en
relacin a las especialidades).

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20

Hubo solo una cuarta parte ms de involucrados en riesgo en las salas de CM y T, no
podra esperarse que ocurriera el mismo nmero de casos en estas dos salas como los
producidos en las restantes.
Si los involucrados en las salas de CM y T experimentaron el mismo riesgo que las otras
salas, el nmero esperado de casos de las salas de CM y T sera:

Casos esperados (CM y T) = poblacin en riesgo (Salas de C y T) x TA (resto)

142 x 15 = 3,5%
=
614

Las visitas del personal que conforma el cuadro de infeccin de las institucin a alguna
de las salas revel que no todos los residentes de guardia en esa fecha que padeci el
trastorno concurri a la guardia, por lo tanto se volvi importante obtener ms datos al
respecto, la naturaleza y extensin del brote que se esperaba, estaran sesgados
por diferencias en la conducta de bsqueda de atencin mdica.
Se prepararon y distribuyeron encuestas a todos los residentes y personas internadas de
7 salas seleccionadas para proporcionar una muestra representativa de la poblacin
afectada.
Los resultados de esta encuesta se reflejan en el Cuadro N 2. de estos resultados surgi
un cuadro diferente de este brote. Ahora la TA global podra calcularse como:

Tasa de ataque: 110
x 100= 36,2%
304

Ntese que el denominador de esta TA es 304, y no 411 que fue el nmero total de
encuestados elegibles.
Dado que los que no respondieron (se haban ido de alta, o no estaban de guardia), no
podan clasificarse segn su estado de enfermedad (en el numerador del calculo de TA)
su inclusin en el denominador invalida la ecuacin.
En los datos iniciales de la sala de emergencias las tasas de ataque previa de las salas de
Quirfano y traumatologa fueron 0 y 21%.
Sin embargo a partir de la encuesta estas salas no tuvieron TA diferentes

TA sala de Quirfano: 13
X 100 = 50%
26

TA sala de Traumatologa: 22
X 100 = 50%
44

Los registros de la sala de emergencias y los datos de las encuestas dieron perspectivas
muy diferentes sobre la distribucin del brote por sala.

Ministerio de Salud

21

La explicacin no se apreci en forma inmediata. La informacin de la sala de
emergencias fue vlida en los inicios de la investigacin debido a la accesibilidad de los
mismos. Por otra parte estos datos pudieron estar influidos por diversos factores, como
la variacin en la gravedad del trastorno y en la conducta de bsqueda de cuidados.
La verdadera TA de la gastroenteritis no se conoci. La mejor estimacin fue 36,2%,
determinado con la encuesta entre el plantel y los pacientes hospitalizados, pero es
posible que esta tasa haya sido incorrecta, dado que solo el 74% de las encuestas fueron
contestadas.
Si la experiencia patolgica de los que no respondieron la difera de manera apreciable
de las tres cuartas partes que s entregaron la encuesta, luego la TA calculada podra
haber sido incorrecta. Por ejemplo, es probable que las personas menos afectadas por la
enfermedad estuvieran menos motivados para responder a la encuesta. Bajo estas
circunstancias la TA calculada 36,2% sera ms alta que la verdadera para todos los
afectados. El grado al cual la diferencia entre las tasas de ataque calculadas y verdaderas
refleja la desviacin o sesgo, la caracterstica de validez.

Varios factores podran explicar porque las TA estimadas a partir de los registros de la
sala de emergencias fueron bajos. Es probable que algunos afectados hayan
experimentado la enfermedad en un grado leve que no requiri atencin mdica y
algunos pueden haber buscado atencin en otra parte. Se descubri tambin que las
salas 1 y 12 que en un principio aparecan con una TA elevada, se hallaban cercanas a
donde se reuna el Comit de Infecciones y por lo tanto el acceso a los miembros era
ms conveniente para los afectados de ese lugar.

Los datos de la encuesta indicaron una TA mucho mayor y una naturaleza ms dispersa
de la enfermedad que lo sospechado en un principio; de hecho, al parecer ms de un
tercio del total de afectados.
Adems la acumulacin de casos en el tiempo sugiri la exposicin a una fuente comn.
La atencin se dirigi a las comidas, dado que los afectados fueron mdicos que haban
realizado guardias ese da, personal que haba realizado doble turno y pacientes.

En la encuesta se incluyeron preguntas acerca del tipo y horario de alimentos
consumidos. En el cuadro 3 se resume: el cuadro presenta TA para los que comieron
cada uno de los alimentos. La relacin entre tomar una comida particular y adquirir la
enfermedad se valor comparando las TA de las que no comieron con las de los que s
comieron ese alimento. La mayora de las TA estuvieron alrededor de 36%, con escasa
diferencia entre los que comieron y los que no ingirieron una comida particular. La
excepcin fue la comida del medioda del 17 de enero. Con la siguiente ecuacin se
calcul la proporcin de las tasas (proporcin de riesgo) entre el grupo que consumi
esta comida:

Proporcin de riesgo:

TA (17/1 consumidores de la comida) 42,2%
= ________________________________= _____= 7,3%
TA (17/1 no consumidores de la comida) 5,8%

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22

Esta proporcin de riesgo indica que los que tomaron dicha comida tuvieron una
probabilidad 7 veces mayor de enfermar que las que no consumieron.

Al haber identificado la comida cuya exposicin fue la causa ms probable de
enfermedad y conocer el tiempo de cada afectado para el comienzo de los sntomas, fue
posible calcular el perodo de incubacin, en este caso el tiempo entre la ingestin y el
comienzo de los sntomas para las 101 personas enfermas. La distribucin de estos
perodos de incubacin se muestra en el cuadro 4 y en los grficos 1 y 2. En el grfico 1
el nmero de casos producidos se representa por tiempo en horas entre exposicin y
comienzo de enfermedad. En el grfico 2 la distribucin porcentual acumulada de los
casos se presenta con el perodo de incubacin. La mediana del perodo de incubacin
es el tiempo en el cual ha ocurrido el 50% de los casos. En este caso puntualmente fue
de 10.00 horas.

En la encuesta se recabaron datos acerca de los ingredientes de la comida del medioda
del 17 de enero. (La informacin esta representada en el Cuadro 5).
Aunque no se efectuaron estudios de laboratorio especficos, el agente etiolgico que
caus este brote podra inferirse de la informacin disponible.
La enfermedad se destac por sntomas gastrointestinales de duracin limitada, por lo
general sin fiebre ni vmito; la mediana del perodo de incubacin fue de 10.00 horas y
se presumi que el plato que contena carne era la fuente ms probable del patgeno.
Basndose en estas observaciones, el agente etiolgico ms probable era Clostridium
pefringens.

Cuando se consumen alimentos cocinados de manera inadecuada, en particular carnes, o
aderezos, las cepas tipo A de esta bacteria producen una toxina que causa trastornos
gastrointestinales. El perodo de incubacin tpico es de 10.00 a 12.00 horas, pero puede
variar de 8.00 a 22.00 horas. La ausencia de fiebre diferenci a esta enfermedad
gastrointestinal de la shigelosis o salmonelosis, y la ausencia de vmito la distingui de
la contaminacin alimentaria por estafilococos o agentes qumicos.

Es esencial cocinar de manera cuidadosa las carnes a temperatura adecuada. Cortar la
carne en trozos pequeos ayuda a asegurar el calentamiento uniforme. La capacitacin
al personal de nuevo ingreso en cuanto al manejo de grandes porciones de alimentos es
una de las medidas para prevenir brotes por alimentos en el mbito institucional.

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CUADRO 1

SALA
POBLACION EN
RIESGO
NMERO DE
CASOS
TASA DE ATAQUE
CLINICA MEDICA 80 19 23,8%
CIRUGIA 62 2 3,2%
TOCOGINECOLOGIA 89 0 0
TERAPIA INTENSIVA 61 1 1,6%
GUARDIA 53 5 9,4%
QUIROFANO 35 0 0
U. RENAL 63 0 0
PSIQUIATRIA 103 4 3,9%
U. CORONARIA 35 1 2,9%
TERAPIA INTERM. 37 0 0
PEDIATRIA 34 1 2,9%
TRAUMATOLOGIA 62 13 21,0%
NEUROLOGIA 32 1 3,1%
SALA DE RECUP. 10 0 0
TOTAL 756 47 6,2%

Salas de los 47 casos conocidos y de la tasa de ataque.

CUADRO 2

Respuesta de la encuesta por sala

CUESTIONARIOS
CONTESTADOS SALA

POBLACIN
NMERO PORCENTAJE

N DE
ENFERMOS
GUARDIA 53 49 92,5 13
QUIROFANO 35 26 74,3 13
U.RENAL 63 28 44,4 15
PSIQUIATRIA 103 65 63,1 21
U.CORONARIA 35 19 54,3 5
TRAUMAT. 62 44 71,0 22
RESID. TO.O 60 60 100,0 17
NO IDENT.O - 13 - 4
TOTAL 411 304 74,0 110

Las salas de Clnica Mdica, Ciruga, Tocoginecologa, Terapia Intensiva, Terapia
Intermedia, Pediatra, Neurologa, y Sala de recuperacin no intervinieron en la encuesta.

O La residencia de Terapia Ocupacional se encuentra en un rea externa al hospital.
O Sala de residentes no indicado en las 13 encuestas.

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CUADRO 3

Afectados que ingirieron comidas
especficas
Afectados que no ingirieron comidas
especficas
Enfermo Sano Total TA (%) Enfermo Sano Total TA (%)
16 de
enero
Desayuno
Almuerzo
Cena

52
89
87

100
150
150

152
239
237

34,2
37,2
36,7

51
20
23

94
44
44

145
64
67

35,2
31,3
34,3
17 de
enero
Desayuno
Almuerzo
Cena

56
106
78

105
145
130

161
251
208

34,8
42,2
37,5

42
3
31

89
49
64

131
52
95

32,1
5,8
32,6

CUADRO 4

Perodo de
incubacin
(horas)
Nmero de
afectados
Nmero
acumulativo
de afectados
< 8 22 22
9

11 33
10

18 51

11

8

59

12

42

101

Ministerio de Salud

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CUADRO N 5

PERSONAS QUE INGIRIERON
UN ALIMENTO O
BEBIDA ESPECFICA
PERSONAS QUE NO
INGIRIERON UN ALIMENTO O
BEBIDA ESPECFICA
ALIMENTO O
BEBIDA
Enfermo Sano Total TA % Enfermo Sano Total TA%
Sopa de gallina

16 36 52 30,8 87 103 190 45,8
Pastel de carne

95 56 151 62,9 7 82 89 7,9
Tarta de pollo

12 57 69 17,4 92 80 172 53,5
Gelatina

58 54 112 51,8 39 69 108 36,1
Ensalada de frutas

32 39 71 45,1 63 82 145 43,4
Ensalada de
verduras cocidas

4 5 9 44,4 95 126 221 43,0
Flan de vainilla

19 29 48 39,6 80 102 182 44,0
Pur de zapallo

62 77 139 44,6 39 56 95 41,1
Leche

91 127 218 41,7 12 13 25 48,0
Caf malta

10 31 41 24,4 89 103 192 46,4
T

23 19 42 54,8 78 114 192 40,6

Ministerio de Salud

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GRAFICO N 1

GRAFICO N 2

Ministerio de Salud

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LECTURA RECOMENDADA

Greenberg, R., Daniels, S., Flanders, W., Eley, J., Boring, J. Epidemiologa Mdica.
Ed. Appleton & Lange; 1996.

B
Bibliografa

Armijo Rojas, R - "Curso de Epidemiologa" - Santiago de Chile, Universidad de
Santiago de Chile, 1967.

Guerrero, R, Gonzalez, C., Medina E. - "Epidemiologa" - Fondo Educativo
Interamericano, 1981.

Lilienfeld, A., Lilienfeld, D. - "Fundamentos de Epidemiologa" - Fondo Educativo
Interamericano, 1983.

Lossa G. R. -"Estrategia para la Investigacin de Brote de Infeccin Hospitalaria" -
Programa de Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias. FECLIBA IX Distrito,
Boletn informativo - 1990.

Mac Mahon, Ipsen y Pugh - "Mtodos de Epidemiologa" - Mxico, Editorial La
Prensa Mdica Mexicana - 1965.

Milos Jenicek, Roberto Cleroux - "Epidemiologa: Principios, Tcnicas, Aplicaciones"
- SALVAT Editores - Barcelona, Espaa - 1987.

Urquijo, C.A.; Joseba K. de Ustarn; Milic, A. - "Nociones Bsicas de Estadstica" -
Universitario Buenos Aires, 1969.

Greenberg, R., Daniels, S., Flanders, W., Eley, J., Boring, J. Epidemiologa Mdica.
Ed. Appleton & Lange; 1996.

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